Politique de santé : Réussir le changement

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Malgré des moyens financiers alloués toujours plus importants, malgré tous les progrès médicaux, malgré des lois s’enchaînant au rythme de ministres qui défilent, notre système de santé semble condamné à ne plus être aussi performant qu’au XXe siècle. Face à l’évolution radicale de notre monde, conséquence d’une triple transition (démographique, épidémiologique et technologique), notre système de santé ne s’est pas structurellement adapté, d’où son déclin.

À l’issue d’un long travail de recherche et de réflexion, l’auteur propose une refondation du système, à partir des fondamentaux de 1945. Il en ressort cinq axes d’actions et quarante propositions concrètes, destinés à faire entrer notre système de santé dans le XXIe siècle, et lui redonner une position de référence dans le monde.
Publié le : mercredi 9 septembre 2015
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EAN13 : 9782100741212
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Préface de Catherine Audard[1]

Notre Sécurité sociale a été créée en 1945. Depuis, le monde s'est profondément transformé, mais elle n'a pas réussi à s'adapter et à résoudre les crises successives qui l'ont frappée. Plusieurs phénomènes exigent de reformer d'urgence la Sécurité sociale.

L'allongement de la durée de la vie, tout d'abord, impose des demandes démesurées sur le budget de l'assurance-maladie conçue à l'origine contre les risques de maladie aiguë. Avec une perspective à moyen terme d'un tiers de la population qui aura plus de 60 ans, associée aux progrès de la médecine et à la prééminence des maladies chroniques, les coûts vont exploser et, les budgets étant limités, les inégalités se creuser inévitablement.

Ensuite, les patients eux-mêmes ont changé. Ils sont beaucoup plus instruits et informés que par le passé. L'accès au savoir s'est généralisé grâce à un niveau d'instruction de la population bien supérieur à ce qu'il était en 1945 et surtout grâce à Internet. L'information médicale est devenue accessible au plus grand nombre (e-santé et télémédecine).

En conséquence, les attentes des patients à l'égard du monde médical se sont transformées. Le rapport à l'autorité nourrie par le savoir s'est profondément modifié comme en témoignent les mouvements en faveur de la « science ouverte » ou de la « science pour tous » ou les efforts pour démocratiser le monde du travail ou encore de « démocratie participative » au niveau local. Les rapports entre patients et soignants comme les structures du monde médical lui-même ne peuvent plus être des rapports hiérarchiques mais doivent être démocratisés à l'image de la société elle-même qui a changé et s'est démocratisée.

Comment la Sécurité sociale doit-elle se transformer pour répondre à ces attentes et à ces pressions ? Il existe un large consensus sur l'urgence de réformes, ne serait-ce qu'en raison des coûts croissants que son mode de financement actuel ne peut plus couvrir. Le choix est le suivant.

On peut continuer à faire la même chose, mais avec plus de moyens, comme l'ont fait beaucoup de réformes des services publics avec des résultats décevants et coûteux.

On peut aussi changer de paradigme en partant d'une conception nouvelle du patient, de ses besoins, de son rapport à sa santé, au système de soins et à la médecine qui aura le mérite de concevoir le financement en d'autres termes pour éviter la croissance exponentielle des dépenses.

C'est ce que décrit Frédéric Bizard avec une série de propositions radicales et audacieuses, mais qui sont en accord avec l'esprit du modèle français contractuel et non étatique de gestion du risque. Ses propositions sont nourries par une vision globale qui vise à agir sur les patients eux-mêmes, sur le monde médical et sur les attentes de la société vis-à-vis de la Sécurité sociale, pas simplement à accroître les dépenses. Deux ambitions dominent son travail :

  • créer un système centré sur les personnes, pas seulement sur les soignants ;
  • créer un système centré sur la santé et la longue durée, pas seulement sur la maladie et les crises aiguës.

Mais ce qui frappe le philosophe que je suis, c'est la vision philosophique d'ensemble qui anime les réformes proposées dans ce livre. Le patient, l'usager du système de santé y sont considérés comme des êtres autonomes, des acteurs de leur vie. Frédéric Bizard rejette aussi bien le modèle du consommateur que celui de l'assisté, il exige de traiter le patient comme un citoyen à part entière, « capable » au sens d'Amartya Sen, informé et responsable de sa santé, pas comme un assisté ignorant et passif. On pourra penser ici à la conception de la justice du philosophe John Rawls :

« L'intention n'est pas seulement d'aider ceux qui subissent des pertes lors d'accidents ou d'infortunes (même si cela doit être fait), mais plutôt de placer tous les citoyens en position de s'occuper de leurs propres affaires sur la base d'un degré approprié d'égalité économique et sociale. » (Justice comme équité : une reformulation, Paris, La découverte, 2003, § 42.3, p. 192).

Il faut pour cela renforcer la capacité d'action des individus sur leur santé (empowerment), les rendre capables, y compris les plus défavorisés, d'autogérer leur risque santé, qu'ils soient malades ou bien-portants. Ceci a des implications fortes sur l'accès à l'information, l'organisation des soins, les modes de paiement des professionnels et les systèmes de financement (le financement solidaire doit intégrer des services en amont du risque). Dans un tel système de santé centré sur l'usager, celui-ci aura accès à son propre site santé, à ses propres données.

« La gestion du risque (santé) va de plus en plus reposer sur les individus et de moins en moins sur les financeurs, les régulateurs et même les médecins dont la relation au long terme avec le patient va devoir évoluer en conséquence. » (F. Bizard, chapitre 13)

Or, face à des charges insupportables pour la communauté, gérer soi-même sa santé dans le cadre d'une coopération entre soignants, patients et collectivité permet de réduire considérablement les coûts. C'est probablement la seule voie d'avenir. Déjà, des systèmes, comme le FLO en vigueur au Royaume-Uni, aident les malades à gérer eux-mêmes leur traitement grâce à des contacts permanents téléphoniques, à un accès aisé aux dossiers médicaux et à de nouvelles technologies. Cela suppose un changement de mentalité et la prise de conscience que la santé est une responsabilité individuelle tout au long de sa vie, pas seulement dans les moments de crise, tout comme une responsabilité collective à laquelle les soignants et les financeurs sont associés. Cela suppose également que l'institution garde son autonomie vis-à-vis de l'État et de reconnaître que l'étatisation du système de santé n'est pas la solution car elle réduirait encore plus la liberté et la responsabilité des patients comme des soignants. Pour Frédéric Bizard – et l'on pourra en discuter – il faut laisser à l'État ses fonctions de régulation et de contrôle, mais conserver le modèle libéral français de santé et son indépendance qui lui ont permis de combiner liberté et égalité dans l'accès aux soins.

L'idéal d'autonomie et l'hypothèse de la capabilité des personnes inspirent ainsi ce nouveau paradigme et la manière dont la démocratisation du système de santé et la mise en place d'un modèle coopératif et participatif pourraient s'effectuer.

Pour illustrer ce paradigme, Frédéric Bizard met au centre de sa réforme l'idée de contrat thérapeutique. Il faut, dit-il, remplacer l'assurance contre la maladie par un contrat de santé dont le patient, le médecin et le système de santé sont cosignataires et co-responsables, et dans lequel la prévention et l'éducation sur le long terme sont aussi importantes que la gestion des crises aiguës. Or n'est-ce pas là le modèle démocratique par excellence ?

« Ce sont les principes mêmes que des personnes libres et rationnelles, désireuses de favoriser leurs propres intérêts et placées dans une position initiale d'égalité, accepteraient et qui, selon elles, définiraient les termes principaux de leur association » (John Rawls, Théorie de la Justice, § 3, p. 10/37).

Le succès de la réforme de la Sécurité sociale est donc suspendu à la démocratisation du monde médical et de la relation patient-soignant comme à la participation du patient à son propre parcours de santé, pas seulement à la croissance des moyens financiers. Cette démocratisation est le seul espoir de résoudre les problèmes de gouvernance et de financement qui menacent de détruire l'institution. Les capabilités des patients en termes d'information et de prévention seront mises au service du système de santé et ne seront pas une menace pour lui à condition que le système soit effectivement centré sur ses usagers.

28 mai 2015

Notes

[1] Agrégée de philosophie, Catherine Audard enseigne à la London School of Economics et dirige le Forum for European Philosophy. Elle est l'auteur de nombreux travaux sur l'utilitarisme classique et contemporain, sur John Rawls, sur le libéralisme et les questions de justice internationale.

Préambule

Malgré des moyens financiers toujours plus importants dépensés dans la santé et des lois qui s'enchaînent au rythme des ministres qui défilent Avenue de Ségur, notre système de santé serait-il condamné à ne plus être aussi performant qu'au xxe siècle malgré tous les progrès médicaux et technologiques ? Ce ne serait pas le moindre des paradoxes et cette situation se retrouve dans d'autres domaines comme l'éducation.

Souvent critiques sur les solutions apportées à la réforme du système ces dernières années, nous mesurons toute la complexité de la tâche des décideurs publics pour remettre à plat un modèle qui a été une référence mondiale et qui fait face à un nouveau monde pour lequel il n'a pas été pensé. Chacun devant prendre ses responsabilités, nous avons décidé d'utiliser notre expérience et nos connaissances pour établir un plan global de refondation de notre système de santé. Cette initiative est guidée par la volonté de participer à un grand débat national devant conduire au choix de notre modèle de santé du xxie siècle.

Nos travaux de recherche ont été menés indépendamment de toute institution pour demeurer entièrement libre dans notre réflexion. Si notre démarche est le reflet d'une citoyenneté active qui inspire en partie ces travaux, il n'en demeure pas moins qu'elle reste une démarche d'expert dans le sens où les pistes proposées sont motivées avant tout par la recherche du meilleur modèle de santé pour notre pays. En ce sens, certaines solutions préconisées peuvent ne pas correspondre à notre premier souhait personnel mais sont choisies car elles nous paraissent les plus efficaces et/ou les plus réalistes.

Les travaux menés sont une réflexion sur les fondamentaux du modèle de santé à faire évoluer pour répondre aux enjeux de notre siècle. Nous avons abordé les éléments les plus structurants du système de santé, avec une approche avant tout transversale et non verticale. Nous avons tenté d'avoir une approche multidimensionnelle – économique, sociale, médicale, démographique, politique – pour proposer un plan d'actions le plus complet et pragmatique possible.

Pour réaliser ce travail, nous avons auditionné une cinquantaine de personnalités issues de tous horizons et représentatives de la diversité du secteur de la santé et de la société civile : professionnels de santé du public et du privé, dirigeants d'établissements, associations de patients, hauts fonctionnaires, organismes d'assurance privés, syndicalistes, philosophes, sociologues… Un rapport d'étape a été publié en 2014 et distribué à près de 500 personnalités influentes du secteur de la santé et des pouvoirs publics. Nous avons recueilli de multiples observations qui ont sensiblement enrichi notre réflexion. Nous tenons à remercier toutes ces personnes pour leur contribution qui a été cruciale pour mener à bien ce projet. Nous remercions également Catherine Audard qui a accepté d'apporter son regard très éclairant de philosophe dans la préface.

Ce livre n'aurait pas non plus été possible sans les travaux menés par les nombreux experts de talent qui ont rédigé des notes et des rapports ces quinze dernières années. Les résultats de nos travaux s'inspirent inévitablement de ce que nous avons considéré comme le plus intéressant parmi ces travaux, avec toujours la volonté de pousser plus loin les idées et préconisations. C'est ainsi que nous sommes arrivés à proposer des solutions qui sont, pour les plus importantes, totalement inédites !

Frédéric Bizard

Introduction

L'humanité a mis des milliers d'années pour faire vivre l'homme plus de 80 ans, 5 % de la population a aujourd'hui atteint cette performance en France. À l'horizon des quarante années à venir, la part de la population de plus de 80 ans va plus que doubler (11 % en 2050).

Le xxe siècle a signé la victoire sur les maladies infectieuses. Le xxie siècle devra marquer celle sur les maladies chroniques. De nos jours, 88 % des décès proviennent des affections de longue durée alors que 2 % sont causés par des affections transmissibles en Europe.

Le premier séquençage génomique, terminé en 2003 et réalisé sur James Watson, découvreur de l'ADN, a duré près de quinze ans et a coûté deux milliards d'euros. En 2015, le même séquençage génomique peut être réalisé sur quiconque en quelques heures et pour la somme de quelques centaines d'euros (cent euros en 2020).

Voici trois illustrations, parmi bien d'autres, du changement de monde auquel nous assistons et dont la radicalité est probablement unique dans l'histoire de l'humanité. Nous sommes au cœur d'une triple transition démographique, épidémiologique et technologique qui affecte l'ensemble des activités humaines. Le secteur de la santé est au cœur de cette hyper-révolution qui transforme le fonctionnement de toutes ses composantes. Face à un système de santé dont les principales modalités d'organisation, de financement et de fonctionnement n'ont pas changé depuis le milieu du xxe siècle, notre société se retrouve dans une situation de complète inadaptation systémique par rapport au monde d'aujourd'hui et de demain.

Certains diront que les réformes se sont enchainées ces dernières décennies en santé pour corriger les failles mais l'heure n'est plus à la correction ; c'est le temps de la transformation, de la refondation. Pour faire face à la triple transition mentionnée, seule la transformation de l'ensemble du système pourra le rendre à nouveau synchrone avec notre environnement. L'enjeu de la refondation n'est pas de nature correctrice mais de nature adaptative, de mise en cohérence d'un système avec son environnement.

Montesquieu affirmait dès l'introduction de son Esprit des Lois que « les lois, dans leur signification la plus étendue, sont les rapports nécessaires qui dérivent de la nature des choses ». La réforme (la loi) nécessaire n'aura d'existence que par la relation qu'elle entretiendra avec la (nouvelle) nature des choses. Pour Montesquieu, une loi qui procède de la seule volonté de son législateur n'est qu'un « acte de puissance » et ce législateur n'est qu'un despote. Il convient de rechercher dans la refondation du système les relations qu'il entretient avec la nature des choses, ce qui nécessite de partir à la quête de ces relations (entre les composantes du système).

Dans cette perspective, un changement d'approche dans la réflexion est nécessaire dans la mesure où il faut remettre en cause les concepts traditionnels : patient, médecin, hôpital, consultation, généraliste, spécialiste, infirmière, chirurgie… Ces derniers ont été pensés dans un monde qui n'existe plus, ce qui conduit à repenser chacun de ces concepts. Qu'est ce qu'un patient ? Qu'est-ce qu'un médecin ? Qu'est-ce qu'un hôpital ? Qu'est-ce qu'une consultation ? L'objectif est de mettre en adéquation la pensée médicale avec les pratiques médicales, de repositionner les composantes dans le nouvel environnement afin de repenser « les rapports qui dérivent de la nature des choses ». Ce travail réalisé en première partie de l'ouvrage a pour principale ambition, du fait de la complexité de la tâche, d'initier la réflexion sur le sujet.

Cela nous amène ensuite à envisager la mise en place d'un nouveau paradigme de protection sociale, qui guide la refondation de notre système de santé, et qui sera à décliner sur l'ensemble des secteurs de la protection sociale. Le changement radical de notre environnement a engendré une crise systémique du modèle social français, dont la santé est une des composantes. L'ancien système, encore en cours, se résume au fonctionnement d'un État providence venant assurer la protection des usagers par des transferts financiers destinés à compenser la perte de revenus. Le meilleur des systèmes dans l'ancien monde devient un échec garanti dans le nouveau monde.

C'est cet échec qui a entraîné notre système de santé dans la crise la plus profonde de son histoire. Cette crise est violente et multiforme : une crise d'efficacité, de financement, de gouvernance et de confiance (voir annexe 2). Certainement pas une crise de ressources, notre système n'en a jamais eu autant et c'est le paradoxe de la situation. Le pays n'a jamais eu autant de moyens humains, technologiques et financiers pour soigner les individus et pourtant le système est en crise. On en revient au phénomène d'inadaptation, d'inadéquation de ce système avec son environnement.

La France a fait le choix au xxe siècle d'un système de santé solidaire, égalitaire (dans le soin) et garantissant les libertés individuelles des soignants et des soignés. Aucun autre système de santé au monde n'a porté ces trois valeurs à un tel degré, ce qui a fait du système français une référence mondiale. Si la déclinaison de ces trois valeurs sur un plan opérationnel est à repenser, nous avons fait le choix de conserver ce triptyque de base.

Un autre choix (réalisé il y a longtemps) est l'approche économique privilégiée dans l'analyse et la formulation des propositions. L'homme n'y est pas considéré comme « un idiot rationnel », selon un célèbre texte de l'économiste Amartya Sen. La rationalité de ses préférences ne coïncide pas seulement avec la maximisation de son intérêt égoïste individuel. Considérer l'homo oeconomicus comme un agent rationnel dépourvu de dimensions affectives et morales nous paraît peu réaliste, en tout cas insuffisant sur le plan de l'analyse économique. Sur ce point, nous rejoignons la pensée d'Adam Smith qui écrivait dans sa théorie des sentiments moraux :

« L'homme devrait se considérer non pas comme séparé et détaché de tout, mais comme un citoyen du monde, un membre de la vaste communauté de la nature… Dans l'intérêt de cette grande communauté, il devrait à tout instant être prêt à sacrifier son propre intérêt général. »

L'analyse économique traditionnelle, aujourd'hui dominée par les modèles mathématiques et d'économétrie, est nécessaire mais pas suffisante pour penser la diversité des comportements humains. Elle doit être complétée, nous semble-t-il, par des considérations politiques, sociales et éthiques.

Enfin, ce livre a été structuré de façon à privilégier la réflexion sur les solutions plus que sur les constats et à délivrer un plan d'actions abouti et applicable dans l'immédiat. C'est ainsi que le benchmark international de notre système de santé et l'état des lieux ont été placés en annexe (1 et 2 respectivement). Les dix annexes sont téléchargeables sur Internet (voir table des matières). Les cinq parties du livre se composent d'une réflexion sur la refondation des cinq composantes fondamentales de tout système de santé : l'organisation des soins, la gouvernance, le financement, les modes de paiement et l'action sur les déterminants non médicaux de santé. Les interdépendances entre ces cinq leviers nécessitent d'appréhender l'ensemble de l'ouvrage et ses quarante propositions dans leur globalité, aussi bien pour son évaluation que pour son efficacité en vue d'application concrète. Pour rendre cette dernière réaliste, nous nous sommes attachés à appliquer le principe de réalité, sur un plan économique mais aussi politique et social.

I

Refonder l'organisation de notre système de santé

La notion d'organisation se réfère à la fois à la structure générale de notre système de santé et aux institutions individuelles qui fournissent des services de santé. Dans le second cas, une « organisation » est une entité distincte qui utilise des ressources (humaines, équipements, immobilier) dans une structure d'autorité bien définie afin de produire divers services de santé. C'est le cas des hôpitaux et des cabinets médicaux par exemple.

Pour restructurer l'organisation, plusieurs caractéristiques sont à considérer : le mix des organisations, la répartition des activités entre elles, les interactions entre elles et leurs relations avec le système économique et social ainsi que leurs structures administratives internes.

Nous allons définir dans un premier temps les fondamentaux stratégiques de cette organisation, puis nous analyserons spécifiquement les secteurs de la ville et de l'hôpital, pour finir par la coordination des parcours de soins.

Chapitre 1. De la stratégie d'organisation des soins

1

De la stratégie d'organisation des soins

1.1.   Constats

1.1.1.   Analyse économique des choix stratégiques d'organisation

Avant de nous intéresser à la stratégie d'organisation du système de santé, voyons les orientations stratégiques théoriques possibles. Il existe trois options stratégiques pour modifier l'organisation des soins.

  • Stratégie de qui-fait-quoi : on agit sur le mix des organisations et/ou sur la répartition des activités entre ces organisations. Les interventions peuvent conduire à une évolution de l'appartenance publique ou privée, à une évolution de la taille ou du champ d'action des structures.
  • Stratégie d'incitation : on vise les connections entre les structures et entre elles et le reste du système. Agir sur l'intensité concurrentielle et rechercher des efforts de contractualisation sont deux possibilités pour impacter la délivrance des services de santé.
  • Stratégie managériale : les actions concernent l'intérieur des organisations.

Pour améliorer l'accès aux soins et la protection du risque, nous pouvons modifier qui-fait-quoi. Par exemple, dans les années 1980 en Indonésie, la création de petites organisations sanitaires très dispersées a été beaucoup plus efficace pour couvrir les zones rurales pauvres que des centres de santé très staffés[1]. Les stratégies d'incitation comme la concurrence peuvent baisser les coûts (en améliorant l'efficience technique), améliorer la qualité du service et la satisfaction client. La contractualisation est aussi utilisable pour augmenter l'efficience et améliorer la qualité. Des initiatives managériales peuvent conduire à une diminution des coûts et une hausse de la qualité. L'intérêt de ces stratégies d'organisation n'est pas sur les caractéristiques organisationnelles proprement dites mais sur leurs effets sur la performance du système de santé. Si ces interventions fonctionnent, elles doivent améliorer l'état sanitaire et la satisfaction des usagers.

Ces interventions réalisées sur l'organisation présentent des risques et impliquent souvent des contreparties. Un excès de concurrence peut générer de la demande induite par l'offre et de l'inefficience allocative (mauvaise répartition des ressources eu égard aux coûts de production). Modifier le qui-fait-quoi pour produire un réseau dense de fournisseurs non spécialisés, au nom de l'amélioration de l'accès aux soins, peut conduire à une diminution de la qualité technique.

Ces stratégies ne sont pas non plus « auto-réalisatrices ». Ainsi, les résultats d'une stratégie de décentralisation du contrôle à un échelon local dépendront de la capacité du politique et de l'administration locale.

1.1.2.   Les enjeux de l'appartenance public-privée

L'appartenance publique ou privée des organisations aura une influence sur leur comportement. Il suffit de se référer aux six clés essentielles de la performance des structures pour le comprendre :

  • incitations pour les structures (obtention de leurs ressources financières, contraintes et opportunités) ;
  • incitations pour les managers (rémunération liée à la performance, sanctions, supervision, programme, gestion de carrière) ;
  • capacités et attitudes des managers (apports des managers, programme de formation, perception de leur métier et de leurs responsabilités) ;
  • autorité des managers (champ de décisions, implications dans les choix de ressources humaines, les investissements, les stratégies) ;
  • incitations pour les employés (rémunération selon leurs performances, celles de la structure, déterminants de leurs salaires, de leur promotion, incitations non monétaires) ;
  • capacités et attitudes des employés (apports, implication, formation, sélection, expérience).

Sur la plupart de ces caractéristiques, le public et le privé présentent des différences.

Pour les incitations des structures, le secteur privé (non associatif) dépend largement des marchés. Afin de réaliser des profits, les offreurs de soins mis en concurrence vont devoir satisfaire leur « clientèle » en offrant des coûts et une qualité raisonnable. Ils n'ont pas intérêt à offrir des soins à ceux qui ne peuvent pas les payer. Les structures du secteur public, qui obtiennent leurs fonds des budgets publics, pourraient aussi tenter de fournir un service de qualité à leur « clientèle » pour espérer que cette dernière fasse pression auprès du gouvernement pour augmenter les budgets publics. La stratégie alternative de « patronage » est plus courante et consiste à faire des employés une ressource politique et un groupe de pression auprès des pouvoirs publics. Les conséquences de cette stratégie sont souvent des coûts élevés, un excès de personnel, une implication politique pour les embauches et les achats et un service aux usagers pauvre voire médiocre[2].

Pour les managers, le secteur privé lie davantage les rémunérations aux performances et leur donne plus d'autorité que le secteur public. Les managers du public ont moins de pouvoir sur les ressources humaines et sur les achats, ce qui limite leurs capacités à mettre en place des incitations pour leurs employés. Les capacités et attitudes des employés vont aussi différer entre les deux secteurs du fait notamment de la sécurité de l'emploi et des objectifs sociaux prioritaires dans le public et du caractère plus incertain et entrepreneurial de l'autre.

Le choix d'appartenance des structures ne se limite pas à la simple dichotomie public-privé avec l'existence d'une troisième voie : le secteur privé associatif (non lucratif). En théorie, ce secteur peut produire une meilleure efficience technique que les organisations publiques plus rigides. Il peut recruter du personnel avec des capacités et motivations différentes ; les managers sont incités à la performance même si le conseil de direction n'est pas seulement orienté sur la rentabilité.

En résumé, le secteur public conduit souvent à des coûts plus élevés et une moins bonne réactivité que le secteur privé. Ce dernier est plus flexible ; il produit de l'efficience et de la qualité quand le marché incite les managers à faire de tels efforts. Cependant, la différence de performance intrasectorielle est très importante. Il n'y a pas de raisons absolues pour qu'une organisation publique ne puisse pas générer des coûts bas et de la qualité de service si elle est bien gérée. Les différences observées sont souvent le résultat de pratiques et de structures spécifiques, et non déterminées par leur appartenance publique ou privée per se. En théorie, le statut de l'opérateur n'est pas le sujet principal, c'est la régulation de l'opérateur par les pouvoirs publics qui sera déterminante pour son efficacité. Si la légitimité de l'intervention publique en santé est indiscutable, le degré et la forme de l'intervention publique peuvent faire débat.

1.1.3.   Une mise en concurrence régulée des offreurs de soins

Notre système de santé s'appuie sur des mécanismes de marché dont la mise en concurrence des offreurs de soins est une composante essentielle. Ce n'est pas le cas en théorie des systèmes reposant sur un service public national de santé (voir annexe 1). Cependant, ces dernières années ont vu se généraliser l'intégration de procédures de marché (ou de quasi-marché) pour améliorer l'efficacité des services de santé dans le modèle public.

Ainsi, le NHS anglais a été restructuré avec pour objectif de donner plus de choix aux patients et d'encourager la concurrence entre les offreurs de soins. Avec un budget en hausse de 6 % par an en termes réels dans la décennie 2000, le système souffre d'inefficience productive majeure. Les Anglais ont créé des quasi-marchés en confiant la gestion des budgets à des groupements (primary-care trusts) dotés de managers censés améliorer la gestion des dépenses. Face aux résultats peu probants de cette initiative, ces budgets ont été confiés aux médecins généralistes eux-mêmes (comme aux Pays-Bas et au Danemark avec leurs médecins de soins primaires) qui doivent se regrouper en consortium. Du métier de soignant, les médecins généralistes se retrouvent projetés gestionnaires du budget santé de leurs patients. Doté d'un réseau d'hôpitaux publics du NHS en situation de monopole ou de quasi-monopole, le système hospitalier anglais est reconnu pour sa médiocre qualité de service et sa faible efficience technique. Face à cette situation, les pouvoirs publics poursuivent deux objectifs : plus de choix pour les patients, plus de concurrence entre les opérateurs. La prestigieuse London School of Economics[3] et la société d'économie royale[4] ont démontré les bénéfices du libre choix du patient et de la concurrence sur l'efficience des fournisseurs de soins, sur la qualité du service rendu des soins et sur les coûts.

La France a fait de la liberté de choix de son médecin et de son établissement un principe fondamental d'organisation des soins. La présence d'une médecine libérale en ville et d'un secteur privé largement développé à l'hôpital et en concurrence directe avec le secteur public sur un champ d'activité clinique assez large sont incontestablement des éléments majeurs de la réussite de notre système de santé au xxe siècle. Ces caractéristiques donnent encore aujourd'hui à notre système de santé un avantage concurrentiel important sur les autres systèmes de santé. Ce système de libre choix et de concurrence a été installé dans un cadre réglementaire strict et sous une régulation forte des pouvoirs publics.

Malgré cet état de fait, on assiste en France depuis une vingtaine d'années à une remise en cause de cette liberté de choix et de l'incitation à la concurrence entre les offreurs de soins. La loi de santé votée par l'Assemblée nationale en avril 2015 est symbolique de cette évolution. Pour l'hôpital, cette loi est avant tout conçue pour marginaliser le secteur privé à l'hôpital et installer le secteur public dans une situation de monopole. Pour la ville, elle vise à affaiblir l'indépendance professionnelle et la viabilité financière des médecins libéraux, inciter à l'installation des médecins dans des maisons de santé comme salarié et préparer l'arrivée des réseaux de soins conventionnés des organismes d'assurance. L'esprit général de la loi et les mesures les plus structurantes vont détruire les fondamentaux du modèle de santé français dont la liberté de choix des patients et la concurrence entre les offreurs de soins font partie. Il n'en demeure pas moins que cette loi est en continuité avec la loi HPST de 2009, soutenue et votée par une autre majorité politique.

Pourquoi une telle évolution des politiques de santé en France depuis 20 ans contraire à la réalité économique, contraire à l'analyse historique et empirique des performances des différents systèmes de santé ? Ce mouvement a au moins deux origines.

La première origine provient d'un mouvement de pensée qui considère que l'ensemble du système de production de soins doit appartenir à l'État. La santé devrait être ainsi organisée uniquement autour d'un grand service public délivré par le secteur public en ville comme à l'hôpital. La présence du secteur privé serait une anomalie à supprimer de notre système de santé ou tout du moins à marginaliser. Le système de santé recherché est le NHS anglais, le modèle d'organisation est notre éducation nationale.

La seconde origine provient de l'appareil étatique français d'inspiration jacobine. L'État et sa haute fonction publique attribuent le haut niveau de dépenses et le déficit récurrent de l'assurance maladie à la grande liberté des offreurs de soins et des patients dans le système et au manque de contrôle de l'État en général. Même si ces deux origines défient toute logique économique, toute analyse historique et toute observation des évolutions récentes à l'international, nous sommes pourtant solidement installés dans cette spirale régressive de l'étatisme en santé. Espérons que cet ouvrage contribuera à en sortir.

1.1.4.   Réorganiser l'offre de soins dans un contexte de triple transition

Notre système de santé fait face à la triple transition DET : Démographique, Épidémiologique et Technologique.

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