Pratiques institutionnelles et théorie des psychoses

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Publié le : lundi 1 janvier 0001
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EAN13 : 9782296295049
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PRA TIQUES INSTITUTIONNELLES ET THEORIE DES PSYCHOSES
Actualité de la psychothérapie institutionnelle

Collection "Logiques Sociales" Dirigée par Dominique Desjeux et Bruno Pequignot

Dernières

parutions: 1994. un travail de reconstrudion persuasive du passé, 1994. 1994. 1994. dans l'Union européenne, de la crise, 1994.

Bourgoin N., Le suicide en prison,

Coenen- Hutter J., La ménwire familiale: Lallement Esquenazi

Dacheux E., Les stratégies de communication Baudelot c., Mauger G., Jeunesses populaires. J.-P., Film, perception raisonnée etménwire, Gagnon c., La recomposition Giroud c., Introduction Plasman R, Lesfemmes des territoires,

M. (ed.), Travail et emploi. Le temps des métamorphoses, Les générations 1994. 1994.

aux concepts d'une sociologie

de l'action,

1994.

d'Europe sur le marché du travail, 1994. De l'usage social des notions à leur problématisation, et l'ostréiculteur, 1994. 1994. 1995. 1995.

Robert Ph., Les comptes du crime, 1994. Ropé E, Savoir et compétences. 1994. Van Tilbeurgh Zolotareff V., L'huître, le biologiste J.-P., Cerclé A., Pour une alcoologie plurielle, coopératives et mutations

Sarfati G.-E., Dire, agir, définir. Dictionnaires Seguin M.-Th., Pratiques Werrebrouck J.-c., Déclaration

et langage ordinaire, sociales, 1995.

des droits de l'école,

Zheng Li-Hua, Les Chinois de Paris, 1995. Waser A.-M., Sociologie Hierle J.-P., Relations Courpasson du tennis, 1995. 1995. 1995. une affaire de famille, bancaire, 1995. sociales et cultures d'entreprise,

Vilbrod A., Devenir éducateur, D., La nwdernisation

Sous la direction de Patrick MARTIN

PRA TIQUES INSTITUTIONNELLES ET THEORIE DES PSYCHOSES
Actualité de la psychothérapie institutionnelle

Éditions L'Harmattan 5-7-, rue de l'École-Polytechnique 75005 PARIS

@ L'Harmattan 1995 ISBN 2-7384-2831-2

La théorie psychanalytique des psychoses et la critique politique se sont associées, depuis les années 50, dans le mouvement de la Psychothérapie Institutionnelle, pour faire de la folie, appréhendée trop vite comme exclusivement pathologique, le point de départ d'une élaboration conceptuelle diversifiée, ouvrant des perspectives existentielles et politiques. La Psychothérapie Institutionnelle, comme courant d'idées et exemple de pratique originale, a très fortement influencé la psychiatrie française et européenne, si bien que les termes d'accueil, de club, de collectif (etc...) ont été repris par de nombreux services et institutions psychiatriques, même si en ces lieux, ils ne recouvraient pas toujours la réalité qu'ils suggéraient. A une époque où les psychoses sont observées à travers le filtre des neuro-sciences et en un temps où la politique sociale de la psychiatrie réduit le nombre des lieux de prise en charge, comment maintenir une prise en considération du psychisme et une ouverture critique? Quels projets, innovations ou élaborations ont vu le jour depuis la fin des années 50 en ce qui concerne la théorie des psychoses? Quels risques encourt-on à reprendre et détourner les concepts de la Psychothérapie Institutionnelle en des lieux où les structures de base ne sont peut-être pas compatibles avec le sens de ces concepts? La Psychothérapie Institutionnelle, considérée à la fois comme un mythe et comme une pratique datée, ne subit-elle pas, de ce fait, un rejet d'où résulteraient les difficultés actuelles d'accès à ce qu'elle est vraiment, c'est-à-dire à sa réalité? Ces questions introduisent un débat théorique, social et politique auquel ce livre permet de donner lieu.

Ce colloque s'est tenu à Angers sous l'égide du Laboratoire de Recherche Opératoire en Psychologie et Sciences Sociales (R.OP.S.) de l'Institut de Psychologie et Sociologie Appliquées (I.P.S.A.), Université Catholique de l'Ouest (U.C.O.), les jeudi 30 septembre, vendredi 1eret samedi 2 octobre 1993. EN PARTENARIAT avec: - Les cliniques de : La Borde (41) - La Chavannerie (69) - La Chesnaie (41) - Domaine de Clermont - Esper (44) - Le-Pin-en-Mauges (49) - St-Martin-de- Vignogoul (34) - Le Centre Hospitalier Spécialisé d'Angers - Ste-Gemmessur-Loire (49) - Le Groupe de Recherche Psychanalyse, Culture et Société, de l'Université d'Angers - Les Universités de Ioanina et d'Athènes (Grèce)

- L'Institut

Libre Marie-Haps

de Bruxelles

(Belgique)

A VEC LE SOUTIEN:

- de l'Institut de Recherche Fondamentale et Appliquée de I 'UCO (IRFA) - de l'Institut Régional de Formation pour Adultes (IRFANormandie-Maine) - du Conseil Général de Maine et Loire
Nous voulons ici remercier toutes les personnes sans lesquelles cette rencontre et cet ouvrage n'auraient pu voir le jour: Les membres du comité d'organisation et du conseil scientifique, les organismes qui ont accepté de contribuer à leur réalisation, les collègues enseignants, psychologues et psychiatres qui ont prodigué leurs conseils et donné de leur énergie, les étudiants du Centre de Psychologie Clinique de l'IPSA, enfin le secrétariat de l'Institut de Recherche Fondamentale et Appliquée, en la personne d'Annick Marty. 6

COMITÉ

D'ORGANISATION
Patrick MARTIN

ET (IPSA

CONSEIL

SCIENTIFIQUE
Coordinateur:
Psychologie Clinique)

-

Centre de

Membres: Georges BERTIN (IPSA-IRFA NormandieMaine)/Janine BROUARD, Pierre COUSIN (IPSAROPS)/Patrice CR OSSA Y, Daniel LE STER, Christian
STEPHAN (ESPER)/ Pierre DEL/ON (CHS

- Angers,

Ste-

Gemmes-sur-loire)/ Philippe GROSBOIS, Laurence BULOURDE, Virginie LAVAUD, Odile LE FEVRE, MarieNoëlle OLLIVIER, Jean-Bernard VIOLLEAU (IPSA-CPC)/ Georges et Maryse JAN (Le-Pin-en-Mauges)/ Jean-Jacques MARTIN (La Chesnaie)/ Joseph MORNET (St-Martin-deVignogoul)/ Jean OURY, Danielle ROULOT (La Borde). LISTE DES ATELlERS ET ANIMATEURS
1

. Corps,

Psychose,

Institution:

C. JOUET (IPSA-CPC)/ D. LE STER (ESPER)/ J. MORNET (St Martin). 2 . Psychothérapie Institutionnelle et Psychiatrie de Secteur: C. DISSEZ (C.H.U. Tours)/ P. GROSBOIS (IPSACPC). 3 . Stratégie psychothérapique et hiérarchie; fonction de décision et responsabilités: J.A. ENJALBERT (St-Martin)/ P. LEONARDO (IPSA-CPC)/ J. OURY (La Borde)/ D. PETIT (CHS Ste Gemmes-sur-Loire). 4 . Ambiance et Psychothérapie Institutionnelle de la vie quotidienne: H. BOKOBZA (St-Martin)/ L. BULOURDE (IPSA-CPC)/ D. DENIS (Ste-Gemmes). 5 - Violence et Institutions; formes de l'inhumain: G. BERTIN (IPSA)/ J. PAIN (Université de Paris VIII)/ J.R.
RAIMBAUD (IPSA-CPC).

6. Soignants/Soignés
(ESPER)/ M.N. OLLIVIER

et Transfert:
(IPSA-CPC).

P. CROSSA Y

7 . Institution, Politique, Habitation: Se Soigner, Travailler, Vivre: P. COUSIN (IPSA)/ V. LAVAUD (IPSA-

7

CPC)! J.J. MARTIN (La Chesnaie)! S. RAPPAPORT Chesnaie).

(La

8 - Savoir, Former, Transmettre:

Devenir de la

Psychothérapie Institutionnelle: H. CHAIGNEAU (C.H.S. Maison Blanche)! P. MARTIN (IPSA-CPC)! Ph. MARTIN (IPSA-CPC). 9 . Psychose, Pulsion de mort et Institutions: Spécificité du champ psychiatrique? : M. MINARD (CHG Dax)! D. RIO (IPSA-CPC)! D. ROULOT (La Borde). 10 . Institutions: Polyphonie, Cacophonie, Symphonie: J.C. CHOURAQUI (Le-Pin-en-Mauges)! G. JAN (Le-Pin-enMauges)! J.B. VIOLLEAU (IPSA-CPC)

8

SOMMAIRE

Présentation. Patrick Martin
PREMIERE PARTIE

13

CONFERENCES
La Psychothérapie Institutionnelle: origine, histoire, tendances. Jean Ayme 25 Les concepts fondamentaux. Jean Oury 55 Approche psychanalytique des psychoses en milieu institutionnel. Danièle Roulot 71 Pratiques institutionnelles et université. Patrick Martin.. 9 3 Socialisation, santé mentale et psychiatrie de secteur. René Lourau 103 La cure dans l'institution, l'institution dans la cure, l'institution entrave la cure. Antoine Appeau 111 Psychoses des enfants et Psychothérapie Institutionnelle. Pierre Delion. 135 Jeux de corps et de langage. Roger Gentis 159 Psychothérapie Institutionnelle au Portugal: risques et périls. Braulio de Almeida e Sousa 165 Exclusion et institution. Jean-Jacques Martin 179 Processus d'institutionnalisation. Hélène Chaigneau. ...193 Prospectives. Michel Minard, Alain Castera 205 Le groupe et l'institution. Hervé Bokobza 215 Actualité de la pédagogie institutionnelle. Jacques Pain 231 DEUXIEME PARTIE
COMMUNICA TIONS

Atelier n° 1 : Corps, psychose et institution. La métaphore délirante paranoïaque et l'institution hospitalière. Stéphane Lelong 25 3

9

Atout coeur, le psychodrame à la lettre. Jean-Marc de Logivière Corps, psychose et institution. Joseph Mornet

259 263

Atelier n° 2 : Psychothérapie Institutionnelle et psychiatrie
de secteur.

La psychose, ce n'est pas une "sinécure". Karine Cockelberghs 279 Psychiatrie de secteur et Psychothérapie Institutionnelle. Pierre Evrard 291 Modes extrahospitaliers de soins psychiatriques en Grèce rurale. P. Sakellaropoulos, M. Livaditis 303 Atelier n° 3: Stratégie psychothérapique et hiérarchie; fonction de décision et responsabilités Une rencontre énigmatique. A. Delaleu, Y. Delamare, B. Mahmal 321 A la ville comme à la scène. S. Dubreuil, P. Rouzé 329 Ethique et hiérarchie. Didier Petit 335 Atelier n° 4 : Ambiance et Psychothérapie institutionnelle de la vie quotidienne. Avec ou sans glace. K. Amacia, B. Devilliers, L. Gaignard 343 Enjeux de pouvoir et institution. Patricia Attigui 351 Avec du lait ou du citron? ou de la thé-rapie. M.Bonnet, E. Dumondelle 359 Atelier n° 5 : Violence et institutions; formes de l'inhumain. De l'asile à la communauté, un parcours impossible? Le cas de l'asile de Léros en Grèce. Dimitris Damigos 369 Une réflexion méthodologique sur l'institution à propos de l'oeuvre de Philippe Pinel. Oudot, Ly-Thanh-Huê..377 Atelier n° 6 : Soignants/Soignés et transfert. Un concert rock à l'hôpital psychiatrique. A. Le Bouette, J-Y. Cairon, J. Goebels, C. Wojnarowski... 397 Instituer le cadre avec le temps logique. Alain Deniau 411 Quelle place pour la psychanalyse dans une institution d'enfants? Marie-Noëlle Ollivier .41 10

Atelier n° 7 : Institution, politique, habitation: se soigner, travailler, vivre. Conditions et modes de prise en charge des psychotiques dans les ateliers d'expression plastique: la levée de la forclusion. Anne Denner .43 Le journal au quotidien. J. Le Feunteun, M.F. Leroux, S. Muzellec, Y. Tromelin .47 Lettre à M. Bernard Kouchner, ministre de la Santé. Sylvain Rappaport .47 Atelier n° 8: Savoir, former, transmettre: devenir de la Psychothérapie Institutionnelle. D'une expérience de soignant en psychothérapie institutionnelle à une position de psychologue clinicien. V. Boucher, L. Esnault, Ph. Martin, A. Savaton, 465 J.-B. Violleau La réunion institutionnelle comme reflet du fonctionnement institutionnel. J. Cirolo, C. Delage 477 Ambiguïté de l'enseignement en institution. D. Delgrange, A. Lemoine .4 85
.

-

Atelier n° 9 : Psychose, pulsion de mort, désir et institutions: spécificité du champ psychiatrique? Genèse et ouverture au symbolique. Nabil Farès .47 Vieillesse et folie dans les institutions gériatriques. Christian Heslon 507 La construction du délire et l'institution. Marie-Odile Wartel 513 Atelier n° 10: Institution: polyphonie, cacophonie, symphonie. Antigone et Créon. Antoine Appeau 527 Malvau. Alain Jamain. 547 L'art-thérapie dans une institution psychiatrique. Jean-Paul Lardon 553

11

PRÉSENTATION
Patrick MARTIN 1

En mars 1991, j'écrivais à Jean Oury: «Nous sommes dans une situation paradoxale. La Psychothérapie Institutionnelle reste vraisemblablement la seule forme de prise en charge « éclairée» [des personnes psychotiques], mais traverse une époque qui peut la faire apparaître comme déjà ancienne, voire dépassée. Par quoi dans son champ? C'est là qu'il n'y a pas de réponse. Depuis d'autres champs, surviennent des recherches et des techniques, portées par d'autres idéologies, en opposition parfois explicite aux théories qui traversent la Psychothérapie Institutionnelle: l'intérêt pour le social régresse et les sciences dites humaines s'avancent maintenant masquées. C'est cette situation que le colloque d'Angers pourrait se proposer d'analyser grâce à deux axes principaux: faire le bilan et la prospective de la Psychothérapie Institutionnelle et réfléchir sur l'apport particulier de cette pratique à la connaissance et à la théorisation des psychoses ». La réponse que je reçus alors nous encouragea à organiser la rencontre dont vous trouvez ici les Actes. Jean Oury y notait: «Il est évident que cette appellation de Psychothérapie Institutionnelle recouvre des pratiques très différentes les unes des autres, certaines n'ayant pas grand-chose à voir avec ce dont il s'agit. Est-ce manque d'information ou bien un certain pli pris dans la façon dont chacun appréhende le monde qui rend ce champ quelquefois hétéroclite? Votre projet de vouloir comparer et surtout

1. Psychologue, Psychanalyste, maître de conférences à l'IPSA (UCO) Angers. 13

clarifier ces différentes pratiques s'en trouve justifié d'autant ». L'opinion que j'émettais en mars 1991 ne s'est pas modifiée, mais la tenue du Colloque «Pratiques Institutionnelles et Théorie des Psychoses» les 30 septembre, 1er et 2 octobre 1993 a contribué à renforcer le constat que nous devons maintenant entrer plus encore « en résistance », pour reprendre une expression de Deleuze. La vague montante des sciences ultra-objectives procède à un déni explicite du sujet et correspond à la tendance générale de nos sociétés qui, face à la dissolution de leurs repères et valeurs, se raccrochent d'autant plus au roc de l'économique et du technologique, alors même que ces derniers dysfonctionnent à leur tour. Le fait qu'ils soient appelés à une fonction magique qui dépassent de loin leur utilité d'origine explique sans doute qu'ils nous échappent, en prenant une autonomie de sciencefiction. L' objectivation qui se répand dans le social, et dont l'action se remarque tout particulièrement dans beaucoup de sciences humaines, a pour effet de placer souvent le décideur, le législateur, l'expérimentateur, et sans doute tout un chacun, face «à personne» ; la route est libre pour agir selon son calcul, et le temps pour penser se rétracte jusqu'à disparaître sous la somme toujours plus dévorante des activités, formelles et obligées par une atmosphère d'insécurité sociale grandissante. Celui qui agit, «l'acteur », comme l'on dit, qui n'a personne devant lui, qui n'a plus affaire qu'à des objets, ne se rend pas toujours compte, pourtant, qu'il subsiste luimême comme seul sujet du jeu de l'existence, seul sujet de la déréliction qu'il renforce, seul maître d'une illusion qui ne s'effondrera que le jour où il rencontrera un autre maître dans l'illusion de qui il ne sera, à son tour, qu'un objet. Dans un tel contexte, il n'est pas étonnant que le statut des sciences humaines et l'usage qui en est fait soient complexes et ambigus. Ainsi, par exemple, des pSYÇ.hologues,dont l'emploi pose de moins en moins de problèmes à mesure qu'augmente le chômage du reste de la population, car leur fonction, comme formateurs, thérapeutes ou conseillers apparaît maintenant indispensable. De même, l'urgence de penser une éthique qui n'est pas, ou plus, vécue ni réellement partagée, oriente l'intérêt des dirigeants vers le territoire des sciences humaines, longtemps jugé inquiétant par ceux qui y ont aujourd'hui recours. Cependant, ces disciplines sont elles14

mêmes touchées par l' objecti vation et c'est là une autre difficulté et un autre danger. Alors que nos sociétés, pour se défendre contre les conséquences des grands systèmes devenus incontrôlables, économie, politique, technologie, information, se tournent vers les spécialistes du « particulier» et du sujet, sociologues, anthropologues, psychologues, etc., ces derniers voient leurs disciplines menacées de l'intérieur par des tendances qui peuvent s'avérer déresponsabilisantes, comme certaines formes de la théorie des systèmes ou radicalement objectivantes comme les versions dures du cognitivisme ou des neuro-sciences modernes. Que cette menace pèse moins lourdement dans certains domaines, comme par exemple la sociologie ou l'ethnologie, ne lève pas, selon moi, le risque social d'une idéologie uniformisante et généralisée qui ferait du psychique une mécanologie et du sociologique une pure cybernétique. Comment, dès lors, organiser la résistance pour que quelque chose subsiste de
«

l'animique

», du respect et de l'accueil

de la différence

de

l'autre, de la subjectivité et du droit simple à l'existence? Le colloque de l'IPSA y aura peut-être contribué à sa manière, dans la mesure où la Psychothérapie Institutionnelle, en ellemême et par ses effets sur l'ensemble des pratiques psychopathologiques en France, a engagé, dès l'après-guerre, un combat toujours actuel contre le laminage systématique de l'altérité, la « pathophobie » et la misère, que le risque social accroît dans son atmosphère de struggle for life. Cependant, la remarque de Jean Oury selon laquelle la Psychothérapie Institutionnelle recouvre des pratiques fort différentes est absolument exacte et cet ouvrage en apportera un témoignage. La Psychothérapie Institutionnelle, dont l'historique est dans ce volume retracé par Jean Ayme, est née et s'est développée dans un contexte de résistance, d'abord celle que l'on connaît bien, la Résistance pendant l'Occupation, puis celIe d'une autre sorte en apparence, qui s'élève contre un quotidien figé et routinier au sein duquel le malade mental est retenu prisonnier d'un système qui lui dénie toute possibilité d'autonomisation. Le mouvement de St-Alban, l'hôpital de Fleury-les-Aubrais, la clinique de La Borde, la naissance de la politique de secteur, pour ne citer que quelques exemples, vont conduire à un renouvellement du regard porté sur la maladie mentale et sur la prise en charge des personnes qui en sont atteintes, et cette conception va 15

influencer l'ensemble de la psychiatrie française et se transmettre aussi dans des pays voisins (rappelons, par exemple, l'apport de Braulio de Almeida au Portugal, ou bien encore l'importance historique et actuelle de François Tosquelles). Mais cette influence se fera sous des modalités qui indiquent à la fois la pertinence de la Psychothérapie Institutionnelle et ses limites en tant que modèle. Car ce mouvement va engendrer, ou plutôt entrer en connexion avec un mythe, celui de l'ouverture psychiatrique et de la reconnaissance des malades mentaux comme personnes à part entière; du retrait des chaînes «à la Pinel» à la chute des murs de 5t-Alban, un fil mythique se tend qui va définir un accrochage fantasmatique que les années soixante-dix et leur discours d'espoir ne feront que renforcer et aussi déformer. Quand les voix associées de Félix Guattari et de Gilles Deleuze se font entendre, surtout lors de la publication de l'AntiOedipe, quand le séminaire de Jean Oury dépasse les frontières blésoises et parisiennes, La Borde apparaît alors comme le lieu d'une véritable praxis où la pensée la plus complexe et la plus critique s'alimente à la source même de ce qu'elle déploie: la quotidienneté de la folie et les possibilités de remise en question du monde que l'on y perçoit. De fait, La Borde devient alors dans le fantasme collectif une pure utopie, qui éclipse en même temps et la réalité de la clinique de Cour-Cheverny, et la plupart des autres lieux et personnes qui ont œuvré à créer et soutenir le mouvement de la Psychothérapie Institutionnelle. A partir de là, c'est un public plus large qui s'intéresse à l'expérience, sensibilisé qu'il est déjà à la question de la folie et à celle de l'inconscient par la vogue de Jacques Lacan à Paris. Le terme de Psychothérapie Institutionnelle devient suffisant en lui-même pour définir un travail différent en psychiatrie, et quand il n'est pas directement employé, ceux, corollaires, de club, de réunions de malades, etc., servent de caution, mais ne recouvrent pas, dans bien des cas, la réalité qu'ils suggèrent. A vrai dire, il n'existe pas de définition exacte de la Psychothérapie Institutionnelle parce que cette dernière ne peut pas s'établir, puisqu'elle ne prend sens que dans un travail de questionnement du quotidien et qu'elle ne peut se développer que là où les structures sont suffisamment souples pour suivre les détours qu'elle impose. Les hôpitaux, en tant que tels, ne sont donc pas les lieux les plus favorables à son déploiement; 16

toutefois, il convient d'ajouter aussitôt que les cliniques privées non plus ne représentent pas ces lieux idéaux et que, dans certains services hospitaliers, on a fini par travailler plus dans l'esprit de la Psychothérapie Institutionnelle qu'on ne l'a jamais fait dans bien des cliniques qui disent s'en inspirer. C'est que cette modalité d'être ensemble, qui traverse la Psychothérapie Institutionnelle, repose très souvent sur l'énergie de quelques-uns, qui, où qu'ils se trouvent, réussissent à mettre en place un certain état d'esprit qui contribue à stimuler à la fois les initiatives individuelles des soignants et des soignés, et l'idée qu'un collectif vivant repose sur une précarité dont l'essence même est la garantie d'une ambiance. Bien sûr, tout ceci épuise et chacun est confronté au risque du renoncement, à la dépression inhérente à tout côtoiement d'idéal. Le colloque d'Angers montrait bien parfois, au milieu d'un réel enthousiasme, une tonalité plus basse, comme un regret des époques héroïques et une prudence devant la notoriété, sans doute parce que l'on y pouvait constater que les pratiques institutionnelles que le titre annonçait n'avaient pas toujours été comprises comme relevant spécifiquement du mouvement de la Psychothérapie Institutionnelle. Personne, je pense, n'en sera surpris aprèscoup, et aujourd'hui, ceux qui acceptent de s'interroger sur leurs pratiques peuvent le faire encore sans vraiment connaître les éléments de base issus de ce mouvement, et parfois même en utilisent certains sans identifier leur provenance. Il était assez intéressant de noter l'insistance avec laquelle les personnes référentes du mouvement rappelaient leur définition du terme d'institution, opposé à celui d'établissement, et la difficulté qu'avait l'ensemble des participants à s'y tenir. Résistance aux résistants, désir plus large d'user comme il leur convenait d'un vocabulaire moins conceptuel, ou interrogation involontaire et fondamentale sur une difficulté particulière de la conceptualisation et de la pratique? l'aimerais retenir le dernier point comme le bon, car il indique que la Psychothérapie Institutionnelle n'est pas une pratique radicalement différente des autres pratiques, qu'elle n'est pas étrangère à ce qui se fait ailleurs. Il ne s'agit là que de petites différences, d'un cumul de détails, qui aboutissent à une quotidienneté où le minimum que l'on puisse exiger des autres, nos semblables, est préservé: respect du sujet, respect de la différence. Mais cela change tout, 17

puisqu'ailleurs, c'est justement ce respect qui souvent fait défaut. N'allons pourtant pas croire que ces pratiques éclairées protègent contre tout risque de nivellement, d'uniformisation, d'injustice. Tout système humain possède ses imperfections et, bien souvent, seule change la forme de l'aliénation sans que son fond soit attaqué, mais si en Psychothérapie Institutionnelle le questionner réussit à s'imposer comme mode principal du discours, peut-être alors y a-t-il des chances pour que ne s'installe pas une forme unique d'aliénation, fût-elle neuve ou moderne, et qu'un état ne soit ainsi créé. Notre question est de savoir si ce pari est réussi et si le colloque a pu à ce sujet apporter des éléments de réponse. Cela dit, il me semble que cette rencontre, avec ses quelque cinq cents participants, nous a enseigné beaucoup de choses qui peuvent s'avérer utiles au devenir d'une prise en compte de la dimension du sujet en psycho-pathologie. D'abord, il est remarquable qu'à l'occasion de ce colloque, nombre de praticiens, qui s'ignorent le plus souvent, se soient là retrouvés et qu'un dialogue ait pu s'engager entre tenants d'écoles différentes. Cet élément est le gage d'une
fonction qui m'apparaît fondamentale

actuelle, marquée par les rivalités isolantes -, celle qui soustend la possibilité des échanges et qui pourrait se définir d'un terme souligné par Jean Oury, celui d'ouvert, que j'ai conscience d'employer ici dans un sens un peu différent. Si les lieux de pratique nécessitent de l'ouvert, c'est certainement pour permettre à une parole d'être entendue, pour ne pas oublier que même dans un délire, aussi fermé soit-il, il y a une dimension de la parole que l'on doit respecter, et que la dimension subjective dans la psychose n'est pas purement en exil, absente au point de nier à la personne psychotique toute intention communicable. Le maintien de l'ouvert, c'est aussi la perspective thérapeutique et politique qui conserve à la personne ou à l'établissement, et ce parfois malgré eux, la possibilité du changement et la dimension de l'autre, c'est-àdire qu'il s'agit d'une lutte pensée contre l'enfermement autistique ou concentrationnaire. Mais à mon avis, c'est aussi la capacité d'un établissement à se fonder sur une éthique qu'on ne confonde pas avec une idéologie sectaire et qui préserve une diversité d'approches, pour autant que ces dernières ne se fondent pas sur des négations d'éléments 18

-

surtout

à l'heure

constitutifs de la personne humaine, comme par exemple ceux de l'inconscient, du subjectif, voire du psychique. Dans la mesure où ces éléments sont respectés, le dialogue devient possible et l'ouvert peut permettre, sans trop de risques, une ouverture à d'autres discours qui ne sont pas forcément ceux qui dominent dans l'établissement. Je pense que notre colloque angevin a réussi sur ce point, même si, parfois, les échanges ont été difficiles. Un autre enseignement aura été celui, déjà évoqué, de l'appréhension diversifiée de la notion de pratiques institutionnelles. Si la plupart des participants sont venus en connaissance de cause, c'est~à-dire en sachant le rôle joué par la Psychothérapie Institutionnelle dans la réflexion sur ces questions, un certain nombre de personnes venaient là de manière plus «naïve» et, parmi les «initiés », on a pu constater des conceptions très différentes de cette Psychothérapie Institutionnelle. Est-ce là uniquement ~n problème ou bien ne peut-on y voir le signe d'une vitalité indispensable pour conserver à ce mouvement sa pertinence d'origine? Je choisis, bien sûr, la seconde solution, car pour autant que la vigilance doit être maintenue contre un éventuel « ennemi intérieur », qui userait du « label» sans avoir saisi les fins premières du mouvement, il reste que la teneur de la Psychothérapie Institutionnelle est celle d'une pratique qui admet et accentue des idées et une éthique qui ne doivent pas rester son apanage, si bien que j'irai jusqu'à prétendre que le. vrai risque de ce colloque fut celui de n'être que le prétexte d'une rencontre privée pour un mouvement bien défini et non point, comme nous en avions l'intention, l'occasion d'un approfondissement et d'une réflexion sur des domaines cruciaux de notre pratique, surtout si nous n'appartenions pas à ce mouvement. J'ajouterai, même si cela est choquant, que ce qui m'intéresse au premier chef, ce n'est pas le mouvement de la Psychothérapie Institutionnelle en tant que tel, mais ce que ce dernier a pu insuffler comme valeurs et esprit critique dans tout le champ des pratiques en psycho-pathologie. Troisième élément, indéniable et important, le thème du colloque et la présence de représentants des lieux de la Psychothérapie Institutionnelle ont attiré un grand nombre de professionnels de la santé mentale et les débats ont été animés jusqu'à la dernière minute; d'autre part, les modalités de préparation de ce colloque reposant essentiellement sur le 19

partenariat entre une université (DCO-IPSA) et les services ou cliniques relevant de la mouvance institutionnelle, les différentes réunions, qui rassemblaient des personnes géographiquement éloignées, furent toutes des moments d'élaboration d'une grande intensité intellectuelle et affective. Aussi, nous ne sommes pas surpris de constater aujourd'hui que malgré les difficultés, les critiques et les déformations qu'elles ont pu rencontrer et subir, les idées portées par la Psychothérapie Institutionnelle demeurent particulièrement vivantes. Le fait est, pourtant, que la crainte de l'essoufflement existe et que cela pouvait, lors des journées, s'observer concrètement, à travers opinions et réflexions, mais les convictions ou l'enthousiasme de certains praticiens ont pu nous permettre de vérifier que le mouvement comme tel est loin d'être à son terme. Encore, bien sûr, faudra-t-il qu'il se transforme assez pour rester de son temps. En ce qui concerne la défense de la place du sujet, on l'a vu, il n'est pas nécessaire de modifier grand-chose aux énoncés d'origine, puisque la menace, si elle ne provient pas des mêmes adversaires, semble malgré tout plus grande actuellement qu'elle ne l'était dans l'après-guerre; mais les courants idéologiques sont aujourd'hui différents et les élans d'espoir social n'ont, je pense, jamais été aussi bas depuis un demi-siècle, aussi, la Psychothérapie Institutionnelle ne peut plus espérer, comme par exemple dans les années soixante-dix, bénéficier de ce crédit immédiat qu'on attribuait alors à toute initiative collective à condition qu'elle ne reniât pas la personne. Concilier l'individuel et le communautaire n'est plus vraiment à l'ordre du jour, quand l'emportent seulement les conceptions méga-étatiques et bureaucratiques qu'on nous présente comme inévitables, bénéfiques et justes. C'est peutêtre alors un questionnement sur les structures de pouvoir et les conditions économiques qui dominent le monde psychiatrique qui conduirait à repenser la place de la Psychothérapie Institutionnelle. Cela introduit le quatrième enseignement de ces journées. La Psychothérapie Institutionnelle s'est développée à partir de l'initiative de psychiatres qui ne voulaient plus des ghettos dans lesquels étaient confinés les malades mentaux, aussi leur travail consista-t-il à ouvrir les lieux de soin sur l'extérieur en permettant une circulation des personnes, mais également à l'intérieur, en favorisant l'échange des tâches et des rôles. 20

Soignants et soignés deviennent alors des catégories moins rigides, pour autant qu'on peut considérer que les soignés soignent aussi les soignants, et que ce qui importe avant tout c'est de soigner l'institution elle-même. L'importance de la notion de soins et l'histoire de la Psychothérapie Institutionnelle nous indiquent déjà, néanmoins, tout le poids affectif et politique qui va être attaché au rôle du médecin, le seul rôle qui ne soit pas, en ces lieux, susceptible d'échange. Il est vrai que nous connaissons l'ouverture des établissements sur ce point, qui intègrent dans leur fonctionnement la présence de praticiens issus de tous autres domaines, plasticiens, architectes, sociologues, philosophes, etc., que leur profession, a priori, n'appelait pas à une telle collaboration. D'autre part, la pluricéphalité de La Borde, par exemple, montre aussi qu'il y a place, en de tels endroits, pour un discours qui ne relève pas de la seule psychiatrie: Jean Oury est l'un des artisans de l'introduction de la psychanalyse en psychiatrie et Félix Guattari, en tant que non-psychiatre, avait à La Borde une fonction fondamentale de questionnement permanent, assumait une fonction motrice. Pourtant, malgré ces indéniables avantages sur les établissements économico-médicaux, la Psychothérapie Institutionnelle reste à mon avis, peut-être, encore trop fascinée par son domaine d'origine et sa structure première. Je veux dire par là que si son influence sur la psychiatrie est incontestable et reconnue par beaucoup, nous ne prêtons sans doute pas assez d'attention au fait que ses perspectives ont pu également contribuer à faire évoluer d'autres domaines, comme par exemple ceux de la pédagogie, de l'esthétique, de l'organisation des collectifs. Sans vouloir attribuer à ce mouvement un rôle trop important, on peut néanmoins lui reconnaître celui de précurseur sur bien des points et de modèle sur quelques autres. Dans ces conditions, ceux qui assurent aujourd'hui l'avenir de la Psychothérapie Institutionnelle doivent être conscients qu'ils ne peuvent plus se confiner strictement au modèle de départ, médical, éclairé, certes, mais dont les présupposés de formation et leurs conséquences professionnelles conduisent à la mise en place de structures dont l'intérêt et aussi les limites peuvent maintenant être sans doute remises en cause. Il me paraît essentiel d'envisager de nouvelles formes de prise en charge, non point forcément de nouvelles techniques, mais d'autres structures, et l'un des moyens les plus efficaces de changer les 21

structures est sans doute la remise en question des formes du pouvoir. Le modèle médical du pouvoir reste très présent dans le mouvement de Psychothérapie Institutionnelle, comme l'a montré la participation importante de médecins aux conférences et communications. Sans doute est-ce dommage que la diversité des pratiques n'ait pas, à la tribune, pu être mieux représentée par des professionnels non-médecins. Il y en eut fort heureusement quelques-uns, dont les interventions contribuaient à diversifier l'ambiance. Car je pense que la richesse de l'expérience institutionnelle repose sur la plurivocité du discours et la pluralité des pratiques. L'ensemble des textes qui sont présentés dans ce volume permettra au lecteur de juger comment des praticiens qui s'interrogent conçoivent les fondements nécessaires à leur travail, et donnera la mesure de l'état actuel de l'ouvert institutionnel. Je laisse maintenant chacun découvrir par lui-même la teneur du colloque et les positions diverses qui ont été prises, ainsi que les opinions formulées sur la portée actuelle de la Psychothérapie Institutionnelle. Les contributions qu'il découvrira reflètent bien le déroulement de ces journées et je crois qu'il est possible d'espérer en extraire des perspectives qui vaudront pour l'avenir comme sanction des engagements et du travail de tous ceux qui sont confrontés dans les établissements à la théorie des psychoses et aux questions posées par les personnes psychotiques. Ils ont su mener ce travail depuis des décennies, sans toujours être reconnus pour cela, et n'ont malgré tout pas renoncé à leur combat: faire en sorte que les pratiques d'exclusion, dont on parle tant aujourd'hui, mais qui sont fort anciennes, ne puissent s'imposer plus encore et ne s'abritent pas derrière le confort de la conviction d'avoir accompli son œuvre, achevé sa résistance, terminé son action. Ces témoignages, ces élaborations, ces réflexions, sont là pour nous démontrer que de tels lauriers ne sont pas les reposoirs d'une lutte vieillissante, et que le contexte actuel exige toujours que ces questions demeurent comme signes et outils d'une dynamique nécessaire au maintien d'une dimension tout simplement humaine dans le champ psycho-pathologique.

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PREMIÈRE PARTIE

CONFÉRENCES

La Psychothérapie Institutionnelle: origine, histoire, tendances
Jean A YMEl

Je commencerai par une remarque terminologique sur le terme institution pour éviter les contresens. Contrairement à l'usage anglo-saxon pour qui l'institution est l' hôpital, d'où découle la « désinstitutionnalisation », pour désigner la prise en charge des malades hors de l'hôpital, institution désigne en français, d'abord l'action d'instituer, puis tout ce qui est inventé par les hommes en opposition aux faits de nature. Nous désignons plus volontiers l'hôpital par le terme d'établissement et la démarche visant à transformer et à traiter les malades dans le tissu social de « désaliénisme ». Le mot institution n'a pas dans notre langue de connotation péjorative. Il a au contraire des implications créatives, transformatrices, voire révolutionnaires. Saint-Just disait que plus la société crée d'institutions, plus l'homme est libre. C'est en effet la Révolution Française qui crée de nouvelles institutions face au système monarchique qui concentrait tous les pouvoirs en un seul homme, pouvoirs qu'il détenait de droit divin. Ces nouvelles institutions, créées par les représentants élus du peuple, chacun devra s'y soumettre mais elles sont améliorables et révisibles. J'illustrerai cette logique institutionnelle par une anecdote qui se situe au tout début de ma carrière de médecin-chef. C'était il y a quarante ans. Je venais de mettre en place, en m'inspirant des réalisations de François Tosquelles à l'hôpital psychiatrique de Saint-Alban, un club de malades sur qui reposait l'organisation du travail et des loisirs du service; avec
1. Psychiatre des hôpitaux honoraire, Président d'honneur du Syndicat des Psychiatres Honoraires.

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des délégués de pavillons élus et des commissions délibérantes sur les ateliers, les activités culturelles et distractives, y compris sous leur aspect économique. Un matin, en passant dans un pavillon, un malade me demande s'il peut créer une activité dont l'idée vient de lui venir. Habitué à me comporter en commandant de navire «seul maître après Dieu », je lui réponds positivement. Le surveillant-chef qui se trouvait à mes côtés me fait alors observer que je ne respecte pas les institutions dont vient de se doter le service car ce projet relève de la «Commission de travail ». Je fis amende honorable et ne renouvelai plus jamais la même erreur. Je découvrais que je venais de créer une machine à traiter la demande et que le paysage sociologique du service avait totalement changé avec une redistribution des rôles, des statuts et des fonctions. La Psychothérapie Institutionnelle débute dès la dernière guerre mondiale, bien qu'elle n'ait été désignée comme telle qu'en 1952. Je vais tenter de présenter ses origines, son histoire et son évolution, en soulignant ses liens avec la politique de secteur, à laquelle certains ont tenté à tort de l'opposer.

1. LES ORIGINES L'hôpital psychiatrique de Saint-Alban est situé dans le département de la Lozère, au cœur du Massif Central, le château d'eau de la France d'où partent les fleuves et les rivières qui coulent, les uns vers l'Atlantique, les autres vers la Méditerranée. C'est de là que partira le courant de psychothérapie institutionnelle. De 1940 à 1944, la population française connaît des restrictions alimentaires liées à l'Occupation qui vont provoquer la mort de 40000 malades hospitalisés. Ce drame touche tous les hôpitaux psychiatriques. Mais à Saint-Alban le personnel, les médecins et les malades organisent l'approvisionnement en aliments avec la complicité de la population. Durant cette même période l'hôpital accueille des Résistants et des personnalités poursuivies par le régime de Vichy, dont le plus connu est le poète Paul Eluard. Cette lutte pour la survie introduit des changements sur le plan relationnel et sociologique qui se révèlent chez les malades porteurs de modifications 26

symptomatologiques et évolutives, ce qui entraînera une réflexion théorique et un enrichissement des pratiques. L'arrivée de François Tosquelles en 1941, psychiatre catalan, contraint de fuir l'Espagne après la victoire de Franco, donnera ses fondements à cette nouvelle praxis. Ayant déjà une formation psychanalytique, il apporte avec lui deux ouvrages qui vont lui servir de base de référence, le livre d'Hermann Simon qui rend compte de son expérience à Gütersloh et la thèse de Jacques Lacan sur la personnalité paranoïaque. Ces ouvrages ne sont pratiquement pas connus, à l'époque, en France. Il fait réaliser une édition clandestine des deux livres par l'imprimerie du Club des malades. A Hermann Simon, il emprunte l'idée qu'il faut à la fois soigner l'établissement et soigner chaque malade, auquel il convient de rendre initiative et responsabilité, en multipliant les occasions de travail et de créativité. A Lacan, il emprunte la démarche de compréhension de la psychose qui s'appuie sur les découvertes freudiennes. Le discours du psychotique a un sens; encore faut-il se doter de moyens de lecture et de lieux pour dire, d'où l'importance des rencontres, des échanges et des réunions qui donnent toute leur place à la parole des soignants comme des soignés. Ce qu'il désigne comme « ergothérapie », «sociothérapie », constitue la trame sur laquelle se déroule la vie quotidienne des malades, support de la démarche psychothérapique. Il compare l'établissement psychiatrique à un service de chirurgie dans lequel l'asepsie conditionne l'efficacité de l'acte chirurgical. L'asepsie du milieu par la sociothérapie peut réaliser à elle seule un
« pansement ». De plus, elle est la condition nécessaire à la

réalisation d'une authentique psychothérapie.
Vers une nouvelle logique

C'est après la Libération que vont se développer les expériences de psychothérapie institutionnelle dans le grand élan de renouveau de la psychiatrie, fondée sur la condamnation de la conduite ségrégative de la société à l'égard des malades mentaux. Il s'agit tout à la fois de transformer l'hôpital pour en faire un instrument de soins, véritable subversion par rapport à ce lieu concentrationnaire qu'il était devenu depuis plus d'un siècle, et de déplacer la prise en charge du malade vers le tissu social, réalisant les 27

prémices de la « politique de secteur ». Du reste à Saint-Alban, situé dans un département de 60 000 habitants, dont Tosquelles disait qu'il était «le jardin de l'hôpital », les interventions au domicile des malades à la demande de la famille ou du médecin-traitant étaient très fréquentes, en même temps que se créaient les premiers dispensaires d'hygiène mentale. On assiste ainsi à un renversement de la logique du dispositif asilaire hérité du XIXème siècle. D'une part, l'érection de l'hôpital en appareil de soins rend nécessaire la neutralisation des effets pathogènes de la hiérarchie et de la division en castes. Il convient de substituer au système pyramidal dans lequel le malade se trouve tout en bas un dispositif horizontal où les multiples réunions permettent à la parole de passer sans «suivre la voie hiérarchique », où la parole libre permette l'émergence de la parole vraie, où la dimension humoristique soit considérée comme un élément fondamental de la thérapie. Félix Guattari proposera le concept de «transversalité» pour désigner ce nouveau mode relationnel où l'assujetti devient sujet. C'est pour bien marquer cette inversion que Philippe Koeklin, lorsqu'il ouvrira comme médecin-directeur un nouvel hôpital en région parisienne, rédigera un livret d'accueil destiné aux nouveaux infirmiers indiquant que dans cet hôpital «le véritable directeur c'est le malade». D'autre part, la rupture avec le dispositif asilaire fondé sur la technique de l'isolement est marqué par le fait que désormais le traitement du malade doit se réaliser au plus près de son lieu de vie. Pour donner son corps à ce projet, sont confiés à une même équipe la prévention et les soins d'une masse géodémographique à dimension humaine, désignée par le terme de « secteur ». Pour répondre à tous les temps de la trajectoire thérapeutique de chaque patient, chaque secteur devra se doter de structures diversifiées implantées dans le tissu social, I dispensaire, hôpital de jour, foyer d'accueil, appartements, ateliers, l'hôpital devenant désormais un, parmi d'autres, des éléments de cette panoplie. Cet ambitieux projet, qui mettra de très longues années à aboutir, réalise un dispositif conforme aux usages hérités de la Révolution qui donne à tous les citoyens les mêmes droits, qui veut qu'un service public de même qualité soit mis à la disposition de tous les usagers. De fait la politique de secteur 28

permet d'assurer des soins d'égale valeur pour tous, sans discrimination nosographique, géographique ou économique. Chaque malade, chaque famille sont assurés de trouver au plus près de chez eux, même dans les campagnes les plus reculées, une équipe de soins de même qualité susceptible de répondre à leur demande. On l'a parfois comparé au système scolaire mis en place à la fin du siècle dernier: une école par village, une école par quartier. La politique de secteur c'est aussi l'action menée dans la collectivité desservie auprès des médecins, des travailleurs sociaux, des enseignants et d'une manière générale de tous ceux qui sont concernés par les problèmes d'hygiène mentale, par des rencontres, des conférences, des propositions d'actions communes. On peut rappeler à cet égard l'importance qu'a eue pendant de longues années le ciné-club animé par François Tosquelles dans la plus importante ville de Lozère, où les gens venaient pour l'entendre traiter de problèmes psychopathologiques. Si l'on veut comparer ces deux orientations, qui vont profondément modifier le paysage psychiatrique français dans les années d'après-guerre, avec ce qui s'est passé dans les pays anglo-saxons, on fait généralement référence à la notion de «psychiatrie communautaire », anglicisme porteur de confusion. Il faut préciser en effet que le « traitement dans la communauté» équivaut à la politique de secteur et que les «communautés thérapeutiques» équivalent à la Psychothérapie Institutionnelle. Mais les différences ne sont pas que terminologiques. En Grande-Bretagne, par exemple, le traitement dans la communauté n'a pas eu ce caractère généralisé et uniforme lié aux traditions jacobines françaises. (bien qu'au long des années apparaissent des différences importantes dans l'équipement des secteurs). D'autre part, les réalisations de communautés thérapeutiques ont presque toujours eu lieu hors des structures officielles et en particulier hors de l'hôpital jugé trop conformiste et inapte à toute modification ou innovation, d'où la part importante qu'y a prise 1'« antipsychiatrie », alors qu'en France elle n'a jamais été qu'une logomachie sans aucune portée pratique. En revanche, la Psychothérapie Institutionnelle va profondément modifier la psychiatrie de service public. L'autre point de départ est l'hôpital de Fleury-les-Aubrais près d'Orléans que dirige Georges Daumézon. S'inspirant de 29

son expérience du scoutisme, il introduit de multiples activités distractives, culturelles, sportives auxquelles participe tout le personnel, y compris le personnel administratif et technique. Il crée des réunions de pavillons où sont dégagées les stratégies thérapeutiques de chaque patient, liant traitement biologique et psychothérapie, et où on débat des conflits et problèmes liés à la vie du pavillon. Nommé en région parisienne, il poursuivra cette démarche désaliéniste à Maison-Blanche avec la collaboration de ses deux internes Philippe Paumelle et Philippe Koechlin. C'est avec ce dernier qu'il rédigera en 1952 son article qui paraît dans les Annales Portugaises de Psychiatrie, énonçant pour le première fois le syntagme «psychothérapie institutionnelle». Quant à Paumelle, il consacre sa thèse au traitement de l'agitation, et ceci, il faut le noter, en 1951, soit un an avant l'utilisation du premier neuroleptique. Il y décrit les expériences de Saint-Alban, de Fleury-les-Aubrais et de Maison-Blanche. Daumézon va également attacher une très grande importance au rôle d'infirmier dans cette nouvelle stratégie thérapeutique. Il crée en 1949 des stages de formation dans le cadre des Centres d'Entraînement aux Méthodes d'Éducation Actives, qui avaient pour vocation de former les cadres d'un certain nombre de mouvements de jeunes. Les infirmiers qui sont accueillis dans le cadre de cette formation vivent, dans une relation inversée, des activités collectives et créatives, qu'ils reporteront à leur retour sur leur relation avec les malades. Ils découvrent également de nouveaux modes d'échanges avec les médecins qui encadrent ces stages. Ils sont initiés aux techniques liées à la dynamique de groupe ou au psychodrame. Il est vrai qu'ils éprouvent parfois une certaine déception lorsque, de retour dans leur service, ils se heurtent au conservatisme de l'encadrement infirmier ou médical. Daumézon organise alors des stages destinés aux surveillants-chefs, puis se décide à réunir les médecins euxmêmes pour des journées de réflexion et d'étude qui se tiendront à l'École Expérimentale de Sèvres.
Histoire ou légende

Avant de raconter l'histoire du Groupe de Sèvres, je voudrais faire un retour sur la question des origines pour éviter de glisser vers le mythe ou le discours édifiant. François 30

Tosquelles fait l'objet d'études, d'interviews. Un film vient de lui être consacré. Le risque est de donner de son personnage une image saint-sulpicienne: ainsi, il est contraint d'interrompre sa psychanalyse pour, s'engageant dans les rangs du POUM, défendre la République espagnole, puis passe la frontière avec dans sa valise en carton ses deux livres qui vont changer l'image de la psychiatrie française. D'abord rémunéré comme psychiatre par le gouvernement du Mexique, le seul État qui ne reconnaîtra jamais le gouvernement de Franco, il occupera ensuite, cependant qu'il doit repasser ses examens de médecine, les fonctions d'infirmier, d'interne, de médecin intérimaire, pour devenir en 1952 le médecin-directeur de Saint-Alban, « la Mecque de la psychiatrie ». Par bonheur Tosquelles, dont l'originalité du discours enchantait ses amis et effarait ceux qui croyaient n'y rien entendre seulement à cause de son accent catalan, mettait en garde contre toutes les formes d'achèvement institutionnel ou discursif, préférant les «incomplétudes peu cohérentes ». Heureusement aussi, il existe chez tout «psychothérapeute institutionnel» une dimension ludique et iconoclaste. C'est même peut-être à cela qu'on le reconnaît: j'ai le souvenir de rencontres où, en présence de représentants d'autres courants, nous nous apostrophions de manière très véhémente pouvant laisser croire à une rupture prochaine, ce dont nous rigolions entre nous, la réunion achevée. Tout en restant attachés à un souci de rigueur, nous avions pour règle de ne pas nous prendre au sérieux. Une des formules préférées était «ne pas se prendre pour le médecin-chef », ce qui sous-entend, non seulement un partage de l'information et du pouvoir, mais encore la nécessaire distinction entre le réel, l'imaginaire et le symbolique. Il nous est souvent arrivé d'évoquer avec Jean Oury la place occupée dans nos identifications par le personnage créé par Martin Brauner entre les deux guerres, qui paraissait chaque semaine dans le Dimanche illustré en bande dessinée, « Bicot et le Club des Rantanplan ». Une autre évocation qui m'est plus personnelle, lorsque je raconte l'histoire de la Psychothérapie Institutionnelle avec ses deux villes repérées dans l'hexagone, Saint-Alban et Fleury-les-Aubrais, est le livre de Jules Romain, Les copains. Penchés sur la carte de France, ils font choix d'Ambert et Issoire pour s'y livrer à leurs 31

salutaires facéties, dont la présence de l'un d'entre eux, nu sur le cheval de Vercingétorix lors de l'inauguration officielle de la statue.
Les sources

Les sources du courant de psychothérapie institutionnelle sont plus nombreuses et plus complexes que ce qu'en livrent ces images d'Épinal. Il y a d'abord l'apport des pays anglo-saxons: Harry Stack Sullivan, animateur du courant culturaliste, qui dès 1930 menait une recherche socio-psychiatrique pour le traitement des schizophrènes. Kurt Lewin et son laboratoire social, Maxwell Jones et la psychiatrie sociale, Stanton et Schwartz, D.S. Lansen et' les thérapies de groupe dans une communauté thérapeutique, Moreno et le psychodrame, ainsi que le courant kleinien qui s'est développé en Angleterre et en Argentine. On sait le reproche qui a été fait aux «culturalistes » d'avoir favorisé, dans une visée psychagogique, la psychologie de l'ego, affadissement de la psychanalyse. Il n'en reste pas moins que ce courant nous a apporté son expérience des phénomènes de groupes dans les structurès de soins. Viennent ensuite les techniques d'éducation active. Là aussi une image d'Épinal: Tosquelles empruntant à l'instituteur d'une classe de Saint-Alban qui appliquait les techniques de Célestin Freinet son imprimerie pour le club de malades. De la classe coopérative naîtra après guerre le courant de Pédagogie Institutionnelle animé par Fernand Oury et Aïda Vasquez. Il s'appuie également sur Makarenko et ses Poèmes pédagogiques, sur A.S. Neill, Libres enfants de Summerhill, sur JR Schmid, Le Maître camarade et la pédagogie libertaire, Élise Freinet, Éloge d'une pédagogie populaire, Fernand Deligny, Adrien Lomme, Les vagabonds efficaces. Deligny, créateur de «La grande cordée », qui prend en charge à la Libération des adolescents en difficulté, ne cessera de travailler à sa manière dans le champ de la psychiatrie, en accueillant dans les Cévennes des enfants autistes à qui il consacrera de longues années de travail patient et de théorisation, en particulier sur les «zones d'ère» dont rendra compte un film qui eut beaucoup de succès dans les années 60, Ce gamin-là. Toutes ces réalisations ont en

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commun de favoriser l'ouverture et la créativité, en donnant aux enfants comme aux malades initiative et responsabilité. La troisième source est, bien entendu, l'entrée de la psychanalyse dans les structures de soins publiques, aprèsguerre, dans un certain nombre de pays européens. C'est à ce thème que sera consacré le Congrès des psychanalystes de langue romane à Lisbonne en 1968. J'en extrais, à titre illustratif, une communication de deux collègues portugais, Coimbra de Matos et Azevedo e Silva, sur «quelques recommandations à l'intention des réparateurs d'institutions psychiatriques usées». Sur la quinzaine de recommandations, je retiendrai la première et la dernière: «N'engagez pas de traitements individuels complexes (psychothérapies en particulier) avant d'avoir entrepris le. traitement de l'institution elle-même. Faute de cette précaution, vos entreprises thérapeutiques seraient déformées, déviées, annulées ou rendues dangereuses ou pénibles»... «Ne croyez jamais que l'institution ait fini d'évoluer ». Mais c'est bien entendu à Jacques Lacan que nous allons pouvoir, en France, emprunter l'outillage conceptuel qu'il met en place dès le début des années 50. Son «retour à Freud» lui permet une avancée théorique sur le traitement des psychoses. Il nous propose ce qu'on peut appeler une « psychanalyse à trois dimensions », qui offre la possibilité de prendre en compte des aspects institutionnels. On pourrait également évoquer l'influence de l'existentialisme et du structuralisme, les emprunts à Sartre sur les concepts de totalisation et de sérialité par exemple, ou à Lévi-Strauss qui met en évidence que toute société, même la plus archaïque, est structurée par trois types d'échanges, échange des femmes, des paroles et des marchandises. J'ajouterai que Tosquelles n'était pas seul à Saint-Alban. Balvet et Chaurand étaient là à son arrivée. Bonnafé les rejoindra en 1942. Lucien Bonnafé, c'est le surréalisme, la Résistance et le discours poétique. C'est lui qui appellera leurs rencontres, où s'élabore une théorie naissante, «Société du Gévaudan ». Paul Balvet, issu d'un milieu bourgeois, n'avait pas réagi de manière hostile au gouvernemnt de Vichy. Saint-Alban sous l'Occupation lui fait découvrir des aspects sociologiques et politiques. Il lancera un cri d'alarme au Congrès de Montpellier sur les carences alimentaires qui mettent la vie des 33

malades en danger. Il compare l'hôpital à l'usine où a pris naissance, au siècle dernier, le mouvement ouvrier. Il déclare au Groupe de Sèvres, sur les rapports médecins-infirmiers: «Il y a entre le métier de psychiatre et celui d'infirmier psychiatrique une homogénéité qui n'existe absolument pas entre le médecin de médecine générale et l'infirmier. Dans notre domaine, c'est plus deux stades d'un même métier que deux métiers différents ». A son départ pour Lyon, pour faciliter le travail de deuil, Tosquelles proposera d'appeler le club de malades «Club Paul Balvet ». André Chaurand va plus spécialement s'occuper avec Tosquelles de la psychiatrie infantile dans l'hôpital et dans le département. Quand il quittera Saint-Alban, il dirigera pendant de très longues années une École d'éducateurs près de Toulouse. Ils feront un travail de pionniers dans une pédopsychiatrie qui prend à peine son essor, créant des structures nouvelles, découvrant chez des enfants réputés débiles profonds des personnalités psychotiques parfaitement améliorables. Tosquelles évoquera souvent cette «longue marche» et l'importance pour la formation du psychiatre de « l'enfant comme pratique », réfutant toute division entre une prétendue « psychiatrie d'adultes» et la, psychiatrie infantojuvénile. C'était l'occasion de rappeler, ce qu'on a trop tendance à oublier, que la Lozère, «le jardin de l'hôpital de SaintAlban », comme le dit Tosquelles, ne fut pas seulement le berceau de la psychothérapie institutionnelle mais qu'elle fut un des lieux fondateurs de la psychiatrie infantile qui naissait à peine au début des années 50.

2. L'ÂGE D'OR
Il couvre à peu près deux décennies: 1950-1970. Seront menées parallèlement la transformation de l'hôpital pour en faire un authentique instrument de soins, véritable subversion de l'asile, et la multiplication des dispensaires avec les premières réalisations de secteurs. Deux personnages vont contribuer à cette extension. Eugène Aujaleu, Directeur Général de la Santé, avec ses collaborateurs, Pierre Jean et Marie-Rose Mamelet, va faire 34

paraître des arrêtés et circulaires ministériels témoignant de l'intérêt qu'ils accordent à la vie quotidienne des malades. La circulaire 148 du 21 août 1952 vise à faire disparaître tout ce qui de près ou de loin rappelle l'univers carcéral. Daumézon salue par un éditorial de l'Information Pyschiatrique ce texte fondateur d'un renouveau de la psychiatrie hospitalière. Il recommande la disparition progressive des uniformes en les remplaçant par des vêtements seyants et en permettant aux malades de conserver leurs propres vêtements, ainsi que leurs objets personnels et leur alliance qui leur étaient systématiquement retirés. Les femmes cesseront d'être appelées par leur nom de jeune fille et devront disposer de garnitures périodiques (ce détail en dit long sur l'archaïsme de la vie dans les hôpitaux à l'époque). Les locaux devront être aménagés de façon agréable et conviviale: nappes sur les tables, rideaux aux fenêtres, horloges, postes de radio et même de télévision. La circulaire exige que chaque service dispose d'une secrétaire médicale et d'une assistante sociale et rappelle les normes en personnel infirmier, qui n'étaient pas respectées dans beaucoup d'établissements. Ce document fut très important pour les psychiatres de ma génération. Il permit d'obtenir de l'administration un accroissement de personnel, des aménagements nouveaux et des équipements pour organiser le travail et les loisirs. L'hôpital ouvre ses portes à l'occasion de fêtes de kermesses. Peu après, paraissent des circulaires sur les permissions et les sorties permettant de réaliser des séjours thérapeutiques. Les hôpitaux neufs prennent le nom de «Centres psychothérapiques ». Ils sont conçus sur le modèle de l'hôpital-village avec des unités de soins de petite dimension et un centre social, lieu d'échanges et de rencontres. La circulaire du 4 février 1958 règle les problèmes du travail et de l'argent. Elle s'accompagne d'un arrêté qui renverse la logique asilaire dont le règlement-modèle édictait en son article 175 que «le produit du travail des malades appartient à l'établissement », en compensation des charges supportées par la collectivité pour leur hébergement. Le nouvel article établit que désormais « le produit du travail des malades appartient aux malades », venant confirmer l'anticipation incluse dans le règlement intérieur de SaintAlban qui, dès 1947, introduisait une clause restrictive à cette 35

absorption de la plus-value par l'hôpital lorsque la matière première et l'outillage étaient la propriété du club. Ce qui est rendu possible par ce nouveau texte nous a fait découvrir que le maniement de l'argent par les malades eux-mêmes est un puissant facteur de désaliénation, permettant de distinguer ce qu'on désigne alors par ergothérapie des banales techniques occupationnelles. Il faut enfin rappeler que c'est à Aujaleu, Jean et Mamelet que l'on doit la circulaire du 15 mars 1960 dont l'application effective à tout l'hexagone ne se réalisera qu'au début des années 70, car peu avant sa parution la France avait changé de république. L'autre personnage qui va beaucoup contribuer à cette extension est Henry Ey dont l'influence l'a fait désigner comme le «pape de la psychiatrie». Il est conquis par les techniques d'ambiance et le rôle important qu'elles jouent tant dans le climat du service que dans l'évolution de chaque patient. Désireux d'aller plus avant dans la compréhension des mécanismes en jeu dans ce changement du milieu social, il m'invite un soir avec François Tosquelles rue Delambre. Il se montre intéressé mais néanmoins réservé sur l'importance que nous accordons au politique et au psychanalytique ainsi qu'au rôle joué par les associations amicales du personnel. Il crée dans son service un club et une association qui, du reste, contribuera à l'organisation matérielle des célèbres «journées de Bonneval». Il inspire à Philippe Rappard une thèse sur « les Clubs psychothérapiques ». La relire avec 40 ans de recul met en évidence des divergences et des malentendus. Philippe Rappard relate les expériences réalisées dans quatre ..établissements, ceux qu'il appelle, selon une formule qu'il attribue à Tosquelles, «les quatre grands» : chez Sivadon au CTRS de Ville-Evrard, à Bonneval, à Saint-Alban et chez Ueberschlag à Lannemezan. Or chez ce dernier, à la différence des trois autres qui fonctionnent sur la base d'associations de la loi de 1901, tous les ateliers sont gérés par l'administration. Il met en place toute une organisation artisanale voire industrielle allant de la fabrication de tapis, de matelas, de sandales jusqu'aux pâtes alimentaires vendus ou utilisés par l'hôpital. Il crée une piscine, un bassin où évoluent des bateaux. Il organise des courses de chevaux. Mais dans cette néo-société qui fonctionne de façon quasi-autarcique, image d'un phalanstère 36

musclé, il crée pour ceux des malades qui ne se plient pas à la règle ou ont une conduite antisociale une prison, ce qui va de pair avec les témoignages rapportés par certains de ses collègues sur ses violences physiques ou verbales à leur égard. La « salle de police du Docteur Ueberschlag » fera l'objet de virulentes critiques dans la presse professionnelle. Pour justifiées qu'elles soient, elles seront l'occasion de stigmatiser les créateurs de néo-sociétés, mettant dans le même sac Lannemezan et Saint-Alban. Il est certain qu'à l'époque nous n'avons pas pris garde de dénoncer comme il le fallait cet aspect caricatural de la Psychothérapie Institutionnelle. Philippe Rappard s'était contenté de souligner le caractère « paternaliste» de l'entreprise. Si on pose un regard sur ces deux décennies, on ne peut s'empêcher de considérer de manière très positive les changements intervenus dans l'immense majorité des hôpitaux psychiatriques où existaient a minima dans chaque service un atelier, une table de ping-pong. L'ergothérapie, la sociothérapie font désormais partie de l'arsenal thérapeutique sous le regard approbateur et incitatif de l'autorité administrative et professionnelle. Si tous les effets iatrogènes ne sont pas éradiqués, au moins observe-t-on la disparition de certaines formes évolutives comme la catatonie ou le maintien durable d'un refus d'aliment. Mais on constate que sont plus rares les services dans lesquels se déroulent de façon régulière de simples réunions de pavillons et plus encore où existent des associations du personnel et des clubs de malades, sans doute parce qu'il faut se donner du mal dans un champ où les études médicales ne nous préparent pas. L'Université dans ce domaine c'est les Auberges de Jeunesse, le scoutisme, le militantisme politique et syndical étudiant. Plus encore, le club assorti d'une amicale du personnel met en œuvre des mécanismes sociologiques qui conduisent à un partage du pouvoir. Le médecin-chef n'est plus le « patron », au sens archaïque du terme. A une logique monarchique se substitue une logique républicaine s'appuyant sur le respect des institutions. Ainsi se produisent, de façon disparate, des transformations portant sur les aspects relationnels et la vie quotidienne dans l'ensemble des structures de soins. C'est à ces changements plus ou moins profonds qu'on accolera l'étiquette de Psychothérapie Institutionnelle marquant également par là 37

l'importance croissante de la psychanalyse dans la psychiatrie publique. C'est l'époque où, même si c'est pour certains un effet de mode, neuf internes sur dix entreprennent une psychanalyse personnelle. C'est également l'époque des premières scissions dans le mouvement psychanalytique. Mais quelle que soit leur appartenance, on observe chez les « psychanalystes de métier» un repli frileux et une crainte du galvaudage de leur pratique. C'est à l'occasion des rencontres de Sèvres que s'exprimeront craintes et réserves. Le Groupe de Sèvres fonctionnera pendant deux ans. Daumézon nous convoque le 26 mai 1957 sur une citation de Lénine: «Il n'y a pas de révolution sans doctrine révolutionnaire, il n'y a pas de révolution sans parti, l'un et l'autre découlant d'une analyse lucide de la situation que nous vivons ». Ce sera le lieu d'élaboration de la politique du secteur mais également l'occasion d'affrontements sur la participation des infirmiers à la psychothérapie. Un certain nombre de psychanalystes présents dans le groupe considèrent que l'initiation des infirmiers à la démarche analytique leur fait courir un risque pour leur équilibre psychique. Jean Kestemberg affirme que « les connaissances psychanalytiques peuvent avoir, pour ceux qui n'ont pas reçu une formation spéciale, un double inconvénient: premièrement elles restent vides de sens et peuvent créer une nouvelle barrière entre les groupes par ceux qui soignent et ceux qui sont soignés, deuxièmement, inconvénient certain, ces notions demandent une connaissance précise et rigoureuse à défaut de laquelle elles risquent de perturber aussi bien les malades que les infirmiers. C'est un peu jouer l'apprenti-sorcier que de déclencher des réactions profondes sans en manier aussi parfaitement que possible le contrôle ». René Diatkine se fera plus insistant: «La compréhension des contenus inconscients, des pulsions, des conflits risque d'être infiniment plus éprouvante qu'utile et peut conduire à trois résultats: une érotisation plus ou moins poussée du personnel prédisposé, une réaction dépressive encore plus fâcheuse, une dévalorisation des mots et des affects entraînant un rejet aussi dangereux que le rejet nosologique» et d'ajouter: «Quelle que soit la valeur thérapeutique d'un service hospitalier, le personnel infirmier, par la nature même de sa position et de sa fonction, est particulièrement éprouvé et son intégrité mentale 38

est toujours attaquée ». Cette sollicitude est jugée méprisante par ceux d'entre nous qui considèrent les infirmiers comme des soignants à part entière. Elle sera l'occasion pour Jean Oury de prononcer sa phrase devenue célèbre: «Les infirmiers ne sont pas plus cons que les médecins et les psychologues ». Ce désaccord constitue un point de rupture. Il donne naissance à divers courants qui se distinguent par la place accordée à la psychanalyse et à son articulation avec les techniques d'ambiance. Les divergences portent sur la questions du transfert, qui n'est pas reconnu par certains dans la psychose, sur la fonction analytique exercée par un individu ou par le groupe, sur la vie quotidienne et «l' extraanalytique» (Oury). La dernière rencontre du Groupe de Sèvres aura lieu le 27 avril 1959. Sa disparition marque un tournant. On entre dans une période de dispersion riche de réalisations mais également de divergences portant sur la primauté du politique et du psychanalytique et leur possible articulation. S'y ajoute le constat que les collègues se tournent plus volontiers vers des procédures qui impliquent moins d'engagement et plus de facilité, ce qui permettra à certains d'annoncer dès le début des années 70 « la fin de la psychothérapie institutionnelle ».

3. LES COUPS DE FREIN ET LES FAUX PROBLÈMES L'utilisation de nouveaux médicaments dits « psychotropes» à partir de 1952, année de la découverte du premier neuroleptique, va donner un nouvel élan à l'optimisme thérapeutique et faciliter à la fois la mise en place de techniques relationnelles et d'ambiance et la possibilité de prise en charge des malades sur le mode ambulatoire. Leur usage nuancé et individualisé va permettre d'inscrire la prescription dans une démarche psychothérapique respectant la singularité de chaque patient. Elle vient renforcer le «traitement du milieu» qui avait déjà permis de faire disparaître ces deux plaies du système asilaire, le gâtisme et l'agitation. Mais pour ceux qui n'avaient pas procédé préalablement à cette désaliénation et dont les malades vivaient encore sur un mode concentrationnaire, les neuroleptiques, 39

abondamment distribués de manière systématique et uniforme, permettront certes de faire disparaître les symptômes les plus gênants socialement, mais au prix parfois d'une cessation de toute possibilité d'activité et d'échange. C'est l'époque où l'on voit, dans les cours de certains services, des malades ralentis, figés, tremblant et bavant, ce qui avait amené des collègues à préconiser l'usage de neuroleptiques désinhibiteurs. Cet encouragement à la paresse va de pair avec l'importance que vont prendre progressivement la psychopharmacologie et la psychiatrie dite «biologique », réduisant la maladie mentale à une simple pathologie du cerveau. Le deuxième facteur de freinage est, paradoxalement, l'extension au début des années 70 de la politique de secteur. Obtenant enfin, après un long combat syndical, un nouveau statut leur accordant un traitement décent et l'accord gouvernemental pour l'application de la circulaire du 15 mars 1960, des psychiatres se lancent dans la mixité des services, la multiplication des dispensaires et la création de structures extra-hospitalières. Mais certains considèrent que seule compte désormais la prise en charge des malades hors de l'hôpital, où ils les ont généralement laissés croupir dans une situation à peine modifiée depuis la période asilaire. Ils ont alors beau jeu de dénoncer l'hôpital comme lieu de chronicisation que précisément leur passivité a entretenue. L'hôpital devient un mauvais objet en opposition à l'extrahospitalier, lieu paradisiaque où la schizophrénie se dissoudra par la seule vertu d'un évitement de l'hospitalisation. Si celleci est parfois consentie, c'est à regret, témoignage d'un échec et comme une mauvaise action. Cette naïveté « écologique », plus ou moins teintée d'antipsychiatrie, réalise une véritable fuite en avant dans laquelle vont s'engouffrer ceux qui étaient restés inactifs dans l'hôpital où ils se contentaient de distribuer des médicaments. Voilà un exemple de ce que j'appelle les faux problèmes. Au lieu de s'apercevoir que le fait qu'une même équipe s'occupe des malades tout au long de leur trajectoire thérapeutique induit une nouvelle dialectique du dedans et du dehors, ils s'en tiennent à une position manichéenne, la Société devenant une bonne mère et l'hôpital un lieu maudit. Certains pensent même qu'ils peuvent se passer totalement de l'hospitalisation à plein temps (ils laissent bien entendu cette 40

charge aux collègues du secteur voisin), rejoignant ceux qui veulent « brûler les hôpitaux psychiatriques» et préconisent le modèle italien. l'ai proposé, pour tenter de sortir de cette fausse opposition, de prendre pour imager le secteur le modèle topologique de la bande de Moebius caractérisée par le fait qu'on peut passer d'une face à l'autre sans franchir de bord. On sait de plus l'importance des passages dans le traitement de psychotiques, passages qui doivent s'effectuer sans rupture. Pour en finir avec les faux problèmes, je rappellerai la prétendue opposition entre politique de secteur et Psychothérapie Institutionnelle, celle-ci laissant la place à la première en s'appuyant sur une approche historique simplette. Si elle a pris naissance dans l'hôpital, c'est parce qu'il n'y avait à l'époque pas d'autre lieu d'accueil de la psychose. L'hôpital doit être considéré, comme le rappelait récemment Hélène Chaigneau, comme le laboratoire où s'est élaborée cette nouvelle praxis liant le sociologique et le psychanalytique. Ceux qui ont pu, lors de leur fuite en avant vers les verts pâturages de l'extra-hospitalier, avoir l'illusion qu'il n'y aurait plus désormais de facteurs d'aliénation, ont bien dû convenir qu'un hôpital de jour ou un appartement thérapeutique n'échappait pas aux risques de chronicisation, et que dans une structure, aussi « intermédiaire» soit-elle, on ne pouvait méconnaître sans risque l'élément axial de toute visée thérapeutique pour l'individu comme pour le groupe, le conflit. Cependant le mythe de la fin de la Psychothérapie Institutionnelle a la vie dure. Il transparaît dans le rapport au Congrès de Caen en 1971 et dans les deux numéros spéciaux de l'Information psychiatrique de 1970. Comme tout mythe, il a une fonction sociale, sans doute le maintien de la croyance en de bonnes institutions, les fameuses « alternatives », qui, par le choix même de ce terme, désignent le bouc émissaire, le CHS. Il faudra le dynamisme d'un Pierre Delion pour qu'en 1983 paraissent deux nouveaux numéros spéciaux de l'Information Psychiatrique témoignant de l'actualité de la Psychothérapie Institutionnelle.

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4. LA SOCIÉTÉ DE PSYCHOTHÉRAPIE INSTITUTIONNELLE
Le GTPSI (Groupe de Travail sur la Psychothérapie et la Sociothérapie Institutionnelle) naît de la disparition du Groupe de Sèvres. Le 1er mai 1960 se réunit à Saint-Alban un groupe restreint composé des médecins de Saint-Alban, Roger Gentis, Yves Racine, Claude Poncin, François Tosquelles, de Jean Oury avec des membres de l'équipe de Laborde, d'Horace Torrubia, de Jean Comin et de Maurice Paillot, anciens de Saint-Alban qui travaillaient depuis peu avec moi à Clermont-de-l'Oise. Le GTPSI se donne pour objectif la réflexion et l'étude permettant une élaboration théorique avec des retombées dans le champ psychiatrique. Il concrétise un projet formé naguère par Jean Oury, Hélène Chaigneau et Philippe Koechlin de fonder le Parti Psychiatrique Français, projet qui n'eut pas de suite, ne serait-ce que parce que le sigle évoquait un parti politique de sinistre mémoire. C'est dans cet esprit que sont élaborés des statuts dignes d'un organe de combat pour la relance de la révolution psychiatrique, conduisant à une politique de recrutement fondé sur des critères rigoureux. Nous nous sommes livrés durant une demi-journée à ce qu'on a appelé « la séance des melons ». En réalité cette inspiration «bolchevique» sera abandonnée dès la rencontre suivante où viendront nous rejoindre des collègues dont nous n'aurons tâté ni le fond ni la queue. Les statuts ~esteront ignorés et ne seront jamais déposés en application de la loi de 1901. Le GTPSI sera une « association de fait» aux termes de ladite loi et fonctionnera cinq ans dans une semi-clandestinité. Se joindront à nous dès le mois de décembre à Villers-Cotteret bien d'autres collègues, entre autres Michel Baudry, Hélène Chaigneau, Ginette Michaud, Robert Million, Philippe Rappard, Henri Vermorel et bien entendu Félix Guattari. Il y aura durant cinq ans douze réunions qui se dérouleront le plus souvent dans des auberges de campagne sur deux ou trois journées. L'ambiance est très conviviale, la parole est libre, on se raconte nos rêves, la nourriture est bonne. (Félix nous reprochera parfois d'y sacrifier les nourritures spirituelles et la rigueur théorique). Le GTPSI fonctionne à la fois comme un groupe d'analyse et d'élaboration théorique et didactique. Nous venons y chercher un ressourcement pour 42

poursuivre un travail souvent épro\Jvant, un contrôle proche du contrôle analytique, où est interrogé ce qu'Oury, faisant un emprunt à Szondi, désigne comme le désir opérotropisé. La règle est de «ne pas s'en laisser passer une», règle aussi difficile à appliquer à la lettre que l'association libre. Chacun est là comme représentant d'un collectif. Il soumet au groupe son équation personnelle dans la mesure où le praticien, comme dans la relation psychanalytique, est lui-même un élément du système institutionnel. C'est également la recherche d'une «cohérence théorique », comme le dit Tosquelles, la fabrication d'outils conceptuels pour guider notre pratique mais également pour tenter de dégager la problématique spécifique de la Psychothérapie Institutionnelle. Nous ne craignions pas à l'époque de déclarer que la psychanalyse n'est qu'un cas particulier de la Psychothérapie Institutionnelle. Toutes les sciences connexes étaient requises, sociologie, linguistique, anthropologie. Oury nous mâchait du Lacan, ce qui parfois indisposait ceux qui n'avaient pas un accès hebdomadaire à la parole du maître. Ce problème mettra en lumière la question du leadership. Sans mettre en péril la cohérence du groupe, on observera des réactions d'agacement entre « saint -albanistes » et « labordiens ». En 1965 le GTPSI se dissout et donne naissance à la «Société de Psychothérapie Institutionnelle» (SPI). Les motifs de cette décision tiennent à ce que nous étions sortis malgré nous de la clandestinité et que nous subissions un envahissement incontrôlable ne nous permettant plus de fonctionner en petit groupe. Félix Guattari, responsable de cette invasion, créera de son côté la Fédération des Groupes d'Étude et de Recherche Institutionnelle (FGERI) regroupant des étudiants, des architectes, des enseignants et divers responsa:bles d'institutions publiques ou privées. La FGERI crée la revue Recherches qui publie des numéros spéciaux sur la pédagogie, l'architecture et la politique de secteur. La SPI organise une réunion d'information le 31 octobre 1965. Elle présente son bureau, ses objectifs et son mode de fonctionnement. C'est dans le discours inaugural que Tosquelles énoncera la fameuse métaphore des « deux jambes, la psychanalytique et la sociologique ». La SPI envisage la création de groupes régionaux ne réunissant pas plus d'une quinzaine de personnes, de groupes de recherche spécialisés 43

sur des thèmes et des stages. Elle publie une revue dont il ne paraîtra que six numéros car, en 1968, elle cesse de fonctionner. Pourquoi cette disparition si rapide? On a incriminé mai 68 qui aurait entraîné le bateau sur sa vague déferlante et l'aurait fait échouer au moment du reflux. Mais d'autres explications doivent être trouvées. En septembre 68 se tient à Baden, près de Vienne, le Congrès International de Psychodrame dont Tosquelles est le co-président avec un collègue de Prague où devait se tenir le congrès. Celui-ci n'a pu venir à cause des événements. Guattari aurait souhaité profiter des circonstances qui nous laissaient le champ libre pour y développer nos thèses. Tosquelles a une position beaucoup plus en retrait, d'où des affrontements et une tentative d'explication en groupe restreint sans autre effet que cette déclaration de Tosquelles: «Ma carrière publique est terminée» . Je pense pour ma part que la SPI a toujours révélé une certaine faiblesse sur le plan organisationnel par crainte de se transformer en société savante ou en association porteuse d'une doctrine. Je reconnais volontiers une responsabilité personnelle dans cette incapacité à organiser sous la bannière de la SPI congrès ou colloques car j'en étais le secrétaire général. Mais il m'a semblé que nous convenait fort bien cette position en parasite dans des rencontres initiées par d'autres associations, Association Internationale de Psychodrame, Association Internationale de Psychothérapie, Fédération des Sociétés de Croix-Marine, à la limite de 1'« entrisme ». C'est un peu cette même attitude, avec plus d'ambiguïté encore, que nous avons adoptée à l'égard de la toute nouvelle École freudienne. Lacan, désireux de créer une École et non une société de psychanalystes de plus, avait contacté un certain nombre d'entre nous pour s'instruire sur des aspects institutionnels auxquels sa pratique ne l'avait pas préparé alors qu'ils étaient au cœur même de son projet. Mais ce fut sans lendemain. Nous aurions dû sans doute traiter de puissance à puissance. Il me semble que, plus fondamentalement encore, il y avait la crainte de tomber dans le « nous », dont chacun sait que Jean Oury ne cesse de dénoncer les effets ravageurs. La disparition de la SPI ne met pas pour autant fin au courant de la Psychothérapie Institutionnelle. Un groupe régional au moins continue de fonctionner, le groupe de 44

Brignac qui réunit les collègues du Centre. Mais surtout se développent les séminaires, colloques, journées, rencontres, organisées à l'initiative des Amicales ou Associations du personnel ou de collègues de divers établissements pour qui la vie quotidienne est le support de la stratégie de soins et qui considèrent qu'il faut traiter tout à la fois la structure de soins, quel que soit son niveau de modernité, et chaque malade. Cette démarche rend nécessaire l'usage des deux jambes. Comme le rappelait en 1965 Tosquelles, qui a toujours attaché dans sa pratique beaucoup d'importance aux problèmes locomoteurs, «pour que la première jambe ose se projeter dans le vide, tout le corps prend appui sur l'autre jambe, et ainsi alternativement. Hélas! nous constations que certains voudraient pouvoir avancer la jambe freudienne sans jamais bouger l'autre... Ne manquent pas non plus ceux qui font le choix unijambiste inverse ». C'est de là que part ma réflexion sur les « tendances».

s. LES TENDANCES
Dans le temps qui me reste, je me limiterai à un catalogue. Je les ai classées en trois rubriques sans me dissimuler que pourra m'être reproché un certain schématisme. a) Les « politico-thérapeutes » Ils ont en commun de faire l'impasse sur la psychanalyse ou de témoigner à son égard d'une méfiance fondée sur l'ukase stalinien et la déclaration de 1949 la dénonçant comme «idéologie réactionnaire », «doctrine mystifiante », « technique ésotérique» et « conception idéaliste des rapports

individu-société ».

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Parmi les signataires de ce document, se détachent Lucien Bonnafé, Syen Follin et Louis Le Guillant, car ils vont être, après-guerre, parmi les militants les plus actifs du désaliénisme et du renouveau des structures de soins. Les deux premiers, lors du colloque de Bonneval en 1946 sur « La psychogénèse des névroses et des psychoses », où Lacan fait une critique percutante de l' organo-dynamisme de Henri Ey, tentent d'établir les bases d'une «psychiatrie concrète» en référence à Politzer. Tout en rejoignant Ey sur sa critique des 45

« abstractions de la psychanalyse », ils ne rejettent pas certains apports «concrets» dont la notion de «contenu latent». Ils tiennent toutefois à conjurer cette concession par une note en bas de page qui précise: «Le sens que nous donnons à la notion de contenu latent est très différent cependant de celui que lui accordent les psychanalystes. Pour eux le contenu latent traduit la vie des instincts (sic) et par là la psychanalyse ne sort pas de la mythologie ». Lors d'un nouveau colloque à Bonneval de 1952, Le Guillant se livre à une véhémente diatribe de l'exposé de Tosquelles sur l'expérience saint-albanaise, considérant que les techniques de groupe «flottent à mi-chemin entre des concepts psychanalytiques imprécis et une sociologie approximative », ajoutant plus loin à propos de l'élection des délégués de malades: «les habitudes de soumission sont bien ancrées chez les hommes et, pour ma part, le climat d'un asile ne me paraît pas propice à leur abolition ». Plus loin, il déclare: «Ces transformations à l'intérieur du dispositif de l'asile et de l'esprit qui l'inspire nous éloignent des vrais problèmes psychiatriques que sont l'étude des situations pathogènes qui aliènent les hommes, leur mode d'action et leur transformation. L'hôpital psychiatrique n'est ni un village, ni une usine et il n'a que faire de singer leur institution. Il (le malade) doit certes participer à des groupes, mais à ces groupes humains réels auxquels il appartenait et continue d'appartenir: sa famille et ses amis, son village et son pays, son syndicat et son parti. C'est là que s'est joué et se jouera toujours sa destinée ». Tosquelles lui objecte qu'il scotomise précisément le rejet par l'usine ou la famille et qu'il suppose le problème de la psychose résolu. Quelques années plus tard, la fin de la guerre froide, la mort de Staline et les révélations du XXème Congrès vont permettre à une nouvelle génération de militants du PCF de s'engager dans la psychanalyse. Ils prennent l'initiative d'une rencontre à Henri-Rousselle en 1960, organisée par leur revue La Raison qui fera paraître un numéro spécial regroupant toutes les interventions sous le titre «vingt-sept positions sur la psychothérapie ». Muldworf et Béquart présentent le rapport introductif qui révèle la persistance d'une position très ambiguë à l'égard de la psychanalyse. Ils en admettent le caractère incontournable mais réfutent «le postulat de l'inconscient» et « la notion de transfert ». 46

Hors de nos frontières, il faut citer, parce qu'ils ont eu une influence au moins idéologique en France, Cooper et surtout Basaglia dont la stratégie est socio-politique sans aucune référence à la psychanalyse. Il va de soi que les troubles résiduels à cette désaliénation globale ne peuvent relever que du neurologique. b) Les « social-thérapeutes» l'ai regroupé sous cette appellation ceux pour qui la psyc"hanalyse n'est ni méconnue ni rejetée. Elle est au contraire assez bien accueillie à condition qu'elle se tienne à sa place. C'est une thérapeutique parmi d'autres, destinée à la « relation duelle ». Elle n'intervient pratiquement pas dans le cadre collectif et n'est pas convoquée à la transformation de l'appareil de soins. En revanche tout leur effort pratique et théorique porte sur l'aménagement de l'appareil thérapeutique, centré sur une visée rééducative et réadaptative. - Paul Sivadon et le CTRS : Paul Sivadon, dont on connaît la considérable activité qu'il va déployer dans le champ psychiatrique après-guerre (membre de la première équipe syndicale à la Libération, il en est le Secrétaire Général pendant deux ans, entre Georges Daumézon et Henri Ey, occupe les fonctions de Trésorier du Congrès Mondial, pour devenir Professeur de psychiatrie à Bruxelles), crée un modèle d'organisation sociothérapique et réadaptative en ouvrant en 1948 le premier Centre de Traitement et de Réadaptation Sociale (CTRS) à l'hôpital de Ville-Evrard. Il centre ses réflexions théoriques sur l'ergothérapie, les techniques corporelles et l'architecture, auxquelles il attache des fonctions resocialisantes. Sa réputation d'organisateur et de novateur lui vaudra d'être appelé à créer le premier établissement destiné au traitement des enseignants au Château de la Verrière, où il aura parmi ses collaborateurs des psychanalystes, dont François Gantheret, à la fois psychomotricien et sociologue. Celui-ci sera le principal animateur d'une table ronde organisée en commun dans le cadre du Congrès International de Psychodrame en 1964 sur «Le contre-transfert », mais il quittera La Verrière quelques années plus tard ne parvenant pas à maintenir la psychanalyse en position d'élément moteur sur le plan institutionnel.

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- François Reverzy et ['ASEPSI: après avoir présenté au Congrès du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux, à Deauville en 1978, un rapport sur les «Structures Intermédiaires », il rassemble l'année suivante 800 personnes à la Faculté d'Orsay lors d'une journée sur les «Appartements Thérapeutiques» et crée l'Association pour l'Etude et la Promotion des Structures Intermédiaires (ASEPSI) et la revue Transition. Voulant tout ignorer de l'action novatrice menée depuis vingt-cinq ans tant dans le domaine de la psychothérapie institutionnelle que de la politique de secteur, il s'en prend à ces psychiatres anachroniques qui, non contents de s'appuyer sur Marx et Freud, « ont la prétention d'être nommés responsables et gestionnaires de services à titre définitif». Ils se tournent vers les modèles italien et américain, Franco BasagIia et Thomas Szasz (<<on loin», écrit Reverzy, est « de l'inertie et de l'interminable phraséologie négativiste qui sévit dans les institutions françaises»), et préconisent la « désinstitutionnalisation ». Ils recommandent des secteurs sans lits d'hospitalisation, des lieux de vie les moins médicalisés possibles, réhabilitent les colonies familiales. Se donnant pour objectif de «faire dépérir l'institution psychiatrique, d'innover, de créer de nouveaux points d'accueil, de nouveaux espaces de vie et de soins », ils redécouvrent les recettes de la psychothérapie institutionnelle, ce qui m'avait fait dire qu'ils avaient réinventé la bicyclette. Le départ de François Reverzy pour un poste outre-mer marquera la fin de l'association et de la revue dont la lecture des vingt -quatre numéros est très riche d'informations sur un
mouvement qui, pendant une quinzaine d'années, avec son
caractère brouillon et démagogique, à l'opposé de la rigueur monastique des «gétépsistes », a pris une place que l'incapacité organisationnelle de ceux-ci a laissée vide. La réhabilitation Loin du bouillonnement idéologique de l'ASEPSI, avec l' ASFF AL T A (Association Française des Foyers, Appartements et Logements Thérapeutiques et Associatifs), le GERART, l'APPART, on a affaire à des techniciens de la réinsertion sociale. S'ils ont une formation psychanalytique, celle-ci n'intervient pas dans la démarche, qui se veut pragmatique et adaptative. On pourrait dire, paraphrélsant

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Lacan à propos de la guérison dans la psychanalyse, que la thérapeutique n'intervient que de surcroît. Première créée, au milieu des années 80, par Gilles Vidon, l'ASFFALTA vise «l'hébergement thérapeutique» comme « alternative à l'hospitalisation ». L'objectif est de permettre au malade d'échapper à l'hôpital psychiatrique dont la disparition est annoncée comme fauteur de chronicisation et d'excès de dépenses. Apparemment libératrice, cette démarche s'inscrit dans une logique «civilisatrice» où le malade reste dépendant affectivement, juridiquement et économiquement. Il n'obtiendra son indépendance qu'au terme d'une «réhabilitation », nouvel anglicisme à la mode. C'est le retour au traitement moral, mais hors hôpital. Ces nouvelles associations rejoignent dans leur esprit et leur finalité la Société Parisienne d'Aide à la Santé Mentale, créée il y a de nombreuses années à Paris. Elle gère un hôpital de jour, un foyer, une structure d'aide au reclassement professionnel. Elle est dirigée par Bernard Jolivet, qui est également Président de la Fédération des Sociétés de CroixMarine et fervent adepte de la réhabilitation. Le systémisme Les théories de la communication et les travaux de l'École de Palo Alto ont pénétré en France le champ psychiatrique depuis une vingtaine d'années permettant des interventions, non seulement dans le milieu familial, mais dans le milieu soignant. C'est à Jean-Claude Benoît que l'on doit sans doute le plus grand nombre de travaux et de publications dans ce domaine. Il a même fait un rapport au Congrès des psychiatres de langue française à Luxembourg en 1984 sur « Les théories systémistes et la thérapeutique institutionnelle ». Son référent en la matière est Paul Sivadon. Il récuse les références à la sociologie et à la psychanalyse qui sont pour lui « trop lointaines ou trop duelles ». c) Les «psychanalystes sans divan» J'emprunte cette formule au titre d'un ouvrage collectif paru en 1970 sous la direction de Paul-Claude Racamier et s'appuyant sur l'expérience pilote du XIIIe arrondissement de Paris. L'objectif de Philippe Paumelle, fondateur de ce secteur expérimental, était de rendre possible la psychanalyse dans un dispositif de soins public. Il commence par créer des 49

consultations, puis des structures extra-hospitalières pour, dans un deuxième temps, ouvrir un hôpital. Il fait appel à un certain nombre de psychanalystes dont Roger Diatkine et Serge Lébovici. Durant la période de mise en place de ce nouveau dispositif de soins, la psychanalyse reste une affaire de relation duelle, y compris pour les psychotiques hospitalisés. Un fait illustre cette volonté de préserver le champ du langage de toute intrusion parasite. Les deux premiers internes de l'hôpital de Soisy qui vient d'ouvrir ses lits sont Georges et Michèle Ostapzeff. Celle-ci vient de terminer son internat à Clermontde-l'Oise. Ils me diront leur surprise de recevoir la consigne d'éviter tout dialogue avec un grand nombre de malades désignés comme étant en psychanalyse. Celle-ci ne doit pas être mêlée au « vil plomb» d'une banale psychothérapie, ce qui exclut du même coup les infirmiers, conformément aux prises de positions d'un certain nombre de psychanalystes aux rencontres de Sèvres. Lébocici, qui n'y participait pas, déclarait de son côté en 1949: «Je ne pense pas personnellement qu'on puisse envisager de faire des infirmiers de véritables psychothérapeutes auxiliaires ». Cependant Racamier, qui avait déjà une longue pratique de médecin des hôpitaux psychiatriques, s'était aperçu qu'il n'était pas possible d'isoler la psychanalyse de la vie quotidienne. Dès qu'elle était introduite dans une structure de

soins, il se produisait, comme l'écrira Hélène Chaigneau, « une
porosité entre l'analyse et l'institution ». Il écrit, à propos de la mise au point «des conditions institutionnelles propres à garantir un exercice satisfaisant des psychothérapies psychanalytiques chez les psychotiques» : «C'est l'institution tout entière, c'est-à-dire l'ensemble organisé de l'équipe traitante et des malades en un ou plusieurs dispositifs différenciés, c'est cet ensemble même qui doit être constamment étudié, analysé, orienté, voire même soigné. Il est vrai que les institutions peuvent tomber malades: il en est qui le sont de naissance, et il en est qui meurent. On ne saurait présenter toute la clinique de cette sociopathologie particulière ». On le sent là très proche de Tosquelles proposant, dès les débuts de l'expérience de Saint-Alban, « d'inventer l'analyse relationnelle, sociologique et structurale du microcosme hospitalier ». Mais Tosquelles ajoute que puisqu'il n'est pas 50

possible « d'analyser une fois pour toute la constellation interrelationnelle signifiante d'un service, il devient indispensable de créer des organes d'analyse permanente ». Il est très proche également de la formule proposée par Jean Oury à l'origine de La Borde: «Tenter de créer un système de médiation contrôlée médicalement entre l'ensemble du personnel et l'ensemble des malades ». Même là s'arrêtent les similitudes. Les divergences sont repérables sur trois points: - la place et le rôle de l'infirmier. Racamier distingue entre ce qu'il appelle les «traitements spécifiés », dont la psychanalyse, qui ne peut être l'affaire que d'un psychanalyste, et les « soins institutionnels» qui sont l'affaire des infirmiers s'adressant « au moi des malades ».

- une conception restrictive du transfert dans la psychose. Il écrit, à propos du contre-transfert, « de même que le transfert psychotique est actuel et diffus ou polyobjectal, le contretransfert est élargi au-delà du cadre psychothérapique, ce qui lui fait en toute rigueur perdre la dénomination spécifique de contre-transfert» ; il ajoute cependant, «mais ne lui fait rien perdre de son pouvoir» !
- une distinction entre le «gestionnaire» et le psychothérapeute. Avatar de la fameuse «neutralité », celui qui exerce une fonction d'autorité sur la structure de soins d'un patient ne peut être son thérapeute. Il préconise un « système bifocal », avec au besoin échange de rôle. Ces désaccords techniques sont la partie visible de l'iceberg. Les divergences avec les membres de l'équipe du xmème sont plus fondamentales. Appartenant tous à la Société Psychanalytique de Paris, ils veulent ignorer l'apport théorique de Lacan, ce qui limite leur outillage conceptuel dans le champ des psychoses et dans le champ institutionnel. Le psychanalytique et l'institutionnel appartiennent à deux registres distincts. C'est sur ce thème du «mélange des genres» et de la « contamination des plans» que s'exprimeront les désaccords avec Georges Daumézon, qu'il faut maintenant situer dans l'éventail des « tendances », par l'originalité de son parcours 51

et la place qu'il occupe en tant qu'inventeur du syntagme. Dès 1955, il. considérait que le médecin engagé dans le psychothérapique et le sociologique «doit éviter toute contamination des deux plans» car « la tâche psychiatrique du médecin se développe dans l'activité réelle et concrète et non point dans le monde des fantasmes ». Promoteur de la formation de l'infirmier qu'il considère comme l'élément axial de la pratique institutionnelle et de l'importance de la vie quotidienne, il se montre d'une grande lucidité sur le secteur. Il considère que « la poursuite du traitement en utilisant la vie du patient dans le tissu social urbain, suburbain, rural, professionnel et familial, s'impose aujourd'hui au même titre que s'imposait l'usage thérapeutique de la vie de l'hôpital ». Mais son ambivalence à l'égard de la psychanalyse va le conduire à une rupture avec ceux qu'il désigne comme «la nouvelle école qui se dit Psychothérapie Institutionnelle ». Bien que reconnaissant ce qu'il doit aux psychanalystes dont il s'est toujours entouré et combien l'a aidé dans sa pratique la formule de Lacan «l'inconscient c'est le discours de l'Autre », il reste attaché à la « réalité concrète », à la « réalité authentique» et récuse le «trompe-l'œil» de 1'« inauthenticité» et du « faux-semblant », que la psychanalyse a précisément pour fonction de dévoiler. Pour conclure, je vous ferai part de quelques réflexions sur ce qu'avaient en commun les promoteurs du mouvement de Psychothérapie Institutionnelle, ce qui les a maintenus dans cette démarche iconoclaste à l'égard des orthodoxies politiques et psychanalytiques. Je pense qu'ils n'avaient aucun respect ni pour les gens normaux ni pour les institutions, en particulier celles qui se veulent parfaites et achevées comme cette caricature d'un socialisme qui en a imposé pendant tant d'années à une immense majorité, à quelque bord qu'elle appartienne, pour s'effondrer récemment sous nos yeux, entraînant du même coup l'espoir de temps prometteurs. Quant à la normalité, la révolution copernicienne opérée par Freud a été relayée par Lacan. Ce perpétuel excommunié nous a apporté des instruments conceptuels irremplaçables pour l'accueil des psychotiques et leur réhabilitation comme hommes à part entière. Je ne vais pas les énumérer. Cela va du concept de Grand Autre jusqu'à la fonction paternelle en 52

passant par les effets de sens et le refus de chosifier le Moi et l'inconscient. Lorsque, dans les premières rencontres du GTPSI, Jean Oury nous proposait un petit appareil triangulaire dont les angles étaient indexés du symbolique, de l'imaginaire et du réel avec sur leurs côtés la privation, la frustration et la castration, et nous en annonçait l'usage généralisé dans trente ans, il a pour une fois fait preuve d'optimisme. Nous sommes encore trop peu nombreux à nous en servir dans le champ institutionnel pour lequel ils sont faits. C'est pourtant la seule manière de sortir d'une psychanalyse à deux dimensions dans laquelle continuent de s'empêtrer les psychanalystes sans divan qui restent attachés au « réel» et au « concret ». En revanche, le brusque changement terminologique introduit par Lacan au début des années 60 pour désigner celui qu'on appelait jusque-là le «psychanalysé », faute de gérondif en français, qui lui donne le nom de « psychanalysant », a été progressivement repris par toute la communauté psychanalytique, soulignant le rôle actif du patient dans la cure. Ce changement fait lien avec la clinique active d'Hermann Simon. J'espère être retombé sur mes deux jambes!

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