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PSM 2-2017. Cannabis et santé mentale

De

Présentation du numéro : La prise de haschich s’est considérablement développée en France au cours de ce dernier demi-siècle. Elle concerne des enfants de plus en plus jeunes. Le produit lui-même est plus concentré et son mode de consommation a changé. Les enjeux sont alors importants à plusieurs niveaux.

- Au niveau de la société tout d’abord qui peine à choisir sa politique en la matière. Les positions idéologiques varient de la banalisation à la prohibition débouchant sur des propositions politiques allant du tout-répression à la simple légalisation en passant par la dépénalisation du produit, sachant que les autres pays qui ont adopté des positions autres que la nôtre ne semblent pas non plus satisfaits de ce qui se passe chez eux.

- Au niveau de la santé tant individuelle que publique ensuite. De nombreux spécialistes placent aujourd’hui le produit parmi les drogues dures et addictives. On retrouve généralement son rôle au moment du déclenchement des bouffées délirantes et, pris au long cours, il est souvent mis en cause dans l’installation de conduites de retrait et d’apragmatisme. D’autres, en revanche, soulignent son possible aspect thérapeutique dans le traitement de la douleur ou de l’anxiété.

Ce numéro de la revue tentera de dresser un état des lieux sur ces deux aspects puis de donner la parole à des acteurs de terrain confrontés à la consommation du produit parmi la population dont ils s’occupent. Quels sont les problèmes rencontrés ? Quelles sont leurs réponses apportées ponctuellement ? Enfin les effets pathologiques en termes de psychiatrie d’une part, de santé mentale d’autre part seront abordés de même que la question de la prévention qui doit intéresser tant les responsables de la Cité que ceux de la santé publique.


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Pratiques en santé mentale
 
Cannabis et santé mentale

 

Numéro 2 – Mai 2017

 

Sommaire

 

Editorial

Avant-propos

Cannabis et enjeux sociétaux

Cannabis et santé

Le cannabis : addiction. Consequences aiguës et chroniques

Cannabis et formation du médecin. Moreau de Tours et ses internes.

Cannabis et psychose ordinaire

Prévenir la consommation de cannabis chez les jeunes, réalité ou utopie ?

Cannabis et prison

Témoignage d’un parent

Cannabis repetita et santé mentale

Actualités rencontres

Actualités dossiers

Actualités qu’est-ce qu’on fabrique?

Actualités Lectures

Nouvelles fédérales

 

Editorial

Jacques Marescaux

Président SMF Paris (75)

Après une longue et active période de rédaction concertée, conduite par la Direction générale de l’offre de soins, le projet de décret « fixant les priorités du projet territorial de santé mentale » avait reçu au mois de mars 2017 un avis favorable du Comité national consultatif des personnes handicapées, notre représentant dans cette instance ayant voté en faveur du texte proposé.

Tout semblait donc en bonne voie pour que ce décret soit signé et publié avant la fin du quinquennat précédent (cf. l’éditorial de Pratiques en santé mentale n°2017-1). Cela n’a pas été le cas pour des raisons de procédure.

Rappelons que, aux termes de ce texte, le projet territorial se fixe les objectifs louables « de favoriser des parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, promouvant la santé mentale et contribuant, pour les personnes présentant des troubles psychiques, à leur rémission clinique et à leur rétablissement personnel : le but poursuivi est l’amélioration continue de l’état de santé psychique et somatique des personnes, la promotion de leurs capacités et leur maintien ou leur engagement dans une vie active, sociale et citoyenne ». Rien là-dedans qui aille à l’encontre des positions défendues par Santé Mentale France dans la charte adoptée en septembre 2016.

Les innovations ne portent pas tant sur ces objectifs, bien qu’il soit bon de les affirmer ou de les réaffirmer clairement, que sur la priorité donnée aux soins et aux accompagnements sociaux et médico- sociaux dans la cité, sur la priorité donnée au repérage, au diagnostic et à l’intervention précoce et coordonnée pour éviter l’installation dans la maladie et la situation de handicap, sur l’insistance mise sur les coopérations et les partenariats entre les intervenants médicaux et sociaux de premier recours et les structures spécialisées sanitaires, sociales et médico-sociales.

Les innovations portent aussi sur le fait que sur un territoire défini par les acteurs et à leur initiative, le projet territorial élaboré avec le soutien et l’animation de l’ARS et approuvé par elle, associera et engagera à la fois les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires – ce qui est nouveau car les programmations du sanitaire, du social et du médico-social étaient menées distinctement jusqu’à présent.

Enfin, rêvons !, on espère que, grâce à l’élaboration collective de ce projet les élus locaux et leurs services, les services « de terrain » de l’Etat (justice, travail, cohésion sociale, éducation), les milieux de l’entreprise - du côté des employeurs comme de celui des salariés - prendront conscience de la nécessité de travailler ensemble pour améliorer la santé mentale de nos concitoyens, ce qui passe par un changement de regard{1}.

Ces problématiques sont fondamentales pour la santé. Elles le sont pour l’économie : rappelons que l’évaluation du coût des troubles psychiques pour la société française faite il y a un peu plus de 5 ans s’élève à près de 110 milliards d’euros, dont moins de 25 à la charge de l’assurance maladie et que la dépense hospitalière dans ce domaine, y compris les soins ambulatoires en représente moins de 10.

L’enjeu en termes de bien-être de la population comme en termes d’efficacité économique est donc majeur{2}.

Espérons que les nouvelles équipes au pouvoir en prendront conscience et traduiront dans les actes les promesses faites pendant la période de campagne électorale, confirmées par les premières déclarations ministérielles, en particulier celle de privilégier la prévention et l’intervention précoce pour éviter autant que faire se peut les hospitalisations. Nous nous emploierons à leur rappeler ces engagements.

 

Les journées nationales de formation de Santé Mentale France à Amiens consacrées à ce thème les 2 et 3 octobre seront une première occasion publique d’effectuer ce rappel.

 

Avant-propos

Haschich et santé mentale

 

Coordinateur du numéro

Jean-Paul Arveiller

Psychologue, Paris (75)

 

 

La prise de haschich s’est considérablement développée en France au cours de ce dernier demi-siècle. Elle concerne des enfants de plus en plus jeunes. Le produit lui-même est plus concentré et son mode de consommation a changé. Les enjeux sont alors importants à plusieurs niveaux.

- Au niveau de la société tout d’abord qui peine à choisir sa politique en la matière. Les positions idéologiques varient de la banalisation à la prohibition débouchant sur des propositions politiques allant du tout-répression à la simple légalisation en passant par la dépénalisation du produit, sachant que les autres pays qui ont adopté des positions autres que la nôtre ne semblent pas non plus satisfaits de ce qui se passe chez eux. De plus, ce marché, juteux mais illégal, porte en lui toutes les possibilités de générer trafics et délinquance à grande échelle.

- Au niveau de la santé tant individuelle que publique ensuite. De nombreux spécialistes placent aujourd’hui le produit parmi les drogues dures et addictives. On retrouve généralement son rôle au moment du déclenchement des bouffées délirantes et, pris au long cours, il est souvent mis en cause dans l’installation de conduites de retrait et d’apragmatisme. D’autres, en revanche, soulignent son possible aspect thérapeutique dans le traitement de la douleur ou de l’anxiété. Mais une difficulté existe : la prévention ne peut, en effet, s’appuyer sur des conséquences délétères physiques, démontrés et visibles comme c’est le cas pour le tabac ou l’alcool.

Ce numéro de la revue tentera de dresser un état des lieux sur ces deux aspects puis de donner la parole à des acteurs de terrain confrontés à la consommation du produit parmi la population dont ils s’occupent. Quels sont les problèmes rencontrés ? Quelles sont leurs réponses apportées ponctuellement ? Enfin les effets pathologiques en termes de psychiatrie d’une part, de santé mentale d’autre part seront abordés de même que la question de la prévention qui doit intéresser tant les responsables de la Cité que ceux de la santé publique. Enfin un petit détour historique complètera ce tour d’horizon sur une question totalement d’actualité.

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Dossier

Cannabis et enjeux sociétaux

Dr Francis Curtet

Psychiatre des Hôpitaux,Paris (75)

Cannabis, produit à usage re´cre´atif et drogue potentiellement dangereuse : selon l’angle d’attaque de la proble´matique cannabique la question que l’on avait crue simple devient excessivement complexe. En France, justice, e´conomie et sante´ sont convoque´es dans un de´bat, aujourd’hui politique, qui a bien du mal à se mettre en place comme si les partenaires concerne´s, conscients de la difficulte´, pre´fe´raient se contenter d’affirmations pe´remptoires et laisser la situation en l’e´tat c’est-à-dire de´sastreuse.

 

Mots-clés : Cannabis, législation, politique de santé, toxicomanie, prévention

 

En août 1969, la France s’éveilla sous le choc de la découverte d’une jeune fille morte d’une overdose d’héroïne dans les toilettes d’un restaurant à Bandol. Les médias s’emparèrent de l’affaire. La drogue allait devenir un problème sociétal.

Une loi fut votée à la hâte qui n’était pas mauvaise en soi car elle fournissait une éventuelle alternative thérapeutique à la sanction. Problèmes : elle mélangeait tous les produits, et ne tenait pas compte du manque de formation des magistrats en la matière.

On ne pouvait pas compter alors sur l’expertise des patriarches de la psychiatrie. L’un d’eux avait même déclaré : « il n’y a que trois héroïnomanes à Paris et je les connais ». Une nouvelle génération de psychiatres, sous l’impulsion du docteur Claude Olievenstein s’ingénia donc à apporter un peu de clarté. On rappela que la prison n’était pas un lieu thérapeutique, et on distingua les produits en deux catégories :

  • Les drogues dures, créant une dépendance physique.
  • Les drogues douces, sans conséquences de dépendance physique.

Dans cette deuxième catégorie se trouvaient le tabac, le LSD et le cannabis.

Il se trouva un flot de gens pour attribuer à certaines drogues la potentialité de créer une dépendance psychologique. Cet argument perdure bien qu’il soit aberrant. La dépendance psychologique dépend uniquement de l’histoire et de l’état d’esprit du sujet et jamais du produit.

 

À terme, il n’est pas sûr que la distinction « douce » et « dure » ait été utile car elle eut des interprétations perverses.

« Douce » fut assimilé à anodin, ce qui n’est nullement le cas. Par exemple, chaque prise de LSD, qui effectivement ne rend pas dépendant physiquement, est une roulette russe avec la folie. Le tabac, avec ses 73 000 morts par an, est évidemment très dangereux. Quand au cannabis, il présente essentiellement trois dangers :

  • Un effet sédatif et un ralentissement des réflexes rendant périlleux pour soi et pour autrui la conduite de n’importe quel véhicule.
  • Un effet démotivant que connaissent bien les professeurs quand ils voient la chute des résultats et les redoublements d’élèves initialement brillants.

Enfin, très rarement, la possibilité d’une décompensation psychotique (bouffées délirantes et parfois passage à la schizophrénie) chez des sujets qui méconnaissaient leur fragilité psychique.

 

Tous les autres dangers (cancers pulmonaires, diminution de la fertilité, etc.) n’ont jamais été prouvés. Il semble qu’ils aient été émis par ceux qui pensaient préventif de diaboliser le cannabis, souvent les mêmes qui prétendaient qu’il conduisait inéluctablement aux drogues dures. Affirmation stupide car seuls ceux qui prennent du cannabis pour fuir des situations relationnelles ou sociales insupportables risquent de faire l’escalade, soit moins de 5 % des utilisateurs.

Le cannabis devint alors un véritable problème sociétal puisqu’il concernait avant tout les adolescents et devenait, de ce fait, la première préoccupation des parents : « Mais que faire pour que mon enfant ne se drogue pas, et comment le déceler ? »

 

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Les médias se régalèrent de répondre à ces préoccupations et nous essayions à chaque fois de rectifier la réalité :

 

  • Dédramatiser sans banaliser.
  • Distinguer ceux qui fument par plaisir ou par curiosité, pour lesquels une mise en garde claire sur les dangers encourus devrait suffire, de ceux qui veulent échapper à un mal-être, pour lesquels une prise en charge thérapeutique solide et régulière était nécessaire sans attendre qu’ils deviennent héroïnomanes.

 

Malheureusement, cette stratégie se vit contrecarrée par un clivage sociétal, véhiculé par les médias.

Il y avait ceux qui essayaient de dissuader de l’usage du cannabis mais qui parfois perdaient de leur crédibilité par leurs exagérations.

Et ceux qui prétendaient que l’usage du cannabis était inoffensif. Il pouvait s’agir d’animateurs de la télévision tel Thierry Ardisson, de ministres comme Bernard Kouchner, et même d’une Présidente de la Mission Inter-ministérielle de Lutte contre la Drogue, Nicole Maestracci, qui avait mis en doute, dans une émission télévisée, le syndrome amotivationnel engendré par le cannabis. C’est à elle que l’on doit la distribution grand public d’un guide préventif destiné à éviter l’abus des produits psycho-actifs, virage essentiel pour occulter définitivement la prévention de l’usage.

L’impact de ces adultes référentiels pour les jeunes fut énorme et il n’y a pas de quoi s’étonner qu’en 2016 la France soit désormais le pays européen qui ait le plus de consommateurs de cannabis. Triste championne, résultat d’une politique (de droite comme de gauche) lamentable.

Car l’enjeu sociétal de protection de la santé publique est devenu dorénavant un enjeu politique.

D’ailleurs, dans cette France où la drogue prospère, la population ne s’en inquiète plus particulièrement pour ses enfants. D’autant plus que les consommateurs des années 70 sont devenus des parents ou même des grands-parents qui, trop souvent contemplent la consommation de leur progéniture avec indulgence voire avec bienveillance. Ils oublient qu’en cinquante ans la concentration en principe actif du cannabis importé d’États « amis » tels que le Maroc ou les Pays-Bas a considérablement augmenté, rendant le cannabis infiniment plus toxique.

Quand aux médias, vous ne trouverez aucune investigation récente sur le bien-fondé de la politique de la réduction des risques, devenue la doctrine officielle d’État. Cette politique consiste à remplacer, à vie, la drogue illégale par une drogue légale, remboursée par la sécurité sociale, pour le plus grand bonheur des laboratoires (et notamment Schering- Plough). On transforme ainsi ce qui aurait dû n’être qu’un épisode transitoire en une maladie chronique créée de toutes pièces.

Non, pour les médias, il n’y a que deux « marronniers » :

  • Pour ou contre les salles de shoot ?
  • Pour ou contre la dépénalisation ou la légalisation du cannabis ?

Cette dernière question, qui alimenté systématiquement les débats politiques, et à laquelle la majorité des partis répond « non » pour ne pas froisser les électeurs, contient, en filigrane, un enjeu sociétal de grande ampleur. Étudions là sérieusement.

Répondre « non » a le mérite de la clarté. L’État protège ses citoyens et plus précisément ses enfants et n’introduit pas une nouvelle drogue au moment où il se bat pour réduire la consommation des drogues légales : interdiction du tabac dans les lieux publics, augmentation de son prix, et, contrôles renforcés pour éviter la vente d’alcool aux mineurs dans les cafés mais aussi dans les grandes surfaces. La pénalisation de la conduite sous cannabis se justifie même si on peut se demander si c’est réellement l’intérêt corporel ou vital des conducteurs qui est pris en compte ou celui des « pauvres » compagnies d’assurances.

Reste que la loi du 31 décembre 1970 demeure et qu’un magistrat particulièrement sévère peut l’appliquer en incarcérant un individu pour simple usage. Quel intérêt, quelle efficacité, alors qu’actuellement on peut se procurer en prison toutes les drogues présentes sur le marché ? Remplacer l’incarcération par des contraventions est un moindre mal mais cette alternative n’aura sans doute guère plus d’efficacité que l’interdiction de conduire lors des pics de pollution atmosphérique.

Et puis, répondre « non », c’est oublier que le cannabis est là, partout en France, même dans les communes les plus isolées, vendu par des milliers de petits dealers, et que la police n’a pas les moyens de tous les arrêter, concentrant ses efforts dans des enquêtes qui durent des mois pour tacher d’atteindre en flagrant délit le gros trafiquant, le patron. Travail difficile et ingrat, et les résultats sont minces. En attendant, notre pays est inondé par la drogue, et n’importe qui peut se procurer du cannabis en un temps record.