//img.uscri.be/pth/57bab2c57e6bd9e9dc0e657868401b954a6f8d7b
Cette publication ne fait pas partie de la bibliothèque YouScribe
Elle est disponible uniquement à l'achat (la librairie de YouScribe)
Achetez pour : 9,99 € Lire un extrait

Téléchargement

Format(s) : MOBI - EPUB

sans DRM

PSM 4-2014. De la contention à la contenance

De

Ce numéro de Pratiques en Santé Mentale reprend plusieurs des contributions d’une journée qui s’est tenue à Lyon le 29 mars 2012.

La contrainte de soins est parfois nécessaire, mais elle n’est jamais simple et va parfois s’accompagner de l’utilisation de chambres d’isolement, voire de mesures de contention qui risquent de constituer un obstacle au soin psychique qui nécessite une confiance et une alliance. Quand la parole fait défaut, c’est l’acte qui pointe. Encore faut-il savoir à qui manque la parole. Si la contention est parfois une nécessité, elle est le plus souvent vécue comme un échec. Contenir est en soi une restriction à la liberté, passant outre au légitime consentement à l’acte de soins.

Contenir est en soi une violence et cet acte, dès lors qu’il est posé, interroge celui qui le pose sur trois plans, éthique, légal et philosophique. Et quand celui qui pose l’acte est soignant, deux dimensions s’ajoutent, clinique et institutionnelle..


Voir plus Voir moins

cover.jpg

Éditorial. Bernard Durand, Président de la FASM Croix-Marine, Paris (75)

img1.jpg

Cet éditorial sera le dernier que j’écris en tant que président de la Fédération d’Aide à la Santé Mentale Croix-Marine puisqu’à l’occasion de notre assemblée générale du 21 septembre à Lyon, la décision de fusionner notre mouvement avec AGAPSY pour fonder « Santé Mentale France » a été approuvée à une très large majorité. C’est Jean-Luc Brière qui conduira désormais notre mouvement jusqu’à ce que les nouveaux statuts soient approuvés par le Ministère de l’Intérieur et puissent être mis en œuvre.

 

En dix ans de présidence, j’ai été témoin de nombreux changements dans le champ de la santé mentale avec des réformes positives, certaines plus discutables, d’autres enfin qui nous ont révulsés. J’ai vu passer deux plans « Psychiatrie et santé mentale » et un certain nombre de rapports : rapport Couty, rapport du centre d’analyse stratégique, rapport sénatorial Milon, rapport de la Cour des comptes, rapport de l’IGAS sur la prise en charge du handicap psychique, rapport Robiliard, pour ne citer que les principaux.

 

Le temps fort de ces dix ans a sûrement été l’élaboration et la promulgation de la loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ». Cette loi a reconnu que l’on pouvait être en situation de handicap du fait de troubles psychiques. Elle a indéniablement apporté des ouvertures pour la vie des personnes confrontées à ces troubles, en confortant de nouveaux outils comme les SAVS et les SAMSAH, en créant les GEM dont nous avons fortement soutenu le démarrage. Pour autant, 10 ans après, il existe encore un énorme déficit en matière de services d’accompagnement médico-social, de places de logement et de professionnels de l’insertion économique.

 

D’autres lois ont été plus controversées. Ainsi, la loi HPST qui, en préconisant une organisation territoriale de la Santé, a implicitement tenté de gommer le secteur psychiatrique, pourtant pionnier en matière de pratique territoriale de soins. Mais c’est cette loi qui a aussi créé les Agences régionales de santé.

 

Enfin, durant ces dix années, j’ai été témoin du discours honteux d’Antony, point d’orgue d’une politique sécuritaire faisant des malades mentaux des boucs émissaires d’une insécurité grandissante surtout sur le plan social. Elle a conduit à la circulaire de janvier 2009 sur la sécurisation des établissements et la loi du 5 juillet 2011 sur les soins sous contrainte, heureusement amendée en partie en 2013.

 

J’ai également assisté, durant ces dix ans, à la naissance d’AGAPSY qui était sûrement nécessaire pour défendre la spécificité du handicap psychique dans les instances du handicap comme le CNCPH et pour mobiliser les associations œuvrant plus spécifiquement dans ce champ. Mais vraiment agir en faveur des personnes présentant des troubles psychiques suppose de ne pas apparaître antagonistes ou divisés devant les pouvoirs publics et les ARS. Je me réjouis que nous ayons pu aboutir à ce regroupement.

 

Je suis convaincu que cette fusion avec la création de « Santé Mentale France » est un atout pour l’avenir. Elle était nécessaire et urgente. Elle s’inscrit dans la continuité de notre histoire au service des personnes confrontées à des troubles et au handicap psychiques. Elle permettra de renforcer notre crédibilité et notre capacité collective à être entendus des pouvoirs publics, singulièrement des ARS.

 

Ce numéro, qui traite de questions éthiques essentielles, est emblématique de ces dix dernières années et montre que beaucoup reste à faire pour tous ceux qui rejoindront et feront vivre « Santé Mentale France ».

Avant-propos

Coordinateurs du numéro

Patrick Alary, Président de la commission scientifique de la FASM

Bernard Durand, Président de la FASM Croix-Marine

 

« La violence animale nait de l’altération des lois de la nature, la violence humaine de leur transgression dans la parole et la civilité1{1} ».

 

Ce numéro de Pratiques en Santé Mentale reprend plusieurs des contributions d’une journée qui s’est tenue à Lyon le 29 mars 2012.

La contrainte de soins est parfois nécessaire, mais elle n’est jamais simple et va parfois s’accompagner de l’utilisation de chambres d’isolement, voire de mesures de contention qui risquent de constituer un obstacle au soin psychique qui nécessite une confiance et une alliance. Quand la parole fait défaut, c’est l’acte qui pointe. Encore faut-il savoir à qui manque la parole. Si la contention est parfois une nécessité, elle est le plus souvent vécue comme un échec. Contenir est en soi  une restriction à la liberté, passant outre au légitime consentement à l’acte de soins.

Contenir est en soi une violence et cet acte, dès lors qu’il est posé, interroge celui qui le pose sur trois plans, éthique, légal et philosophique. Et quand celui qui pose l’acte est soignant, deux dimensions s’ajoutent, clinique et institutionnelle.

Faire face à la violence, ne pas répondre par une violence qui deviendrait alors mimétique, suppose de créer des espaces contenants. Comment créer l’ambiance permettant d’éviter le déclenchement de réactions d’agressivité qui débordent les soignants ? Quelles enveloppes peuvent assurer une fonction contenante, quand l’écoute et les mots ne sont plus opérants ?

La première, c’est la garantie que la contention est un acte soignant et qu’il est légitime au regard de la situation de soins. Mais encore faut-il avoir une définition du soin qui implique la dimension de l’intersubjectivité et non pas simplement l’application de procédures qui ne disent rien de l’éthique du soin.

L’influence des lieux sur la qualité des échanges, déterminante pour la rencontre d’autrui, nécessite un respect de l’intime, voire de l’opaque… à l’heure où les impératifs de transparence et d’enfermement sont érigés comme les nouvelles lignes directrices du soin et de l’accompagnement.

Ce numéro qui s’efforce d’explorer ces différentes dimensions s’ouvre sur une interview de Denys Robiliard qui a été le rapporteur de la mission parlementaire sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie.

Plusieurs équipes explicitent ensuite leur expérience dans divers contextes dont celui d’un service d’urgences et un article s’intéresse plus précisément au vécu des soignants face à la violence des patients (mais aussi des soignants). Des réflexions d’ordre général ou éthique sont également proposées.

Mais la problématique de la contenance institutionnelle ne se pose pas que dans les services hospitaliers et deux contributions de professionnels d’ADGESTI, dans un ESAT et un SAMSAH, illustrent comment l’attention et le prendre soin font partie de la fonction contenante. Enfin, une psychanalyste apporte des éléments sur ce qui constitue la contenance psychique.

Nous attendions également une contribution d’un usager, mais elle ne nous est pas parvenue. Cela dit, on peut comprendre qu’il soit difficile de revenir sur une telle expérience vécue.

Sommaire

Éditorial Bernard Durand

Avant-propos Bernard Durand & Patrick Alary

 

Dossier

De la contention à la contenance : la psychiatrie au risque de la liberté

Entretien avec D. Robiliard

Rapporteur de la Mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie

A. Dumont, J.-L. Terra 

La contrainte physique pour répondre à la crise : règles, usages et réflexions

C. Guibet-Lafaye

Se soucier de l’autre, le contraindre et le contenir ? L’éthique de la contrainte

N. Chazalet, A. Perrin-Niquet

Le vécu des soignants lors de la réponse à la violence

V. Marciano, A.-S. Kieffer, C. Champsaur, É. Baldo et équipe du Centre d’Accueil Permanent d’Aix en Provence

Contenance et contentions aux urgences : considérations pratiques et éthiques

M. David

Peur sur la psychiatrie : contention et contraintes collectives

J.-J. Mahé

Contenir la souffrance psychique dans le cadre d’une Section Annexe d’ESAT

R. Bonnet 

Contenir la souffrance psychique par le travail dans un SAMSAH spécifique

J. Chan 

Le contre-transfert à l’épreuve de l’archaïque ; le paradoxe de la contention

 

Actualités

Rencontres

Sélection

Dossiers

Nécrologie

Lectures

Coordinations régionales

Nouvelles fédérales

 

Photographies :

Pierre Esteffe

« Mettre en image la contrainte : impossible! Nous avons donc choisi d’illustrer son contraire, la liberté, l’articulation des deux étant, finalement, le thème du numéro. »

Par souci d'efficacité, les mots-clés proposés en tête des articles sont choisis parmi ceux du Thesaurus Santé Psy du réseau documentaire Ascodocpsy

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés participe au soutien financier de la FASM Croix-Marine

 

Entretien avec Denys Robiliard, Député de Loir-et-Cher, Rapporteur de la mission parlementaire sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie.

Propos recueillis par Bernard Durand

 

 

img2.jpg

La mission parlementaire sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie a été installée dans le contexte particulier de la mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011. Celle-ci a été perçue comme l’expression légale d’une politique sécuritaire impulsée par les plus hautes autorités de l’Etat pendant plusieurs années dont le symbole a été le discours d’Antony de décembre 2008. Cette mission a procédé à de nombreuses auditions durant toute l’année 2013 et a publié son rapport en décembre 2013.

Un premier rapport d’étape avait permis d’apporter une première modification à la loi de 2011, suite à la décision du Conseil constitutionnel n° 2012-235 du 20 avril 2012 prise à la suite d’une QPC remettant en cause le régime dérogatoire applicable à la sortie des personnes ayant séjourné en UMD ou déclarées pénalement irresponsables.

 

Pratiques en Santé Mentale : Vous avez été rapporteur de la mission sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie et n’avez manqué aucune des auditions des nombreux acteurs que celle-ci a rencontrés. Vous vous êtes également déplacé sur le terrain à la rencontre de certaines équipes de psychiatrie et votre rapport d’étape a été à l’origine d’un aménagement de la loi de juillet 2011.

Pensez-vous que le législateur a vraiment transformé cette loi d’inspiration sécuritaire en une loi de progrès pour les personnes soignées en psychiatrie ?

Denys Robiliard : Ma réponse est dans le rapport ; cette loi a été vue par une partie de l’opinion et par les psychiatres comme étant une loi purement sécuritaire. Il est vrai que le discours d’Antony a bien été à la source de la loi, mais cette inspiration n’a pas été la seule ; dès le départ, il y avait une autre dimension qui était celle de la recherche de la continuité des soins : certes ce changement de paradigme pose de vraies questions, mais la continuité des soins n’est pas d’ordre sécuritaire. De plus, la décision du Conseil constitutionnel, suite à une QPC, a introduit la nécessité de la judiciarisation qui a changé la nature de cette loi.

 

PSM : Mais on n’est pas allé jusqu’au bout de la logique de la judiciarisation

DR : C’est vrai qu’on n’a pas décidé que le juge serait celui qui déciderait d’une hospitalisation sous contrainte, mais il faut rappeler les choses : 25% des décisions d’hospitalisation sous contrainte sont prises par le préfet, toutes les autres sont prises, principalement à la demande d’un tiers, par des directeurs d’établissements et sont des décisions administratives. Envisager le transfert aux juges des 80 000 décisions qui sont prises chaque année poserait un problème d’organisation pour la Justice. Par ailleurs, je ne suis pas certain que ce serait favorable aux patients, car dans ce cas-là, que deviendrait le contrôle a posteriori ? L’intérêt de la Justice, ce n’est pas simplement que le juge soit indépendant et impartial, c’est évident, mais aussi qu’elle garantisse le contradictoire, c’est-à-dire la capacité à avoir une audience où ce n’est pas simplement un patient qui est auditionné, mais un justiciable qui est en mesure de donner et faire valoir son point de vue.

 

PSM : … et qui peut d’ailleurs être représenté par un avocat

DR : Oui, mais cela pose d’ailleurs d’autres problèmes comme la compétence de l’avocat en matière psychiatrique. Car l’hospitalisation survient dans un moment de crise qui rend très difficile le travail de l’avocat ; celui-ci n’a pas de compétence particulière en psychiatrie et dans sa position, il a en face de lui non pas un patient, mais un client, c’est différent comme rapport. Il faut penser à tout cela et je ne suis pas certain qu’une judiciarisation totale du processus qui risquerait de transformer le juge en administrateur se traduise nécessairement par un progrès pour les patients. Certes, sur le plan des principes, ça pourrait l’être, mais dans la réalité, on risque que cela ne se traduise par une régression par rapport au système mis en place par la loi du 5 juillet 2011. Qui plus est, il y a des problèmes de moyens, il faut dire les choses telles qu’elles sont : il a déjà été difficile, dans le cadre de la loi rectificative, de négocier avec le ministère de la Justice la réduction du délai d’intervention du juge, alors on peut imaginer ce qui se serait passé si on lui avait demandé de prendre en charge toutes les mesures.

Qu’on renforce les pouvoirs de la Justice, pourquoi pas, mais si c’est pour avoir à la place du préfet un juge qui statue sur dossier sur la base d’un certificat, sans voir la personne concernée, ou bien dans un état de crise tel que la communication soit empêchée, je ne suis pas certain qu’on améliorerait les choses. Vous savez, quand le législateur n’est pas certain d’améliorer les choses, il vaut mieux qu’il s’abstienne. Cela dit, la question reste ouverte comme je l’ai précisé dans le rapport de la commission.

 

PSM : Vous affirmez avec force que le malade mental ne doit pas être envisagé comme devant être potentiellement à l’origine de troubles à l’ordre public et comme un danger pour la société. Mais que faire pour que les médias cessent d’alimenter ces peurs en utilisant des faits divers inévitables, bien que rares - on l’a encore vu récemment à propos d’un patient fugueur de l’hôpital de Novillars. De leur côté, également, des élus, par démagogie ou par ignorance, ne font que renforcer cette stigmatisation en laissant entendre que les malades mentaux constituent un réel danger.

DR : Les élus sont comme tout le monde, il leur arrive de tenir des propos du café du commerce et comme beaucoup, ils peuvent avoir peur parce qu’ils ne comprennent pas. Comment y remédier ? Je pense que l’on ne peut y arriver que par l’information qui doit rester constante avec une diffusion des données dont on dispose sur les facteurs de dangerosité criminologique ; il faut rappeler que l’on ne peut pas établir de lien de causalité entre maladie et criminalité et que la maladie ne produit pas en soi une « surdangerosité » : le malade mental n’est ni plus ni moins dangereux que n’importe quel individu. Mais la maladie est associée à d’autres facteurs que sont les stupéfiants ou la précarité qui peuvent contribuer à susciter des passages à l’acte.

Comment faire en sorte que ces informations passent ? C’est là que la notion de démocratie sociale a un sens : si les élus sont davantage associés, notamment à travers les conseils locaux de santé mentale ou d’autres institutions, à tout ce qui fait l’environnement de la psychiatrie, on peut espérer qu’un dialogue s’instaure avec les psychiatres, mais aussi avec les usagers. On voit aujourd’hui des élus qui ont une bien plus grande ouverture qu’il y a quelques années, mais il y aura toujours des gens pour exploiter les choses, y compris avec un cynisme total et l’on ne sera jamais à l’abri des amalgames.

Je pense qu’il y aussi un travail à faire avec la presse, car c’est quand même bien elle qui relaie la parole des élus ; il n’y a pas que la télévision ; la presse locale joue un rôle important. Je crois que tout ce qui permet de traiter les malades pour ce qu’ils sont, c’est-à-dire des citoyens, et leur permette d’avoir accès à tous les dispositifs de droit commun, donc aussi aux élus, est à encourager. Je prends un exemple : n’est-il pas préférable que les patients puissent aller chercher leurs livres à la bibliothèque municipale plutôt que d’être contraints à n’utiliser que celle d’un hôpital ? Cela me parait bien meilleur que ça se passe ainsi, sous réserve que cela soit possible évidemment. Ce sont des processus de ce type-là que l’on peut améliorer. Je pense que lorsque les maires sont associés à une politique de secteur à travers un conseil local de santé mentale ou à travers une autre institution, peu importe car c’est le principe qui est important, les idées en profondeur sont mieux diffusées ça permet aux élus et aux psychiatres de se connaître, ce qui permet au maire qui a un doute en face d’une situation de téléphoner au psychiatre.

 

PSM : Vous notez dans votre rapport que le nombre de mesures de soins sans consentement s’est accru de près de 50 % entre 2006 et 2011, donc avant la loi de juillet 2011. Vous notez également que le recours à de telles mesures varie considérablement d’un hôpital à l’autre, voire même au sein d’un même établissement, selon les unités. Plusieurs explications vous en ont été données. Quelle est votre opinion après tout ce que vous avez entendu et même vu ?

DR : Nous nous sommes basés au départ sur la statistique annuelle des établissements de santé (SAE), mais on est revenu là-dessus, car on s’est rendu compte que dans les premières années de ces statistiques, tous les établissements n’avaient pas répondu. Aussi, il faut moduler ces chiffres, même si la progression reste néanmoins importante, de l’ordre du tiers.

Quant aux explications de cette progression, qui reste spectaculaire, je pense qu’elle est plurifactorielle : il y a ce qui tient au fonctionnement même de l’hôpital qui doit répondre aux décisions du maire ou du préfet qui s’imposent à lui. L’hospitalisation sous contrainte est aussi parfois une manière d’obtenir une place lorsqu’il n’y en a plus. Alors, on met quelqu’un dehors qui n’aurait pas dû sortir pour mettre à sa place quelqu’un dont on aurait peut-être pu éviter qu’il rentre.

Cela dit, la mission n’a pu aller au fond des choses par manque de temps. Il aurait fallu sûrement analyser de plus près les différences d’un département à l’autre, car les trois quarts des hospitalisations sous contrainte sont des décisions administratives de l’hôpital à la demande d’un tiers. J’aurais bien aimé qu’on aille plus loin, qu’on cartographie ces écarts et qu’on essaye de mieux les comprendre.