Psychiatre

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Le nouveau paradigme qui nous guette et qui transparaît dans l'évolution actuelle de la psychiatrie est la réduction de la personne à son aspect purement quantifiable, au détriment de la parole et de l'initiative de chacun. C'est ainsi que, chacun est prié de se conformer à des procédures qui excluent toute forme de décision personnelle ou d'engagement. Seuls les décideurs s'entourent d'une opacité compacte. Ces changements sont-ils globalement bénéfiques ?
Publié le : mardi 1 janvier 2013
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EAN13 : 9782336286440
Nombre de pages : 202
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Psychiatre Psychiatre
Une espèce en voie de Une espèce Robert disparition ? Boulloche en voie de
disparition ?Le nouveau paradigme qui nous guette et qui transparaît
dans l’évolution actuelle de la psychiatrie est la réduction de la
personne à son aspect purement quantifable, au détriment de la
parole et de l’initiative de chacun.
C’est ainsi que, toujours davantage, au nom de la traçabilité
et de la transparence qui se proposent d’apporter des garanties
de qualité et de sécurité, chacun est prié de se conformer à des
procédures qui excluent toute forme de décision personnelle ou
d’engagement.
Seuls les décideurs – et peut-on s’en réjouir ? – s’entourent
d’une opacité compacte.
Ces changements sont-ils globalement bénéfques ?
L’auteur apporte des éléments qui permettront à chacun
d’affner sa position.
Robert Boulloche, psychiatre, psychanalyste, exerce depuis les
années 70 dans différentes structures, tant publiques que privées. Il
est ainsi en mesure de nous exposer un vaste panorama des pratiques
psychiatriques et de leurs transformations.
Illustration de couverture de l’auteur : Signe d’étang, huile sur toile.
ISBN : 978-2-336-00910-0
20 €
Robert Boulloche
Psychiatre Une espèce en voie de disparition ?





Psychiatre
Une espèce en voie de disparition ?

Robert Boulloche







Psychiatre
Une espèce en voie de disparition ?


























































© L’Harmattan, 2012
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr

ISBN : 978-2-336-00910-0
EAN : 9782336009100

« Comment dire ma liberté, ma surprise,
au terme de mille détours : il n’y a pas
de fond, il n’y a pas de plafond. »
René Char

«Et pour lui, il fallait qu’on l’écoutât
pour qu’il crût à sa vie. »
Albert Camus

AVANT-PROPOS
Il y a de fortes chances pour que la psychiatrie telle
que je l’ai connue et qui se pratique actuellement ait
disparu dans à peine dix ans.
Cependant, elle n’a pas démérité, je dirai même
qu’elle est victime de son succès : partie de rien dans les
années soixante à une époque où les rares psychiatres ne
sortaient pas des asiles, elle s’est installée au cœur de la
cité. Ce qui était impensable il y a un demi-siècle : aller
consulter son psychiatre près de chez soi, est devenu
tout à fait banal.
Les hôpitaux psychiatriques se sont vidés, remplacés
par des soins plus efficaces, plus humains, moins
coûteux.
Pourtant, le nombre de psychiatres va être diminué
de moitié dans les toutes prochaines années, aussi bien
dans le public que dans le privé, alors que tous sont
surchargés.
Les survivants, si vous me permettez cette expression
un peu théâtrale, auront des conditions de travail
dégradées. Pas seulement parce qu’ils auront en charge
beaucoup trop de patients, mais aussi parce que
l’idéologie qui se met en place actuellement dans notre
société aura de profondes répercussions sur la pratique
psychiatrique.
En effet, la psychiatrie actuelle n’est pas une
discipline médicale parmi d’autres : elle prend appui
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également sur la psychanalyse, la philosophie, l’éthique,
l’anthropologie ou l’éthologie, ce qui la rend rebelle aux
classifications sommaires dans lesquelles on tente de
l’enfermer.
À l’opposé des procédures de standardisation et de
transparence manichéennes en vogue, elle reconnaît la
complexité, l’originalité et la confidentialité.

À travers l’itinéraire d’un psychiatre comme un autre,
j’espère vous faire sentir cette spécificité, en quoi elle est
emblématique d’une société aujourd’hui menacée et qui
mérite d’être défendue.

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COMMENT DEVIENT-ON PSYCHIATRE ?
Même actuellement, c’est une profession qui
demeure étrange : perçue avec un mélange de curiosité
et de méfiance. Quand on fait les présentations chez des
amis, bien souvent les convives marquent un temps
d’arrêt qui peut durer. C’est qu’ils craignent d’être
interprétés, c’est-à-dire démasqués. Ils craignent que ce
qu’ils voudraient cacher soit tout de même perçu.
Cette crainte en dit long sur la nature de la
communication sociale : produire une fiction fragile
qu’il faut protéger d’une écoute trop attentive, comme si
chacun se sentait décalé par rapport à ce qu’il devrait
être. Elle explique très largement la réticence à consulter
qui reste importante, même si elle a beaucoup diminué.
Ainsi, devenir psychiatre quand il n’y a pas de
tradition familiale est une démarche qui n’est pas
ordinaire et suscite de l’incompréhension.
Pour ma part, selon les souvenirs de mes parents, je
me suis préoccupé de façon très précoce du sens de la
vie humaine et j’ai pris conscience de la mort bien plus
tôt que la plupart des enfants alors que je n’y ai pas été
confronté directement dans ma petite enfance.
Ce questionnement ne m’a jamais quitté, mais il est
loin d’expliquer à lui seul cette orientation. La
fascination par la maladie et la folie a sa part : dans les
années 50, il arrivait plus souvent qu’aujourd’hui de se
trouver en présence dans un lieu public de personnes
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atteintes de grandes crises épileptiques avec convulsions
et coma, ce qui, enfant, m’avait beaucoup impressionné.
Comment cela pouvait-il exister ?
Comment des comportements humains aussi
effarants que ceux qui se sont produits pendant la
seconde guerre mondiale ou une partie de ma famille,
qui a résisté à l’occupant, a disparu en déportation ont-
ils été possibles ?
Très tôt ces questions m’ont accompagné.
Je n’ai jamais rêvé d’être pompier et encore moins
agent de police, mais plutôt vétérinaire comme
beaucoup d’enfants. J’ai lu FREUD bien avant la
terminale, sans être enthousiasmé, et après le BAC, j’ai
hésité entre les études d’ingénieur (tradition familiale) et
médecine.
Il s’en est fallu d’un cheveu que je ne fasse le mauvais
choix, car je pense à tort ou à raison que le métier
d’ingénieur ne m’aurait pas du tout conduit à une
évolution personnelle intéressante.
Donc j’ai commencé les études de médecine en
1968, sans être spécialement déterminé à m’engager en
psychiatrie. Les « évènements de Mai 68 » selon
l’expression consacrée, m’ont passablement chamboulé :
un peu comme un tremblement de terre, s’apercevoir
que des fondations qu’on pensait solides sont
bousculées est une expérience angoissante.
Je n’étais pas pour autant du tout partisan du
maintien de l’ordre : une refondation me semblait
préférable au replâtrage de fondations branlantes. Mais
aussi j’avais un parti pris qui ne m’a en fait jamais
quitté : la méfiance vis-à-vis de l’autorité.
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Pour moi la recherche de l’autonomie est vraiment
une valeur fondamentale qui a largement orienté ma vie
privée et professionnelle, nous verrons comment.
Cela dit, à part galoper devant les CRS de temps à
autre, je n’ai pas participé de façon très active à ces
évènements qui me paraissaient peu constructifs, où
peut-être étais-je effrayé par les excès auxquels ils
pouvaient conduire.
Je pense que la violence est la conséquence de
l’absence d’un vrai dialogue, c’est-à-dire relativement
sincère et respectueux du partenaire et comportant un
minimum de confiance.
Quand la parole n’est pas tenue, quand le dialogue
est remplacé par de la COM., c’est-à-dire par de la
manipulation, alors plus personne n’écoute personne et
il ne reste que la violence pour se faire reconnaître, à
moins que la non-reconnaissance ne provoque des
troubles de l’identité qui se manifesteront
éventuellement par des symptômes psychiatriques.
Dans ce cas, l’expression violente pourra s’avérer une
étape vers la guérison.
Mais revenons aux études de médecine. Elles ont été
décevantes : beaucoup de « par cœur », de répétitions de
conceptions traditionnelles, de soumission à un système
arbitraire et autoritaire, d’oubli de la personne devant un
ensemble de symptômes et la « conduite à tenir » qui en
découlait.
Je veux bien croire qu’une certaine froideur, un
certain détachement soient parfois nécessaires à
l’efficacité technique : se laisser dominer par son
affectivité peut entraver la lucidité. Malheureusement, ce
sont trop souvent l’indifférence, la négligence, un
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sentiment de toute puissance, l’angoisse devant la mort
ou le manque de temps qui l’expliquent.
J’étais également assez dégoûté devant le côté
« viande » de la médecine et surtout de la chirurgie. Le
côté mécanique du corps humain reste pour moi
quelque chose de scandaleux : regarder quelqu’un qu’on
aime et penser au fonctionnement de tous ces organes
qui contribuent à le maintenir en vie a quelque chose
d’inacceptable. Il est peut-être paradoxal d’avoir choisi
d’être médecin dans ces conditions, mais je n’ai pas pu
fermer les yeux sur ce mystère.
De plus, je ne parvenais pas comme d’autres à
oublier les conséquences humaines d’éventuelles erreurs
inévitables pendant l’apprentissage et même après, ce
qui avait tendance à m’inhiber.
Tout cela m’a poussé vers la psychiatrie qui avait
l’avantage de toucher des questions bien plus
intéressantes, de proposer des traitements moins
codifiés, des interventions moins physiques et plus
intellectuelles, et aussi moins irréversibles, le tout avec la
possibilité de relations humaines intenses.
Je me souviens de cette phrase attribuée à Voltaire :
« il n’y a pas plus ridicule qu’un médecin malade ».
Même si cette affirmation est logiquement absurde, elle
nous parle cependant. C’est qu’il y a en nous l’idée
d’une répartition des rôles qui indique qui est le malade
et qui est le médecin et que, en conséquence, si on est le
médecin, c’est qu’on n’est pas le malade.
Peut-être devient-on psychiatre en croyant échapper
à la folie ?? Pas toujours avec succès puisque le dicton
populaire prétend que les psychiatres sont plus fous que
leurs patients.
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LA NOTION DE SOUFFRANCE PSYCHIQUE
« Pourquoi irais-je voir un psychiatre, je ne suis pas
fou » Combien de fois ai-je entendu cette affirmation,
surtout dans mes débuts. En dehors du fait, comme on
sait, qu’on peut être fou sans le savoir, c’est
méconnaître que la psychiatrie traite également, je dirai
même essentiellement, de souffrance psychique.
En effet, les psychiatres ne font pas que « soigner les
fous » : à côté de symptômes plus ou moins
spectaculaires comme les hallucinations, les délires, les
grandes crises d’agitation ou de mélancolie, la
souffrance psychique est le point d’appel le plus
fréquent en psychiatrie de cabinet.
La multiplication du nombre de psychiatres qui ont
ouvert un cabinet en ville depuis les années 70 a
profondément remodelé la nature du service apporté à
la population. Lors de mon installation dans une grande
agglomération de la banlieue parisienne, nous étions
trois ; nous sommes douze aujourd’hui et sommes tous
surchargés.
Dans les années soixante, les psychiatres étaient
enfermés dans les hôpitaux psychiatriques (on ne parlait
déjà plus d’asiles) avec leurs patients. Ceux-ci
souffraient de pathologies lourdes qui rendaient leur
sortie problématique, d’autant que les moyens
thérapeutiques étaient limités : on disposait à l’époque
des premiers neuroleptiques, mais la psychothérapie, qui
demande du temps, restait marginale faute de personnel.
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Et surtout, une révolution psychologique restait à faire :
séparer souffrance psychique et maladie mentale ;
imaginer que les troubles psychiques puissent être
traités hors de l’hôpital, délivrés de la honte qui leur
restait attachée.
Il serait optimiste de considérer cette révolution
entièrement effectuée ; si beaucoup de patients
consultent spontanément, alors que cette pratique est
pénalisée par les pouvoirs publics, le monde
psychiatrique reste une terre d’exclusion. Très souvent
les collègues somaticiens ne sont pas à l’aise avec ces
problèmes et ont des difficultés à repérer l’origine
psychique de la plainte de leur patients ; il s’ensuit des
examens interminables et stériles qui aboutissent à une
conclusion lapidaire et dévalorisante : « vous n’avez
rien, ça doit être psychique. ». Cette façon de faire incite
le patient à penser qu’on n’a pas suffisamment cherché
et le pousse à refaire une exploration complète avec un
autre médecin.
Je reçois à mon cabinet environ deux fois plus de
femmes que d’hommes, et cette proportion se retrouve
chez mes collègues. Ce n’est pas que les femmes soient
plus fragiles, mais elles sont moins sensibles à l’idée qu’il
serait dévalorisant de consulter un psychiatre ; en effet
souvent les hommes se présentent quand ils ne peuvent
plus faire autrement, poussés par leur entourage, avec
une souffrance majeure. Ils s’exposent avec une grande
réticence et masquent ce qui les touche : il est facile de
passer à côté de l’essentiel si on n’est pas attentif.
Malgré tout, c’est aujourd’hui devenu une démarche
spontanée banalisée que de consulter pour de l’angoisse
ou de la dépression qui sont deux formes fréquentes de
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souffrance psychique et ne sont pas forcément
synonymes de maladie mentale.
L’objectif des premières consultations est de
déterminer l’origine de cette souffrance et c’est ici que le
positionnement éthique ou politique du psychiatre a son
importance, ce qui le différencie hautement de ses
confrères somaticiens qui, en effectuant des actes
exclusivement techniques, n’ont pas cette
préoccupation, du moins dans leur exercice
professionnel.
J’ai le souvenir d’un patient qui avait beaucoup tardé
à consulter : la lettre d’accompagnement de son
médecin qu’il m’avait présentée datait de plus d’un an. Il
était profondément déprimé en lien avec des problèmes
professionnels. Il avait hésité à me rencontrer car il avait
dans l’idée que la fonction des psychiatres était
d’adapter coûte que coûte les patients à la société, ce
qu’il ne pouvait accepter.
En effet, la souffrance psychique peut venir de la
tension entre la société et la personne, et c’est le cas de
la souffrance au travail. Dans ce cas, les convictions
personnelles du psychiatre vont en partie orienter son
action : si selon lui la société est trop dure ou injuste et
provoque ainsi la souffrance, ou bien s’il pense que
cette personne est anormalement fragile, ce qui
l’empêche de gérer des problèmes qui ne paraissent pas
excessifs en eux-mêmes, son attitude sera différente.
Ainsi son positionnement éthique ou politique aura
une influence sur le traitement proposé : encore que la
vocation des psychiatres ne soit pas nécessairement
d’encourager les gens à faire la révolution, elle n’est pas
non plus de prêcher la soumission.
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Il est important que les gens se sentent reconnus
dans leur souffrance qui n’a pas à être envisagée
exclusivement sous l’angle des symptômes d’une
pathologie.
Pouvoir aider les gens à découvrir l’origine et la
signification de leur souffrance est un premier pas dans
la démarche thérapeutique.
D’autre part, même s’il est « normal » de souffrir à
l’occasion d’un deuil, le psychiatre ne dira pas : « votre
souffrance est normale, je ne peux rien pour vous » Il
est en mesure d’évaluer l’importance de cette souffrance
et si elle est excessive, il peut aider une personne à ne
pas se laisser submerger, à élaborer, à mettre en mots sa
souffrance pour « en sortir ».
Très souvent, la souffrance dépressive accompagne
une perte, que se soit la perte d’une relation, d’un idéal,
d’une activité fortement investie ou d’une image de soi.
Elle est le signe d’une réorientation de l’investissement
psychique et elle peut être nécessaire à ce
réinvestissement.
Ainsi ce n’est pas aider une personne que d’effacer
systématiquement sa souffrance à coup d’anxiolytiques
sans qu’elle puisse en saisir la signification : cela peut
gêner le processus de désinvestissement
réinvestissement.
Bien que l’essentiel du travail du psychiatre ne soit
pas de s’occuper de souffrance réactionnelle à des
événements pénibles, mais plutôt des problèmes liés à
l’organisation psychique du sujet, c’est une part
importante de son activité, et la souffrance est la même
dans les deux cas.

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ÉVOLUTION DE MES CONCEPTIONS
Elles ont énormément changé et si j’imagine un
dialogue entre celui que j’étais à vingt-cinq ans et celui
que je suis à soixante et un, il n’y aurait pas beaucoup de
points d’accord. Je pense que le jeune de vingt-cinq,
tout pétri de certitudes, serait très critique vis-à-vis de
celui qu’il est devenu trente-cinq ans plus tard, et
surtout il ne le comprendrait pas
Mon rapport à la psychanalyse, aux écrits de Freud,
Lacan et beaucoup d’autres auteurs a changé également.
Je croyais autrefois que les troubles psychiques
pouvaient se comprendre par une causalité linéaire
objective : une enquête précise devait retrouver les
évènements d’origine et la façon dont ils avaient été
interprétés. À partir de là on devait pouvoir retracer une
chaîne logique qui explique le présent. Le traitement
consistant alors en la réinterprétation dans le transfert
qui brise cet enchaînement en apportant une
signification nouvelle à ces événements.
Ce type de conception suppose qu’il existe une vérité
extérieure au patient et à son thérapeute et qu’une
enquête objective est nécessaire et possible pour la
dévoiler, enquête dans laquelle la personnalité du patient
et celle du thérapeute n’ont pas de place.
Il s’agirait d’un acte purement technique, qui
implique un clivage entre les personnes et le problème
qu’elles s’efforcent de traiter. Or ce clivage n’est pas
possible car le problème est intégré au fonctionnement
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mental non seulement du patient, mais également du
thérapeute.
Cette idée d’un acte purement technique renvoie à la
soi-disant neutralité du psychanalyste qui ne doit pas
influencer le déroulement de la cure par ses phantasmes
personnels.
Sur ces trois points, qui sont liés, vérité extérieure,
enquête objective et neutralité du thérapeute, je ne suis
plus du même avis.
Commençons par l’idée d’une vérité extérieure : loin
de moi la pensée selon laquelle les évènements de la vie
n’ont pas d’influence sur le psychisme, mais ils sont loin
d’être les seuls et l’on rencontre aussi bien des gens qui
ont vécu des choses terribles et semblent s’en sortir sans
casse alors que d’autres à qui la vie a souri sont malgré
tout brisés.
Mais il y a plus : l’idée même de vérité est contestable
et doit s’effacer devant celle d’histoire avec ce que cela
implique de subjectivité. On a l’habitude d’opposer
vérité et mensonge ; sans doute serait-il plus précis
d’opposer vérité et erreur d’un côté, sincérité et
mensonge de l’autre. En effet on peut être sincère et
dans l’erreur.
Tout le monde connaît le paradoxe d’Épiménide le
Crétois qui déclare : « Tous les Crétois sont des
menteurs » : s’il ment il dit la vérité et s’il dit la vérité
c’est qu’il ment etc.…
On remarque que si Épiménide était Athénien plutôt
que Crétois, il n’y aurait plus d’impasse logique : c’est de
faire comme s’il était extérieur à l’ensemble dont il parle
alors qu’il en fait partie qui crée le trouble.
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On retrouve ce positionnement erroné, issu de notre
culture scientifique qui stipule la neutralité de
l’expérimentateur observateur, dans toutes les situations
où le sujet fait partie de ce qu’il étudie alors qu’il se croit
à l’extérieur.
Un exemple parmi d’autres : le déterminisme. Les
déterministes sont les gens qui pensent que les
événements s’enchaînent les uns aux autres selon les lois
de la causalité stricte et que l’univers, globalement et
dans toutes ses parcelles, suit un chemin prédéterminé
duquel toute liberté est exclue. Le sentiment d’être libre
peut en faire partie, mais il est erroné, et la notion d’un
choix possible est une illusion.
P.S. Laplace est une célébrité sur ce sujet et pose le
problème d’une façon qu’on pourrait qualifier de
panoramique dans son Essai philosophique sur les
probabilités : « Nous devons donc envisager l’état présent
de l’univers comme l’effet de son état antérieur, et
comme la cause de celui qui va suivre. Une intelligence
qui, pour un instant donné, connaîtrait toutes les forces
dont la nature est animée et la situation respective des
êtres qui la composent, si d’ailleurs elle était assez vaste
pour soumettre ses données à l’analyse, embrasserait
dans la même formule les mouvements des plus grands
corps de l’univers et ceux du plus léger atome : rien ne
serait incertain pour elle, et l’avenir comme le passé
serait présent à ses yeux. »
Personnellement, j’ai été longtemps déterministe,
bien que fort gêné par les conclusions que cela
implique.
Heureusement, il y a un hic qui déstabilise cette
théorie : celui qui est déterministe est lui-même
déterminé : il fait partie du système. Et ce qu’il dit
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