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Psychiatrie au pays des marabouts

De
186 pages
La psychiatrie est une discipline qui a été introduite en Mauritanie à la fin de l'année 1975, où le traitement des troubles mentaux était jusque-là l'apanage des marabouts et des guérisseurs. Ce livre décrit les différentes étapes de l'introduction de cette nouvelle discipline, en les illustrant de nombreux exemples cliniques. Il analyse les particularités cliniques, les modalités et les écueils de la prise en charge psychothérapeutique dans ce contexte traditionnel.
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LA PSYCHIATRIE AU PAYS DES MARABOUTS
Mauritanie

Psycho - logiques Collection dirigée par Alain Brun et Philippe Brenot
Sans exclusives ni frontières, les logiques président au fonctionnement psychique comme à la vie relationnelle. Toutes les pratiques, toutes les écoles ont leur place dans Psycho - logiques. Bernadette MATTAEUR, Procréation, IVG et maltraitance, 2007. Jean-Curt KELLER, La méthode thérapeutique de Palo Alto, 2007. Colette LHOMME-RIGAUD, Exils et troubles de la pensée, 2007. Giselle HIERSE, Leféminin et la langue étrangère, 2007. Michel DÉGRANGE, Petit livre noir des psychothérapies américaines en France, 2007. Béatrice BOURDIN, Mylène HUBIN-GA YTE, Barbara LE DRIANT et Luc V ANDROMME, Les troubles du développement chez l'enfant. Prévention et prise en charge, 2007 Françoise GOSSELIN et Philippe VIARD, L'État et les psychothérapies, 2006 Michel LANDRY, Du déclin de la pensée critique au triomphe de la psychiatrie, 2006. René SOULA YROL, La spiritualité de l'enfant, 2006. Joseph C. ZINKER, Le thérapeute en tant qu'artiste, 2006. Jean-Claude REINHARDT et Alain BRUN (collectif dirigé par), Vieillesse et création, 2005. Giovanni GOCCI, Les groupes d'individuation, 2005. Josette MARQUER, Lois générales et variabilité des mesures en psychologie cognitive, 2005. Pierre MARQUER, L'organisation du lexique mental, 2005. Marcel FRYDMAN, Violence, indifférence ou altruisme?; 2005. Serge RAYMOND, Pathobiographies judiciaires. Journal clinique de Ville-Evrard, 2005. Jacques HUREIKI, Ethnopsychiatrie compréhensive, 2005. Jean HUCHON, L'être logique. Le principe d'anthropie, 2005. Paul CASTELLA, La différence en plus, 2005. Marie-Pierre OLLIVIER, La violence des croyances. Point de vue d'une psychologue clinicienne, 2004.

Al houssein DIA

LA PSYCHIATRIE AU PAYS DES MARABOUTS
Mauritanie

L'Hartnattan

@ L'Harmattan, 2008 5-7, rue de l'Ecole polytechnique; 75005 Paris http://www.librairieharmattan.com diffusion. harmattan@wanadoo.fr hannattan 1@wanadoo.fr

ISBN: 978-2-296-04971-0 EAN: 9782296049710

A ma famille Aux amis du CNP
Aux anciens de Fann

AVANT -PROPOS

FOU EST
Dites! Fou est celui-là qui ne reprise Fou est celui-là qui ne se baigne Fou est celui-là qui ne coupe les cheveux l'une ou l'autre fois Fou est le contradicteur invétéré. Fou est 1'«urineur » public Mais le fou à lier est celui-là qui met à nu son épouse car demain.. . Seigneur, pire que l'élu affligé de népotisme. Brûlant le reste à feu, bah! Gumar BA (Témoin à chargeet à décharge)

Ce livre essaie de décrire les divers aspects de l'introduction d'une pratique médicale spécialisée, la psychiatrie moderne, dans un pays dépourvu jusque-là de cette tradition. Le sujet embrasse forcément des domaines variés: les premiers contacts avec les populations mais aussi avec les autorités, la mise en place des infrastructures, le recrutement et la formation du personnel, les activités cliniques proprement dites, etc. La mise en œuvre de chacune de ces activités est une innovation et revêt un caractère particulier. L'ouvrage comporte ainsi trois parties: la première décrit les différentes étapes de l'introduction du modèle psychiatrique et du développement des infrastructures et des moyens humains; la deuxième s'occupe des aspects socioculturels; la troisième se consacre aux aspects cliniques et thérapeutiques. Dans une société traditionnelle on peut s'attendre à des particularités cliniques telles que l'interprétation culturelle des maladies ou l'expression de leurs symptômes; mais nous avons aussi rencontré dans nos activités cliniques des cas dramatiques sous des aspects bizarres ou grotesques, des cas que nous

n'avons pu oublier: nous les avons présentés sous forme de vignettes anecdotiques brèves. Dans le cadre de la prise en charge thérapeutique, si le traitement médicamenteux ne semble poser aucun problème, il n'en va pas de même pour la psychothérapie; toute pratique psychothérapique s'appuie sur un concept, sur une théorie, un mythe mis en pratique et qui renvoie à la notion de culture; nous nous sommes longuement interrogé sur la méthode la plus adaptée pour la société mauritanienne. Ce travail de réflexion devra certainement continuer encore pendant longtemps. Ce travail constitue un reflet de 30 ans d'activité psychiatrique en Mauritanie; il a surtout valeur de référence historique, et si sa portée scientifique est limitée, il n'en constitue pas moins un témoignage écrit du premier et principal acteur de la psychiatrie mauritanienne. Beaucoup d'éléments de cette expérience ont été oubliés, ou omis par soucis de concision et de clarté. Nous voulons particulièrement insister sur le fait qu'il s'agit bien de l'expérience psychiatrique mauritanienne de l'auteur et pas de son autobiographie, même si, en tant qu'acteur, des éléments personnels émaillent certaines parties du texte. Par ailleurs, l'auteur ne prétend pas à une vérité absolue, il est conscient que son propos n'est qu'un point de vue qui peut être discutable.

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INTRODUCTION

La Mauritanie s'étend sur un territoire de 1 030 700 km2 entre les lSe et 27c degrés de latitude nord et les se et 17c degrés de longitude ouest. Elle se situe entre le Mali à l'est, l'océan Atlantique à l'ouest, le fleuve Sénégal au sud, et le Sahara Occidental et l'Algérie au nord Ce vaste territoire comprend schématiquement trois zones climatiques: au sud la vallée du fleuve Sénégal, une bande parallèle comprise entre ce dernier et l'axe Nouakchott-Néma, large de 200 à 300 km, et une immense zone saharienne au nord. La population mauritanienne est composée de deux principaux groupes humains, les Maures (Arabo-berbères et Haratines) et les Négro-Africains (Hal poular, Soninké et WolofJ. Les Haratines sont pour la plupart d'anciens esclaves maures, parlant donc le maure ou hassa1!Ya, l'arabe local mauritanien, assez proche de l'arabe classique. Parmi les Négro-Africains les Hal poular un peu plus nombreux comprennent des sédentaires dits toucouleurs et des peuls, semi-nomades; les premiers vivent dans de gros villages le long du fleuve Sénégal, les seconds ont un habitat plus dispersé de l'ouest à l'est, et au nord-est. Les Soninké sont essentiellement entre le Gorgol et le Guidimaka au sud-est; les Wolof sont au sud-ouest, du côté de l'embouchure du fleuve. Les Maures sont les plus nombreux, constituant environ 60 à 65 % de la population, les Négro-Africains 25 à 30 0/0,les 10 0/01
1 La répartition ethnique est rarement exprimée dans les recensements, ces pourcentages sont donc approximatifs. Le sujet est sensible. En réalité, comme dans tous les pays « carrefours », Qes pays du Sahel par exemple) la population mauritanienne est le résultat de multiples métissages et re-

restant d'appartenance indéterminée (parlant la plupart des langues nationales et possédant les divers modes culturels mauritaniens). Cette population est estimée à 2 500 000 en 2001, avec une densité de 2 habitants au km2 en moyenne; elle est plus dense au sud dans la vallée et la zone sahélienne où se concentrent 60

à 62

%

de la population globale, avec une densité de 10 à 50
au km2.

habitants

Plusieurs facteurs ont contribué ces dernières années à la fragilisation du tissu social mauritanien: la mobilité conjugale et l'instabilité familiale, la désorganisation du tissu social, la perte d'autorité dans les familles et du contrôle sociale, les difficultés scolaires chez les enfants et la précarité économique au sein des ménages: La mobilité cOnjugale et l'instabilité familiale sont notoires dans la société maure d'aujourd'hui: d'après le rapport de l'Enquête démographique et de santé (EDS 2000-20012): on observe la prédominance du mariage monogamique, mais avec des divorces et des remariages fréquents. Les femmes, après plusieurs mariages et divorces, fmissent par devenir des chefs de famille nombreuse. La perte d'autorité au niveau des familles n'est pas seulement liée à la mobilité conjugale. L'exode rural a amené des populations entières aux abords des villes. Beaucoup d'enfants issus de familles pauvres et souvent nombreuses3 ne
métissages effectués au cours des siècles, non seulement biologiques mais aussi culturels, et beaucoup de personnes parlent ou comprennent deux ou trois langues nationales. 2 EDS 2000-2001 : Enquête démographique et de santé 2000-2001, p. 76 ; Ibid. p. 67 : 11 % des femmes âgées de 15-49 ans au moment de l'enquête étaient divorcées. C'est pour certaines femmes un motif de fierté d'avoir pu ainsi contacter plusieurs mariages. 3 Ibid. p. 13 : Ce sont les ménages de grande taille (7 personnes ou plus) qui sont les plus nombreux. 12

sont pas scolarisés: les parents occupés à assurer la subsistance n'ont pas assez de temps ni de moyens à consacrer à ces enfants qui se retrouvent dans la rue. Dans ces milieux défavorisés les enfants handicapés mentaux sont abandonnés à eux-mêmes ou enchaînés au fond d'une cour. échecs scolaires constituent un autre facteur qui alimente le nombre d'enfants exposés aux risques. La scolarisation a été en effet relativement importante et rapide au cours des dernières décennies, mais improvisée, mal organisée et mal adaptée: structures rudimentaires construites à la hâte, enseignants recrutés sur le tas sans formation pédagogique suffisante: les résultats scolaires sont par conséquent médiocres, d'autant plus que le support de la cellule familiale fait défaut; ainsi la plupart des enfants ne dépassent pas le primaire et se retrouvent dans la rue, vagabondant aux abords des marchés et des salles de cinéma ou de vidéo des quartiers populaires. La précarité économique liée en grande partie à la sécheresse et à la conjoncture nationale et internationale: récoltes et bétail décimés, salaires maigres ou pour des raisons diverses manque d'emplois et nombre croissant de chômeurs, notamment les chômeurs diplômés: il y a 20-30 ans le bachelier avait un emploi assuré; ce n'est plus le cas aujourd'hui. Ces jeunes cadres, souvent uniques espoirs de leur famille, après plusieurs mois, voire plusieurs années de recherches vaines d'un emploi, deviennent découragés, las et fatalistes, et même déprimés. Les plus dynamiques vont à l'étranger à la recherche d'un travail : leur contribution à la survie des foyers est vitale, mais souvent limitée. La modernité, malgré ses bienfaits, constitue à bien des égards un facteur de déstabilisation: la rapidité des progrès techniques et technologiques n'est pas sans effets de surprise, et certains aspects constituent de véritables intrusions dans la vie des individus et des foyers; la société dite traditionnelle est en acculturation rapide et profonde. ùs

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Différents événements plus ou moins graves ont aussi secoué la vie de ces populations au cours des vingt dernières années contribuant ainsi à renforcer la précarité: Laguerre du Sahara de 1975-1978 a endeuillé des familles et produit des handicapés, des veuves et des orphelins; la sécheresse,qui a duré près de deux décennies à partir de 1974, a entraîné des difficultés économiques importantes, un exode rural massif, une sédentarisation forcée, une urbanisation accélérée: la ville de Nouakchott est passée de 65 000 habitants en 1972 à 608 000 habitants en 1996 ; les tensions intercommunautaires4 ont culminé en 1989-1990 avec d'importants déplacements de population et de multiples incidents graves dans tout le pays; la pandémie du VIH, avec son sinistre cortège de veufs et d'orphelins continue aussi de saper la santé physique et morale des foyers; la lutte ouverte annoncée est restée cloisonnée et reste une affaire de spécialistes: les populations et les personnels de santé ne sont pas assez informés ni assez impliqués. Ces événements ont provoqué une dispersion des familles, une destructuration des communautés villageoises et tribales, un climat d'instabilité et d'insécurité psychosocial. Aujourd'hui, le calme est revenu et les esprits semblent apaisés. Des solutions sont en vue pour consolider la tolérance et la paix. Par ailleurs la solidarité familiale et tribale continue encore à jouer un grand rôle dans la protection des individus et des collectivités sur le plan économique et psychologique.

4 La cohabitation entre Maures et Noirs en Mauritanie a été émaillée, depuis l'indépendance en 1960, de tensions permanentes avec des paroxysmes épisodiques; ces tensions sont liées en partie aux méthodes de partage du pouvoir, à celles de la répartition des moyens économiques et surtout à l'enseignement et à l'utilisation de l'arabe que l'état souhaiterait généraliser mais qui éveille des sentiments de frustration et d'injustice chez les Noirs qui estiment que leurs langues sont aussi capables de véhiculer le savoir. 14

La société mauritanienne est restée tolérante vis-à-vis des troubles psychiatriques. Le malade est en général très investi et très entouré par la famille et par les proches; dans certains cas il y a une véritable mobilisation de toute la tribu, surtout au début de la maladie. Ce devoir de solidarité encore vivace à la campagne connaît quelques exceptions en ville; ainsi des malades errants sont de plus en plus nombreux dans les grandes agglomérations, notamment à Nouakchott; d'autre part certaines maladies telles que la maladie mentale, l'arriération mentale, l'épilepsie, la tuberculose et le SIDA sont considérées comme des maladies honteuses que l'on essaie de cacher bien que l'intégration sociale soit bien plus fréquente que la marginalisation.

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REGIONS ADMINISTRATIVES
I

ET ECONOMIE

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I ASPECT HISTORIQUE ET ORGANISATIONNEL,

1 INTRODUCTION DE LA PSYCHIATRIE EN MAURITANIE5

L'introduction de la psychiatrie en Mauritanie est relativement récente. En effet à l'indépendance en 1960, la Mauritanie n'a pas hérité de structures asilaires contrairement à certains pays de la région (Sénégal, Mali, Maroc, Algérie), il n'existait ni psychiatre ni service destiné aux malades mentaux; les soins psychiatriques proprement dits n'existaient pas en dehors des pratiques traditionnelles; quelques rares patients étaient évacués au Centre hospitalier de Fann de Dakar. Les activités de consultation n'ont débuté qu'en fm d'année 1975. Après 30 ans d'activité un bilan devrait permettre d'apprécier le chemin parcouru par cette nouvelle méthode. Seront abordés dans ce chapitre un rappel historique de la mise en place des activités de soins psychiatriques et l'attitude de la population vis-à-vis de la psychiatrie moderne. Historique C'est seulement en décembre 1975 que moderne a été instaurée et exercée sur place. débuté les consultations dans un local de toilettes a été aménagé en bureau. Personne au début croire, les réserves les plus nettes venaient du la psychiatrie Nous avons désaffecté qui ne semblait y personnel de

5 Une partie de ce travail a été présentée au 1er Congrès de pédopsychiatrie de l'Afrique de l'Ouest francophone et du Se Congrès de l'Association internationale de recherche en faveur des personnes handicapées mentales, tenus à Dakar du 16 au 20 décembre 1996.

santé, médecins et infltmiers, bien que la nécessité d'un service de psychiatrie se soit déjà exprimée dans un projet de construction d'un petit pavillon de dix chambres dans le cadre de l'extension de l'Hôpital national; les médecins exerçant à Nouakchott étaient en effet confrontés aux problèmes des urgences psychiatriques. Le premier cas que nous avons hospitalisé en illustre la situation. Fatimétou6, jeune fille de 20 ans environ, fut d'abord hospitalisée en service de médecine pour refus alimentaire systématique et mutisme complet. Après plusieurs jours d'investigations infructueuses et de perfusions, le chef de service de médecine nous a demandé de l'examiner. Nous l'avons immédiatement transférée sous une tente dans la cour de l'hôpital et mise sous traitement psychiatrique. Au bout de trois jours elle a commencé à s'alimenter et à s'exprimer. Cette expérience a été un encouragement pour nous et au bout de quelques mois il s'est érigé un véritable campement de plusieurs tentes. En deux ans le nombre de tentes a pu varier entre 10 et 20, abritant chacune de 3 à 10 personnes selon l'importance de la famille et l'éloignement du lieu d'origine; certaines familles venaient de l'intérieur du pays, parfois à plusieurs centaines de kilomètres de Nouakchott. La vie dans le service était une vraie vie de campement: la famille parfois au complet était là, sous sa propre tente, les activités quotidiennes continuant de façon normale, les enfants apprenaient le Coran sur place ou allaient à l'école, les adultes se rendaient à leur travail, les femmes s'occupaient des petits travaux ménagers, le malade dormait à côté de sa mère. Dans ce contexte les visites médicales aux malades étaient de vraies visites à domicile. Certains ont pensé que le regroupement de ces tentes était lié aux conséquences directes de la sécheresse qui sévissait depuis 1974. En réalité, l'information concernant l'efficacité de la nouvelle méthode avait rapidement circulé et de
6 Les noms correspondent utilisés dans ces textes pour pas aux vrais noms des personnes désigner des concernées. patients ne

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