PSYCHOTHERAPIES CONTEMPORAINES

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Devant le foisonnement des psychotérapies contemporaines, vers quel type de pratique se tourner ? Une question qui s'adressera tant aux professionnels qu'aux usagers.
Cet ouvrage propose divers cheminements méthodologiques et épistémologiques, en confrontant les apports des courants psychanalytiques, écosystémiques, comportementalo-cognitivistes et humanistes.
Publié le : jeudi 1 juin 2000
Lecture(s) : 88
EAN13 : 9782296413788
Nombre de pages : 318
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Psychothérapies contemporaines

Collection Psycho-Logiques dirigée par Philippe Brenot et Alain Brun

Sans exclusives ni frontières, les logiques président au fonctionnement psychique comme à la vie relationnelle. Toutes les pratiques, toutes les écoles ont leur place dans Psycho-Logiques.

Dernières parutions
Jean-Marie RaBINE, Gestalt-thérapie. La construction de soi. Nathalie GIRAUDEAU, Le sida à l'écran. Evelyne BERTIN, Gérontologie, psychanalyse et déshumanisation... P. A. RAOULT (sous la dir. de), Souffrances et violences: psychopathologie des contextes familiaux. Mathieu BEAUREGARD, Lafolie de Valery Fabrikant. Geneviève RAGUENET, La psychothérapie par le conte. Michèle DECLERCK, Le schéma corporel en sophrologie et ses applications thérapeutiques. Françoise MAURY, L'adoption interraciale, 1999. Nicole LEGLISE, L'enfant du milieu ou comment être seul dans une fratrie de trois, 1999. Noureddine BOUA TI, Chronopsycholo9ie des personnes agées, 1999. Chantal HURTEAU MIGNON, L'Emergence du Magique dans la Pensée, 1999. Henri PERRET, Traitement d'une crise en milieu professionnel et associatif, 1999. Pascal LE MALÉFAN, Folie et spiritisme, 1999. Loïck M. VILLERBU, Jean-Claude VIAUX, Expertise psycho-logique, psychopathologie et méthodologie, 1999. Béatrice GAILLARD, Actes délictueux violents, 1999. Néjia ZEMNI, Chronique d'un discours schizophrène, 1999. Valérie PIERRE, Anorexie, la quête du vide et de la transparence, 1999. Dr Jean-Louis ROY, Hypnothérapie digestive,1999. Charles BOUAZIS, Psychanalyse et lien social, 1999. Michel RENAULT, Le désarroi hospitalier, patients et thérapeutes en mal de parole, 2000.

@ L'Harmattan, 2000 ISBN: 2-7384-9244-4

Jacques MIERMONT

Psychothérapies contemporaines
Histoire, évolution, perspective

L'Harmattan 5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris - FRANCE

L'Harmattan Inc 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) - Canada H2Y lK9

Remerciements Certains chapitres sont des versions remaniées de textes parus dans les revues suivantes: «Les psychothérapeutes à la recherche de leur identité» (Générations) ; « A propos des rituels alimentaires et de leurs troubles» ; « Psychanalyse, placebo et systémique» (L'Évolution psychiatrique); « Le paradigme éco-étho-anthropologique en thérapie familiale des schizophrénies» (Perspectives psychiatriques) ; « Ouverture aux métamodèles » (L'Encéphale). Je remercie les directeurs de ces revues qui m'ont donné leur accord.

Ce livre est dédié à André Féline.

Il est le fruit des activités de recherche, d'enseignement et de clinique développées dans son service.

Du même auteur :
Dictionnaire des thérapies familiales. Payot. Paris. 1987 Écologie des liens. ES.F. Paris. 1993 L 'homme autonome. Hennès. Paris. 1995 Psychose et thérapie familiale. E.S.F. Paris. 1997

CHAPITRE 1 Les psychothérapeutes à la recherche de leur identité

Longtemps le problème des psychothérapies ne s'est posé que de manière incidente. L'important était de déterminer quel était le modèle de référence susceptible de légitimer scientifiquement ses formes d'exercice. Psychanalyse, systémique, comportementalisme, cognitivisme, constructivisme, humanisme ont cherché à imposer leur hégémonie théorique sur les différentes modalités

d'intervention psychothérapique.

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Aujourd'hui, l'intérêt se déplace du côté des processus psychothérapeutiques eux-mêmes. Ce recentrage pragmatique, lié aux expériences des psychothérapeutes en prise avec les demandes qui leur sont adressées, et avec la confrontation de leurs modèles, n'est pas sans poser de nouvelles interrogations, méthodologiques et épistémologiques. Celles-ci sont loin de déboucher sur des réponses simples et univoques. Parmi ces questions, donnons quelques exempIes:

Les psychothérapies

en questions

Questions posées aux psychothérapeutes « Êtes-vous freudien, jungien, kleinien, lacanien, etc.? » Une telle apostrophe n'est pas rare de la part de curieux ou des patients qui souhaitent en savoir plus sur leur psychothérapeute psychanalyste. Cette demande d'éclaircissement est certes légitime. Mais c'est une demande qui ressemble à une question piège. Elle pourrait renvoyer à plusieurs pistes, plus ou moins sous-entendues: « Quelle est votre école? » « Etes-vous l'intercesseur de S. Freud, c.-G. Jung, etc. ? » « Restez-vous le fidèle disciple du Maître dont vous êtes l'intercesseur? »

8 / LES PSYCHOTHÉRAPEUTES

ET LEUR IDENTITÉ

«La méthode dont vous vous réclamez est-elle la bonne par rapport à mon cas? » «Seriez-vous capable (auriez-vous l'audace) de vous prétendre votre propre Maître dans l'exercice de votre art? » Les patients sont en droit de connaître, dans les limites du possible, le type de thérapie auquel ils s'exposent et qu'ils souhaitent engager. Ce serait, pourrait-on dire, la moindre des choses si l'on se situe d'un point de vue rationnel. Mais précisément les interrogations qui précèdent sont loin du compte. On pourrait presque penser qu'elles tentent de noyer le poisson. Ou plutôt, elles sont une forme de test, d'entrée en matière, qui projette sur le thérapeute une façon d'envisager le problème qui pourrait rapidement faire diversion. Par-delà cette question inaugurale, le psychothérapeute est en droit de s'interroger sur la nature de la demande qui lui est formulée, et les formes de motivation et de résistance auxquelles le patient est confronté. La personne à la recherche d'un thérapeute peut avoir un présupposé quant à la nature de ses problèmes, et de la conception psychanalytique (ou non psychanalytique) la mieux à même de les traiter. Il peut aussi présenter une certaine défiance vis-à-vis des divers courants dûment répertoriés. Il y a quelque temps, c'est un artiste peintre qui d'entrée de jeu m'interpelle à propos de mon appartenance psychanalytique (freudienne, jungienne, kleinienne, lacanienne), alors même que la raison d'être de sa consultation semblait être très loin d'une demande de psychanalysel. Faute, sans doute, d'avoir exploré l'horizon de ses propres préconceptions psychothérapeutiques2, je lui ai rétorqué: « Que pourriez-vous me répondre si je vous demandais si vous êtes picassien, cézannien ou kandinskien ? ». Peut-être ai-je senti dans sa question une forme subtile de défiance, une manière de laisser entendre que, quelle que soit l' étiquette énoncée, elle ne ferait pas l'affaire. Si sa question présentait un aspect assez défensif, ma réponse l'était tout autant, renvoyant une balle mal assurée. J'aurais pu répondre: « Freud, Jung, Klein, Lacan sont des Maîtres qui ont chacun apporté une pierre à l'édifice ». Ou bien, plus simplement : « Que cherchez-vous exactement? ». Ou encore: «Je
J'aurais pu mentionner mon appartenance à la tradition freudienne, à ceci près qu'elle est loin d'être exclusive. C'est, curieusement, cette appartenance qui m'a empêché de lui répondre directement, devant ce que j'ai intuitivement perçu, au-delà des mots, dans sa question. 2 Ce patient m'a ultérieurement informé avoir bénéficié des services d'un psychothérapeute d'inspiration humaniste aux USA.
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LES PSYCHOTHÉRAPIES

EN QUESTIONS

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me pose moi-même la question selon la nature des problèmes qui me sont posés », etc. Quoi qu'il en soit, il est rapidement apparu que sa démarche ne relevait pas d'une pure "question d'école", ou d'identification à un maître fondateur ou géniteur, mais plutôt d'une demande de psychothérapie brève centrée sur une difficulté actuelle. Parfois même, le patient, au bout d'un temps plus ou moins long, envahi d'une angoisse déstabilisante, fait une injonction du type: « Posez-moi des questions! » Cette demande intervient lorsque le psychothérapeute a précisément épuisé toutes les questions qui lui viennent à l'esprit, et que le processus engagé change de nature: jusqu'où le patient est-il prêt à se mettre en question, sans que les réponses soient connues à l'avance? Peut-il, de lui-même, susciter une aventure de recherche dont le cheminement n'est pas préétabli? Il arrive enfin que la curiosité qui concerne le psychothérapeute provienne de ses collègues: « Êtes-vous un thérapeute familial psychanalytique ou un thérapeute familial systémique? » Une telle interrogation, qui resurgit à intervalles réguliers et qui nous est régulièrement posée dans nos engagements comme psychothérapeutes, thérapeutes de couple et de famille, - moins, il est vrai, par les familles elles-mêmes que par les professionnels - me laisse à chaque fois perplexe. Parfois, l'interrogation est encore plus "spécialisée". Lors d'un congrès international, un collègue américain a exprimé son interrogation, n'ayant pas perçu, au travers de mon intervention, si j'étais un thérapeute familial structural ou stratégique. D'où vient cette perplexité? Cette sorte d'entrée en matière prend souvent la forme d'une enquête qui semble vouloir figer l'identité du thérapeute a priori. Je la perçois comme une tentative d'étiquetage réducteur, une manière de confirmer l'existence d'écoles conçues comme exclusives l'une de l'autre, laissant d'ailleurs entendre que l'une des deux est la bonne et que l'autre est mauvaise. Bien plus, elle semble interdire d'envisager que d'autres formes de thérapie familiale pourraient émerger de l'articulation de principes psychanalytiques et systémiques, voire d'autres paradigmes. Nourri de psychanalyse et de systémique, mais aussi d'éthologie et d'anthropologie, le contact avec les patients et leur famille m'a souvent contraint à relativiser les recommandations des écoles et à faire confiance à l'expérience quotidienne.

10 I LES PSYCHOTHÉRAPEUTES

ET LEUR IDENTITÉ

Il m'apparaît indispensable d'échapper à des filiations simplificatrices. Chaque psychanalyste ne serait-il qu'un « fils unique de Freud », selon le bon mot de Daniel Marcelli, chaque systémicien n'appartiendrait-il qu'à une cohorte de frères n'ayant jamais connu leurs parents, comme on l'entend parfois dans des colloques? Questions que se posent les psychothérapeutes Pour peu que le psychothérapeute, soucieux de faire face au maximum de demandes, perçoivë les limites de sa formation initiale, ou qu'il fasse l'effort de se confronter à plusieurs types de formation, de nouvelles questions surgissent: Existe-il un modèle unique susceptible de répondre à l'ensemble des demandes de psychothérapie? Existe-t-il des modèles de psychothérapies adaptées aux formes graves de perturbations mentales? Les psychothérapies ne seraient-elles qu'un ersatz, un sous-produit de la psychanalyse, seule discipline noble, et qui, d'une façon ou de l'autre, devrait avoir le dernier mot? La psychanalyse (ou les psychanalyses) et l'approche systémique (ou les approches systémiques) sont-elles réductibles à des psychothérapies ? Peut-on limiter leur pertinence au domaine du soin et de la médecine? La combinaison de plusieurs paradigmes permettrait-elle de concevoir l'ajustement des différentes modalités d'exercice de la psychothérapie? En quoi ces paradigmes seraient-ils alternatifs ou compatibles les uns par rapport aux autres? Peut-on légitimer la pratique des psychothérapies à partir de principes uniquement liés à leur exercice? Cet exercice peut-il être complètement délié des disciplines médicales et psychiatriques? Peut-on réduire l'ensemble des psychothérapies à des principes communs? Les thérapies de groupe (couple, famille, thérapies institutionnelles) sont-elles ipso facto des psychothérapies? Relèventelles d'un ou de plusieurs paradigmes? Peut-on différencier l'effet des psychothérapies de l'effet placebo? Devant toutes ces questions, et bien d'autres, il apparaît qu'il n'existe pas de point de vue synthétique à partir duquel il serait possible d'envisager des réponses claires et univoques. Mon propos ne saurait prétendre apporter des solutions définitives, mais bien plutôt de montrer l'intérêt d'une circulation dans ces champs d'exploration largement ouverts.

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EN QUESTIONS

III

Peut-on délimiter le champ des psychothérapies? Notre époque a vu en effet s'effondrer le rêve ou l'ambition d'envisager un cadre de référence unique susceptible de délimiter clairement le champ des psychothérapies. Leur exercice relève tout autant de l'art que de la science. Un tel exercice est à la croisée des chemins qui permettent un va-et-vient continuel entre les sciences médicales, humaines et sociales. L'efficacité des psychothérapies reste en grande partie un mystère. La multiplication des écoles, des théories, des méthodes de psychothérapie contraste avec l'affirmation d'un large mouvement qui se développe tant en Europe que dans le monde entier, affirmation selon laquelle la psychothérapie serait une discipline scientifique autonome, indépendante de la médecine, de la psychiatrie et de la psychologie3. En particulier, si la psychothérapie devient exclusivement une "science humaine", qu'en est-il de ses relations avec les sciences de la vie? On peut difficilement imaginer la thérapeutique médicale comme une discipline distincte de la médecine. Et comment envisager qu'une prescription médicale n'ait aucune dimension psychothérapeutique ? En tout état de cause, de nombreuses formes de psychothérapies entretiennent des relations étroites et complexes avec l'art médical, sans pour autant s'y réduire4.
3 L'Association Européenne de Psychothérapie a été créée le 21 octobre 1990 à Strasbourg à l'initiative de plusieurs organisations de psychothérapeutes d'Allemagne, d'Angleterre, d'Autriche, de Bulgarie, de France, de Hongrie, d'Italie, de Pologne, de République Tchèque, de Russie, de Slovaquie, de Slovénie, de Suisse, d'Ukraine. Ce qu'il est convenu d'appeler la "Déclaration de Strasbourg" stipule: 1/ La psychothérapie est une discipline spécifique du domaine des sciences humaines dont l'exercice représente une profession libre et autonome. 2/ La formation psychothérapeutique exige un niveau élevé de qualification théorique et clinique. 3/ La diversité des méthodes psychothérapeutiques est garantie. 4/ La formation dans une des méthodes psychothérapiques doit s'accomplir intégralement et comprend la théorie, l'expérience sur sa propre personne et la pratique sous supervision. Sont également acquises de vastes notions sur d'autres méthodes. 5/ L'accès à la formation est soumis à diverses préparations préliminaires, notamment en sciences humaines et sociales. 4 Pour une ébauche des interférences complexes entre champs médicaux et sociaux dans les processus psychothérapiques, cf. le chapitre "Psychanalyse, placebo et systémique".

12 / LES PSYCHOTHÉRAPEUTES

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Le fait qu'une discipline caractérise ses spécialistes par leur identification à un maître d'école témoigne de son aspect conjectural. Il ne viendrait pas à l'idée d'un physicien de se dire einsteinien, planckien ou heisenbergien. Le problème commence à se poser avec la biologie, selon que l'on distingue les théories locales et les théories générales. Un biologiste peut encore ou non se déclarer darwinien. A l'inverse, les noms de Watson et Crick, Jacob et Monod se prêteraient mal à l'identification de leurs élèves et successeurs à leur patronyme. La nécessité des psychothérapies dans les cas graves

Il est habituel d'admettre que la psychothérapie ne produirait ses meilleurs effets que dans les formes légères de troubles psychiques. Dans l'acception moderne courante, la psychothérapie se différencie des thérapies physiques et chimiques d'une part, et des thérapies qui font référence à des systèmes mentaux plus vastes que ceux de la psyché individuelle ou collective, d'autre part. Une des difficultés pour spécifier le ou les modes d'action des psychothérapies tient au fait qu'une telle différenciation est loin d'être absolue, ni toujours assurée. Dans son Étude critique de la psychothérapie (1955), Karl Jaspers la définit comme « l'ensemble des méthodes qui agissent sur l'âme et le corps par des moyens s'adressant au psychisme ». Ces méthodes impliquent la collaboration du malade et son désir de guérir. Jaspers délimite ainsi le champ aux personnes qui présentent des troubles mentaux légers, qui se sentent malades et souffrent de leur état psychique, ou dont l'état mental est affecté par une maladie physiologique. Importance de l'effet placebo Dans les cas mentaux plus graves, ou bien dans les maladies organiques, la psychothérapie apparaîtrait comme un accompagnement, certes souvent nécessaire, mais secondaire et non spécifique. Au mieux, comme une manière d'apporter un peu d'humanité face à une médecine technicienne, efficace et déshumanisée. Au pire, comme une sorte de poudre de perlimpinpin uniquement censée plaire au patient (et bien sûr au psychothérapeute). Dans cette perspective, l'effet placebo serait davantage un phénomène à éliminer ou à neutraliser pour étudier les processus thérapeutiques vraiment actifs, qu'un phénomène de première
importance.

A cet

égard, l'étude des relations

entre placebo et psy-

chothérapies renvoie à des interrogations au moins aussi complexes

LES CAS ORA VES / 13

que celles qui concernent les relations entre placebo et chimiothérapies. La reconnaissance de l'effet placebo (et de son opposé, l'effet nocebo) et de ses multiples conséquences débouche sur une conception largement renouvelée des interventions thérapeutiques, et des relations entre santé et maladie. La psyché et les effets de système Reconnaître l'importance des psychothérapies dans les cas graves oblige à repenser la conception que nous pouvons avoir de la "psyché". En particulier, il devient pertinent de se dégager du dualisme âme-corps, et de considérer l'impact que des contextes relationnels élargis peuvent avoir sur la nature d'une relation entre un psychothérapeute et son patient. Les effets de système sont liés à la nature des liens qui caractérisent la vie de relation et présentent souvent un impact considérable sur les ressources vitales de la personne qui souffre. Il ne s'agit pas de nier l'importance des avancées notables des thérapies biologiques, physiques et organiques, et la nécessité impérieuse d'y avoir recours dans les cas appropriés, mais de souligner l'extraordinaire synergie qui peut surgir de l'articulation entre celles-ci et le large éventail des psychothérapies. Bien loin de n'être que des pratiques superficielles ou anodines, celles-ci présentent des effets de tout premier plan, même dans les formes les plus invalidantes de troubles. Se pose ainsi, sur des bases renouvelées, la possibilité de traitement psychologique de personnes qui présentent des perturbations physiques et mentales importantes. Ces troubles sont caractérisés, non seulement par des atteintes plus ou moins massives des activités mentales, mais encore par des blessures ou des fragilités somatiques qui sont souvent liées et qui se traduisent par des réactions de survie, tant chez les patients que chez leurs proches. Les symptômes psychotiques, les troubles des comportements alimentaires, les maltraitances, les addictions; les conjugopathies s'accompagnent de violences mortifères, voire meurtrières. Les réponses thérapeutiques sont diverses et montrent des interdépendances entre les champs socio-Iégislatifs, médicaux, judiciaires, éducatifs. Si la nécessité d'une articulation entre les interventions institutionnalisées, les prescriptions médicamenteuses et les psychothérapies (individuelles, conjugales, familiales, groupales) est actuellement reconnue, la question de la spécificité de ces dernières reste discutée.

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Les apports de la psychanalyse Un important courant de psychothérapie des psychoses s'est développé en partant des apports de la psychanalyse freudiennes. Ceci n'a pas été sans de profonds remaniements conceptuels et techniques. Gaetano Benedetti écrit par exemple: « Certains symptômes schizophréniques, par exemple les dépersonnalisations et les déréalisations, résistent à tout schéma psychodynamique et ce, non pas parce qu'i! n'est pas possible de les maîtriser conceptuellem en t, mais parce que surgit toujours à ce moment-là, la question du trouble de la structure formelle de la pensée. » (19911998, p. 195). Il pense malgré tout pouvoir réélaborer le passé au travers de la « psychose de transfert». Christian Müller part de ce constat: « Ce qui frappe en premier lieu dans la rencontre psychothérapeutique avec des schizophrènes, c'est que la "technique" classique est inapplicable, sauf cas exceptionnels» (1982-1998, p. 50). Il souligne que le contre-transfert induit par de tels patients est marqué par la peur, et par des tendances narcissiques liées à l'ambition du psychothérapeute de prouver la psychogenèse des psychoses. Il reconnaît qu'« i! n'est pas possible, pour l'instant, de décrire une "technique" bien définie de la thérapie psychanalytique des psychoses. Nous croyons plutôt que la pratique de la rencontre avec le schizophrène peut et doit être variée. Mais il faut que tous les actes se fondent sur une connaissance consciente de la structure psychotique. Cette connaissance nous vient justement de la psychanalyse. » (1982-1998, p. 63). Le courant humaniste De même, des recherches approfondies se sont développées à partir des psychothérapies centrées sur le client (Carl Rogers, 1967). Ces recherches ont essayé de préciser ce qui pourrait être opérant dans le cas des personnes présentant des troubles schizophréniques, par-delà des différences méthodologiques et épistémologiques des thérapeutes. Il est apparu que les qualités d'empathie, de compréhension sensible, de capacité à être perçu par le patient
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Des éditions ou rééditions récentes d'ouvrages classiques permettent d'apprécier l'ampleur et la qualité des expériences ainsi développées: Harry Stack Sullivan: La schizophrénie, un processus humain (1962- 1998), Christian Müller: Études sur la psychothérapie des psychoses (1981-1998), Gaetano Benedetti: Le sujet emprunté. Le vécu psychotique du patient et du thérapeute (1991-1998).

LES CAS GRA YES /15

comme un être "authentique", présentant une congruence entre l'expression manifestée et les attitudes profondes de la personnalité, l'emportent largement sur la nature de la technique ou de la personnalité des psychothérapeutes. En particulier, l'évaluation par les patients et par des observateurs extérieurs semble plus pertinente que le jugement des thérapeutes impliqués, qui risquent de se méprendre sur leur action, soit par excès, soit par défaut d'appréciation de ce qu'ils font. Ce qui semble primer, c'est la qualité de la relation interpersonnelle, qui se voit pourtant rapidement limitée voire freinée par les processus ambiants, qu'ils soient institutionnels, hospitaliers, culturels, éducatifs ou sociaux (André de Peretti, 1997, p. 254). Le courant éco-systémique Les thérapies éco-systémiques nous permettent aujourd'hui d'élargir ce champ des psychothérapies tel qu'il était défini par K. Jaspers, C. Rogers, voire même par la psychanalyse revisitée par Harry Stack Sullivan, Gaetano Benedetti, Christian Müller, Harold Searles, Paul-Claude Racamier. Les patients qui présentent des troubles schizophréniques peuvent recevoir une aide psychothérapeutique non négligeable si l'on accepte d'associer leur entourage dans une telle démarche. Non seulement les thérapies institutionnelles et les thérapies familiales favorisent les processus d'individuation, mais elles peuvent faciliter l'action des psychothérapies individuelles lorsque celles-ci s'avèrent envisageables. En particulier, les manifestations contre-transférentielles s'avèrent nettement moins marquées par des réactions de peur, d'envahissement, d'annihilation, et l'opposition traditionnelle entre organogenèse et psychogenèse perd de son intérêt et de sa virulence. Lorsque les patients n'ont pas directement conscience de l'étendue de leurs troubles et qu'ils les projettent sur leur entourage, les thérapeutes peuvent traiter cette méconnaissance dans l'activation et l'interférence des effets de groupe, tant sur le plan familial qu'institutionnel. L'argument qui en résulte peut ainsi s'exposer: la pratique des psychothérapies des pathologies "lourdes" repose sur la reconnaissance des interdépendances des domaines personnels et organisationnels (familiaux et sociaux) et des enchevêtrements des dimensions psychiques, somatiques, organisationnels. Si ses outils sont de nature symbolique, ceux-ci relèvent d'une circulation corporelle, cognitive, affective, interactionnelle. Le symbole émerge en effet

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d'un étayage matériel (les objets techniques divers, les lieux d'exercice, les médias servant à l'échange), corporel (les fonctions vitales et leurs niveaux de perception et de représentation), comportemental (les attitudes conscientes et inconscientes, les conduites innées, acquises, apprises), organisationnel (les structures des groupes, les institutions, les liens sociaux formels et informels). Les effets des courants: confluences et divergences

Ce remaniement des réflexions et des pratiques nous conduit à mieux repérer les grands courants psychothérapeutiques, qu'ils soient d'orientation psychanalytique, cognitivo-comportementaliste, systémique ou humaniste. Si l'on considère que les psychothérapies sont des thérapies symboliques médiatisées par des substrats nombreux et variés, la compréhension et l'usage des "symboles" diffère considérablement d'une école à une autre. Existe-t-il des points communs entre la théorie du symbole chez S. Freud, la symbolique chez c.-G. Jung, le symbolique chez J. Lacan, la "manipulation des symboles" dans le paradigme du système de traitement de l'information issu des recherches d'A. Newell et H.A. Simon, la théorie de l'auto-organisation du symbole de J.-L. Le Moigne ? Le foisonnement actuel des courants de psychothérapie pose de nombreux problèmes, tant pour les personnes qui cherchent des solutions à leur souffrance, à leurs difficultés existentielles, ou qui se trouvent confrontées à des troubles plus ou moins graves, que pour les professionnels eux-mêmes qui finissent par ne plus savoir à quel saint se vouer. Après le choc frontal entre les grands courants précités qui irriguent des pratiques parfois très éloignées de leur source initiale, on voit se multiplier des techniques et des méthodes dont les soubassements théoriques apparaissent parfois assez minces, mais qui sont susceptibles de produire des effets thérapeutiques non négligeables. Entre ces deux extrêmes, les pratiques se diversifient, se mélangent, se transforment. Certaines de ces techniques spécifiques ont été repensées et infléchies par les courants psycho dynamiques et éco-systémiques : le psychodrame, la relaxation, les thérapies à médiation corporelle, l'hypnothérapie, les thérapies brèves, les thérapies familiales, les sociothérapies. Sans oublier, last but not least, la thérapie de sou-

CONFLUENCES

ET DIVERGENCES

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tien6, dont on ose penser qu'elle sert de socle à ces pratiques les plus diverses. De fait, elle apparaît comme un contraste saisissant avec l'idéologie qui anime peu ou prou chaque thérapeute en possession de sa technique, de son savoir: l'idéologie a des bienfaits immédiats sur le moral des thérapeutes, et parfois, (par ricochet, effets d'osmose, de transfert) sur les patients. Elle n'a pourtant pas réussi jusqu'ici, c'est le moins que l'on puisse dire, à s'imposer comme une méthode de thérapie en tant que telle, même si elle sert le plus souvent de porte-drapeau aux diverses pratiques7. C'est en effet cette idéologie qui se voit le plus souvent mise en avant, dès que l'on parle de psychothérapie, lors d'un premier contact entre collègues. Intégrismes et compromis Plusieurs paradigmes cherchent à se disputer la vedette en psychothérapie : psychanalytiques, systémiques, humanistes, cognitivistes, socio-éducatifs, etc... Chaque paradigme est en fait traversé par des courants contraires, voire violemment opposés. Les bifurcations du mouvement psychanalytique sont bien connues: psychanalyses freudienne, kleinienne, winnicottienne, lacanienne, psychanalyses individuelles et groupales. Sur un plan épistémologique, la pensée systémique apparaît guère moins conflictuelles si l'on se rappelle les diatribes musclées qui 0 nt opposé R. Thom, E. Morin, H. Atlan, I. Prigogine, J.-L. Le Moigne. La pratique clinique suit le pas, ou le précède. Quant aux recherches en sciences de la cognition, elles se voient nettement séparées en plusieurs courants: computo-symbolique d'un côté, néo-connexionniste de l'autre, voire, « enactifs »8 ; de plus, lesdites thérapies cognitives sont souvent très éloignées des paradigmes
6 La thérapie de soutien relève du "holding" dans le courant psychodynamique, et est décrite comme "thérapie narrative" ou "thérapie conversationnelle" dans les courants systémiques postmodemes. 7 L'idéologothérapie reste à inventer! La tendance qui consiste à accoler un "isme" à un maître d'école (freudisme, kleinisme, lacanisme), ou à une théorie d'inspiration philosophique (comportementalisme, cognitivisme, constructivisme, constructionnisme social) est à mon avis révélatrice d'une dérive où la dimension idéologique prend le pas sur la réflexion, et où le confort d'un pouvoir imaginaire prime sur la capacité d'apprentissage et de changement du thérapeute. 8 L'enaction est l'autopoïèse de la cognition par l'action, et de l'action par la cognition (F. Varela).

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épistémologiques qui leur servent de point d'origine ou d'étayage scientifique. Le courant humaniste n'est pas en reste, centré sur l'accomplissement de soi, le renforcement des tendances positives, la spontanéité-créativité, la découverte de l'autonomie. Les médias utilisés sont des plus variés selon les écoles: entretien non directif, psychodrame, libération du corps, avènement de la forme globale de la personnalité, etc. Pour certains, la cure-type de la psychanalyse resterait la voie royale de l'accomplissement de soi, dont les psychothérapies ne seraient que des succédanés plus ou moins abâtardis. Sortir de la pensée et de la pratique freudiennes revient à opérer une véritable trahison éthique. Face aux multiples résistances qui ne manquent pas de surgir face à l'ascèse du divan et de ses règles strictes, de nombreux psychanalystes sont près à concevoir des "aménagements du cadre", à proposer des "concepts-limites", dont la finalité reste, en dernier recours, la confirmation des géniales découvertes du fondateur de la psychanalyse. Dans cette perspective, la communication serait à la famille ce que I'hypnose a été pour la psychanalyse: une trouvaille dont seule la psychanalyse assurerait le fondement scientifique et la légitimité thérapeutique. G. Bateson appartiendrait à la tradition des pionniers (H. Bernheim pour la suggestion, K. Lewin pour la dynamique des groupes, J.-L. Moreno pour le psychodrame, LéonChertok pour l'hypnose) dont l'apport, ici centré sur l'écologie familiale et sociale, ne serait acceptable que sous une bannière purement métapsychologique. Malheureusement, tout le monde ne semble pas doté d'un appareil psychique constitué d'instances bien différenciées et permettant la prescription des associations libres. Pour d'autres, il s'agit de franchir résolument le pas: la relation en forme de "fidélité-trahison" à l'œuvre du Maître ne relève-t-elle pas d'un résidu transférentiel inanalysable ? Les limitations pratiques à l'établissement du cadre de la cure-type permettraient de considérer la psychanalyse comme une forme dépassée de modélisation systémique, ou comme un sous-ensemble de celle-ci. D'aucuns se déclarent systémiciens purs, concevant le "système" comme un ensemble logico-combinatoire de hiérarchies strictement emboîtées, ce qui, le plus souvent, masque à peine un modèle moralisant relevant du contrôle social répressif. Prenons l'exemple des thérapies familiales. Bien qu'elles se soient largement développées depuis vingt ans en France et qu'elles arrivent à se faire progressivement reconnaître comme activité

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spécifique, la situation laisse apparaître un état de confusion, où les enjeux idéologiques l'emportent souvent sur le travail clinique et les avancées théoriques. La psychanalyse et la modélisation systémique ont pu, en leurs principes méthodologiques respectifs, fonder les bases à partir desquelles cheminent les démarches individuelles et collectives en psychothérapie. Leur confrontation, telle qu'elle a été largement initiée par de nombreuses journées scientifiques depuis une vingtaine d'années, a permis d'explorer de nouvelles contrées; en bout de chaîne, il existe bien une compréhension psychanalytique des phénomènes de groupe, et une appréhension systémique de la personne et des processus d'individuation. Face au positionnement que le thérapeute adopte vis-à-vis de S. Freud, la question primordiale resterait de savoir s'il pratique la thérapie familiale psychanalytique ou la thérapie familiale systémique. Il s'agirait alors de bien identifier chaque modèle afin que chaque thérapeute reçoive sur ce plan une étiquette bien définie en fonction de la bannière qu'il aura choisie. Prétendre qu'il existe une thérapie familiale systémique relève d'une vision réductrice, d'autant plus que l'appellation contrôlée qui a été retenue par les non spécialistes, pour le meilleur et pour le pire, a été en grande partie vidée de son contenu initial par ses concepteurs mêmes. De fait, dans un certain nombre de cas, psychanalyse et systémique ne se rencontreront qu'asymptotiquement... Les thérapies familiales ne sont pas seulement psychanalytiques et/ou systémiques, mais encore structurales, stratégiques, expérientielles, contextuelles, provocatives, psycho-éducatives, cognitivocomportementales, narratives ou conversationnelles. Toutes ne se réfèrent pas aux dogmes de ce qu'il est convenu d'appeler la thérapie familiale psychanalytique ou la thérapie familiale systémique. Le soutien, l'accompagnement, l'apaisement, la canalisation des émotions, l'élaboration des projets et des conflits, la mise en œuvre de contextes où personne ne perd la face, l'instauration d'un lieu ou d'un temps de rencontre apparemment anodin prennent souvent le pas sur un travail associatif, interprétatif, ou prescriptif. Les thérapies multifamiliales et les thérapies de réseaux complètent et élargissent encore le champ clinique, de même que les perspectives éclectiques et intégratives, qui ajustent le recours à des interventions techniques multiples aux exigences cliniques. Pour d'autres encore, le seul paradigme scientifique qui vaille en psychothérapie serait de type comportementaliste-cognitiviste, fondé en droit par la philosophie analytique, et dans les faits par

20 f LES PSYCHOTHÉRAPEUTES

ET LEUR IDENTITÉ

l'expérimentation
nalystes,

aisément objectivable et reproductible. Psychapsychanalystes

systémiciens,

seraient alors renvoyés dos-à-dos. La thérapie est ici centrée sur le problème et la nature du symptôme, dont le moindre détail est activement précisé, tant dans ses circonstances initiales d'apparition que dans ses modalités actuelles d'expression. Le thérapeute évite de mobiliser la subjectivité du patient, et ne tente pas de modifier sa personnalité de fond en comble. Il cherche à infléchir les apprentissages des schèmes cognitifs qui se trouvent à l'origine du développement du symptôme. D'autres enfin centrent la psychothérapie sur le client lui-même, et se reconnaîtront dans le courant "humaniste". Ils partent du constat qu'il existe un hiatus important entre les modèles érigés en dogmes scolastiques (qu'ils soient psychanalytiques, systémiques, etc.) et les formes de pratique et de réflexion qu'imposent les demandes cliniques de la vie quotidienne. Il s'agit moins alors de résoudre un problème, que de permettre au patient de trouver par lui-même les conditions de le faire, s'il le juge utile. Le processus thérapeutique repose sur la relation d'aide, le développement de la personne dans l'ici et maintenant (Carl Rogers). Le psychothérapeute explore et expose l'accomplissement de sa propre personnalité, privilégie son expérience de clinicien à celle des grands Maîtres d'écoles. Il évite les effets de transfert et de contre-transfert, qui débouchent sur le constat d'une maldonne, de faux rapports, et cherche au contraire à développer une relation de compréhension et d'intérêt mutuels entre le client et lui-même, censée déboucher sur une reconnaissance réciproque de deux personnes accédant à la maturité, à l'accomplissement de soi. Les interférences entre médecine, psychiatrie, psychologie et psychothérapies Les confrontations entre les modèles psychodynamiques, écosystémiques, comportementalistes, cognitivistes, humanistes ont donné lieu à l'émergence de plusieurs types d'interférences. Dans un premier courant, la cure-type de la psychanalyse sert de paradigme fondateur à partir duquel une série d'aménagements permet d'envisager la pratique des thérapies brèves, du psychodrame, de la relaxation, de l'hypnose, de l'haptonomie, de la thérapie familiale et de la thérapie de groupe. Dans un second courant, la psychanalyse est conçue comme le modèle des psychothérapies individuelles, tandis que la thérapie de couple et de famille relèverait exclusive-

- psychanalystes

- systémiciens,

systémiciens

CONFLUENCES

ET DIVERGENCES

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ment des principes éco-systémiques. On assiste désormais à l'apparition d'une troisième voie, où l'ensemble des psychothérapies (individuelles ou de groupe) peut s'enrichir d'une confrontation des modèles psychodynamiques, éco-systémiques, cognitivocomportementaux et humanistes. Bien des personnes qui consultent pour une psychothérapie individuelle ne souhaitent pas entreprendre de psychanalyse, ni même de psychothérapie d'inspiration psychanalytique. On assiste d'ailleurs assez souvent à des demandes de psychothérapie de soutien, en face à face, ou de psychothérapies centrées sur des problèmes localisés et concrets chez des personnes qui ont précédemment entrepris une psychanalyse parfois très longue. Tout ceci nous oblige à repenser le maniement de nos outils techniques, de nos manières de faire, pour peu que nous acceptions de reconnaître le bienfait des confrontations et des interférences entre modèles d'intervention psychothérapeutique. Le choix des méthodes Le choix d'une méthode ou d'une combinaison de méthodes peut être dicté par plusieurs impératifs: la demande et la motivation de la personne qui consulte, l'appréciation par le psychothérapeute de la nature des problèmes psychopathologiques, l'aptitude de ce dernier à manier plusieurs outils techniques. Le psychothérapeute peutil faire totalement abstraction des problèmes médicaux et psychiatriques posés par ses patients? Bien souvent, les grilles de lecture des symptômes sont très différentes selon la nature de l'enquête clinique et du modèle psychopathologique de référence :la «position schizo-paranoïde » de Mélanie Klein, la « défense maniaque» de Donald Winnicott sont très éloignées des diagnostics de schizophrénie, de paranoïa, d'état maniaque en psychiatrie. De même, le recours au concept de « patient désigné» en thérapie systémique tend à relativiser, voire à disqualifier le bien-fondé des démarches médicales et psychiatriques. Pour certains psychothérapeutes éclectiques et intégratifs, voire certains psychanalystes et systémiciens9, le recours à un diagnostic psychiatrique est perçu comme une entrave, voire une contre-indication à l'utilisation de
9

Sans oublier certains ethno-psychiatres, qui, comme Tobie Nathan, mettent sur le même plan les thérapies fondées sur des principes religieux, irrationnels et les thérapies savantes. Ce relativisme absolu revient en fait à abandonner le concept de "psyché" légué par la tradition occidentale et à discréditer la pertinence des démarches cherchant à reposer sur des principes scientifiques, quelque soient leurs niveaux de perfectibilité.

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ET LEUR IDENTITÉ

leurs méthodes d'intervention. Or, pour peu qu'il existe des enjeux vitaux, il apparaît pour le moins hasardeux d'en faire totalement abstraction. L'optique ici défendue consiste à permettre de comparer, et faire évoluer les appréciations cliniques relevant de grilles de lecture différentes. La psychiatrie en recherche Reconnaissons à cet égard que la recherche psychiatrique en France fait œuvre d'ouverture. Un premier bilan a été récemment proposé dans la revue "Pour la recherche ", éditée par la Fédération Française de Psychiatrie. Deux tableaux synoptiques montrent la diversité de la situation. L'un décrit les multiples diversifications de la psychiatrie contemporaine (psychiatries de l'enfant, de l'adulte, de la personne âgée, psychiatries comportementale, biologique, communautaire, sociale, de liaison, psychanalyse, psychothérapies, etc.). L'autre fait de la psychiatrie une discipline empruntant ses modèles et ses théories à de nombreuses autres disciplines: éthologie, ethnologie, biologie, médecine, philosophie, linguistique, pédagogie, neurosciences, sciences cognitives, psychologie, psychanalyse, criminologie. Dans ce jeu des repérages multidisciplinaires, et de différenciation de plus en plus "pointue" des pratiques et des théories psychiatriques, il est particulièrement difficile d'être exhaustif. L'absence de recensement de la systémique, des sciences de la communication, de l'information, de l'organisation, de la décision, des thérapies familiales et des thérapies de réseau, montre qu'il reste du chemin à parcourir: les connexions entre psychothérapie et psychiatrie gagneraient à être enrichies par les apports des thérapies familialeslO.
10Un tel projet n'est pas sans susciter des résistances. À l'inverse de Tobie Nathan, Jacques Cosnier observe le « retour de Psyché », enrichi des paradigmes interactionnistes, éthologiques, psychodynamiques et cognitivistes. Il souligne à juste titre que l'apport de G. Bateson ne se réduit pas au développement des thérapies familiales systémiques: « Il serait dommage de réduire cette entité appelée "École de Palo Alto" à l'approche systémique ou, pis encore, aux simples "thérapies familiales" ». Autant jeter l'enfant avec l'eau du bain. On ne peut certes réduire les simples "thérapies familiales" et la complexité des modélisations systémiques à ce qu'il est convenu d'appeler "thérapies familiales systémiques" conçues comme des recettes faciles à apprendre et à utiliser. L'éventail des pratiques et des réflexions en thérapie familiale ouvre à l'inverse un champ exploratoire d'une grande diversité: non seulement ce nouveau domaine clinique pennet des

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Une première ébauche de réflexion a montré que les thérapies familiales interpellaient, sur un plan méthodologique et épistémologique, au moins une vingtaine de disciplines différentes. Or la spécificité des thérapies familiales ne tient pas seulement au nombre de disciplines concernées, mais aussi à la nature et à la forme de sa démarche théorico-clinique. La consultation des familles réelles modifie nécessairement notre rapport aux modes d'action, de croyance et de connaissance qui caractérisent la vie et la souffrance de l'être humain en relation avec ses proches. Ce décentrement poursuit vraisemblablement celui qui fut inauguré par la psychanalyse avec les théories du transfert et de l'inconscient. En s'intéressant aux procédures de construction du réel, d'élaboration et de perception des événements, d'organisation et de décision interpersonnelles, la clinique familiale interfère plus ou moins directement avec les modalités mêmes de mise en œuvre des activités de recherche, qu'elles soient formalisées ou informelles, officielles ou privées. De nombreux ouvrages récents ont cherché à préciser l'état des psychothérapies contemporaines; soit sous la forme d'un guide, (cf. M.-L. Pierson, 1993), d'un inventaire critique (cf. N. Sinelnikoff, 1993), voire d'une réflexion épistémologique approfondie (cf. Nicolas Duruz, 1994). D'autres font état de ce qu'il est désormais convenu d'appeler l'approche intégrative et éclectique (cf. Michel Marie-Cardine, Olivier Chambon, Richard Meyer, 1994, et John C. Norcross & Marvin R. Goldfried, 1998). Les questions soulevées ici sont à la fois historiques, méthodologiques, épistémologiques, "et prospectives. Dans ce qui suit, je tente de préciser ce que l'on entend par "soin" et par "thérapie", puis de définir les grands axes d'orientation des actions thérapeutiques dans le temps et dans l'espace en fonction des troubles mentaux. Jusqu'où les thérapies familiales et les thérapies institutionnelles sont-elles des psychothérapies? À partir des positions polémiques
connexions avec de multiples formes d'intervention et de réflexion, mais il offre des garde-fous à la spéculation fonctionnant en roule libre, du fait des exigences qu'il impose aux hypothèses théoriques et des sanctions apportées par l'expérience clinique. Le projet de J. Cosnier apparaît moins comme une « nouvelle critique des fondements de la psychologie» (tel que l'indique le sous-titre en référence à l'ouvrage polémique et historique de G. Politzer), que comme une apologie de la psychologie académique ainsi renouvelée. Les thérapies familiales ne seraient-elles pas au contraire une ouverture à la psychologie concrète que G. Politzer appelait de ses vœux?

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du psychiatre-philosophe Adolf Grünbaum vis-à-vis de la psychanalyse, j'envisage de reconsidérer l'effet placebo comme une constellation de processus complexes qui peuvent éclairer les effets des psychothérapies à partir d'hypothèses métapsychologiques et écosystémiques. S'ensuivent les paradoxes multiples qui surgissent dans la mise en œuvre de prescriptions en psychothérapie, tant en psychanalyse qu'en thérapie familiale. Les chapitres suivants envisagent le problème sous l'angle de divers troubles rencontrés cliniquement : le corps mal famé, affamé, décharné, désincarné dans l'anorexie mentale, l'esprit morcelé, éparpillé, éclaté socialement dans les troubles schizophréniques. Je propose enfin un commentaire critique des hypothèses neurodéveloppementales de la psychologie cognitive, puis des courants intégratifs et éclectiques. En envisageant le recours à des métamodèles, à la fois déterministes et indéterministes, il devient possible de prendre en compte la complexité des interventions cliniques dans les pathologies mentales graves, dans une perspective que l'on pourrait appeler, faute de mieux, éco-éthoanthropologique. Perspective éco-étho-anthropologique

L'éco-étho-anthropologie pourrait être définie comme la conjonction et l'articulation de disciplines qui conçoivent I'homme comme résultant de l'évolution biologique et culturelle. L'être humain est en partie déterminé par ces processus évolutifs et, pour une part non moins importante, les détermine. Il est le siège de contraintes multiples et devient ouvert au libre arbitre. Il appartient au monde animal et s'en démarque. Il est capable de se décentrer comme objet de connaissance et de se recentrer comme sujet connaissant. Cette anthropologie est ici envisagée à partir de I'homme observateur, acteur et agi, conçu par ses comportements et concepteur de ceux-ci dans les contextes écologiques où ils prennent sens. En particulier, la niche écologique naturelle-artificielle dans laquelle il se déploie conduit à un renversement éthologique des contraintes auxquelles est soumis le monde animal. - L"'éco" (oikos) fait référence à l'environnement, du cosmos à l'habitat et ses habitants. Il est le siège d'interférences réciproques. L'homme est un terrien soumis aux lois de l'évolution, aux cycles cosmologiques (climatiques, saisonniers, nycthéméraux, etc.). Il est le produit de l'évolution des espèces et des cultures, qui

ÉCO-ÉTHO-ANTHROPOLOGIE

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construit en grande partie sa niche écologique en transformant artificiellement le milieu naturel. - L'éthos renvoie au comportement, dans ses dimensions biologiques finalisées, se déployant selon des procédures complexes d'autonomisation dans les environnements naturels et artificiels où il s'exprime. L'éthos présente un double aspect: interne (cognition) et externe (communication). - L'oikos et l'éthos sont interdépendants. Le milieu est le domaine où se réalisent les déterminismes des conduites, ainsi que les contextes qui leur donnent un sens et une finalité. Or ces contextes échappent en grande partie au déterminisme. L'action est l'expression des tensions qui révèlent et transforment le milieu au sein duquel cette action se réalise. - L'anthropologie de l'oikos et de l'éthos fait surgir l'idée, la pensée, la représentation, l'émotion, le sentiment, la réflexion, l'esprit sans lesquels la vie n'a pas de sens humain. Cette mise en perspective éco-étho-anthropologique repose sur la conjugaison de régimes hétérogènes. La modélisation de la complexité permet d'éviter les simplifications réductrices et d'augmenter le nombre de choix possibles offerts devant chaque situation singulière. L'acceptation de moments confusionnants permet de déboucher sur une certaine simplicité, qui n'est plus alors réductible à des schémas simplificateurs. La complexité apparaît sur plusieurs plans: II Complexité de la biologie des comportements humains: - comportements internes (actions mentales permettant à la fois de percevoir, de mémoriser et de rêver, de faire des inférences et des hypothèses, de simuler la réalité) ; - comportements externes (communication interpersonnelle, réalisation effective, interaction) ; - comportements d'interface (ostensions et signalisations, codages et décodages, introjections, projections. Ces divers comportements sont à la fois élaborés par leur environnement familial et social et les transforment tour à tour. 21 Complexité des intrications individuelles et collectives, des dimensions intervenant dans la genèse de l'autonomisation : - dimension phylogénétique: interactions proie-prédateur, lutte pour le territoire entre congénères, comportements de cour, de séduction, de reproduction, de soins parentaux, de coopération rivalité entre pairs, etc. ;

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- dimension épi génétique : embryogenèse du corps et de la psyché, points critiques neurodéveloppementaux, territorialisation du corps de l'organisme à partir de cartes potentielles fictives, organisation de cartes mentales à partir de cette territorialisation somatique; - dimension ontogénétique : coordination de séquences instinctives, précocement acquises, apprises par conditionnement opérant, puis deutero-apprentissages voire trito-apprentissages ; - dimension culturelle: réflexion épistémologique sur les paradigmes épistémiques, reposant sur les transmissions globales (sociales) et locales (familiales) ; ce qui revient à tenir compte de la diversité des points de vue, des théories et des pratiques. On appréciera, je l'espère, tout l'intérêt de cette perspective pour appréhender les processus en jeu dans diverses formes de psychothérapie : hypnose, suggestion, persuasion, placebo, transfert, double bind, schismogenèse. Une telle perspective sera ainsi proposée pour certaines formes complexes de pathologies: anorexie mentale, schizophrénies.

CHAPITRE 2 Histoire et perspective des psychothérapies

Se développe pour l'heure un puissant regroupement de psychothérapeutes qui cherchent à autonomiser les psychothérapies de la médecine et de la psychologie clinique. Il apparaît opportun, dans ce contexte, de rappeler certains aspects de l'histoire de deux grandes mouvances psychiatriques qui ont contribué à l'édification de principes psychothérapeutiques : la mouvance des courants de la psychiatrie dynamique d'une part, la mouvance des courants de la psychiatrie institutionnelle, communautaire, organisationnelle d'autre part. Les courants de la psychiatrie dynamique

Le courant psychodynamique cherche à mobiliser les énergies psychiques inconscientes (liquidation, décharge, catharsis, abréaction), par l'interprétation, la reconstruction et la construction, ou par la modification des états de conscience, par la transe, l'hypnose, la suggestion, la persuasion. Le magnétisme et le somnambulisme provoqué Dans sa vaste fresque des origines de la psychiatrie dynamique, restée inégalée, Henri Ellenberger explore la genèse des différents courants des psychothérapies personnelles, exploratrices des processus inconscients, qui se sont succédé à partir du XVIIIe siècle: en 1775, le médecin Franz Anton Mesmer entre en conflit avec l'exorciste Joseph Gassner, et pense fonder une méthode thérapeutique reposant sur des bases scientifiques, le magnétisme animal. . Celui-ci part de l'hypothèse d'un sens interne, intime, d'un sentir primitif indifférencié précédant la spécialisation des cinq sens. Dans le somnambulisme, il est associé à la conscience du moi. Il relève d'un principe de la vie animale, psycho-cosmologique. Pour Mesmer, ce sens intérieur est en relation avec l'ensemble de l'univers,

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ET PERSPECTIVE

l'influence des astres, l'enchaînement des êtres et des événements successifs, expliquant les pressentiments, prédictions, prophéties, oracles, etc. : l'activité mentale serait ainsi produite par les effets d'un « fluide» universel, dont l'écoulement serait bloqué en cas de pathologie. Mesmer procède par des manipulations corporelles, une « dépersonnalisation » de la relation (Léon Chertok, 1992, p. 113), le refus de la communication verbale, qui sera à l'inverse introduite par le courant "animiste" initié par Chastenet de Puységur en 1784. Pour Mesmer, le somnambulisme provoqué est dangereux et suspect, tandis que Puységur, découvreur de la méthode, la fonde en mettant une distance entre le patient et lui, et agit par la communication verbale. Armand-Marie-Jacques de Chastenet, marquis de Puységur, découvre ainsi le somnambulisme artificiel ou provoqué: « Ce qui s'exprime dans la transe somnambulique à l'époque de Puységur, et pendant tout le premier magnétisme, ce n'est pas, comme on le dit parfois, le désir de s'en remettre à autrui pour la définition du réel, mais la nostalgie d'une existence pleine et autonome. » (Bertrand Méheust, 1999, T. l, p. 309). Pour Puységur (1785), «l'affection des êtres qui nous entourent habituellement, devient utile à notre santé ainsi qu'à notre bonheur. » On ne peut mieux décrire l'importance des contextes écoanthropologiques au sein desquels les conduites prennent une signification et une valeur thérapeutiques. Les états induits par les premiers magnétiseurs sont spectaculaires. Ils produisent des hyperesthésies extraordinaires, des syndromes d'influence, la prévision des accès de la maladie, l'endoscopie et l'exoscopie (endoperception des organes du corps propre ou du corps d'autrui). On constate de nombreux signes: tremblements musculaires, clignements des paupières, hypersudation, modification paroxystique des rythmes respiratoires et cardiaques, distorsions sensorielles et sensitives (hyperesthésies, hypoesthésies, picotements des paupières, fourmillement des membres, sensations de chaleur cutanée, et à l'inverse, insensibilisation aux stimuli courants), libération d'une personne inconnue, réminiscences, communications de pensée instantanées, anticipations de l'évolution des troubles, prémonitions, etc. Le sommeil magnétique se caractérise par une acuité accrue de la perception, une hypersensibilité, une puissance d'évocation de la mémoire, une aptitude à afficher les émotions et à jouer des rôles,

PSYCHIATRIE

DYNAMIQUE

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une vivacité d'esprit, une hyperlucidité, une excitation intellectuelle, une régression temporelle. Parfois, l'état induit est un état de mort apparente, sorte de capture thérapeutique sauvage, qui n'est pas sans rappeler les situations extrêmes des proies sur le point d'être dévorées par leur prédateur, mettant en jeu leur ultime stratégie de survie: simuler la mort, ce qui revient à dissuader le prédateur de passer à l'activité consommatoire. D'ordinaire, les prédateurs évitent de manger les charognes (hormis précisément les animaux charognards). Cette situation de risque de mort imminente (ou de sa perception) crée un couple indissociable entre prédateur et proie. De fait, il semble exister toute une gradation d'états, allant de l'état vigile (voire hypervigile) à un état de sommeil somnambulique, hyperphysiologique et profond (Franklin Rausky, 1993, pp. 203-217). Pour Léon Chertok, l'hypnose serait un quatrième état physiologique, qui, contrairement aux trois autres états: veille, sommeil, rêve, serait non objectivable. Il relèverait d'une potentialité naturelle, d'un dispositif inné déjà présent chez l'animal, qui renvoie aux relations prélangagières d'attachement de l'enfant, et qui survient lorsque l'individu est perturbé dans ses relations à l'environnement. À l'inverse, pour d'autres auteurs, l'hypnose n'est pas un état, mais une situation acquise, labile, non dépendante d'un état d'endormissement plus ou moins profond. Pour Hippolyte Bernheim, l'hypnose intervient même dans un état de veille parfaite, tandis que Milton Erickson développera une hypnose sans hypnose, relevant d'une influence interpersonnelle d'autant plus puissante qu'elle reste subtile, impalpable, évanescente. Bertrand Méheust souligne que les premiers magnétiseurs se veulent rationalistes, cherchant à expliquer le somnambulisme par des forces cachées de l'âme. Ils adoptent une attitude non dogmatique qui consiste à inclure, dans le champ rationnel, la dimension de l'expérience qui défie la compréhension immédiate. « Les dogmatiques craignent moins les irrationa/istes que les inclusivistes, et les premiers leur ont surtout servi de repoussoir pour justifier le rejet des seconds. » (Bertrand Méheust, 1999, T. 1, p. 218). Ce rationalisme inclusiviste est lié à une conception du possible et de l'impossible qui tient pour obsolète la notion de miracle. On ne peut assigner a priori de bornes au réel. Le somnambulisme relèverait d'une connaissance qui s'apparenterait à l'instinct animal, mais qui a trait aux représentations de l'animal parlant, et qui lui est

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ET PERSPECTIVE

communiquée intentionnellement. Il correspondrait à un état mixte, à la fois immédiat et intellectuel, sorte d'instinct branché sur le futur et le passé, contrairement à l'instinct animal: il serait un mélange d'instinct et de raisonnement et de calcul (ibidem, p. 313). Bertrand Méheust (ibidem, p. 318) décrit ainsi les paradoxes du premier magnétisme. Le passage par une désorientation face au monde permet d'accéder à une présence nouvelle et renforcée; c'est au fond du sommeil que surgit la veille la plus intense, l'état de veille initiale du malade apparaissant dès lors comme un demisommeil. C'est par l'intermédiaire de l'influence d'autrui que le sujet du somnambulisme se révèle à lui-même, qu'il déploie sa liberté intérieure. C'est en s'oubliant qu'il accède à des formes de mémoire et de sensibilité inusitées. Ce n'est pas la personne qui est malade, mais son rapport au monde. L'innovation du magnétisme tient au fait que ces expériences ne sont plus considérées comme d'origine mystique ou transcendante, mais comme liées aux relations entre nature humaine et forces cosmiques. Bertrand Méheust y voit la préfiguration des théories de G. Bateson, Milton Erickson, François Roustangll. Il existerait un refus, chez les premiers magnétiseurs, de la suggestion et de l'influence violente: leur mot d'ordre serait: "sois autonome !" L'hypothèse d'un fluide cosmique aimantant les êtres est vivement critiquée par les travaux des Académies des sciences et de médecine en 1784. Les crises mesmériennes sont considérées comme produites par l'imagination et l'imitation, déclenchant des réactions émotionnelles intenses, amplifiées par la pratique d'attouchements incitant à une excitation érotisée entre thérapeute (homme) et patiente (femme). Comme le souligne Jacqueline Carroy (1993, p. 170), la propension à imaginer repose moins sur le faire semblant que sur la création d'images sur un mode hallucinatoire. Pour Maine de Biran, le magnétisé réalise un homme intérieur sensitif inconscient, opposé au moi conscient perceptif de l'effort volontaire. Le somnambule
\I

La psychanalyseexplore en quelque sorte une polarité opposée à celle du

somnambulisme magnétique: régression en position allongée; affrontement consciemment actif de ce qui résiste à la mémorisation; repérage interne de l'origine du traumatisme; prise de conscience progressive des parties de soimême réprimées ou activement méconnues, etc... Loin de lire à livre ouvert les pensées du psychanalyste, (ce qui aboutit à une contre-indication de la méthode), le psychanalysant est renvoyé à lui-même face à ce qui surgit de son esprit.

PSYCHIATRIE

DYNAMIQUE

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est constitué de deux "mois" parlant à la troisième personne l'un de l'autre. Le "magnétisme" devient l'incitation à créer artificiellement une relation duelle sollicitant des émotions courantes (l'amour, le cœur), par la mise à l'unisson de la sensibilité de deux personnes qui sympathisent, s'entendent et se sentent réciproquement sans se voir, ni se parler ni se toucher: elles entrent en résonance réciproque. L'influence thérapeutique peut ainsi relever d'une mobilisation des mouvements affectifs de l'âme et du corps. Pour un auteur comme Jean-Jacques Virey, le magnétisme est le résultat des émotions nerveuses naturellement produites, soit par l'imagination soit par les affections entre divers individus, et principalement par celles qui émanent des rapports sexuels. (Léon Chertok, 1992, p. 116). À partir de la deuxième moitié du XIXe siècle, le magnétisme sera désormais appelé hypnotisme (Braid, 1843, Liébault, 1866). Charcot et l'école de la Salpétrière défendent l'origine somatique de l'hypnose, tandis que Bernheim et l'école de Nancy rejetteront I'hypnose, en développant la suggestion à l'état de veille. Dubois, de Berne (1904) cherchera à promouvoir la persuasion, en soulignant que la suggestion s'adresse à ce qu'il y a d'automatique, donc d'inférieur, dans la personnalité du malade. La psychanalyse, en concevant une psychodynamique des représentations en conflit, confirme la prise de distance entre le patient et le thérapeute, qui permet le développement de l'implication interpersonnelle, ainsi que la reconnaissance de la dimension sexualisée, érotisée de la relation. L'amour dans l'hypnose apparaît ainsi comme le prototype de l'amour de transfert. Celui-ci est appréhendé et théorisé comme une mésalliance, faux rapport amoureux, dont les patients sont les victimes et les dupes. Comme le souligne Léon Chertok, Sigmund Freud se prend à la fois comme observateur et comme sujet de l'observation (idée qui sera reprise par le courant cybernétique systémique). Il cherche à objectiver son état subjectif et celui du patient, de même que les positions respectives de sujet désirant. Psychothérapie et suggestion Bernheim minimise l'importance de Mesmer et passe sous silence celle de Puységur : « Le magnétisme animal n'eut qu'un mérite qui n'appartient pas à Mesmer: c'est d'avoir donné naissance à la découverte du somnambulisme provoqué» (p. 33). Bernheim

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