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Recours aux soins et couverture médicale au Liban

De
208 pages
Cet ouvrage essaie d'identifier les facteurs déterminant les comportements du recours ou du non-recours aux soins des Libanais face aux épisodes de maladies et d'explorer l'influence d'une couverture maladie et du coût socio-économique des soins sur l'état et la fréquence du recours. L'étude repose sur une observation directe du terrain et des entretiens menés auprès de 53 Libanais, rencontrés dans 8 établissements sanitaires localisés dans les cazas du Kesrouan, Metn et Beyrouth. Ce travail ouvre des perspectives vers une nouvelle stratégie de promotion de la santé au Liban, permettant une accessibilité des soins à l'ensemble de la population.
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Recours aux soins et couverture médicale au Liban
Christiane Saliba Sfeir
Les inégalités d’accès aux soins de santé sont présentes au Liban comme
partout dans le monde et peuvent déterminer le phénomène du recours ou du
non-recours aux soins des Libanais, susceptible d’avoir des conséquences
catastrophiques tant pour la santé individuelle que publique.
Cet ouvrage pose une réflexion en sociologie de la santé à double objectif
touchant l’accessibilité aux soins en termes de droits sociaux autant que
l’usage ou le recours qui en est fait. Un questionnement est posé autour des Recours aux soins
facteurs d’influence possible sur le recours aux soins des Libanais. Serait-il RECOURS
un problème de perception de la santé ou de répercussion d’une situation
socio-économique lourde faute de moyens assurés par un système libanais et couverture médicale AUX SOINS &de protection sociale ?
Pour répondre à ces questionnements, cet ouvrage essaie d’identifier les
facteurs déterminant les comportements du recours ou du non-recours aux au Libansoins des Libanais face aux épisodes de maladies et d’explorer l’influence COUVERTURE MÉDICALE
d’une couverture maladie et du coût socio-économique des soins sur l’état et
la fréquence du recours. La démarche méthodologique se base sur une étude
qualitative dans des établissements sanitaires localisés dans les cazas du
Kesrouan, Metn et Beyrouth et sur une enquête quantitative des données des
dossiers de la CNSS du caza du Kesrouan.
Les résultats de cette étude révèlent les déterminants du comportement
du recours aux soins dans le contexte libanais : les barrières financières et
géographiques, les déterminants socio-culturels, les croyances héritées, la
perception de la santé, de la gravité de la maladie et des établissements
sanitaires… L’influence de l’entourage et des expériences familiales face
aux maladies ainsi que le lien établi avec les équipes de santé apparaissent image hauteur
comme des facteurs de renforcement à adopter ou à abandonner un
comportement en santé. Les résultats quantitatifs appuient ces résultats
en montrant qu’une couverture médicale favorise le recours aux soins,
contribue à un meilleur contrôle sur la santé, mais le coût restant à la charge
des ménages constitue un recours sélectif selon l’âge et la gravité de la
maladie de la personne couverte.
Cet ouvrage ouvre des perspectives vers une nouvelle stratégie de promotion
de la santé au Liban permettant un recours aux soins plus structuré et plus
accessible à l’ensemble de la population.
Christiane Saliba Sfeir est sociologue, assistante sociale,
professeure associée en Sociologie à l’université libanaise de
Beyrouth. Chercheure sur les questions de parentalité et des
addictions à Paris, elle participe à des formations de travailleurs
sociaux et de professions paramédicales en France et à Beyrouth.
Responsable d’un Master en Santé Publique, option Education et
promotion de la Santé à la Faculté de Santé publique (UL), elle est
auteure de diverses contributions sur les questions de la famille, la parentalité, la
dépendance, la violence et la protection de l’enfance.
Collection « Logiques Sociales »
dirigée par Bruno Péquignot
Illustration de couverture : Julie Chahine
ISBN : 978-2-343-10452-2
20,50 € L O G I Q U E S S O CI AL E S
Christiane Saliba Sfeir
Recours aux soins et couverture médicale au Liban





Recours aux soins
et couverture médicale au Liban

Logiques sociales
Collection dirigée par Bruno Péquignot

En réunissant des chercheurs, des praticiens et des essayistes,
même si la dominante reste universitaire, la collection « Logiques
Sociales » entend favoriser les liens entre la recherche non finalisée et
l'action sociale.
En laissant toute liberté théorique aux auteurs, elle cherche à
promouvoir les recherches qui partent d'un terrain, d'une enquête ou
d'une expérience qui augmentent la connaissance empirique des
phénomènes sociaux ou qui proposent une innovation méthodologique
ou théorique, voire une réévaluation de méthodes ou de systèmes
conceptuels classiques.

Dernières parutions

Anja HESS, Les habitants des chambres de bonne à Paris. Étude
filmique des usages de l’espace quotidien, 2016.
Christophe CAMUS, Mais que fait vraiment l’architecte ?, Enquête
sur les pratiques et modes d’existence de l’architecture, 2016.
Roland GUILLON, Mes années 1950 et 1960 ou l’éveil d’une
sensibilité, 2016.
Louis DURRIVE, Compétence et activité de travail, 2016.
Laurent AUCHER, Le Tribunal des ouvriers, Enquête aux
prud'hommes de Vierzon, 2016.
Benoît SOUROU, Stratégies identitaires chez les migrants turcs en
France, 2016.
Michel BOURDINOT, Vers de nouvelles fonctions pour le permanent
UD CFDT ?, 2016.
Isabelle PAPIEAU, Il y avait des fois, La Belle et la Bête. Réalités et
magie à l’italienne, 2016.
Yvon CORAIN, L’expérience dans tous ses états, Une approche
méthodologique, 2016.
Cécile NOESSER, La résistible ascension du cinéma d’animation.
Socio-genèse d’un cinéma-bis en France (1950-2010), 2016.
Aurélien CINTRACT, La mort inégale. Du recul de la mort à
l’analyse socio-historique de la mortalité différentielle, 2016.
Éric LE BRETON, Mobilité et société dispersée, Une approche
sociologique, 2016. Christiane Saliba Sfeir





Recours aux soins
et couverture médicale au Liban




























© L’Harmattan, 2016
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

www.harmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr

ISBN : 978-2-343-10452-2
EAN : 9782343104522


Remerciements


Tous mes remerciements vont à l’Université libanaise
représentée par :
Son président professeur Adnan El Sayyed Hussein,
La doyenne de la faculté de Santé publique professeure
Nina Saadallah-Zeidan,
Le directeur de la faculté de Santé publique-section 2
professeur Joseph Bechara,
Pour le soutien financier et la confiance académique qui
m’ont été accordés pour ce projet de recherche financé par
l’Université.
Je voudrais remercier également les professeures et
chercheures Pascale Salameh et Marie-Thérèse Sabbagh
pour leurs précieux conseils et lectures qui n’ont fait que
rajouter à la valeur scientifique de ce rapport.
Tous mes remerciements vont à la direction générale de
la Caisse nationale de Sécurité sociale en la personne de
son directeur général Dr Mohammad Karaki et au
directeur du centre du Kesrouan Dr Jean-Pierre Boutros
pour leur confiance et leur encouragement pour cette
recherche.
Mes remerciements vont également aux représentants
du ministère de la Santé publique pour avoir répondu aux
innombrables questions ainsi qu’à toutes les directions des
structures sanitaires, dispensaires et hôpitaux, pour leur
accueil et leur coopération à cette recherche.
Je tiens également à remercier mes étudiantes en master
de Santé publique option Education et Promotion de la
santé, Carla Njeim, Hanane Chaybane et Joëlle Touma qui
5 ont contribué à l’étude qualitative de cette recherche ainsi
qu’à tous les employés de la CNSS qui ont assuré toute la
coopération possible pour le déroulement de l’enquête
quantitative.
Toute ma gratitude va aussi aux 53 personnes
interviewées lors de cette recherche pour le partage de leur
vécu.
6

Résumé


L’expression recours aux soins désigne dans cette
recherche une composante de l’« accès aux soins ».
L’accès aux soins est un élément essentiel du droit
fondamental à la santé. Il présente un double objectif de
réflexion en sociologie de santé. Il s’agit bien de la
possibilité ou de l’accessibilité aux soins en termes, de
droits sociaux autant que l’usage ou le recours qui en est
fait ou pas. Les inégalités d’accès aux soins de santé sont
présentes partout dans le monde. Elles touchent
particulièrement les groupes vulnérables et conduisent à
un phénomène du non-recours ou du recours tardif aux
soins, susceptible d’avoir des conséquences
catastrophiques tant pour la santé individuelle que publique.
L’aspect abordé dans cette étude vise à identifier les
facteurs déterminants les comportements du recours ou du
non-recours aux soins des Libanais face aux épisodes de
maladies et d’explorer l’influence d’une couverture maladie
et du coût socio-économique des soins sur l’état et la
fréquence du recours. La démarche méthodologique se base
sur une étude qualitative et sur une enquête quantitative.
L’étude qualitative repose sur une observation directe du
terrain et des entretiens semi-directifs menés auprès de
cinquante-trois Libanais, rencontrés dans huit établissements
sanitaires localisés dans les cazas du Kesrouan, Metn et
Beyrouth. L’enquête quantitative se base sur des données de
102 dossiers de la CNSS du caza du Kesrouan allant de
début janvier 2012 à fin juin 2015.
Les principaux résultats de cette étude révèlent que les
barrières financières et géographiques réduisent l’accès
7 aux soins. En parallèle, les déterminants socio-culturels et
les croyances héritées influencent directement la décision
du recours aux services de santé. La perception de la santé,
de la gravité de la maladie et des établissements sanitaires
sont des facteurs motivant ou entravant ce recours. La
relation établie avec l’équipe soignante, ainsi que
l’influence des expériences vécues par la famille et
l’entourage apparaissent comme des facteurs de
renforcement à adopter ou à abandonner un comportement
en santé. Les résultats quantitatifs ont renforcé ces
résultats en montrant qu’une couverture médicale favorise
les recours aux soins, le lien continu avec les
professionnels de santé et un accès régulier aux services
de santé prescrits. Elle contribue à un meilleur contrôle sur
la santé, mais le coût restant à la charge des ménages
constitue un recours sélectif selon l’âge et la gravité de la
maladie de la personne couverte.
La conclusion de ce travail ouvre des perspectives vers
une nouvelle stratégie de promotion de la santé au Liban
qui favorisera une couverture plus généralisée et un
recours aux soins plus structuré et plus accessible à
l’ensemble de la population.

Mots clefs : accès aux soins, recours aux soins, renoncement
aux soins, inégalités en santé, perception de la santé,
croyances en santé, comportement en santé, déterminants
sociaux en santé, accessibilité financière, accessibilité
géographique, couverture médicale, fréquence du recours,
politiques sociales, protection sociale.
8

Liste des sigles et des abréviations


MSP : Ministère de Santé publique.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
ONG : Organisation non gouvernementale.
MAS : Ministère des Affaires sociales.
CNSS : Caisse nationale de Sécurité sociale.
PRECEDE : Predisposing, Reinforcing and Enabling
Constructs in Educational/Environment Diagnosis and
Evaluation.
PROCEED : Policy, Regulatory and Organizational
Constructs in Educational and Environmental Development.


9

Liste des figures


Schéma du modèle de la théorie du comportement planifié et
démarche de planification .................................................. 61
Figure 7.1. Répartition par moyenne d’âge/catégorie
d’assurés ......................................................................... 120
Figure 7.2. Répartition des bénéficiaires et leurs ayants droit
par sexe. .......................................................................... 122
Figure 7.3. Répartition bénéficiaires par sexe. .................. 122
Figure 7.4. Répartition du lien de parenté entre bénéficiaires
et ayants droit .................................................................. 123
Figure 7.5. Couverture selon le sexe. ............................... 125
Figure 7.6. Type de services de Recours demandés
par les assurés. ................................................................ 129

10

Liste des tableaux


Tableau 2.1. Statistiques nationales bénéficiaires/type de
travail au 30 septembre 2014 ........................................... 46
Tableau 2.2. Statistiques nationales des CNSS au 30
septembre 2014 ................................................................ 47
Tableau 4.1. Présentation des établissements sanitaires .. 75
Tableau 7.1. Bénéficiaires/type de travail ...................... 121
Tableau 7.2. Répartition par sexe .................................. 121
Tableau 7.3. Liens de parenté/genre. ............................. 124
Tableau 7.4. Couverture selon le sexe. .......................... 125
Tableau 7.5. Raison de couverture des ayants droit ....... 126
Tableau 7.6. Période de couverture des bénéficiaires .... 127
Tableau 7.7. Couverture par catégorie
d’ayants droit par âge ..................................................... 128
Tableau 7.8. Nombre total des transactions et pourcentage
par type de service utilisé ............................................... 130
Tableau 7.9. Répartition consultation par catégorie
d’assuré par spécialité de médecin ................................. 132
Tableau 7.10. Consultations généralistes par Catégorie
d’assuré .......................................................................... 133
Tableau 7.11. Consultation généraliste
par tranche d’âge ............................................................ 133
Tableau 7.12. Consultations des spécialistes les plus
utilisées par catégorie d’assuré. ..................................... 134
11 Tableau 7.13. Fréquence consultation généraliste par
famille par mois ............................................................. 135
Tableau 7.14. Fréquence consultation spécialiste
par famille par mois ....................................................... 136
Tableau 7.15. Fréquence du recours aux médicaments
par famille par mois 136
Tableau 7.16. Prix réel payé par consultation par famille
par an .............................................................................. 138
Tableau 7.17. Coût total réel payé par famille
pour services autres que consultations par an ................ 139
Tableau 7.18. Coût laissé à la charge de la famille/an
pour les services utilisés autres que consultations ......... 140
Tableau 7.19. Coût laissé à la charge de la famille/an
pour consultations et autres services utilisés. ................ 141

12

Liste des annexes


Annexe 1 : قودن صلا عم ةدقاع ت ملا ةيحصلا تائيھلاو تاسسؤملا.
Annexe 2 : Guide d’entretien effectué auprès des patients.
Annexe 3 : Guide d’entretien effectué auprès des patients
(traduit en arabe).
Annexe 4 : Tableau n° 2 : Présentation des caractéristiques
sociodémographiques des interviewés dans les
dispensaires.
Annexe 5 : Tableau n° 4 : Présen
sociodémographiques des interviewés dans les hôpitaux
privés.
Annexe 6 : Tableau n° 3 : Présentation des caractéristiques
sociodémrviewé
publics.
Annexe 7 : Lettre et accord de la CNSS.
Annexe 8 : Questionnaire CNSS.
13

Introduction


Ce travail de recherche s’intitule Recours aux soins et
couverture médicale au Liban en considérant le Recours
aux soins comme une composante de l’accès aux soins. Le
recours aux soins en santé résulte à la fois des
caractéristiques du système de soins en santé et des
caractéristiques de la population (Aday et Andersen,
1974). Il s’agit de l’accès multidimensionnel aux soins, du
rapport entre les besoins en soins de la population
libanaise et l’utilisation du système de soins, l’offre de
soins et le recours aux soins (Perchansky, Thomas, 1981),
mais également des différentes représentations de santé
pouvant définir des barrières à cet accès aux soins. Il s’agit
bien de la possibilité ou de l’accessibilité aux soins en
termes de droits sociaux autant que de l’usage ou le
recours qui est fait ou pas (Lombrail et Pascal, 2005).
Le ministère de la Santé publique au Liban révèle dans
ses rapports des inégalités sociales en matière de santé
dues essentiellement à des déterminants sociaux (pauvreté,
chômage, analphabétisme, logement) et environnementaux
(système de soins, assainissement de l’eau...) de santé. Le
nombre effectif des bénéficiaires est estimé à 240 000
composés de patients ayant recours à des opérations
coûteuses et un nombre d’ayant droit estimé à 2 millions
(Ammar, 2012). Ce rapport-ci montre également qu’un
taux de mortalité infantile assez élevé (16,1/1000
naissances en 2004 ; en France c’est 3,1/1 000 en 2004
selon l’Ined), un taux de mortalité maternelle encore élevé
(23/100 000 naissances en 2008 ; en France c’est
9,6/100 000 naissances selon l’InVS, bilan 2001-2006). Le
15 bulletin statistique 2013 du ministère montre une mortalité
infantile qui passe à 9/1 000 en 2009 pour 3,33% en
France en 2009 (Ined). La mortalité maternelle montre une
amélioration allant de 25/100 000 naissances en 2011 pour
passer à 18/100 000 en 2013 (Statistical Bulletin MOPH,
2013). Le rapport de l’Inserm (2013) montre une mortalité
maternelle en France entre 2007 et 2009 de 10,3/100 000
naissances.
De plus, certains hôpitaux refusent d’admettre des
patients avec une prise en charge du ministère de la Santé
publique et que les dépenses de santé incombent de 60% à
la seule charge des familles (Ammar, 2012). Il s’agit donc
d’un concept de recours aux soins peu exploré et d’un
manque de stratégies définies et planifiées au niveau du
système de santé libanais.
La problématique de ce projet de recherche tourne
autour du questionnement suivant : quels seraient les
facteurs d’influence possible sur le recours aux soins chez
les Libanais ? Serait-il un problème de perception de la
santé ou de répercussion d’une situation socio-économique
lourde faute de moyens assurés par un système libanais de
protection sociale ?
Ce projet vise à analyser les dimensions de ces inégalités
dans l’expérience quotidienne des citoyens Libanais couverts
soient-ils ou non par un régime officiel de protection sociale
et d’explorer à travers une sociologie qualitative les
représentations de santé et les caractéristiques
psychosociologiques contribuant à un accès ou à un
renoncement aux soins.
En effet, celui-ci étant considéré comme un
comportement à adopter vis-à-vis du risque santé
(Dourgnon et Sermet, 2002), un recours conceptuel au
modèle psychosocial de prédiction des comportements de
Fishbein et Ajzen (1975 in Godin 1991) sera effectué dans
16 un cadre plus général de planification santé inspiré du
modèle Precede de Green et Kreuter (2005).
Un travail d’évaluation sur dossier de personnes
couvertes par la Caisse nationale de Sécurité sociale est
réalisé pour évaluer l’impact de l’existence d’une
couverture médicale sur la fréquence du recours aux soins
d’une part et le coût socio-économique laissé à la charge
des familles d’autre part. C’est une étude sur certaines
caractéristiques actuelles de ce système de protection
sociale.
Selon l’Organisation mondiale de la santé, il est
important de considérer la santé comme un bien-être
complet physique, social et mental et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d’infirmité
(OMS, 1946). Or depuis la conférence d’Alma Ata en
1978 qui a préconisé l’accès de tous les individus aux
services de santé, celui-ci reste déterminé par ces choix et
des contraintes qui dépendent aussi bien des croyances,
des arbitrages individuels et collectifs que de
l’environnement physique et psychosocial.
Les objectifs de ce projet de recherche se résument
dans les points suivants :
- Déterminer les différentes composantes du recours
aux soins en fonction de la perception de la santé comme
bien-être physique, social et mental.
- Faire ressortir les comportements psychosociaux
dans un contexte d’après-guerre pour analyser la
motivation de la population concernant sa propre santé,
l’attitude vis-à-vis du risque de santé et leur influence dans
le choix d’une couverture médicale.
- Analyser les déterminants sociaux en santé
spécifiques à la population libanaise dans le cadre
référentiel d’une société patriarcale confessionnelle qui
développe un ensemble de discriminations liées au genre
masculin et féminin.
17 - Faire ressortir les représentations sociales en santé
des citoyens concernant le système de santé, le rôle de
l’Etat libanais, l’offre perçue en santé.
- Inciter par cette étude exploratoire à développer des
études épidémiologiques et à construire une base
commune de données nationales permettant une meilleure
analyse des déterminants sociaux de la santé sachant que
le terme de « déterminants sociaux de santé » renvoie à un
objet commun à diverses disciplines scientifiques.

Cette recherche est composée de huit chapitres :
- Les trois premiers chapitres présentent la revue de
littérature, les concepts d’accès et de recours aux soins,
d’inégalités sociales en santé, les systèmes de santé et le
cadre conceptuel adopté.
- Le chapitre quatre, celui de la méthodologie de la
recherche, définit le choix éthode de l’étude
empirique qualitative et quantitative de cette recherche.
- Les chapitres cinq, six et sept sont les résultats de
l’observation ; des entretiens semi-directifs et de l’enquête
quantitative.
- Le chapitre huit est celui de la discussion des
résultats de la recherche.
- La Conclusion traite d’une ouverture vers une
stratégie de promotion de la santé à travers des
recommandations basées sur les axes de la charte
d’Ottawa.

18

Chapitre I
Définitions des concepts de santé


L'OMS (1946) considère actuellement la santé
« comme un état de complet bien-être physique, mental et
social et non simplement comme l’absence de maladie et
d’infirmité ». Il s’agit d’une définition idéaliste qui a
néanmoins le mérite de clarifier la distinction essentielle
entre maladie et santé. Dans ce contexte, la maladie est un
concept relativement étroit qui peut faire référence à des
processus pathologiques, compromettant l’intégrité
anatomique ou physiologique du corps. La santé fait
référence à quelque chose de plus large. Elle concerne
l’expérience subjective qu’ont les individus de leurs corps
et d’eux-mêmes et les conséquences sur leur vie
quotidienne. Tandis que la maladie appartient au domaine
de la biologie, la santé appartient au domaine de la
sociologie et de la psychologie, englobant comme lui les
sentiments, les comportements et, in fine, la qualité de la
vie (Pouëzat, 2002).
Une bonne santé est une ressource capitale pour le
développement social, économique et personnel. Certains
facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels,
environnementaux, comportementaux et biologiques
peuvent améliorer la santé ou au contraire lui nuire. On
parle alors de déterminants sociaux qui interagissent entre
eux pour devenir des générateurs d’inégalités sociales en
santé (Lombrail et Pascal, 2005).
Améliorer l’état de santé de la population dans son
ensemble et de chacun en particulier, quelle que soit son
19