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RMI et psychiatrie : deux continents à la dérive ?

De
272 pages
La mise en place du dispositif " R.M.I. " n'a pas manqué de révéler l'état de santé déficient de bien des bénéficiaires. Cause ou conséquence d'une exclusion rampante, les troubles renvoyant à la santé mentale semblent fréquents. Les travailleurs sociaux chargés de l'accompagnement des personnes en difficulté d'insertion se tournent régulièrement vers la psychiatrie. En tant qu'institution celle-ci est alors amenée à se positionner, à réagir, à répondre ou non à bien des sollicitations. La santé mentale est-elle un champ qui permet la rencontre des protagonistes ? Le partenariat entre intervenants du dispositif " R.M.I. " et psychiatrie est-il souhaitable et possible ?
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R.M.I. et psychiatrie: deux continents à la dérive?

L ' interinstitutionnalité et le partenariat
comme catalyseurs des questions d'identité du travail social et de la psychiatrie

Collection Travail du Social dirigée par Alain Vilbrod
Déjà parus

Eliane CARIO, Le malade mentale à l'épreuve de son retour dans la société. Jacques BOURQUIN, La colonie agricole et pénitentiaire de Mettray. Claire JOUFFRAY, L'action sociale collective en collège.

@ L'Harmattan,

1997

ISBN: 2-7384-5877-7

Fabrice Dhume

R.M.I. et psychiatrie: deux continents à la dérive?

L' interinstitutionnalité et le partenariat comme catalyseurs des questions d'identité du travail social et de la psychiatrie

EditionsL'Harmattan
5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 Paris

L'HarmattanINC 55, rue Saint Jacques Montréal (Qc) - Canada H2Y lK9

INTRODUCTION

UN CONSTAT POUR DEUX INSTITUTIONS
Les premières années de fonctionnement du dispositif R.M.I. ont mis en évidence l'importance du «facteur» santé dans la démarche d'insertion, et inversement, les difficultés dont il peut être la source pour les services instructeurs chargés du suivi des dossiers, dans leur travail avec les bénéficiaires du R.M.I. Les problèmes sont nombreux et importants, au dire des personnes en contact avec la population et qui se trouvent démunies. Au sein du dispositif, les difficultés éprouvées par les acteurs «de terrain» les conduisent parfois à faire remonter - hiérarchiquement - des «plaintes» concernant l'état de santé des bénéficiaires. Parmi les troubles de santé que présenteraient le plus souvent les demandeurs de R.M.I., «l'alcoolisme» et les «troubles de la santé mentale» sont au premier rang des «problèmes» évoqués, c'est-à-dire de l'identification qu'en font les services instructeurs. A l'égard de ces difficultés, chaque circonscription d'action sociale a tenté d'élaborer des réponses adaptées à ses représentations de la problématique. Parfois, des Commissions Santé ou Alcool ont été créées à cette occasion. Elles ont essayé d'apporter des éléments de réflexion, des pistes de solutions aux professionnels en relation avec les bénéficiaires. Mais force est de constater que ce travail n'a pas toujours pennis, ni de rompre le sentiment d'isolement des services instructeurs face à des questions qui restent malgré tout taboues, ni d'apporter des réponses concrètes et effectives aux difficultés des seIVices instructeurs. Face aux difficultés éprouvées et dites, et à l'étiquetage qu'ils en font de problèmes de «santé» et a fortiori de «santé mentale», les services instructeurs posent la question de savoir par qui, où et comment ces problèmes peuvent et/ou doivent être pris en charge. Pour ces personnes, il s'agit donc, vis-à-vis d'une problématique en apparence clairement identifiée, de

7

trouver des solutions concrètes. Dans ce contexte, les discours faisant appel aux représentations de la santé mentale ciblent souvent la psychiatrie comme interlocutrice, comme institution «ressource» pour les questions qu'ils disent poser. Parallèlement, des interrogations émergent également du côté des services de psychiatrie. Un certain nombre de psychiatres se disent interpellés par les acteurs du R.M.I. à propos de la «santé mentale» des bénéficiaires. Lors de rencontres avec ces professionnels, il nous a été donné de voir que cette situation n'est pas toujours vécue sereinement, ou même positivement, par les acteurs du champ médical. Les questions soulevées par certaines personnes nous semblaient être centrées sur la légitimité des services instructeurs à porter un diagnostic «psy» et à étiqueter les problèmes rencontrés de «santé mentale» voire de «maladie. mentale». C'est donc la perception d'une demande provenant du dispositif R.M.I. qui a été à l'origine des interrogations d'un certain nombre de personnes au niveau de l'hôpital. Cette demande est-elle justifiée et légitime? Est-ce à la psychiatrie d'y répondre et dans l'affirmative, quels doivent être le niveau et le mode d'intelVention ? etc. Il n'est qu'à remarquer que dans cette dialectique, rune et l'autre institutions se renvoient mutuellement les questions. Elles ciblent chacune un même problème, mais elles semblent l'interpréter différemment. Chacune questionne l'autre sur la responsabilité de la prise en charge de l'objet en question. Force est donc de constater, au moins empiriquement, que la «santé mentale» se trouve entre les deux champs. Ce qui ne clarifie pas la situation. A la croisée de deux sphères de compétences et d'interventions que sont les champs social et médical, la limite et la légitimité des pratiques des uns et des autres sont sujets à débat. Plus encore, l'objet intennédiaire reste à définir, avant même de se poser la question de sa prise en charge et de son traitement. La question première n'est donc pas tellement de savoir comment «on» doit prendre en charge ce qui est perçu comme posant problème, mais quel est l'objet à prendre en charge. Ce qui change tout. Car c'est bien ici d'une question d'objet et de frontière entre deux champs (le social et le médical) qu'il semble être question. Le terrain de cette recherche est donc vaste et flou, et il nous faut interroger tantôt l'un et tantôt l'autre de ces deux champs afin d'essayer de cerner leur contiguïté et leur spécificité, mais aussi leurs positions communes ou réci8

proques face à un objet commun. Seulement ensuite pourra être posée la question des modes de prise en charge possibles: séparation ou partenariat, etc. Les enjeux de cette seconde question découleront forcément de la mise à plat des positions de rune et de l'autre institution, et des professionnels qui agissent au sein de ces deux grands dispositifs légaux. C'est la raison pour laquelle il nous semble légitime de relier, dans l'analyse, ces deux champs a priori fort différents, tant les questions que nous pouvons percevoir auprès de l'un et de l'autre semblent finalement très proches dans leurs significations et dans leurs interférences.

UNE APPROCHE INSTITUTIONNELLE
Si les questions des professionnels trouvent en apparence leur origine dans l'état de santé (supposé ou diagnostiqué) des bénéficiaires, la question ne nous apparaît pas être exclusivement celle de la population. Autrement dit, elle n'est pas en soi liée entièrement à une problématique de prise en charge des troubles des R.M.Istes. Disons que le problème ne nous apparaît pas aussi simple que cela, pour plusieurs raisons que nous serons amené à traiter et à détailler semblé suffisante à elle seule pour ré interroger une explication jusque-là admise - est que l'institution sociale ne peut travailler seule sans relations extérieures sur cette question (c'est elle-même qui l'affinne). Nécessité existe alors de négocier concrètement une manière commune d'aborder et de comprendre le problème avec d'éventuels autres acteurs. En l'occurrence, l'institution identifiée serait la psychiatrie. Or la psychiatrie ne semble pas voir du même oeil (du bon !) la
problématique de fond. Dès lors, il est nécessaire de ré interroger la position des acteurs du R.M.I. comme celle des acteurs de la psychiatrie. Il s'agit donc prioritairement d'enjeux institutionnels, de regards croisés, ou confrontés, de différents professionnels travaillant dans des institutions profondément différentes. Le postulat principal de cette recherche est qu'il serait vain de s'en tenir uniquement à chercher des explications, et surtout des justifications, auprès de la population bénéficiant du R.M.I.
.

au long de cet ouvrage. La première raison

- et

elle nous a

9

Peut-être cette population souffre-t-elle de «troubles de la santé mentale» ? Mais quand bien même cela. serait effectivement mis en évidence par des sources d'analyses méthodiques et objectivantes, subsisteraient des questions, les principales: y, a-t-il une demande? De qui provient-elle réellement? Que signijie-t-elle ? Et en conséquence, comment est-elle perçue? Y a-t-il lieu d'y apporter une réponse? Seulement ensuite peuvent être posées les questions relatives aux intervenants, aux moyens et méthodes de réponse à cette demande. Nous voyons ici que la problématique n'a plus du tout le même sens. Bien loin de supposer, de postuler l'existence de troubles chez la population et de poser les questions: de quoi s'agit-il? Que faire?, il semble plus pertinent d'adopter un point de vue de fonctionnement institutionnel et de chercher à savoir ce que signifie la perception de ces difficultés (d'autant que le diagnostic de santé mentale est fait par des professionnels du social), l'émergence de plaintes et la recherche d'une aide extérieure. C'est donc tout naturellement que nous ,avons choisi d'adopter un point de vue ample et global qui cherche à situer du côté du fonctionnement d'institutions et des liens entre institutions, les difficultés et les contraintes des acteurs, parfois trop isolés et impliqués dans leur travail pour avoir les moyens de prendre le recul nécessaire à la perception du sens de leur action.

SUJET SENSIBLE ET OBJET TROUBLE
L'ambiguïté de la question réside d'une part dans le fait que la «zone»! incriminée (celle sur laquelle portent les plaintes des services instructeurs, autrement dit l'objet «santé mentale») est floue et qu'elle n'a rien d'un espace réellement
1 Nous utiliserons les vocables de «zones», de «champs» dans leur sens commun et leur notion d'espace. Nous assignerons cependant à chacun d'eux un sens distinct: le champ étant un espace relativement défini, dont les limites sont éventuellement matérialisables ou matérialisées par la défmition d'un objet cohérent et de règles propres à cet espace d'action. La zone est au contraire caractérisée par le flou qui entoure sa définition spatiale et temporelle. Elle permet au mieux de situer un espace d'action. 10

plus polémique. Le regard analytique est - par définition critique. La sensibilité des acteurs du champ social et du champ psychiatrique est souvent très grande, d'une part parce que leur travail est excessivement difficile, et d'autre part parce qu'ils ont longtemps été la cible de critiques négatives
concernant notamment leur fonction

défini et cohérent, et d'autre part que l'étiquetage de «maladie mentale» qui en est fait par le dispositif R.M.I. touche à un objet social particulièrement tabou et souvent méconnu. Les initiés ne sont guère que les acteurs de l'institution psychiatrique et les utilisateurs de ce «service». Les représentations sociales de cet objet sont en l'occurrence très pesantes et présentes, tant l'image de l'institution psychiatrique est attachée à la peur de l'asile, et tant la profession de psychiatre traîne le boulet des fantasmes liés à la folie. Ce travail touche à une zone où la demande et les avis des usagers sont parmi les plus difficiles à percevoir et où «les risques de dérive de la volonté de bien faire des professionnels vers la construction d'un dispositif insupportable pour les personnes sont les plus grands.»2 Il nous faut donc être très prudent quant à un travail qui touche à ce domaine. C'est aussi dans cette zone de recoupement des champs psychiatrique et social que les points de vue des professionnels divergent de la manière la plus sensible et la

social. Nous savons que la critique (dans son sens générique) est souvent mal vue et mal vécue par des acteurs, parfois en manque de reconnaissance, dans un travail où il est difficile de faire la part entre le statut, la fonction et la personne. Nous souhaitons rappeler qu'il n'est en aucun cas question de mettre en difficulté ces acteurs «de terrain», dont nous mesurons l'investissement quotidien et la force des engagements. Tout au contraire, cet ouvrage a pour objectif d'aider à l'analyse des situations de difficultés qu'ils éprouvent. Nous formulons le souhait que ce travail puisse être une contribution au dépassement des «problèmes» concrets, des questions relatives à l'altérité (de la folie, mais aussi des autres professionnels avec lesquels il faut travailler) et des difficultés rencontrées par l'un et l'autre acteur que leurs images réciproques et la méconnaissance contraignent quelquefois au rejet mutuel.
2 GUGLIELMI Suzanne. Précarité, exclusion et souffrance psychique

- nonnale

- de contrÔle

-

L'expérience conjuguée d'une circonscription et d'un secteur de psychiatrie dans le cadre du R.M.!. Rennes: mémoire E.N.S.P., 1992, p.4.
Il

QUESTIONS MÉTHODOLOGIQUES
Cet ouvrage est le résultat d'une recherche menée dans le département du Calvados entre 1993 et 1995. Cette recherche devait être le pendant d'une double enquête épidémiologique3 visant à mesurer la spécificité du public R.M.I. au regard des «troubles de la santé mentale» dans la région bas-nonnande. Mais les résultats de ces études ne sont pas encore sortis à l'heure où nous rédigeons. Le choix de ce département est un choix d'opportunité et il n'est question ici ni de représentativité ni d'exemplarité. Il semble au contraire, que les situations concrètes soient très différentes d'un territoire à l'autre. Cependant, il nous semble que les enjeux qui existent dans le Calvados autour de cette question peuvent se poser ailleurs, avec des tennes sans doute un peu différents, mais avec des logiques et des mécanismes que nous supposons, toutes choses égales par ailleurs, relativement proches. Notre recherche a débuté par une observation sur le terrain, au travers du suivi d'un certain nombre de professionnels de la psychiatrie et du R.M.I. dans leur pratique quotidienne. Cette étape s'est avérée essentielle dans un travail d'approche du fonctionnement institutionnel. Elle a en effet joué dans le sens d'une meilleure appréhension des questions internes aux institutions, mais aussi dans le sens d'un abord des acteurs facilité par les contacts pris préalablement. Par ailleurs, l'angle d'approche choisi, qui traite particulièrement des représentations et des positionnements individuels et/ou collectifs, impliquait de mener une série d'entretiens semidirectifs parallèlement avec des acteurs du dispositif R.M.I. et de la psychiatrie. Le premier problème qui s'est posé a été le ciblage des personnes à rencontrer. La nécessité de couvrir une palette assez large de points de vue (afin de pouvoir les confronter) a, d'emblée, posé la question du choix des professionnels à qui nous donnerions la parole sur le sujet. Ce n'était pas une question de légitimité de points de vue, mais il nous fallait opérer un choix en fonction des contraintes
3 Il s'agit d'une part d'une enquête visant à définir l'état de santé de la population bas-normande, menée par une équipe du C.H.R.U. de Caen, et d'autre part d'une enquête spécifique sur la population des R.M.Istes de la ville de Caen. Les deux études devant être menées selon une démarche similaire, afin de présenter des résultats relativement comparables. 12

techniques et temporelles. Deux types d'acteurs ont été retenus dans chaque institution. Du cÔté du R.M.I., il s'agit d'abord d'acteurs de terrain (services instructeurs de C.C.A.S., assistants sociaux de secteur et éducateurs R.M.I.4 des selVices du Conseil Général) parce que leur travail, en contact direct avec la population, est la source même des informations qui nous intéressent. Ensuite ont été ciblés des acteurs chargés de coordonner le travail sur le terrain - les animateurslocaux -, qui ont une vision plus globale des situations (ils centralisent l'information), et souvent plus analytique.5 En ce qui concerne la psychiatrie, nous avons rencontré des psychiatres de service public du département, détenteurs d'une grande partie de l'information médicale et surtout, à l'origine des positions pratiques et idéologiques qui seront normalement appliquées sur le terrain. Ont été rencontrées également des assistantes sociales de psychiatrie parce que nous supposions que leur point de vue, à mi-chemin entre les institutions psychiatrique (lieu de travail) et sociale (formation de base), pourrait éclairer un certain nombre de positions prises par les autres acteurs, et donner une dimension supplémentaire à la notion de lien entre professionnels. La sélection des personnes rencontrées s'est faite à deux niveaux. D'abord par le nombre et la qualité des personnes contactées, ensuite, bien entendu, selon leur acceptation ou leur refus de nous rencontrer. Nous avons tantÔt contacté la totalité des professionnels qui ont été portés à notre connaissance (psychiatres, éducateurs R.M.I., A.S. de psychiatrie et animatrices locales), tantÔtchoisi (les A.S. de secteur) panni la liste du Conseil Général, en retenant celles qui traitaient le plus grand nombre de dossiers, dans les circonscriptions où nous n'avions pu rencontrer d'éducateur R.M.I.6 Enfin, au niveau
4 Les éducateurs R.M.I. ont généralement la fonction de soutien aux assistants sociaux de secteur. Ils interviennent de manière exclusive sur le

R.M.!. et ont souvent à charge les dossiers les plus «lourds».

-

5 De plus, ils ont la plupart du temps un passé de travailleur social, et ils ne se privent pas d'y faire référence au cours des entretiens, ce qui d'ailleurs a été encouragé dans la présentation de notre recherche. 6 Priorité était donnée aux éducateurs R.M.!., car nous craignions, au niveau des assistantes sociales, des glissements hors du cadre R.M.!. En effet, les assistantes sociales de secteur ne s'occupent du RMI qu'au même titre que n'importe quelle autre prestation et les questions de santé mentale dépassent largement le seul cadre du R.M.I. 13

des C.C.A.S., nous avons contacté celui de Caen, qui regroupe le maximum de bénéficiaires sur le département. Du fait de sa taille et surtout de sa position géographique particulière par rapport au département, il n'est pas représentatif des situations vécues dans l'eJ1Semble.Il convient de noter que les services instructeurs de cette structure travaillent dans des conditions particulières: ils disposent d'une information auprès du C.H.S. sur les questions relatives à la santé mentale; ils sont occupés exclusivement à ce travail; ils gèrent un nombre considérable de dossiers; ils sont aussi en contact relativement étroit avec les services du Conseil Général, etc. Toutes choses, donc, que nous pouvons supposer être passablement différentes dans les C.C.A.S. de petites communes ou plus généralement selon les services. Au total, 25 psychiatres 7 sur 32 contactés ont été rencontrés (taux de réponse de 8/10) ainsi que 9/lOèmes des assistantes sociales de psychiatrie. Au niveau du R.M.I., 20 entretiens ont été réalisés, concernant 5 éducateurs, 5 A.S. de secteur, 5 personnes du C.C.A.S. et 7 animatrices locales (soit plus de 8/10 réponses positives). Ces entretiens ont été traités par la méthode d'analyse de contenu thématique, et les citations incluses dans ce livre sont généralement suivies des précisions nécessaires quant à la qualité des auteurs de ces discours. Le très fort taux d'acceptation, bien supérieur à nos attentes, a de quoi interroger. Ceci reflète sans doute le besoin des professionnels de pouvoir parler de leur métier, de leurs difficultés, et des voies dans lesquelles ils se sentent engagés, dont ils ne sont pas toujours bien s11rs savoir à quoi elles les de conduisent.

UN ÉTAT DES LIEUX ANALYTIQUE DE LA PLACE DES ACTEURS
L'objectif de cet ouvrage étant centré sur les relations qui s'instaurent entre les institutions sociale - du R.M.I - et médicale - de la psychiatrie - il apparaît primordial de dresser un état des lieux de la question. Ceci est d'autant plus
7 Dont quatre du secteur privé, qui ont servi à tester la validité du choix de ne travailler que sur le secteur public. 14

nécessaire que ces rapports sont en pleine construction, en raison notamment de la relative nouveauté de cette situation (le R.M.I date de 1988). La question est donc de retracer le processus de demande/réponse qui semble se mettre en place entre l'institution R.M.I. et l'institution psychiatrique. Il s'agit plus précisément de décortiquer étape par étape les actes posés par les professionnels, ainsi que les représentations et perceptions qui leur sont associées. De cet examen minutieux au fil du processus émergera un état des lieux analytique des positions des uns et des autres sur cette problématique, mais aussi de l'articulation entre eux. Le choix d'une lecture linéaire amènera sans doute quelques recoupements, inévitables, liés à l'action de certains mécanismes ou résultant de certaines logiques qui se retrouvent à tous les niveaux du processus. Outre son caractère apparent de répétitivité, cette approche permettra de rendre visibles ces différents mécanismes et logiques, les blocages ou difficultés éventuels à chaque étape, et surtout les enjeux qu'y mettent les uns et les autres. Cette mise à plat d'un processus en cours de construction nous apparaît en effet essentielle pour mesurer concrètement l'écart entre une volonté partenariale affichée par les pouvoirs publics et nombre de services, et ce qu'il en est réellement des relations entre les institutions concernées. La première partie de ce livre exposera la situation en mettant en évidence les données de départ et quelques éléments d'analyse devant permettre la compréhension des enjeux de la question. Dans la deuxième partie seront traités les résultats du matériau qualitatif que, nous avons élaboré pour les besoins de cette recherche. A chaque fois, nous aborderons successivement les problématiques spécifiques au dispositif R.M.I. et à la psychiatrie, avant de croiser ces regards, de relier les éléments de concordance/discordance et de rendre ainsi visibles les mécanismes et les logiques en action.

Première partie

R.M.I., ~SYCHIA TRIE ET SANTE MENTALE, UN CADRE DE RECHERCHE

Chapitre 1 LE REVENU MINIMUM D'INSERTION: UNE POLITIQUE DE LUTTE CONTRE «L'EXCLUSION»8 1 - LA LOI SUR LE R.M.I. ET LA DÉFINITION
DU DISPOSITIF
La loi du 1er décembre 1988 instaurant le Revenu Minimum d'Insertion (R.M.I.) a, comme l'indique son nom, deux objectifs. Il s'agit d'abord d'instituer une allocation différentielle ayant pour but de porter le revenu des personnes de plus de 25 ans en fin de droit d'A.S.S.E.D.I.C. ou n'ayant aucune source de revenus, au niveau d'un seuil minimum pennettant théoriquement. d'assurer leur sUIVie.C'est la notion de Revenu Minimum. Ensuite, la loi élabore une politique dite d'insertion tant sociale que professionnelle, prévoyant notamment de s'appuyer sur la structure départementale ainsi que sur les partenaires locaux pour la mettre en oeuvre. L'objectif de partenariat vertical (entre les différents acteurs des échelons du système déconcentré et décentralisé) et horizontal (entre tous les acteurs de terrain) est central dans cette législation d'un nouveau type. La volonté clairement affinnée de s'appuyer sur les échanges entre les structures
8 Le terme d'exclusion est employé ici parce qu'il est utilisé par le législateur et les pouvoirs publics dans la définition des objectifs du dispositif. Nous ne nous engageons nullement par ce fait dans le débat légitime sur le sens du tenne lui-même. 19

administratives et celles du secteur privé, tant dans les domaines économique que social, voire culturel, se manifeste en particulier à travers la collaboration entre les services déconcentrés de l'État - notamment les Directions de l'Action Sanitaire et Sociale et celles issues de la décentralisation (Communes et Départements en particulier). L'échelon départemental est à ce titre privilégié. C'est à ce niveau que se gèrent les dossiers et les principales actions dans le cadre du dispositif R.M.I. L'instruction des dossiers et le suivi des bénéficiaires, mais aussi les actions d'insertion, de santé, de logement sont en grande partie définies et débattues au niveau du département. La gestion des dossiers est suivie par les Commissions Départementales d'Insertion (C.D.I.) qui associent nO}1l1alementles différents partenaires de ce dispositif - Etat, collectivités territoriales, associations et entreprises... La Commission est co-présidée par le Préfet et le Président du Conseil Général. Elle se veut donc être l'une des traductions concrètes de la volonté de partertariat entre les institutions. Le volet insertion du R.M.I. s'appuie,sur la base d'une contractualisation entre le bénéficiaire et l'Etat, représenté en l'occurrence par le Préfet dans les Commissions Départementales d'Insertion. Au niveau du terrain, des «services instructeurs» sont chargés de préparer et rédiger le Contrat d'Insertion avec les bénéficiaires, avant de le soumettre à l'approbation de la Commission Départementale d'Insertion. La loi de 1988 sur le R.M.I. a prévu trois catégories d'organismes chargés de l'instruction administrative et sociale des dos'siers de demande de l'allocation. Ce sont les Centres Communaux d'Action Sociale (C.C.A.S.), les services départementaux d'action sociale et les organismes et associations agréés au titre du décret n089-73 du 3 février 1989. Ce sont eux qui portent l'appellation de «services instructeurs». La mission qui leur est confiée est définie dans la loi et reprécisée par la circulaire d'application de la loi de 1992 sur le dispositif R.M.I.9 La mission qui leur incombe a trois dimensions: - d'une part l'accueil des demandeurs du R.M.I., l'aide à l'établissement du fonnulaire de demande du R.M.I. et des
9 Loi 92-722 du 29. 07. 92 et Circulaire DIRMI n° 93.04 du 27 mars 1993 relative à la mise en oeuvre du dispositif R.M.!. : dispositif d'insertion.
20

droits annexes ainsi que raide dans les démarches nécessaires, en particulier pour faire face à toutes les situations d'urgence; - d'autre part la préparation du contrat d'insertion avec les bénéficiaires puis la transmission de ce document à la C.L.I. ; - et enfin le suivi de la mise en oeuvre de ce contrat. Il faut donc remarquer qu'on retrouve des services et des professionnels très différents pour cette même mission. Il s'agit tantôt de travailleurs sociaux au sens strict (c'est-à-dire qui ont un diplôme et qui ont suivi une formation spécifique dans un institut de formation de travail social), tantÔtd'agents communaux, ou même de personnes avec des statuts et des fonnations très divers dans les associations.

2 - LE R.M.I. DANS LE DÉPARTEMENT DU CALVADOS
La politique d'insertion de chaque département est définie par le Programme Départemental d'Insertion. Le C.D.I. élabore les objectifs, et gère la programmation et la coordination des actions dans le cadre du P.D.I. Au niveau du Calvados, le département est découpé en huit circonscriptions d'action sociale: Bessin, Bocage, Pays-d'Auge-Nord, Paysd'Auge-Sud, Prébocage, Caen-Littoral, Caen-Couronne et Caen-Ville. Chacune de ces circonscriptions est dotée d'une Commission Locale d'Insertion qui a la charge de la centralisation des dossiers instruits et de l'ouverture des droits des personnes dont les dossiers dépendent de leur secteur géographique. Depuis sa création, le dispositif du Revenu Minimum d'Insertion a vu se développer de manière importante le nombre de bénéficiaires. En 1992, dans le Calvados, on constate chaque mois en moyenne 242 entrées pour 118 sorties - toutes natures confondues car aucune évaluation précise n'a pu être faite à l'échelon départemental. ID Ceci correspond à plus du double d'entrées
10 Au niveau national, l'évaluation menée sur quatre ans a révélé que, parmi les «sortants» du dispositif: - 42% ont accédé à un emploi (C.D.I. ou C.O.D.) - 10% sont sortis pour une formation longue - 48% ont un revenu de substitution, une nouvelle situation familiale, etc. 21

dans le dispositif que de sorties. Cela signifie, comme au niveau national, que l'urgence économique et financière de certaines populations les pousse à entrer assez massivement dans le dispositif. Au total, 7 779 personnes bénéficiaient de l'allocation dans le département au 31 décembre 1993.
Au31 décembre Dans le dispositif Payés Sous contrat en cours de validité Augmentation annuelle des personnes dans le dispositif 1990 6577 5287 1991 7264 1992 8617 1993 9831 7779 1994 10 841 8201

6 111 7060

26,0% 29,9% 31,4% 31,6% 10,4% 18,6% 14,1% 10,3%

(Source: Programme Départemental d'Insertion du Calvados 1993)

On constate donc une nette augmentation d'année en année du nombre de personnes recensées dans le dispositif. Ainsi l'augmentation cumulée du nombre d'allocataires entre 1990 et 1994 est de 64,8%. Il est notable également que le nombre de contrats effectivement signés ne correspond qu'à environ 1/3 des personnes. Deux raisons expliquent ce phénomène: la première est qu'il faut un certain temps aux services instructeurs avant de pouvoir conclure un contrat avec certains bénéficiaires. Cette démarche est en effet peu habituelle pour une partie de la population. Il y a donc, de fait, un décalage plus ou moins important entre l'entrée dans le dispositif et la signature d'un contrat. La seconde raison est que, quelquefois, aucun contrat n'est signé, contrairement à ce que prévoit la loi. Ceci s'explique par le choix des services instructeurs, qui, face' aux difficultés rencontrées, préfèrent parfois «laisser tranquilles» les personnes, en se débrouillant tant bien que mal pour qu'elles puissent tout de même bénéficier de l'allocation de Revenu Minimum. L'évolution de la population constatée au niveau du dispositif n'est cependant pas uniquement quantitative. Il ressort de l'évaluation au niveau national ainsi que des diagnostics menés au niveau local, qu'un nombre de plus en plus important de personnes jusqu'alors complètement inconnues des services sociaux, font appel à ces services depuis quelques années. Panni celles-ci, des individus, et en 22

particulier des jeunes, présentant des diplÔmes de plus en plus élevés. Ainsi, les personnes ayant un niveau de fonnation supérieur au niveau 511 représentaient 12,9% des bénéficiaires au niveau national et 12,3% au niveau départemental en 1993. Ces changements dans le profil des allocataires, et plus généralement des personnes suivies par l'institution sociale, se traduisent également par des difficultés différentes. C'est notamment le cas de la situation sanitaire de la population.

3 - LA PRISE EN COMPTE SANIT AIRES 3.1. L'émergence

DES ASPECTS

des questions

de santé

L'aide au logement et l'accès aux soins sont prévus dans le cadre des moyens nécessaires à la réinsertion sociale. Suite notamment au Rapport REVOL12 sur l'accès aux soins des bénéficiaires du R.M.I., la nécessité s'est faite pressante d'ouvrir le système sanitaire à ceux qui en étaient exclus. En effet, coupés du monde du travail et donc corrélativement du système général de protection sociale, les bénéficiaires du Revenu Minimum d'Insertion ne pouvaient être remboursés d'éventuelles dépenses de soins. En outre, l'avance de l'argent posait un réel problème, ce qui conduisait bien souvent les populations à ne pas demander de soins. Si les aspects de santé ne sont qu'ébauchés par la loi de 1988 - qui ne comprend quasiment que la restauration de la protection sociale -, des circulaires intenninistérielles, ainsi que la loi de 1992 faisant suite à l'évaluation nationale du dispositif viennent renforcer et préciser le droit de ces populations à la protection sanitaire. La loi de 1992 assure notamment la gratuité totale des soins des bénéficiaires du
Il Correspondant au niveau Brevet des Collèges, C.A.P. Les chiffres du P.D.!. ne pennettent pas une distinction plus fine. 12 Le rapport REVOL a permis de mettre en évidence les disparités dans l'accès aux soins, et notamment les difficultés auxquelles les bénéficiaires du R.M.!. étaient confrontés, n'ayant ni couverture sociale, ni l'argent pour payer les actes de soins ou les médicaments. 23

R.M.I. par l'exonération du ticket modérateur, ainsi que la prise en charge complète des soins ambulatoires et des frais de séjours hospitaliers. Les personnes en difficulté n'ont donc plus à assurer l'avance des frais médicaux et doivent théoriquement po,uvoir trouver une assistance' sanitaire sans trop de difficultés. La Loi impose aux Départements la prise en charge des frais de couverture sociale des bénéficiaires.13 Cette disposition a donné lieu à un certain nombre d'expérimentations de mode de prise en charge telles que la Carte Santé - système aujourd'hui généralisé et d'ailleurs souvent fort plébiscité par les bénéficiaires. Mais le législateur n'a fait que poser un cadre général et toutes les actions ne sont pas systématiquement prévues et pensées. Une marge d'action considérable subsiste donc en faveur des Conseils Généraux, qui fixent ainsi chaque année leurs choix d'orientation prioritaires.

3.2. Santé et insertion, le constat des difficultés sur le terrain
Avec le temps ont émergé un certain nombre de difficultés qui n'étaient pas forcément prévues à l'origine du dispositif, ou dont l'ampleur n'était pas mesurée. De plus, l'arrivée d'une population jusque-là passablement ignorée des services sociaux, drainée par un dispositif plus général et plus ouvert que les précédents, a conduit au constat d'une forte prégnance des questions de santé. En fait, ni le législateur, ni les acteurs chargés de mettre en place le dispositif n'avaient soupçonné l'étendue de ces questions. Au point que, comme le note Suzanne GUGLIELMI,14«De facteur ne devant pas compromettre l'insertion, la santé risque de devenir facteur
préalable à l'insertion.» Sur ce plan-là, la parole est peu donnée aux bénéficiaires et ce sont pour l'essentielles services instructeurs qui font remonter, quand ils le peuvent, des infonnations sur les difficultés qu'ils éprouvent dans leurs contacts avec la population. De là une confusion entre les problèmes ressentis
13 Voir à ce sujet les critiques formulées dans: (Rapport sur l') Evaluation de la dimension santé dans le cadre du R.M.I. Rennes: Séminaire interprofessionnel E.N.S.P., décembre 1990. 14 GUGLIELMI Suzanne. op. cit, p.ll. 24

par les bénéficiaires et la représentation qu'ont les services instructeurs de la situation des personnes. L'émergence progressive de difficultés de travail sur le terrain et leur identification comme «problèmes» liés à la population ont conduit à mettre en place des cellules de réflexion, en particulier sur ces questions de santé. L'exemple du département du Calvados est tout à fait significatif de cette démarche qui s'est structurée autour des Commissions Locales d'Insertion. Ainsi, un document de synthèse de ces réflexions datant de 199315 éclaire l'approche diagnostique qui en est faite: «L'état de santé des bénéficiaires est généralement constaté comme déplorable, présentant de multiples carences. (...) Les problèmes les plus préoccupants sont liés à des troubles psychiatriques d'origines diverses, dont la prédominance est constituée des effets d'une alcoolisation excessive. Fréquemment, cet état est lié à un isolement important et au désoeuvrement, sources de mal-être.» (C.L.I. du Bessin) «Certains bénéficiaires du R.M.I. se trouvent à la frontière de la maladie mentale et souffrent de difficultés psychologiques souvent difficiles à identifier par eux-mêmes, ainsi que par les services instructeurs. Quels sont les relais locaux?» (C.L.I. du Bocage) «[La santé mentale] est cause de beaucoup de difficultés pour les services instructeurs, qui

ne savent pas souvent quelle attitude avoir avec les bénéficiaires du R.M.I. souffrant de pathologie mentale, et qui de plus ne connaissent pas bien les structures spécialisées pouvant aider ces personnes.» (C.L.I. Caen Ville / Caen Couronne) À travers cet exemple bas-normand apparaissent à la fois l'analyse qui est posée et les difficultés que ce constat génère. Il est étonnant en particulier de constater combien le vocabulaire choisi par ces acteurs du social s'appuie sur des représentations touchant à la sphère médicale. Dans ce cadre se posent les questions de la définition des problèmes rencontrés par les services instructeurs, et de l'état de leur demande concernant ces problèmes, identifiés comme relevant du domaine de la santé mentale.

15 Annexe du Programme Départemental d'Insertion, année 1993 - Les synthèses des réflexions des Commissions Locales d'Insertion. Préfecture / Conseil Général du Calvados, Mission R.M.I. 25

3.3. Les actions menées en faveur de la santé dans le Calvados Les problèmes de santé ont été identifiés dès le début comme un préalable à l'insertion professionnelle des bénéficiaires - qui reste tout de même l'objectif principal. Ainsi, dans le Programme Départemental d'Insertion du Calvados de 1989, il est noté qu'«une vérita'ble action d'insertion ne peut être envisagée avec quelque chance de succès que dans la mesure où ont été réglés un certain nombre de problèmes majeurs, en tête desquels figurent les difficultés de santé.» Suite au rapport REVOL et à la circulaire du 8 janvier 1988 relative à l'accès aux soins des personnes les plus démunies, une réflexion a été lancée par les différents partenaires concernés par la politique de santé. Pour répondre aux difficultés perçues sur le terrain, certaines Commissions Locales ont créé des instances de travail et de réflexion associant des acteurs «de terrain» et des institutionnels divers. Ainsi, des «Groupe Santé».rassemblant différents partenaires (travailleurs sociaux, médecins, psychanalystes, alcoologues, etc.), ont été institués pour réfléchir aux problèmes constatés, et en particulier à «l'accompagnement des personnes ayant des problèmes psychologiques» (p. 20). Les Commissions Locales de Caen Ville et Caen Couronne ont même élaboré un document à destination des services instructeurs, faisant le point sur les structures de psychiatrie et ciblant les personnes ressources sur ces qu~stions. A un niveau plus global, les dépenses de santé réalisées par le Département représentent une partie non négligeable de l'ensemble des dépenses du dispositif à charge du Département. Sur environ 50 Millions de francs en 1993, les dépenses pour la prise en charge sanitaire de la population comptent approximativement pour 46,5% du tota1.16 Cette situation est le reflet de l'importance du phénomène des difficultés sanitaires de la population, mais aussi, de l'importance accordée à ces questions au niveau départemental. Ces chiffres ne tiennent compte d'ailleurs que des
16 Il s'agit concrètement des dépenses d'aide médicale, des sommes prises en charge au titre du R.M.I. en application de l'article 38 de la loi 92-722 du 29 juillet 1992 et des cotisations pour la couverture complémentaire des familles.

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aspects de couverture sociale des dépenses de santé prévues par la loi. Si une partie des dépenses est effectivement liée aux obligations que la Loi impose aux Départements, il est peutêtre plus révélateur de la nécessité d'intervention sur la santé de regarder les choix - facultatifs - d'actions pour la santé. Il est à ce titre intéressant de noter que le Conseil Général du Calvados a recruté un assistant social spécialisé en alcoologie pour l'ensemble du département, de manière à faire face aux difficultés rencontrées par les services instructeurs. Il a financé par ailleurs l'embauche d'une infirmière spécialisée en alcoologie pour l'hôpital de Falaise. En outre, la mission R.M.I. s'est dotée du soutien de deux «médecins R.M.I.» qui ont une fonction d'aide et de conseil aux services instructeurs sur toutes les questions afférentes à la santé. Au niveau des initiatives, le Conseil Général a opté pour le système de «Carte Santé 14». C'est une carte qui permet aux bénéficiaires de l'Aide Médicale de se rendre chez les professionnels de la santé pour la consommation d'actes ou l'achat de médicaments, en simplifiant les démarches de règlement et sans avoir à avancer les frais médicaux - les praticiens établissent leur facturation sur des feuilles mises à disposition par la C.P.A.M. et la M.S.A. Le système de Carte Santé a été à l'origine un dispositif pilote au titre de l'aide médicale facultative. Devant l'urgente nécessité de prendre en charge les dépenses de santé des personnes - qui bloquaient leur accès aux soins -, ce dispositif a été élargi et rendu obligatoire par la loi du 29 juillet 1992.17Par ailleurs, des conventions ont été passées avec des caisses mutualistes de manière à pennettre aux allocataires de prendre une mutuelle à un moindre coût le Département prenant en charge 50% du prix. Toutes ces actions et initiatives montrent l'importance ressentie et accordée aux questions relatives à la santé. L'accent mis sur la prise en charge de ces questions devrait avoir un effet «rassurant» aussi bien au niveau de la population qu'au niveau des professionnels. Pour ces derniers, nous verrons que la situation n'est pas vécue très facilement. En fait, la mise en place d'actions spécifiques à destination de la population ne pennet pas toujours de régler les difficultés
17 Le texte de la loi fait également la synthèse des diverses expériences dans le domaine préalablement à leur légalisation. Voir sur ce point le Bulletin d'information n° 19 de la D.I.R.M.I. - Novembre 1992. 27