Cette publication ne fait pas partie de la bibliothèque YouScribe
Elle est disponible uniquement à l'achat (la librairie de YouScribe)
Achetez pour : 16,01 € Lire un extrait

Lecture en ligne (cet ouvrage ne se télécharge pas)

SOIGNER LA TOXICOMANIE

De
256 pages
L'intervention sociale ne se fait jamais à la seule lumière des nécessités du terrain : système de financement, jeux politiques locaux et nationaux, dispositifs d'évaluation, etc., sont autant de contraintes qui structurent et déterminent l'action des acteurs de terrain. C'est ce que se propose de montrer ce livre au travers de deux études cliniques portant sur les dispositifs de soins aux toxicomanes de deux départements de la région parisienne.
Voir plus Voir moins

SOIGNER LA TOXICOMANIE Les dispositifs de soins entre idéologie et action

SOIGNER LA TOXICOMANIE Les dispositifs de soins entre idéologie et action

par Henri BERGERON

avec la collaboration de Marc BLANGY
Préface de Erhard FRIEDBERG

Éditions L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 PARIS

«DOSSIERS

COLLECTION SCIENCES HUMAINES

ET SOCIALES»

S. Joubert et E. Marchandet (dir. pub!.), Le social dans tous ses états, 1990. D. Cuche (dir. pub!.), Jeunes professions, professions de jeunes?, 1991. D. Desjeux, I. Orhant, S. Taponier, L'édition en sciences humaines. La mise en scène des sciences de l'Homme et de la Société, 1991. A.-M. Green, Un festival de théâtre et ses compagnies, le off d'Avignon, 1992. P. Favre (ed), Sida et politique, les premiers affrontements (19811987), 1992. W. Ackermann (ed), Police, justice, prisons ..trois études de cas, 1993. M.-P. Bes et1.-L. Leboulch (eds.),L'informationface au changement technique. Une approche multidisciplinaire, 1993. P. Delmeulle, S. Dubreil, T. Lefebvre, Du réel au simulacre. Cinéma, photographie et histoire, 1993. M. E. Le Goascoz et F. Madoré (dir. pub!.), Marché du logement et stratégies résidentielles: une approche de géographie sociale, 1993. O. Fillieule (dir. pub!.), Sociologie de la protestation.. les formes de l'action collective de la France contemporaine, 1993. J.-P. Warnier (dir. pub!.), Le Paradoxe de la marchandise authentique: imaginaire et consommation de masse, 1994. P. Cuvelier, 1. Gadrey, E. Torres, Patrimoine, modèles de tourisme et développement local, 1994. A. Tanese, Anti-Racket. Une ville sicilienne contre la mafia, 1995.

Série Premières Recherches: P. Bezes, L'action publique volontariste. Analyse des politiques de délocalisation.

@ L'Harmatan,1996 ISBN: 2-7384-4066-5

PRÉFACE
par Erhard FRIEDBERG Le livre qu'on va lire présente et interprète les résultats de l'étude clinique de la structure et du fonctionnement de deux dispositifs locaux de prise en charge des toxicomanes dans deux départements de la région parisienne. . Chacune de ces études a été réalisée comme mémoire final de la scolarité du DEA de Sociologie de l'LE.P. de Paris, la première en 1990 par Henri Bergeron sous la direction de Catherine Grémion et de Laurent Pascail, la deuxième en 1993 par Marc Blangy sous ma direction. Sous une forme légèrement abrégée, ces deux monographies sont reprises dans les trois premières parties de cet ouvrage. Le lecteur pourra ainsi comprendre chacun de ces deux dispositifs dans sa singularité, comme l'articulation de rationalités d'action, de contraintes et de logiques de fonctionnement essentiellement locales, produisant des mécanismes organisationnels spécifiques. Mais la lecture ne pourra s'arrêter là. En effet, malgré leur enracinement local, malgré leur cadre formel profondément différent, malgré le décalage de trois ans qui les sépare, une comparaison même rapide des résultats des deux monographies fait ressortir des convergences fortes. C'est ce que montre l'auteur dans la dernière partie de cet ouvrage, consacrée à une mise en perspective comparative des résultats des deux monographies. Il y met en évidence trois grands axes de convergence des résultats, et cherche à en tirer les enseignements sur les contraintes humaines profondes qui structurent le fonctionnement de ces dispositifs, et donc aussi l'action de pilotage que les pouvoirs publics cherchent à exercer à leur égard. Le mieux est certainement de laisser le lecteur tirer ses propres conclusions de la lecture de cette comparaison. Pour ma part, je voudrais dans cette préface seulement revenir sur deux éléments qui me paraissent particulièrement significatifs pour une discussion autour des résultats de ces travaux.

Le premier concerne la dimension diachronique de la comparaison des résultats des deux monographies. Réalisées toutes les deux avant que la doctrine « officielle» du dispositif d'intervention publique ne subisse un bouleversement profond par l'introduction dans les thérapies officielles de produits de substitution, les deux études n'en sont pas moins séparées de trois années. Ces trois années ne sont pas anodines: elles ont vu la toxicomanie en région parisienne et plus généralement en France, non seulement s'accroître considérablement, mais aussi changer définitivement de visage notamment par l'incidence croissante du Sida dans la population des toxicomanes. La stabilité des caractéristiques du fonctionnement des deux dispositifs et la similitude du problème central autour duquel finalement se structurent les rapports entre les acteurs n'en sont que plus frappantes. Dans les deux cas on a affaire à des dispositifs structurés pour l'essentiel autour de la domination de ce que Bergeron appelle un «paradigme psychanalytique »1 qui confère au psychologue un rôle central dans le fonctionnement des unités et qui est fondé sur le rôle souvent impérieux de la « demande libre» du toxicomane et de l'élaboration progressive de cette demande comme base indispensable d'une démarche curative valable. Dans les deux cas, on se trouve d'autre part devant des dispositifs rencontrant de nombreuses difficultés dans leur tentative de stabilisation des toxicomanes à l'intérieur de l'espace thérapeutique: seul un petit nombre d'entre eux s'engage finalement dans le «processus thérapeutique» et on peut s'interroger, dans les deux études, sur le décalage existant entre les caractéristiques des toxicomanes et le mode de fonctionnement des unités. Dans les deux cas, enfin, on voit un dispositif cloisonné entre des unités en concurrence les unes avec les autres tant pour l'obtention des moyens matériels et humains de leur fonctionnement auprès de leurs autorités de tutelle, que pour s'assurer un approvisionnement continu en toxicomanes,

« matière première» rare: de ce fait les unités sont peu à même

de transformer en coopération effective les exigences de coopération contenues dans la notion de chaîne de traitement des toxicomanes.
1 Par là l'auteur désigne un corpus qui s'inspire de la psychanalyse au sens le plus large, sans être réductible à une doctrine psychanalytique précise. 8

Cette stabilité et cette similitude des deux dispositifs soulignent l'autonomie et la dynamique qui caractérisent les deux systèmes d'acteurs étudiés et qui toutes les deux renvoient à l'existence de boucles systémiques d'auto-entretien des conduites et logiques d'actions les unes par les autres. Partiellement endogènes, ces dynamique~ doivent en outre être reliées aux injonctions provenant de l'Etat et qui trouvent leur origine dans les difficultés qu'éprouve celui-ci à évaluer l'activité des unités autrement que par des indicateurs quantitatifs simples2. Les éléments sont alors réunis pour comprendre l'accentuation des traits de fonctionnement qu'amène à constater la comparaison du fonctionnement des deux dispositifs: en dépit des modifications épidémiologiques de la toxicomanie, les dispositifs de soin ont maintenu constantes leurs procédures d'élaboration de la demande, le dispositif ne concernant plus, en quelque sorte, que la part des toxicomanes « intégrables» au vu des mécanismes des fonctionnements des unités et de leurs réseaux thérapeutiques. Ma deuxième remarque concerne la domination dans ce champ d'action, de ce que Bergeron appelle le «paradigme psychanalytique ». Cette domination soulève en fait deux questions. La première a trait au lien que l'on ne peut manquer d'établir qui est supposé exister entre ce paradigme et la sélectivité des dispositifs des prises en charge des toxicomanes. C'est là tout l'intérêt du travail de Bergeron: la lecture tant des monographies que de la comparaison montre bien à quel point ce paradigme et son corollaire, le schéma psychothérapeutique de la libre élaboration de la demande du toxicomane, sont structurants pour la pratique des acteurs du champ et, partant, pour les logiques de fonctionnement des dispositifs. Il s'agit là d'une conviction profonde des acteurs qui constitue un phénomène de croyance
2 Dans l'article qu'il a rédigé.à partir de sa monographie, M. Blangy montre ainsi très clairement l'origine partiellement endogène et partiellement exogène des mécanismes de structuration de son dispositif. Cf. M. Blangy, Construction de l'action publique: système et légitimité; Le cas d'un dispositif départemental de prise en charge des toxicomanes, Politiques et Management Public, .àparaître. La comparaison réalisée par Bergeron dans cet ouvrage permet de montrer qu'il s'agit bien d'une caractéristique commune. 9

collective tout à fait caractéristique de ce champ, et pas seulement de celui-ci3. Et on est tenté d'y voir LA raison de la sélectivité également observable des dispositifs. Mais, en fait, Bergeron le montre bien dans sa panie comparative, cette dernière tient plus des contraintes de l'action collective que d'une soumission aveugle aux principes d'une idéologie dominante. D'une part, en effet, la pratique psycho thérapeutique, dans la mesure où elle permet de « socialiser» les toxicomanes, c'est-à-dire de les rendre plus assimilables par l'organisation, constitue un gage de sérieux pour les institutions-partenaires des unités, c'est-à-dire un moyen d'entretenir le réseau des collaborations sans lesquelles ces dernières ne pourraient fonctionner. D'autre part, et accessoirement, cette pratique est aussi particulièrement bien adaptée au mode d'évaluation des autorités de tutelle: elle est en effet créatrice de file active, et permet donc de documenter et de justifier l'activité des unités auprès des autorités de tutelle. Loin de n'être que le fruit d'une croyance collective, la pratique psychothérapeutique est ainsi enracinée et en quelque sorte institutionnalisée dans un ensemble de contraintes qui tiennent à la nécessaire protection tant des réseaux de partenaires des unités que de leur activité même. Mais on peut pousser le questionnement sur un autre plan. Cette domination d'une perspective psycho thérapeutique renvoie en effet à une autre caractéristique des dispositifs étudiés, à savoir l'absence des médecins4, et notamment des médecins de ville, de la prise en charge des toxicomanes. C'est semble-t-il un trait qui différencie fortement les dispositifs français de ceux qu'on peut observer à l'étranger. Et il invite à élargir les analyses dans deux directions complémentaires. D'une part en inscrivant la recherche dans une perspective comparative internationale qui seule permettrait de saisir l'impact d'une telle configuration des systèmes d'acteurs concernés sur la capacité d'action des
3 Je pense notamment au champ tout à fait différent des dispositifs d'intervention en faveur des handicapés mentaux qui est lui aussi structuré par la domination d'un « paradigme psychanalytique» de plus en plus contesté par une perspective "systémique" plus récente qui met au contraire l'accent sur une démarche thérapeutique plus comportementaliste. 4 Au moment où ce livre a été rédigé (fin 1993-début 1994), rares sont encore les médecins de ville qui sont peu"tieprenante aux soins des toxicomanes. 10

dispositifs de prises en charge des toxicomanes en France. D'autre part, en développant une perspective historique qui cherche à reconstruire la structuration progressive du dispositif de prise de charge des toxicomanes et de lutte contre la toxicomanie en France de manière à comprendre les raisons qui ont contribué à créer une telle configuration du système d'acteurs.

11

INTRODUCTION
Ce livre présente les résultats de deux études portant sur les dispositifs de soins de la toxicomanie dans deux départements français. La première étude s'est déroulée en 1990, dans un département que nous prendrons coutume d'appeler, tout au long de ce texte, le département vert. La deuxième, elle, est le fruit d'une recherche entreprise par Marc Blangy en 1993, dans un autre département que nous nommerons désormais, le département bleu5. À cette occasion, je tiens à remercier vivement l'auteur de cette deuxième monographie (que nous reproduisons ici presque intégralement) sans lequel ce livre n'aurait pas eu la dimension - aussi modeste soit-elle - qu'il a aujourd'hui. Il me faut également rendre honneur à la patience infinie dont a fait preuve Erhard Friedberg qui a accepté de m'écouter, de me lire et de me conseiller des heures durant. Que l'intérêt et le soutien qu'il n'a jamais manqué de me témoigner soient ici profondément remerciés. Ma reconnaissance s'adresse aussi à Christine Musselin, Renaud Berrivin et Patrice Faudot pour m'avoir aidé à retravailler ce document et à Catherine Grémion et Laurent Pascail dont les critiques et les conseils n'ont cessé d'éclairer mes recherches, et ce particulièrement lors de la première étude. Enfin, Marc Blangy et moi-même souhaitons saluer l'ensemble des personnes que nous avons interrogées et notamment les personnels des DDASS et des institutions spécialisées qui ont tous accepté de jouer le jeu de ces études. La mise en perspective de ces deux études paraît, selon nous, se justifier à double titre: d'une part, au delà de l'intérêt substantif des résultats obtenus dans chacun des deux cas, la
5 Il nous paraît important de préciser dès maintenant que l'auteur de cette deuxième étude n'avait pas, dans le respect d'un de nos principes méthodologiques, pris connaissances des analyses et des conclusions sur lesquelles avait débouché notre première monographie. 13

comparaison de deux dispositifs présentant des contextes d'action très contrastés sur le plan des arrangements institutionnels formels - associations Loi de 1901 dans un cas et organismes publics gérés directement par la DDASS, dans l'autre - a été riche d'enseignements. D'autre part, la perspective diachronique qui lie ces deux recherches est une occasion rare, pour les sociologues, de montrer comment les évolutions de l'environnement transforment, modifient ou renforcent les comportements individuels et collectifs. Toutefois, on ne saurait trouver, dans ce texte, autre chose que la comparaison de deux photographies prises à des instants déterminés. Ces travaux restent fondamentalement synchroniques6 et les conclusions que nous vous présentons aujourd'hui sont inséparables de la période pendant laquelle elles ont été produites: 1993-1994 (en 1995, alors que nous écrivons cette introduction, la situation des dispositifs étudiés s'est considérablement transformée). En outre, il nous faut préciser que cet exposé n'a pas la prétention d'épuiser l'ensemble de la diversité française. Les conclusions que nous présentons ici gardent un statut d'hypothèses et ne peuvent prendre force de lois, - si tant est que cela soit possible en sociologie. En un mot, l'ambition d'une telle présentation convoite moins l'établissement d'un traité général sur les dispositifs de soins aux toxicomanes en France que l'illustration pratique - et parfois un peu scolaire - d'une méthodologie sociologique. Pour toutes ces raisons, on comprendra aisément que certains aspects du champ, au demeurant fort complexes dans la réalité, aient été ici quelque peu simplifiés. Avant de nous lancer dans l'exposé de nos conclusions monographiques puis comparatives, nous souhaitons définir les perspectives méthodologiques et théoriques dans lesquelles s'inscrit notre travail sociologique. Ces recherches s'appuient sur la méthodologie développée par le Centre de sociologie des organisations (unité du CNRS) : «l'analyse stratégique». Il ne nous est pas possible ici d'entrer
6 Et une analyse historique de la constitution de ces dispositifs de soins se révélerait particulièrement judicieuse pour affiner, infmner ou confirmer mais surtout enrichir les quelques hypothèses d'explication que nous allons vous présenter dans ce texte. Nous y travaillons actuellement. 14

dans le détail d'une explication fine et nous invitons le lecteur à consulter les ouvrages de référence en la matière7. Toutefois, précisons simplement que nous partons de l'idée que l'on ne peut raisonnablement juger de la qualité de gestion (de l'efficacité) d'une organisation à partir des seuls critères «objectifs» de l'administration et du management. Il faut, selon nous, tenir compte du fait que la marge de manœuvre des acteurs est nécessairement limitée par une série de contraintes internes et externes. Nous considérons en fait l'organisation comme un
«

construit social »8, c'est-à-dire comme le résultat de jeux de

pouvoir s'exprimant aussi bien en son sein que dans les rapports qu'elle noue avec son environnement. En fait, il s'agit, dans ces travaux, de comprendre les incidences des modes d'organisation et de coordination entre les différents acteurs du champ sur le type de soins et de prises en charge de la toxicomanie. Pour cela, une analyse clinique des deux dispositifs (à partir d'entretiens qualitatifs et semi-directifs auprès des principaux acteurs pertinents du système) a été entreprise. Insistons sur le caractère local et concret d'une telle recherche, qui n'a pas comme seule perspective l'analyse de la politique globale élaborée au niveau du pays, mais aussi et surtout, l'étude de sa mise en œuvre sur le terrain. Ce parti-pris méthodologique nous paraît important pour l'étude d'un phénomène social dont la « gestion» s'organise, comme nous l'avons finalement constaté, autour de contraintes en partie locales. De plus, nous avons pu récemment nous rendre compte que si l'interprétation et la compréhension des faits sociaux sont un art difficile, leur publication et leur présentation le sont manifestement plus encore. La toxicomanie est un sujet dans lequel les conflits idéologiques sont particulièrement virulents. Nous devons donc rappeler qu'en tant que sociologues nous n'avons ni l'envie ni la mission de prendre part aux débats que nourrissent entre eux les acteurs que nous observons. Il n'est donc, à aucun moment, dans ce qui va suivre, question de
7 Crozier M., Friedberg E. (1977), L'acteur et le système, Paris, Seuil, 1981 (coll. « Points Seuil ») ; Friedberg E. (1972), L'analyse sociologique des organisations, Cahier de la revue Pour, n° 28, nouv. ed. revue et augmentée, Paris, L'harmattan, 1987. 8 E. Friedberg, Ibid. 15

procéder à une quelconque évaluation technique des modes de prise en charge développés par les institutions spécialisées. D'ailleurs, une appréciation prétendument scientifique de la valeur comparée de telle ou telle approche thérapeutique serait une ineptie si elle était formulée par des chercheurs qui, comme nous, n'ont ni compétence ni formation dans les champs de la médecine, de la psychiatrie, du travail social ou de la psychanalyse9. Notre travail se situe dans une autre perspective: il s'agit de montrer comment les acteurs, pris dans un système qui produit sur eux un certain nombre de contraintes très lourdes, se débrouillent malgré tout pour parvenir à un résultat acceptable à leurs yeux. Ce dispositif de « débrouillardise» n'est, dans nos propos, ni bon, ni mauvais, mais le produit de stratégies collectives et individuelles qu'il s'agit précisément de mettre à jour. Ce n'est donc pas la valeur des thérapeutiques en ellesmêmes qui a focalisé notre attention, mais la façon dont elles sont vécues, interprétées et mises en pratique sur le terrain par les acteurs du soin.

9 Nous répétons ici les propos que nous avions tenus en réponse à des critiques, selon nous, déplacées, concernant la première publication de nos résultats. Pour plus de détails, voir: Bergeron H., Pascail L. Guin 1992), Structures formelles et réalité concrète, Gérer et Comprendre, Annales des Mines, pp. 69-70. 16

Première partie

TOXICOMANIE ET TOXICOMANES DANS LES DEUX DEPARTEMENTS ETUDIES
~ ~ ~

Chapitre I

CHAMPS D'INTERVENTION, IDÉOLOGIES ET REPRÉSENTATIONS
Les deux départements que nous avons étudiés mettent en scène des acteurs différents, abritent en leur sein des dispositifs institutionnels contrastés, connaissent des situations politiques et historiques singulières, bref, constituent chacun un système particulier qu'il convient d'analyser séparément. Pourtant, afin d'alléger le texte qui va suivre, certains éléments communs aux deux études peuvent être présentés de manière synthétique. Le lecteur notera une nouvelle fois que les descriptions qui vont suivre n'ont cours qu'aux périodes dans lesquelles ont été effectuées les deux études: 1990 et 1993. Depuis, nous en avons pleinement conscience, de multiples transformations sont intervenues et il n'est pas dans nos intention d'en présenter ici les conséquences. A - LES QUATRE CHAMPS D'INTERVENTION DE LA
LUTTE CONTRE LA TOXICOMANIE

À l'échelle d'un département, il existe schématiquement quatre domaines clefs d'intervention dans la lutte contre la toxicomanie: la prévention, le soin, la réinsertion, la répression. La frontière entre ces quatre champs d'intervention n'est évidemment pas étanche, puisqu'un policier peut être à même de participer à des opérations de prévention tandis qu'un médecin pourra s'occuper de la mise en place d'un projet de réinsertion d'un de ses patients toxicomanes. Pourtant, pour des raisons de commodité et dans le souci d'une plus grande clarté, nous essayerons de distinguer ces quatre aspects.

19

- LA PRÉVENTION

Depuis la loi de décentralisation, la prévention de l'échec social en général - et plus particulièrement de la délinquance - relève des compétences du Conseil général. En revanche, la lutte contre les toxicomanies demeure, dans son mode de financement notamment, une des prérogatives de l'État, représenté localement par la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (la D.D.A.S.S.) : la toxicomanie est un

fléau socialqui relève de la solidariténationale.

Le transfert de pouvoirs et de compétences entre l'Etat et le département - opéré à l'occasion de la décentralisation - ne peut se résumer à une simple redistribution des cartes entre institutions. En effet, légalement, un toxicomane usager est un délinquant, même si l'autorité judiciaire peut décider de le placer sous surveillance sanitaire, lui conférant ainsi un statut de malade (nous y reviendrons plus en détail ultérieurement). De plus, la cOlTélationentre délinquance et toxicomanie n'est, paraît-il, plus à démontrer. Dans ces conditions, le Département (Conseil général) quoique théoriquement exclu de la lutte contre la toxicomanie, ne peut pas en pratique en faire l'économie. Elle s'insérera dans le cadre plus général d'une prévention de la déliI1quance. A ce niveau on trouvera toutes sortes d'acteurs locaux, dont les plus impliqués sont certainement les clubs de prévention, associations loi de 1901, financées par le Conseil général et constituées principalement d'éducateurs spécialisés mais également d'assistantes sociales et de psychologues. Leurs activités demeurent locales, au niveau d'un quartier, d'une cité, d'un groupe d'HLM, et ont pour but de prévenir et d'encadrer les personnes «en danger de déviance », donc souvent de toxicomanie. Leurs opérations d'animation de la vie locale (foyers éducatifs, tournois sportifs, opérations «été-chaud », voyages pour les plus démunis, soutien scolaire, etc.) les amènent à entrer en contact avec des toxicomanes, qu'ils essayent le plus souvent d'orienter sur les structures spécialisées en la matière. La prévention fait également intervenir d'autres acteurs départementaux, comlI!e la Direction départementale de la jeunesse et des sports, l'Education nationale, bien sûr, mais aussi

~

20

les antennes sur le terraiT!du Ministère de la Justice (dont la plus impliquée est peut-être l'Education surveillée). Outre ces actions sur le terrain à destination directe des jeunes, nous sous-entendrons également sous le vocable prévention, toutes les opérations de formation, d'information et de sensibilisation de ceux qui encadrent, orientent, éduquent ou qui, plus simplement, sont au contact des jeunes: population, professeurs, parents, professionnels de la santé non spécialisés en toxicomanie, éducateurs, assistantes sociales, policiers, etc.
- LES SOINS

Si pour la prévention il s'agissait de toucher une population en danger de toxicomanie, le soin, lui, concerne les toxicomanes avérés. Si légalement et dans les esprits d'un certain nombre d'acteurs locaux, il n'existe pas réellement de différences entre une toxicomanie dite de « drogues dures» (héroïne, cocaïne, et éventuellement un abus de médicaments psychotropes associés à l'alcool) et une consommation régulière de « drogues douces» (haschisch, mar~juana essentiellement), cette dichotomie sur le terrain du soin est bien réelle. Elle n'est pas simplement le fruit d'une philosophie plus libérale ou, pour certains, plus pragmatique, mais s'enracine plutôt autour de conclusions à la fois médicales et pratiques: la dépendance physique et psychologique aux drogues dures est beaucoup plus forte (bien sûr) et rend les thérapies plus longues et plus délicates. Les drogues douces, elles, n'activent pas d'accoutumance physique profonde (même si cela peut être le cas chez certains gros fumeurs de haschisch) et les conséquences psychologiques sont, selon bon nombre de professionnels, d'une gravité limitéelO.

10 Nous ne nous attarderons pas ici sur certaines études qui depuis quelques années et de façon récurrente soulignent la gravité des conséquences tant psychologiques que médicales d'une consommation « nouITie » et fréquente de haschisch. En fait, et d'une manière plus générale, il est fondamental, pour bien comprendre nos propos, de préciser que les éléments de connaissance que nous produirons dans ce texte reposent sur une présentation de la réalité exposée par les acteurs eux-mêmes. Nous ne statuons donc pas nous-mêmes sur la réalité mais nous nous servons de la représentation qu'en ont les acteurs. Autrement dit, s'Hnous arrive de dire, par exemple, qu'un fumeur de 21

Ainsi, compte tenu du nombre de places limité dans les structures d'accueil spécialisées et d'un emploi du temps souvent chargé des professionnels qui en ont la charge, on constate que les soins concernent essentiellement (70 % des cas) des héroïnomanes de longue date (au moins deux ou trois ans), parfois atteints de troubles psychiques graves, et confrontés à une situation sociale et professionnelle souvent désastreuse (non affiliés à la Sécurité Sociale, sans profession, sans domicile fixe, aucune formation etc.). Il est bien sûr difficile de tracer un portrait robot du toxicomane consultant les structures spécialisées de soins, tant

les trajectoires et les situations personnelles sont différentes. « Il
n'y a pas de cas type» nous a-t-on très souvent avancé et il est vrai qu'à côté de l'héroïnomane psychotique, désocialisé et multirécidiviste, on peut trouver un cocaïnomane de quarante-cinq ans marié avec enfants, jouissant d'une situation professionnelle qui ferait rêver bien des jeunes diplômés. Il n'est pas ici question d'entrer dans le débat, encore ouvert pour certains, concernant la frontière qui sépare le toxicomane du non toxicomane. Mais, il ne faut pas exclure, selon bon nombre d'intervenants, de la clientèle du dispositif de soins, l'individu, qui sans consommer de drogues dures, n'en est pas moins toxicomane: par exemple, le consommateur de médicaments psychotropes associés à l'alcool. Le soin, à la différence de la prévention, n'associe pas autant d~ partenaires différents. Il relève de la compétence exclusive de l'Etat. Toutefois, son mode d'organisation varie en fonction des départements. Dans certains, il sera mis en place par des professionnels indépendants, regroupés dans des associations loi de 1901, conventionnées et financées par la DDASS. C'est le cas de notre première étude dans le département vert. Dans d' aU!fes, le soin est assuré par des structures directement gérées par l'Etat. C'est ce type de dispositif que l'on retrouve dans notre deuxième étude, dans le département bleu. Il existe aussi dans d'autres régions des acteurs p11Vés conventionnés par la DDASS. non Sur le terrain du soin, dans nos départements, s'affrontent plusieurs philosophies ou plutôt plusieurs angles d'attaque. Sans

haschich n'est pas un toxicomane, c'est parce qu'il nous a été présenté tel par les gens que nous avons rencontrés. 22

qu'il soit possible de les développer plus précisément, on peut schématiquement dans le discours, distinguer deux (grandes) approches différentes11 : d'un côté, on trouve les tenants de la priorité au bien-être psychique. De l'autre, les défenseurs de la nécessité du bien-être social. Pour les premiers, le but du soin est l'abolition de la dépendance physique mais plus encore la disparition (la limitation?) de la dépendance psyc}:1ologique, entreprise nettement plus délicate et plus difficile. A ce titre, le soin relève avant tout des compétences de la psychothérapie, souvent d'inspiration psychanalytique: certes on ne peut pas faire l'impasse sur la situation socioprofessionnelle du toxicomane, mais le « bien-être» psychique est un élément incontournable. Les partisans de cette thèse, considèrent la toxicomanie principalement comme le symptôme d'une souffrance psychique. Le psychologue est alors l'interlocuteur privilégié du toxicomane. TIfait l'accueil et reste le référent du toxicomane pendant tout son parcours institutionnel. L'éducateur n'intervient que si le patient a des problèmes sociaux qui entravent le bon déroulement de la thérapie. Ce projet répond à une certaine théorie de la

toxicomanie selon laquelle « le comportement toxicomaniaque
est une disposition affective particulière de l'individu à recourir à des substances ayant un e.ffetpsychotrope, disposition qui résulte de d~fauts dans l'organisation du moi et de perturbations du narcissisme. Le toxicomane recherche une substance externe protectrice, toute puissante, dont il dépend complètement pour maintenir son angoisse à un degré tolérable »12. Pour les seconds, se nourrissant d'une approche plutôt

psychosociale de la toxicomanie,

«

on ne peut pas faire de

psychothérapie si on dort sous les ponts et que l'on n'a pas de
lIOn poulTait bien évidemment ajouter à cette présentation sommaire, l'approche familiale de la toxicomanie, l'approche comportementaliste ou encore celle qui met en avant la déficience métabolique de certains individus comme facteur étiologique, mais cela n'apporterait pas d'éléments de compréhension supplémentaires pour l'analyse de nos deux départements. En effet, quasiment aucune des institutions que nous avons étudiées ne pratiquait de thérapies inspirées par ces théories alternatives. 12 Lert F., Fombonne E. (1989), La toxicomanie, vers une évaluation de ses traitements, Paris, INSERM, vol. 1, Analyses et prospective, La Documentation française.

23

quoi se nourrir ». Se concentrant principalement sur les désastres socio-économiques provoqués par la toxicomanie, l'aspect socio-éducatif du soin - après une étape de sevrage
physique, jugée souvent indispensable

-

est une priorité.

L'éducateur occupe la fonction d'accueillant et peut rester, dans certains cas, le référent du toxicomane durant toute la durée de son passage dans l'institution. Il ne passe la main au psychologue que lorsqu'il sent que le patient est prêt à (et a «envie» de) s'engager dans une psychothérapie, ou lorsqu'il estime ne plus être compétent pour « interpréter» ce que lui dit le patient. Mais il faut insister sur le fait qu'aucune équipe n'a véritablement de projet « tout psychothérapie» ou « tout socioéducatif ». Les philosophies qui inspirent les équipes sont composites et non exclusives les unes des autres. Certains professionnels s'efforcent d'ailleurs d'assouplir les rôles respectifs des psychologues et des éducateurs, en s'abstenant de fixer a priori et définitivement la catégorie des professionnels qui sera chargée de l'accueil et du suivi. Si chaque équipe présente un dosage singulier entre la réponse psychothérapeutique et la réponse socio-éducative, presque toutes partagent un principe essentiel: l'unité de soins est plutôt démédicalisée et il n'y a pas, officiellement du moins, de médicaments dans les locaux des équipes. Les médecins - seuls professionnels habilités à prescrire - ne délivrent qu'exceptionnellement de médicaments sur place13. Cette démédicalisation des unités a un intérêt purement thérapeutique: elle dissuade les patients (et les équipes) de trouver dans les médicaments une réponse trop facile à leurs problèmes.
- LA RÉINSERTION

Compte tenu de ce qui vient d'être avancé plus haut, les démarches de réinsertion peuvent faire partie intégrante du soin. Toutefois, le plus souvent, les professionnels du soin se limitent à ce qu'ils appellent un suivi socio-éducatif dont l'objectif est de rendre le toxicomane, ou plutôt l'ex-toxicomane, «capable» de
13 Il est bien évident que les difficultés somatiques, « purement médicales» des toxicomanes ne sont pas ignorées. Nous faisons ici référence
essentiellement à la prescription de médicaments psychotropes.

24

réinsertion: affiliation à la Sécurité sociale, apprendre à rédiger une lettre d'embauche, explication des possibilités de formation, adresses de divers organismes, stage de formation professionnelle. En fait, la réinsertion n'appartient pas à proprement parler aux professionnels du dispositif de soins. Rares sont les institutions spécialisées qui disposent d'entreprises de formation professionnelle et presque aucune n'a d'hébergement non thérapeutique de longue durée. Le terme approprié pourrait donc être l'accompagnement de l'extoxicomane dans le labyrinthe du circuit social traditionnel (à la différence du circuit spécialisé). Les acteurs de la réinsertion sont donc très nombreux. Ce sont ceux qui gèrent les difficultés des plus démunis en général : services sociaux communaux et départementaux, services de l'emploi, organismes de formation, associations de logement, OPHLM, associations intermédiaires, entreprises de travail temporaire, etc.
- LA RÉPRESSION

La loi du 31 décembre 1970 définit le statut et le mode de « toute personne usant de façon illicite de substances ou plantes classées stup~fiants est placée sous la surveillance de l'autorité sanitaire ». À partir de ce principe général qui définit à lui seul l'état d'esprit de toute la loi (le toxicomane reste délinquant, mais on lui donne la possibilité d'être un malade), on peut distinguer trois cas particuliers: ---c cas de l'usager qui se présente spontanément et librement dans une institution spécialisée. Le législateur a considéré que trop de toxicomanes, par peur de poursuites judiciaires, échappent aux dispositifs de soins. Afin d'inciter ces individus à se soigner, il a été décidé de leu~ accorder les garanties de gratuité

prise en charge des toxicomanes. Elle établit que

du soin, (pris en charge par l'Etat, au titre de « fléau social»)
d'anonymat, et qu'aucune poursuite judiciaire ne serait exercée à leur encontre. - cas de l'usager interpellé par les services de police ou de gendarmerie et signalé automatiquement au Parquet. Il faut ici distinguer deux procédures différentes:

25