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Soigner les mal-soignés

De
391 pages
En faisant l'étude d'un Centre de soins gratuits de Médecins du Monde destiné aux personnes en situation de précarité, ce travail a apporté une attention soutenue au fonctionnement de cette institution, aux pratiques de soins, au vécu des personnes concernées et à la relation thérapeutique qui s'instaure dans ce Centre. En même temps l'auteur aborde des thématiques comme l'expression de la souffrance et de la douleur, l'humanitaire, le bénévolat, l'exclusion, thématiques essentielles en anthropologie médicale et plus généralement en anthropologie sociale.
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Soigner les Mal Soignés
Ethnologie d'un centre de soins gratuits de Médecins du Monde

Logiques Sociales Collection dirigée par Bruno Péquignot
En réunissant des chercheurs, des praticiens et des essayistes, même si la dominante reste universitaire, la collection Logiques Sociales entend favoriser les liens entre la recherche non finalisée et l'action sociale. En laissant toute liberté théorique aux auteurs, elle cherche à promouvoir les recherches qui partent d'un terrain, d'une enquête ou d'une expérience qui augmentent la connaissance empirique des phénomènes sociaux ou qui proposent une innovation méthodologique ou théorique, voire une réévaluation de méthodes ou de systèmes conceptuels classiques. Déjà parus Jacques LE BOREC, Les interactions entre les journalistes et J.-M Le Pen, 2004. Jean-Luc FERNANDEZ, La critique vinicole en France, 2004. Julien ROSEMBERG, Arts du cirque, esthétique et évaluation, 2004. Jacques LE BOREC, L'implication des journalistes dans le phénomène Le Pen, 2004. Alain THALINEAU, L'individu, lafamille et l'emploi, 2004. Denis BERNARDEAU MOREAU, Sociologie des fédérations sportives,2004.

Muriel GUIGOU, La nouvelle danse française. Création et organisation du pouvoir dans les centres chorégraphiques
nationaux, 2004. Catherine ESPINASSE et Peggy BUHAGIAR, Les passagers de la nuit. Vie nocturne des jeunes : motivations et pratiques, 2004. Olivier NOËL, Jeunesses en voie de désaffiliation : Une sociologie politique de et dans l'action publique, 2004. François CARDI, L'enseignement agricole en France :éléments de sociologie,2004. Daniel BECQUEMONT & PielTe BONTE, Mythologies du travail, Le travail nommé, 2004. Lysiane BOUSQUET-VERBEKE, Les dédicaces, 2004. Gérard REGNAULT, Le sens du travail, 2004. Saïd ADJERAD, Jérôme BALLET, L'insertion dans tous ses états,

2004.

Jacqueline Ferreira

Soigner les Mal Soignés
Ethnologie d'un centre de soins gratuits de Médecins du Monde

Préface de Sylvie Fainzang

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan ItaIia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

cg L'Harmattan, 2004 ISBN: 2-7475-7186-6 EAN : 9782747571869

Remerciements

La recherche dont est issu cet ouvrage doit beaucoup à plusieurs personnes et il m'est presque impossible de citer tous ceux qui m'ont m'aidée dans cette trajectoire. Tout d'abord, je tiens à remercier Madame Sylvie Fainzang qui a accepté de diriger la thèse dont ce travail est issu et qui a encouragé sa publication. Ses remarques et son oeuvre anthropologique ont été les points de repère pendant toutes les étapes de cette recherche. Je remercie également les jurés de ma thèse Monsieur Jean-Pierre Deschamps, Monsieur Patrick Gaboriau et Monsieur Georges Vigarello pour leurs remarques et critiques. La lecture attentive et intelligente de Jean-Pierre Faguer m 'a permis d'enrichir ce travail. Madame Claudine Kelle, Sophie Bernet, Marie-Agnès Massiot et Michel Walter ont beaucoup contribué dans les corrections de français. Je remercie infiniment Marie-Agnès Massiot et Maurice Uguen pour son inlassable patience à faire toutes les corrections de la version finale de ce livre. Il m'est difficile de nommer tous ceux que j'ai rencontrés à Médecins du Monde et plus précisément tout le personnel et les patients du Centre Parmentier qui ont accepté ma présence et ont supporté ma curiosité pendant deux années. Je tiens particulièrement à remercier Zoubida Djelali qui m'a ouvert les portes du Centre et pour l'intérêt qu'elle a manifesté pour cette étude. Suzanne Bataillon, Serge Bethoux, Henri Collard, Joseph Denis, Marie-Agnès Massiot sont devenus des amis au fil des années. Les patients, à la fois si différents des patients brésiliens et si semblables à

eux, m'ont aidé à comprendre toute la dimension de ce que peuvent être les « Soins» Une pensée particulière à Michel, Philippe, Cahot, Sallah, Aidara, Hellène, Didier (in mémoriam) et tant d'autres dont je n'ai pas gardé les noms, mais dont les visages et les histoires sont gravés dans ma mémoire. Je remercie également Loic Véron et Nadine BasIe de Pélican, Association humanitaire de médecins rennais, pour leur confiance. Ma « famille» symbolique: Adriane Rodolpho, Claudia Turra Magni, Fernanda Bitencourt Ribeiro, Helder Teixeira, Daniela Rocha, Mauro Bruschi, Ricardo Fragoso, Sophie Bernet, Marie-Agnès Massiot et Maurice Uguen m'ont permis de me retrouver en France comme «chez moi ». Une pensée particulière à mes sœurs de route, les filles du GT Folle (ou «j'étais folle »): Adriane, Claudia, Fernanda qui se reconnaîtront dans ces pages. J'ai une pensée particulière et très affectueuse pour Claudia Fonseca dont j'ai apprécié l'appui intellectuel et affectif dès mon départ du Brésil. Sa trajectoire anthropologique est pour moi un exemple et une source d'admiration. Et, finalement, toute cette trajectoire n'aurait pas été la même sans l'appui et l'amour de ma famille, particulièrement mes parents, Avelino et Terezinha. Ce travailleur est donc dédié.

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Préface
Un centre de soins gratuits de Médecins du monde: voilà un objet de choix pour l'anthropologie, tant par les conditions de l'observation qu'il permet que par les questions qu'il soulève. En faisant l'étude d'un centre de soins de « Médecins du monde» destinés aux personnes en situation de précarité, Jaqueline Ferreira a porté une attention soutenue au fonctionnement de cette institution, aux pratiques de soins, au vécu des personnes concernées et à la relation thérapeutique qui s'instaure dans ce Centre. A travers l'utilisation de la méthodologie classique en ethnologie (l'observation participante), elle a recueilli une ethnographie riche et rigoureuse et a su mettre en valeur la singularité des individus tout en faisant ressortir les aspects structurels de leurs expériences. Elle a ainsi rassemblé des histoires de vie qui sont à la fois particulières et exemplaires, et qui donnent lieu à une série de portraits, chacun inscrit dans un type de relation spécifique. L'étude de ces relations (français/immigré, bénévole/usager, soignant/soigné) l'a amenée à examiner les statuts de « malade» et de « victime» qu'ont les usagers de ces centres, où s'effectue cette prise en charge tout à la fois sociale et médicale. Malgré sa formation de médecin préalable à celle d'anthropologue, Jaqueline Ferreira a su enlever sa casquette médicale et adopter le point de vue émique pour étudier tout autant les patients que les soignants et les bénévoles du centre, ainsi que leurs interactions. En lisant cet ouvrage, on ne peut manquer d'être frappé par sa grande sensibilité à l'égard de cet objet, sensibilité déjà mobilisée par son expérience antérieure de soignant dans des bidonvilles au Brésil. Elle nous livre d'ailleurs ici un travail dont la réflexion est enrichie précisément de cette expérience dans un

autre contexte de précarité. La proximité qu'elle a avec cet objet est compensée par la distance que lui vaut sa situation de Brésilienne ayant vécu au Brésil, non seulement parce que la réalité sociologique des résidents dans les bidonvilles brésiliens n'est bien évidemment pas la même que celle des consultants du centre de médecins du monde en France, mais parce qu'elle lui permet de s'étonner de ce qu'elle voit, tant les pratiques des soignants de ce centre lui sont peu familières. Le tout aboutit à un subtil équilibre entre proximité et distance. Sa sensibilité la conduit à nouer non seulement une relation empathique mais aussi une complicité avec les personnes observées, lui permettant de ne pas se positionner unilatéralement du côté des médecins, et de voir des choses qui leur sont dissimulées. A partir de cette ethnographie, Jaqueline Ferreira aborde de nombreuses questions fondamentales en anthropologie. Elle mène notamment une réflexion rigoureuse sur la question de l'altérité pour tenter d'évaluer la part qu'elle joue dans les représentations qu'en ont les soignants. Elle montre que l'altérité se décline de différentes façons puisqu'il existe des formes et des degrés différents d'altérité, exclusifs ou cumulatifs, autrement dit une altérité sociale pour certains patients, à la fois sociale et culturelle pour d'autres, qui vaut à ces derniers d'être doublement disqualifiés (parmi les personnes en situation de pauvreté, les plus nombreux étant des immigrants qui ne bénéficient pas de protections sociales en France). Cela conduit l'auteur à s'interroger sur des réalités sociologiques et culturelles spécifiques comme celle du désir d'enfants des femmes africaines consultant ce centre et qui ne s'identifie pas nécessairement avec les choix des autres femmes en situation de précarité. On mesure à cet égard combien le contexte de soins conditionne la manière dont se

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déroule la consultation et dont les protagonistes parlent. Il y a la parole autorisée et la parole prohibée: il est par exemple plus recevable dans ce centre de parler de son mal de ventre (du moins, c'est ainsi que les usagers le perçoivent, et notamment les femmes africaines), que de parler de son désir d'enfant, l'énoncé « mal de ventre» devenant dès lors un énoncé à réinterpréter, voire à décrypter. Cet ouvrage est l'occasion pour Jaqueline Ferreira d'examiner des thématiques importantes comme l'expression de la souffrance et de la douleur, l'humanitaire, le bénévolat, l'exclusion, thématiques essentielles en anthropologie médicale et plus généralement en anthropologie sociale. Mais il présente également l'intérêt de soulever des questions cruciales comme par exemple celle de la signification et des implications politiques que comporte la gestion thérapeutique séparée des personnes en situation de précarité. Sylvie Fainzaltg Directeur de recherches à l'Inserm (Cermès)

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INTRODUCTION
L'ouvrage présenté ici est le fruit d'une réflexion sur un travail de terrain effectué dans un centre de soins gratuits à Paris, le Centre Parmentier, lequel appartient à une ONG de caractère humanitaire, Médecins du Monde. Celle-ci habituée à des missions humanitaires à l'étranger est amenée par une perspective d'urgence à détourner ses missions vers la France, face à la situation des personnes exclues des structures communes de soins. Ainsi, la Mission France estelle créée en 1986 avec la mise en place de centres distribués à travers la France, et dont le Centre Parmentier fait partie, qui orientent leurs actions en direction des soins et du social. Conçue à l'origine pour n'être que temporaire, la Mission subsiste aujourd'hui et a vu grandir au fil des années le nombre des personnes qu'elle reçoit; la plupart sont aujourd'hui des immigrants en situation irrégulière. C'est en raison de la crise du travail sanitaire et social et des difficultés de «l'État Providence» que des associations humanitaires comme Médecins du Monde ont mis sur pied la Mission France, autre forme d'action sociale.

La rencontre avec l'objet d'étude
Tout d'abord il faut préciser qu'en tant que brésilienne, mes expériences en tant que médecin et anthropologue en réalisant des recherches anthropologiques dans le domaine de la santé et de la précarité ont été, dans un premier temps, circonscrites aux bidonvilles brésiliens. L'observation à un contexte de soins destinés à des personnes en difficultés socio-

économiques en France m'a permis d'élargir ces expériences en confrontant différentes formes de précarité et différents contextes de soins. Ainsi, ma contribution est plutôt de proposer un «regard étranger» dans l'analyse des données ethnographiques relatives à ces sujets assez débattus par les chercheurs français et pourtant, totalement «exotiques» pour une anthropologue brésilienne. À ce propos, Alain Le Pichon soutient qu'il y a des différences significatives entre les travaux ethnologiques réalisés par des étrangers et ceux qui sont l'œuvre des membres de la société considérée, et il préconise la pratique d'une anthropologie réciproque où il devient nécessaire de porter l'attention sur les différentes modalités d'expression et les différents registres de la vision des cultures (Le Pichon, 1991) . Par ailleurs, l'anthropologie nous apprend que l'exotique et le familier sont des catégories construites où il faut penser l'Autre et le Même sous les aspects les plus divers, dans une perspective globale et locale. Et dans ce sens, Mondher Kilani déclare que l'altérité est une construction relative: «L'altérité ne représente pas une essence, une qualité intrinsèque que certaines populations ou certaines cultures porteraient en elles. L'altérité doit être considérée comme une notion relative et conjecturale: on n'est « Autre» que dans le regard de quelqu'un ». (Kilani, 1994:21) En adoptant cette perspective, il me fallait donc m'interroger sur les éléments qui me servaient à établir des contrastes et des généralisations au Brésil et en France. En dépit du fait que cette recherche ne porte pas sur un travail comparatif entre ces deux contextes, je me rends compte que mon expérience dans les bidonvilles brésiliens me donne des outils d'analyse applicables au contexte de mon travail de terrain, en mettant en question ma

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propre familiarité avec les thèmes qui se rapportent aux soins dans un contexte de pauvreté. En ce qui concerne les soins au Brésil, la constatation que les inégalités sociales déterminent les problèmes sociaux, fait que des politiques stratégiques sont mises en œuvre à l'égard des populations les plus démunies. Dans le cas de la santé, par exemple, il s'agit de la politique des Soins de Santé Primaires 1. Ainsi, le travail au Centre Parmentier était tout à fait étranger à mon expérience. Par ailleurs, mon travail au Brésil m'a toujours amenée à m'inscrire dans la perspective des relations interclasses, riches et pauvres, à l'intérieur du même univers national. Or, le détournement des missions de Médecins du Monde vers la France a pour objet de secourir la population locale. Néanmoins, malgré la proximité spatiale, ce proche est toujours l'Autre, l'étranger. Ainsi, en France, je me suis confrontée à des univers culturels, ethniques et nationaux différents mettant en contact différents degrés d'altérité, que ce soit l'Autre qui vit dans des conditions très précaires ou l'Autre qui est autre par son appartenance à une ethnie, par la couleur de sa peau, par sa langue ou ses vêtements. En France, les débats actuels sur les thèmes de la pauvreté et de la précarité, débats répandus dans tous les domaines, y compris en sciences sociales, s'articulent à la
1 Soins de Santé Primaires signifie une assistance ambulatoire destinée à tous les âges et n'importe quel sexe, cherchant à résoudre des problèmes de santé les plus simples et les plus communs de la population. La priorité est accordée aux services de prévention, la décentralisation et la participation de la communauté dans la résolution de problèmes de santé. Cette politique a été introduite dans la Conférence d'Alma Ata en 1978 et l'Organisation Mondiale de la Santé.

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notion d'une société divisée en deux: les exclus et les insérés. Le concept d'exclusion sociale qui émerge fait de l'exclusion le résultat d'un défaut d'insertion ou d'intégration, chez des individus qui échappent aux bénéfices de la prospérité et aux dispositifs d'assistance. L'exclusion est une catégorie d'action publique et de classement social, peu à peu élaborée par les soins d'experts issus de l'action sociale et des sciences humaines depuis les années 1970 2. Cette notion a eu une grande répercussion dans les médias et l'opinion publique et a contribué à l'instauration d'une nouvelle approche et d'une sensibilisation à la réalité nouvelle de la pauvreté, interpellés par l'ouvrage de René Lenoir «Les Exclus: un Français sur dix» (Lenoir, 1974), Depuis cette date la sociologie se tourne vers les mécanismes de production ou de reproduction de ces situations. Des classifications sociologiques sont mises en oeuvre et tentent de repérer et de cerner les frontières qui vont aider à désigner quels sont les plus démunis dans la société française. Serge Paugam, par exemple, propose le concept de « disqualification », concept basé sur une typologie des rapport sociaux séparant les plus démunis des travailleurs sociaux: assistés, fragiles et marginaux (Paugam, 1991). Par ailleurs, Robert Castel reprend la notion d'exclusion sociale et démontre qu'il existe un ensemble de parcours qui précède le moment où une personne va basculer dans «l'inexistence»
2 Maints auteurs analysent les références sociologiques sur la pauvreté dans les Sciences Sociales. Parmi eux Michel Messu analyse les différentes approches et orientations théoriques sur le sujet. Voir: Messu (1994). Hélène Thomas établit les différentes typologies construites par rapport à l'exclusion qui ont évolué sans cesse depuis 1970: Thomas (1997). Didier Fassin établit une analyse comparative entre la France, les États-Unis et l'Amérique Latine sur la construction de concepts sur la pauvreté. Voir: Fassin (1996).

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sociale. Ainsi, il ne s'agit pas d'une position où l'on serait en dehors ou au-dedans de la société, mais plutôt d'un ensemble de positions dont les relations avec le centre sont plus ou moins distendues. C'est de cette conception qu'émerge son analyse conceptuelle de la «désaffiliation », à partir de laquelle il introduit les concepts de «zone d'assistance », « zone de vulnérabilité» et «zone d'intégration» qui différencient les individus en fonction de leur intégration par le travail et de leur insertion dans un tissu relationnel (Castel, 1995). Cette approche est aujourd'hui la plus répandue chez les sociologues, car elle permet de voir le phénomène de l'exclusion comme un phénomène dynamique, multidimensionnel, résultat de plusieurs facteurs qui mettent à l'écart un individu ou un groupe d'individus. Dans les études qui associent la pauvreté à la santé, l'accès aux soins est un thème central. Les expressions utilisées, « nomadisme médical », « géographie de la charité» montrent comment des auteurs présentent le problème des soins chez cette population qui est obligée d'errer dans la ville dans sa quête de soins que seules les associations caritatives et humanitaires peuvent leur offrir3. La littérature sur le sujet cherche également les raisons de cette difficulté d'accès aux soins axée sur le public et l'ordre administratif ou institutionnel4. En ce qui concerne le public, les causes envisagées sont celles des ressources matérielles, des conditions psychosociales et des compétences personnelles. Les difficultés matérielles sont la conséquence
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Les expressions sont empruntées à Pichon (1994) et Chauvin; Lebas (1998). 4Voir par exemple Rosman (1996); Rosa (1989); Dodier et Cammus (1997); Lombrail (2000).

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d'une absence de couverture sociale ou de l'impossibilité de faire une avance de frais. Pour ce qui est des conditions psychosociales, les difficultés sont dans ce domaine relatives aux maladies mentales d'une part, et d'autre part aux trajectoires de vie marginalisées qui ne facilitent pas les procédures et ont souvent pour résultat de fréquentes absences aux rendez-vous donnés ou l'abandon des démarches. Les compétences personnelles ressortissent de la connaissance de droits et des réseaux d'assistance. Les difficultés d'ordre administratif ou institutionnel sont rapportées à la complexité des démarches et à la multiplicité des dispositifs aussi bien qu'aux réticences des professionnels médico-sociaux qui entravent la réception des patients.

Intérêt d'une approche anthropologique
Une recherche anthropologique dans le Centre envisage une compréhension des pratiques liées aux soins et au social aussi bien que des représentations partagées par les acteurs eux-mêmes. Ce qui crée des conditions spéciales d'interaction sociale qui apparaissent dans la nature de la relation entre patients et bénévoles. En outre, le Centre est un espace qui permet l'expression de la souffrance physique et morale, laquelle prend la forme d'une expression individuelle et sociale de l'exclusion. L'intérêt d'une approche anthropologique dans cette recherche réside dans la prise en compte de la singularité des personnes qui sont l'objet de l'enquête, en sortant des étiquettes culturelles. Il s'agit par exemple de montrer que les personnes dites «sans domicile fixe» qui fréquentent le Centre, restent considérés comme telles même si elles ne sont pas forcément sans abri. De façon plus générale ces personnes

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ont connu des épisodes marqués par l'occupation d'un logement, le retour à la rue, la reprise d'un logement, et ainsi de suite. Elles peuvent, pendant la période où elles sont au Centre, disposer d'un toit, que ce soit un foyer, un hôtel, un squat, un proche qui les héberge. De la même manière, la diversité des origines, des parcours ou des expériences rend difficile de les enfermer dans une définition générale. Même si elles partagent beaucoup des problèmes qui sont ceux des personnes exclues des structures de droits communes (mères célibataires, jeunes de banlieue, chômeurs), une approche anthropologique permet de dégager leurs particularités par rapport à l'ensemble de cette population. Chez les immigrants en particulier, population qui correspond à la majorité des patients reçus, s'établissent des différences, soit de nationalité, soit de culture, au niveau du vécu, du statut de résident ou non-résident en France. Les processus d'exclusion auxquels ils sont soumis dépendent d'un ensemble de facteurs liés à leur statut socio-économique (précarité), juridique (irrégularité), culturel ( à l'origine des stigmatisations, malentendus et contradictions ). À partir du moment où la Mission France n'est plus une structure provisoire, on s'interroge même au sein de l'association sur l'impact qu'elle a aujourd'hui, sur le vécu des usagers. Pour y répondre, il paraît nécessaire de pratiquer une investigation sur la population qui fréquente le Centre et les bénévoles sur les dynamiques de relations qui s'établissent entre eux. Autrement dit, une approche anthropologique cherche à comprendre comment s'opère l'effet des structures dans les interactions de soins dont l'objectif est de lutter contre les stigmates dont sont porteurs les exclus des soins, les pauvres, les immigrants. Mon but dans cette recherche est alors de porter un regard qui permette de comprendre et d'attribuer un sens à ces différents rapports

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d'altérité, que ce soit dans la relation français/immigrant, bénévole/usager, soignant/soigné en mettant en lumière le processus dialogique de la relation observateur/observé. En partant de situations concrètes vécues dans le quotidien du Centre, l'approche micro-sociale considère que les individus, leurs discours et leurs actes, forment une réalité première détenant sa propre logique. Logique qu'il s'agit de décrypter, d'expliciter, à partir de déterminants plus sociaux, plus généraux. Ainsi, considérer les choses dans leur mouvement, dans leur devenir, est une voie d'accès menant à des réalités plus larges. La première partie de cet ouvrage est consacrée à la description du contexte social et historique de création de la Mission France, aux débats qui ont eu lieu au moment de l'ouverture du centre et aux enjeux actuels de l'exclusion et de l'immigration en France. Dans cette recherche, pour étudier les pratiques d'intervention des bénévoles, les usages que les patients ont du Centre, les stratégies et négociations qui font partie de la relation entre ces deux catégories, l'observation de la dynamique des relations et particulièrement des consultations médicales s'avère un voie privilégiée. Cette démarche requiert une analyse des enjeux méthodologiques qui font partie de l'insertion sur le terrain et de la relation observateur/observés. D'autre part, une réflexion sur mon identité de médecin et d'anthropologue se révèle nécessaire. Ce point est explicité dans le deuxième chapitre de ce travail. Le troisième chapitre rassemble une description des attributions de significations des activités qui se réalisent en chaque espace du Centre. J'aborderai par la suite la description de patients et leur mode de fréquentation dans le Centre selon la dynamique des relations établies avec les bénévoles. Ensuite, je me

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consacrerai à décrire les bénévoles et leurs logiques d'engagements dans le métier et leurs activités au Centre. La «bienfaisance» s'appuie aussi sur la dynamique des relations entre bénévoles et patients. Ils se situent les uns et les autres dans un jeu de miroir d'ordre cognitif et affectif, où s'inscrit la perception de l'Autre, qu'elle dépende de son statut économique ou de sa nationalité. Il s'agit de relations de ressemblances entre similitudes et différences où sont en jeu les représentations que les bénévoles se font de ces patients, soit dans le contexte du social, soit dans celui des soins. Dans un second temps, cet ouvrage est entièrement consacré au contexte de soins et à la relation soignants/soignés. L'analyse de cette relation permet de comprendre comment s'opère la construction d'une pratique soignante dans un contexte de soins humanitaires liés à une population dans l'exclusion. Dans l'analyse qui sera faite des représentations des patients, la place du corps, des symptômes et des signes est essentielle si l'on veut comprendre comment se révèle l'expérience de la souffrance physique et morale dans la précarité. Cela oblige à une redéfinition des compétences de la part de ces soignants qui est en constante mutation selon les interactions établies. De sorte que ce travail vise à situer les diverses implications des Soins dans l'Anthropologie Sociale.

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Chapitre premier

Ici et là-bas
Ici et là-bas, c'est en ces termes qu'un membre de Médecins du Monde a résumé le débat qui a eu lieu au moment de l'ouverture de la Mission France. Médecins du Monde, organisation non gouvernementale fondée en 1980 se consacre au départ à des missions à l'étranger. Dans ce chapitre, je compte replacer la création de la Mission France dans son contexte historique et établir dans quelle mesure l'association s'inscrit dans la scène locale, en particulier dans les débats autour de l'exclusion sociale. Parallèlement, j'envisage de développer quelques problématiques principales relatives aux Missions à l'étranger, évoquées lors de l'ouverture de la Mission France pour légitimer sa création. Tout d'abord, il faut revenir ici sur quelques éléments de l'histoire et sur les problématiques concernant l'humanitaire, étant donné que ces actions sont l'actualisation de différents regards et attitudes envers la pauvreté se transformant à travers les siècles.

Les Origines de l'humanitaire

« Mais les organismes de charité sont aussi un champ de bataille, parce qu'ils sont faits avec des hommes et avec du pouvoir» . (Bernard Kouchner, 1980: 166)

Humanitaire, bienfaisance, philanthropie, charité, autant de termes faisant partie du lexique désignant les actes d'aide à autrui. Un lexique porteur de différentes valeurs que Michel Mollat regroupe pour définir l'humanitaire: «Humanitaire substitue une nuance sentimentale au contenu rationnel du terme philanthropique, cher au siècle des Lumières, à la signification paternaliste du mot 'bienfaisance' et à la limitation sociologique du terme solidarité. La connotation proprement humaine du mot 'humanitaire' résulte, par-delà plus d'un millénaire, des attitudes chrétiennes de compassion et de charité, qui portent l'homme à prendre en charge la souffrance des autres hommes (compatir == souffrir avec) par sympathie, c'est à dire par amour (caritas) ». (Mollat, 1993: 35-40). Si, aujourd'hui, l'idée d'humanitaire est associée aux organisations non gouvernementales spécialisées dans l'intervention à l'étranger, c'est directement fonction de la façon dont ces organisations ont réussi à diffuser un discours sur l'humanitaire et une idéologie sous-jacente grâce à la médiatisation 5. Pourtant, l'humanitaire moderne n'est que l'actualisation d'idées et attitudes face à la pauvreté enracinées dans le passé. Ce sont des idées et attitudes qui ont
5De sorte que parmi les défmitions du mot dans le dictionnaire Petit Robert on trouvera: Aide humanitaire au Tiers-Monde; organisations
humanitaires, Do No Go

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été, pendant longtemps, liées aux réflexions éthiques et religieuses, comme en témoignent les grands mouvements de bienfaisance créés par Saint Vincent de Paul au XVllème siècle, par exemple 6. Ce genre de charité ne cesse de se développer jusqu'au XIXème siècle. Progressivement, les notions de politique sociale, d'intérêt collectif ou de raison d'État remplacent ces élans religieux, l'État prenant progressivement le relais, notamment au niveau hospitalier. À partir de cette période, de nombreuses réflexions sur la pauvreté se font jour, et l'on cherche à évaluer les dimensions de la misère et à examiner les causes du paupérisme 7. Dans les doctrines qui sous-tendent l'assistance publique, aussi bien que dans l'opinion publique, deux idées se répandent au XVillème siècle à propos de la pauvreté. Premièrement, le paupérisme est dangereux; il faut le soumettre à un contrôle rigoureux et chercher par tous les moyens à le limiter; deuxièmement, la misère et le crime lui sont associés. Ces deux façons de percevoir les pauvres comme des êtres dégradés ou comme des criminels - sont à l'origine des attitudes répressives et des programmes sociaux discriminatoires. Par ailleurs, ces idées sont parfaitement compatibles avec l'affirmation que le secours accordé aux pauvres est nuisible s'ils peuvent alors, grâce à lui, vivre mieux qu'avec leur salaire. Apparaît ainsi une considération prépondérante, c'est que le travail est le devoir des pauvres,
6Certaines techniques de collecte de fonds ont commencé à être employées à cette époque, comme le montre Jean-Christophe Rufm dans l'article: «Aux Racines de l'humanitaire.» Les ambiguïtés de l'humanitaire. De Saint Vincent de Paul aux French doctors. Tsikounas, M. (dir) coll. Panoramiques, Paris, p. 25-27. 7Plusieurs études montrent ce changement de perspectives à l'égard de la pauvreté au fil des siècles. J'utilise comme référence ici surtout les ouvrages de Geremek (1987) et Sasier( 1990).

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ce qui justifie les méthodes de l'assistance sociale qui s'attachent à la création de possibilités de travail. C'est pour cette raison que le travail obligatoire est une mesure qui réapparaît constamment dans les recherches et les programmes de politique sociale; il constitue la méthode d'intervention de l'Etat la plus courante au niveau du système d'assistance. Pourtant, cette attitude coexiste avec une attitude de compassion envers les pauvres et ces deux perceptions animeront tout particulièrement les idéaux de l'humanitarisme. Le XVIllème siècle connaît alors l'impulsion des philosophes des Lumières. Des philosophes tels Voltaire plaident pour la tolérance religieuse, la suppression de la torture, la réforme des prisons, l'éducation et la santé publique. Pour ces penseurs, le progrès social est lié au sentiment de solidarité à l'égard de toute l'espèce humaine et à la nécessité de développer l'instruction publique. La pauvreté est considérée comme le résultat de l'ignorance des pauvres et du manque de solidarité humaine des riches. Il s'établit donc une coexistence entre le mouvement philanthropique émanant de particuliers appuyés sur des principes laïcs et l'assistance publique, tous deux se complétant et recherchant chacun à sa façon à réaliser le bonheur social. En même temps, le développement de la philanthropie laïque contribue à rendre plus énergique l'activité caritative chrétienne, individuelle et institutionnelle. Au XIXème siècle, siècle marqué par la révolution industrielle, le pauvre prend les traits de l'ouvrier de l'industrie. L'ouvrier pauvre, tout en étant valorisé comme producteur, se voit aussi attribuer la responsabilité de phénomènes comme le désordre et la dégradation. On assiste à un grand renversement de la conception du travail, rédempteur de la pauvreté, où il apportait normalité, honnêteté et dignité. D'autre part, une amélioration des

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conditions de vie des ouvriers dans les pays industriels et le développement des formes officielles d'assistance sociale remplacent l'action de la charité8. Dès lors, la conscience de classe ouvrière et la formation d'organisations syndicales discréditent d'une certaine manière la philanthropie en raison de son caractère paternaliste. La charité des riches envers les pauvres est regardée avec suspicion. Les XIXo et XXO siècles ont vu le développement de l'idée de l'universalité des droits de l'homme. Dès lors, le concept d'humanité remplaçant l'image du prochain, met l'accent sur tout être humain. L'humanitaire apparaît dans sa double acception contemporaine: d'une part en tant qu'idéal de progrès social et d'égalité et d'autre part comme action secourable. Naît alors la première génération de secours d'urgence: la Croix Rouge créée au départ, en 1864, pour secourir les blessés de guerre grâce à l'initiative d'Henri Dunant, philanthrope suisse 9. Son caractère humanitaire lui est conféré par son statut extra-politique et non confessionnel. Elle présente aussi la caractéristique de mettre en oeuvre des techniques exigeant une grande rapidité d'intervention, les méthodes ordinaires de la philanthropie apparaissant dès lors inadaptées 10.La Croix Rouge servira de modèle de référence

8Selon Bronislaw Geremek, si les assurances sociales perdent le caractère de don et d'assistance, même si beaucoup d'entre elles sont assistantielles, c'est parce que les mentalités ont changé à la fin du XIX siècle. Voir Geremek, (1987). 9La première action humanitaire date de 1859, quand Hemi Dunant se rend à la bataille de Solferino quand Français et Autrichiens s'affrontent pour porter secours aux blessés de guerre. lOHemi Dunant crée avec de membres de la société d'utilité publique de Genève, une commission indépendante privée qui deviendra l'actuel Comité International de la Croix-Rouge (CICR). En même temps, il encourage la création de comités nationaux avec l'appui des souverains et

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et inspirera une nouvelle génération d'organisations humanitaires modernes Il . L'humanitaire moderne s'étend à toute action entreprise pour venir en aide à tout être humain, quel qu'il soit, et vise à soulager la souffrance sans distinction d'appartenance. Selon Jean Christophe Rutin, bien que cette connotation englobe la notion de charité, elle se développe en sens inverse. Alors que la charité accepte l'ordre des choses, l'humanitaire vise à le transformer, ce qui le relie au projet social et politique (Rutin, 1986). Dans le courant du Xxo siècle, on assiste à des essais d'intervention philanthropique, de caractère laïc ou religieux dans des pays extra-européens. Bronislaw Geremek soutient que la conception selon laquelle les souffrances doivent être soulagées où qu'elles soient et quelles que soient les victimes, amène à traiter le problème de la pauvreté du Tiers-monde comme un problème global: on oublie de prendre en compte le fait que les origines de la pauvreté ne soient pas les mêmes partout et diffèrent d'un pays, d'un continent à l'autre. Face à la problématique Nord/Sud, l'auteur dresse le parallèle entre les représentations du "Sud" par le "Nord" et les représentations antérieures concernant le paupérisme européen. On se demande, par exemple, si l'aide dispensée aux pays pauvres ne va pas les démobiliser, risquant de les figer dans une attitude d'inertie et d'apathie qui les empêche de faire des efforts pour relever, eux-mêmes, leur économie. La politique à l'égard du Tiers-Monde est marquée aussi par

des gouvernements. Cette perspective historique avec une analyse des ambiguïtés de l'identité et du statut à la fois privé et lié à l'État, est analysée par Jean-Christophe Rufin dans l'ouvrage Le Piège Humanitaire. Paris, Hachette Pluriel, 1986. IlV oir sur cette rétrospective: Brauman (1999) et Ryfman (1999).

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la crainte que la misère devienne dangereuse pour la paix mondiale. C'est la même peur que celle qu'inspiraient naguère les vagabonds et les miséreux, crainte qui, par le passé, a pu conduire à intensifier l'action caritative, mais a pu aussi inciter à adopter une politique de répression à l'égard des pauvres et à favoriser leur isolement. Dans le monde contemporain, la misère apparaît toujours comme porteuse d'une menace. Cependant, le sentiment de l'unité du monde moderne pénètre peu à peu les mentalités. Plus on comprend la misère des peuples, plus l'opinion publique occidentale se montre prête à s'engager dans la lutte contre le paupérisme mondial. C'est en ce sens que se développent les mouvements sociaux et politiques et qu'on voit naître les organisations désireuses de porter secours aux peuples défavorisés. Il semble alors qu'un problème qui appartenait au domaine de la stratégie socio-économique se transforme en un problème éthique, et devient ainsi le symbole d'un sentiment de fraternité et de solidarité (Geremek, 1987). Autre argument avancé par les tenants de la politique d'aide aussi bien que par les organisations internationales; les pays pauvres ont le droit d'exiger un soutien. Dans les débats médiévaux et modernes, lorsque l'on argumentait sur les «droits des pauvres », on se référait à l'enseignement de l'Écriture Sainte; on incluait même dans ces droits le vol, interprété comme un acte commis dans une situation de nécessité extrême. L'argumentation en faveur des droits des pauvres, réclamés au nom des pays du Tiers monde, reprend, implicitement, cette tradition médiévale. Le )(Xc siècle comprend que l'assistance n'est plus entendue comme un don, ni comme s'adressant spécialement aux pauvres, mais comme un droit, une exigence d'équité. Aussi, le devoir moral d'aide à apporter au vrai pauvre préfère une aide privée parce qu'elle seule peut agir en

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ignorant, voire en s'opposant aux États. C'est l'impératif qui anime les organisations non gouvernementales. Bernard Kouchner, fondateur de Médecins Sans Frontières et Médecins du Monde, impose à l'assemblée générale des Nations-Unies en 1989 le concept de droit d'ingérence qui s'est transformé en devoir d'ingérence. Le devoir d'ingérence humanitaire est compris dans le monde entier comme un devoir d'assistance dans la mesure où existent des victimes qui ont droit à l'assistance. Aujourd'hui ces références droit/devoir sont devenues plutôt rares. Les ONG actuellement s'investissent dans le droit international humanitaire «classique» 12.

Aller où les Autres ne vont pas
Aux xvn° et XVlio siècles, l'aide au tiers-monde s'inscrivait dans un modèle missionnaire. Il s'agissait de conversion, conversion associée à des actions centrées sur l'éducation et la santé: les deux figures emblématiques étaient le médecin et le missionnaire. Au XXO siècle, même si l'enracinement historique d'un certain nombre d'ONG

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Le droit d'ingérence est l'objet d'incessantes critiques.Entre autres, les

arguments de Paul Ricoeur, par exemple, demande: à partir de quel niveau la souffrance est-elle intolérable? Quelle qualité de soins et de secours faut-il apporter? Selon l'auteur, entre la souffrance des victimes et la violence des secours il y a une fragile limite.: Ricoeur (1994). D'autre part Jean-Christophe Rufm analyse le droit d'ingérence comme une banalisation de la souffrance une fois qui ignore ce que chaque catastrophe, famine, charrie de singulier. : Rufin (1991).

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françaises des années 60 dans le milieu chrétien est incontestable, c'est plutôt l'idéologie tiers-mondiste qui prévaut à cette époque. Parallèlement au grand mouvement de décolonisation qui occupe le devant de la scène dans les années 50 et 60, non seulement les militants tiers-mondistes désirent-ils apporter un soutien aux luttes de décolonisation, mais aussi s'associer physiquement sur le terrain aux efforts de développement des nouveaux pays indépendants en les faisant bénéficier d'une expérience technique sur place. Le Tiers-Monde est alors perçu comme un terrain favorable au déclenchement d'un processus révolutionnaire estimé impossible dans les pays du Nord aux sociétés trop bourgeoises où l'État "entretient" des sociétés bureaucratisées. A partir des années 70, de nouvelles organisations voient le jour en France et recevront l'appellation générique de sans jrontiériste, nom forgé par Médecins Sans Frontières créée en 1971. Le groupe fondateur qui entoure Bernard Kouchner est issu de la Croix-Rouge et de son action lors de la guerre du Biafra (1967-1970), mais souhaite s'engager politiquement et rompre avec le principe de neutralité de la Croix-Rouge. C'est lui qui donne les principales orientations de l'organisation. En 1980, Médecins du Monde est, à son tour, fondé par un groupe de médecins dissidents de Médecins Sans Frontières13. Malgré la scission, les deux
13Laraison de la scission c'était l'initiative de Bernard Kouchner d'une mission en bateau pour secourir les réfugiés vietnamiens qui fuient le pays dans des bateaux et naviguent à la dérive, depuis la chute de Saigon. L'lIe de la Lumière, le bateau conçu pour cette entreprise est parti en 1979, malgré l'avis contraire de la plupart de Médecins Sans Frontières. Cette entreprise était pour celles-ci comme médiatique, inadéquate aux secours d'urgence et pouvait d'autres servir à encourager réfugiés à prendre la mer. Cette divergence culmine avec la création de Médecins du Monde par

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organismes entretiennent les objectifs de soigner et témoigner des injustices sur le terrain. Ils manifestent, en outre, la volonté de ne pas voir le geste de la solidarité limité ou même empêché par les frontières internationales, les raisons d'État et les impératifs diplomatico-stratégiques14. Ensuite, se crée un noyau de médecine d'urgence intervenant dans des régions de conflits ou de catastrophes naturelles. Sur ces terrains, cette médicalisation se popularise et l'on parle
des french Doctors 15.

Plus tard, deux types d'actions sur le terrain se développent: dans les situations de crises exceptionnelles liées à des événements naturels ou politiques; d'abord le secours proprement dit où l'exigence de la rapidité est à l'ordre du jour. D'autres domaines d'action correspondent à l'aide au développement des pays les plus pauvres. Ce sont des actions qui appartiennent au domaine classique de la santé publique 16. Médecins Sans Frontières et Médecins du Monde marquent la naissance de véritables structures médicales à caractère humanitaire, fondées exclusivement par des médecins dont les actions se caractérisent par l'envoi de
Bernard Kouchner. Le même écrit un ouvrage en racontant l'expérience de cette rupture et du vécu dans le bateau pendant la mission. Voir: Kouchner ( 1980). I4Tandis que chez Médecins Sans Frontières il y a une croissante professionnalisation, Médecins du Monde privilégie le bénévolat. Voir Ryfman (1999). ISSur la naissance des ONGs humanitaires il y a une littérature abondante réalisée autant pour ses fondateurs que pour les professionnels engagés. Voir par exemple, Lechervy, et Ryfman (1993). I6Un ouvrage de Jacques Lebas, Florence Weber, Gilles Brucker, Médecine Humanitaire Paris, Flammarion, 1994; propose l'institutionnalisation de l'humanitaire comme une discipline issue de concepts basés sur la santé publique.

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personnel sur le terrain, avec mISSIon de soigner et de témoigner des atteintes aux droits de l'homme, particulièrement dans le domaine de la santé. Ces organisations ont le statut d'association loi 1901. En 1986, la création du secrétariat d'état à l'action humanitaire dont Bernard Kouchner est devenu le ministre, illustre, de la part de l'Etat, la prise en compte de l'enjeu humanitaire 17.

Retour en France
Dans les années 80, on assiste en France à un changement du discours sur la pauvreté. Si, dans les années 60, la pauvreté était une condition transmise de génération en génération, de père en fils, une situation en marge de la société, elle devient, avec la crise économique, un phénomène touchant de manière massive ceux qui ont perdu leur emploi. La notion d'exclusion introduite par René Lenoir s'affirme à la fin des années 80 au moment où celle-ci s'explique par une interdépendance ininterrompue entre les différentes variables (Lenoir, 1974). En effet, le revenu n'est plus privilégié et l'exclusion participe d'un manque généralisé de ressources touchant quatre domaines: le logement (il regroupe tous les individus «mal logés »: habitants des squats et des taudis, en passant par les tsiganes et les personnes sans domicile fixe), l'emploi (les chômeurs de longue durée), l'école (l'accès à l'éducation et l'échec scolaire des enfants), la protection sociale (l'accès à l'aide sociale et aux soins).

170n trouvera une analyse de l'intervention de l'Ëtat dans les questions humanitaires en:Ryfman (1999).

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Parallèlement, la crise de l'État Providence conduit à la reformulation de la solidarité: la négociation d'un nouveau contrat social doit trouver une solution à ses difficultés avec le recours au secteur privé et aux associations (Rosanvalon, 1981). Ainsi, dans un contexte plus large, devant le développement massif et interne de la pauvreté, s'effectue un retournement de l'humanitaire vers l'Europe, et l'on encourage en ce sens le déploiement des dons et du bénévolat: «Il y a, en Europe, des causes permanentes auxquelles se dévouer» (Isambert, 1996). Les associations humanitaires ont donc joué un rôle important dans la révélation des processus d'exclusion et dans la quête de solutions appropriées. Elles sont entrées sur la scène sociale avec le désir d'être reconnues comme experts, en interpellant publiquement les pouvoirs par le biais d'actions largement médiatisées. Tandis que les travailleurs sociaux transmettent l'image d'une bureaucratie invisible contribuant à la souffrance, le bénévolat perd l'image archaïque des «bonnes oeuvres» pour incarner l'image du citoyen qui cesse de déléguer sa responsabilité morale à l'État. La solidarité cherche à se rénover avec les valeurs humanitaires (Messu, 1994). Et c'est ainsi qu'en 1987 est créé à Paris le premier Centre de la Mission France de Médecins du Monde.

L'ouverture

de la Mission France

Médecins du Monde inscrit ses actions locales concernant la santé dans la même perspective que d'autres associations, notamment ATD Quart-Monde, (Aide à Toute Détresse) dont elle adopte les principes. ATD Quart-Monde a un rôle important dans le processus de compréhension des

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phénomènes de l'exclusion, car son objectif initial est de conduire à de nouvelles politiques publiques. Au moment où est ouvert un champ d'expertises sur l'exclusion, on a recours à des auditions de témoins, experts réputés, issus le plus souvent du terrain. C'est en particulier le cas du Père Joseph Wrezinski, secrétaire général d'ATD Quart-Monde qui est sollicité pour écrire un rapport sur ce sujet. Il présente donc en 1987 le Rapport: « Grande Pauvreté et Précarité Économique et Sociale ». Ce travail cherche à quantifier les composantes de la population touchée par l'exclusion afin de donner un ordre de grandeur permettant de cerner le support concret et les axes principaux des politiques de prévention. Il évalue les victimes de la pauvreté à deux ou trois millions de personnes en s'appuyant sur les enquêtes du CREDOC et de l'INSEE (Wrezinski, 1987:35). Dans l'étiologie de l'exclusion, l'accent est mis sur le revenu qui souligne pourtant une chaîne d'interdépendance ininterrompue entre les variables de l'exclusion: « La précarité est l'absence d'une ou plusieurs sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et au familles d'assurer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux » (Wrezinski, 1987:06). L'association ATD-Quart Monde, dont la dénomination exotique est choisie par analogie avec le TiersMonde et remplace le terme marxiste de sous-prolétariat utilisé dans les années 60, cherche à désigner par là des formes de pauvreté contemporaines issues du processus d'industrialisation: clochards, sans-abri, habitants des taudis et des bidonvilles, immigrés. Elle adopte alors une problématique politique de l'exclusion sociale considérée comme une atteinte aux Droits de l'Homme. Le rapport s'appuie sur cette idée: « Il existe une interdépendance entre les droits économiques, sociaux et culturels et les libertés

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civiles et politiques» (Wrezinski,1987:92). C'est une approche en terme de privations de droits mais qui met l'accent sur le rôle des militants associatifs et des travailleurs sociaux, dans une perspective de participation à l'intégration des victimes de la pauvreté. L'idée sous-jacente est de promouvoir une prise en charge des membres du QuartMonde par eux-mêmes, moyen de leur réhabilitation à travers un échange contractuel. Il s'agit aussi de promouvoir une visibilité de leurs actions dans la société. Cette notion sera une des bases utilisées lors de l'implantation du Revenu Minimum d'Insertion (RMI). La Mission France s'appuie sur ces définitions, dans lesquelles la question liée à la santé est définie dans une perspective d'accès aux soins. Ainsi la Mission se donne-telle pour tâche, non seulement de soigner, mais aussi d'assurer l'accès aux structures communes de soins, soit en divulguant la connaissance des droits, soit en apportant une aide dans les démarches d'accès aux soins. La Mission part du principe que l'absence de droits constitue véritablement une violation des Droits de l'Homme et que leur récupération devient prioritaire au même titre que la consultation médicale. Dans ce contexte, le démarrage de la Mission France à Paris fait suite à la présentation d'un document interne à Médecins du Monde: «Santé dans le Quart-Monde document préliminaire» réalisé par ses trois fondateurs: Alain Delouche, Véronique Pouchet et Jean Louis Royard 18. Quelques médecins et une infirmière se sont installés dans le Vème arrondissement, rue de la Clef. Quelques mois plus
18Selon Jean Gouriou il y a une dynamique dans l'histoire de la Mission France, où il propose trois étapes: démarrage (1985-1986), l'expansion (1987-1989) et l'enracinement local (1990-1993). Voir Gouriou (1993).

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tard, ils sont contraints de déménager suite à une série de plaintes déposées par des gens du voisinage, faisant valoir le désagrément que représentait la permanence d'une population « gênante» accueillie au Centre: clochards, gens vêtus en haillons, chiens. Ils s'installent alors rue du Jura où ils resteront 7 années. L'année de l'ouverture, des visites de hauts fonctionnaires se succèdent rue du Jura. Les fonctionnaires de l'Action Sociale du Ministère s'installent en octobre au centre et remettent un rapport à la Directrice de l'Action Sociale et au Ministre de la Santé: le Rapport Revol-Strohl. Le contenu du Rapport vise à montrer la difficulté d'accès aux soins des populations en situation précaire, conséquence d'une méconnaissance des droits ou des innombrables démarches que doit effectuer celui qui ne possède pas de couverture sociale. Il se propose aussi de faire un diagnostic plus précis de ces difficultés et suggère des mesures pour améliorer l'accès aux soins. L'ouverture du centre de la Mission France à Paris est marquée par la nécessité de prouver la légitimité d'une action humanitaire dirigée vers une population locale. En même temps, la Mission France est considérée comme atypique, considérant les principes de l'association. Cela engendre au sein de celle-ci plusieurs débats et avis contradictoires. La peur de «s'attaquer à la Sécu, la réaction du Conseil de l'ordre des médecins et des syndicats» aussi bien que l'accusation de pratiquer une « médecine gratuite et illégale» sont à l'ordre du jour des discussions (Weber, 1995:433). D'autre part, l'idée que c'est une population locale qui a besoin d'assistance et non une population se trouvant à l'étranger génère aussi un questionnement sur ce que doit être une mission locale.

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« De la continuité de l'urgence à l'urgence d'une continuité » 19
En 1986 et 1987, le Centre s'est fait connaître dans les médias. Le grand événement de cette époque a été la «Première Conférence de Presse du 18 décembre 1986 » qui portait sur l'étude de 1106 cas de patients reçus, ce qui visait à prouver la difficulté d'accès aux soins pour un grand nombre et donc la nécessité de l'existence du Centre 20. Pendant les trois premières années, la Mission France s'engage dans des actions précises ou dans des réflexions sur l'accès aux soins, comme le démontre l'élaboration du document «Faciliter l'accès aux soins », publié en février 1989 et présenté aux partenaires institutionnels par le Ministère de la Solidarité. À cette époque sont créés les «Guides de la Protection Sociale », petits livrets d'une vingtaine de pages destinés à être distribués aux donateurs. Les soutiens ont été nombreux; le plus symbolique a été celui de l'Abbé Pierre rencontré dès 1987 et l'un des plus efficaces, celui du publiciste Jacques Séguéla. La Mission France considère également avoir atteint ses objectifs, à savoir attirer l'attention des personnalités politiques sur le problème de l'accès aux soins puisqu'un haut fonctionnaire a décidé de vérifier sur place les difficultés de cet accès. Mal vêtu, il se

19C'est l'esprit du document réalisé par Véronique Pouchet pour l'assemblée générale de MDM en 1989. Pouchet, V. «De l'urgence de la continuité à l'urgence d'une continuité - Mission France, 1986-1989». Document interne de Médecins du Monde. 1989. 2°Selon Jean Gouriou: 13 articles publiés dans la presse nationale, 8 présentations à la radio et 6 présentations à la télévision pendant les premiers mois d'activités.

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présente aux urgences hospitalières et se voit refuser les soins car il ne peut pas présenter de papiers. En 1988, la visite inattendue du Président de la République au Centre de la Rue du Jura, la mention de Médecins du Monde dans la «Lettre aux Français» de François Mitterrand, la nomination de Bernard Kouchner au gouvernement et le fait que la campagne présidentielle mette en relief le thème de l'exclusion sont considérés comme des repères historiques par les membres de l'association; ces avancées contribuent à renforcer la motivation de la Mission France dans son combat contre l'exclusion (Gouriou, 1993). Dès lors, la légitimité de la Mission France n'est plus contestée, sa continuité est assurée. L'association étend même ses missions, multipliant les centres dans le reste du pays: Bordeaux, Marseille et Toulouse, par exemple. En effet, au fil des années, le Centre n'a pas vu ses activités se réduire, mais au contraire se renforcer. La continuité du Centre est justifiée par l'afflux des patients « Tant qu'ils viennent chez nous, on ne peut pas fermer» mais aussi par la répercussion des actions auprès de la population et des donateurs (Gouriou, 1993: 267) . Passons maintenant aux représentations existantes à l'égard du public accueilli, des soignants et des notions humanitaires qui ont eu lieu au moment de l'ouverture de la Mission.

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L'Autre éloigné et l'Autre proche

«En réduisant les distances et les temps, la médecine d'urgence a rendu les autres qui souffrent plus proches, mais elle les saisit de manière plus lointaine.» (Bouretz, 1994, 81-99) La médiatisation des interventions humanitaires médicales qui ont lieu, dans le Tiers-Monde, dans un contexte de guerres ou de catastrophes met en relief de nouvelles représentations des populations secourues et des médecins. Au niveau de la population, se profile une double représentation qui oscille entre l' "homme malade" et l' "homme victime". La notion de victime non seulement inclut la notion de personne, mais s'impose en tant que telle. Dans la représentation de la victime, sont mises en jeu des logiques éthiques, politiques et médiatiques. Éthiques, pour ce qui concerne la mobilisation d'actes médicaux, mis en oeuvre par un devoir d'assistance, pour soulager les souffrances. Politiques, là où la figure de la population secourue revêt les caractères moraux et universels de l'innocence et de l'injustice. Médiatiques, lorsque l'émergence de la «victime humanitaire» est intimement liée à la représentation diffusée des images de corps souffrants, blessés, affamés. De telle sorte qu'on peut dater la naissance de la notion de «victime humanitaire» , puisqu'elle est apparue pendant la Guerre du Biafra (1967-1970), la «première famine télévisée de l 'Histoire» (Brauman, 1999:59). Et Gilles Brucker définit ainsi la Médecine

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humanitaire, redevable de son appellation à la population qu'elle soigne:
«La médecine humanitaire (comme s'il pouvait exister une médecine qui ne soit pas humanitaire) se situe du côté des victimes proches ou lointaines des situations de crises ou d'exclusion et place au centre de ses préoccupations celui qui souffre dans son corps, son esprit, son environnement.» (Brucker, 1996: 04).

Néanmoins, dans les contextes autres que ceux des guerres ou des catastrophes où les ONG humanitaires agissent dans les missions dites de développement, Gilles Brucker fait appel aux concepts de santé publique comme le concept de «population vulnérable» fourni par la santé publique. Celle-ci envisage un ensemble d'indicateurs comme statut, sexe, âge, ethnie, qualification sociale» qui dépendent aussi de l'environnement: celui-ci peut rendre des populations plus susceptibles de contracter des maladies (Brucker, 1996:04). D'autre part, le fait que les professionnels aillent vers des populations de différentes cultures met l'accent sur la rencontre avec l'altérité, ce que pressent Gilles Brucker:
«L'essentiel de l'humanitaire vient de son questionnement incessant sur I'humanité, sur ce qu'elle pourrait être, sur ce qu'elle devrait être. L'humanitaire pose ainsi des questions tout à la fois sur l'organisation de notre société, sur le sens des valeurs qui fondent nos équilibres, et plus

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