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TEMPS DU SIDA

De
206 pages
Les troubles psychopathologiques induits par le sida et par d'autres maladies touchant au pronostic vital procèdent le plus souvent d'une affection des représentations du temps. Ils relèvent davantage d'une clinique de l'existant que de la clinique psychanalytique. A partir d'observations de patients atteints du sida et d'une recherche sur la séropositivité, l'auteur ouvre les modèles psychanalytiques du temps sur une perspective phénoménologique.
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TEMPS DU SIDA
U ne approche phénoménologique

Collection Psycho-Logiques (lirigée par Philippe Brenat et Alain Brun
Sans exclusi 'les ni frontières, les logiques président au fonctionnement psychique comme à la vie relationnelle. Toutes les pratiques, toutes les écoles ont leur place dans Psycho-Logiques.
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rire dans Lin groupe de dénzents séniles de type Al-:.heinler,

2002
étude des

Ntagdolna rvIER1\I. C rands-parents, charnzeurs d'enfants: ,nécanis,nes trallsgénérationllels de la uzaltraitance. 2002.

Catherine

ZITTOUN

TEMPS DU SIDA
U ne approche phénoménologique

Préj(ICe (le Pierre

F éLlicla

5-7. ru~ J~

L'Harmattan É~ole-Polyt~chnique l' 75005 Paris FRANCE

L 'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava. 37 I 021 ~ Torino ITALIE

DU tvfEtvfE AUTEUR

La Passagère (fhéâtre), Editions Caractères, 1997 À paraître Traces (poème) Editions Dumerchez

@

L' Harmattan,

2002

ISBN: 2-7475-3451-0

A Pierre F édida

In memoriam

«

Je voulais dessine r la conscience d'exister et l'écoulement du temps.
»

Comme on se tâte le pouls.

Henri Michaux

PREFACE

On est encore loin de pouvoir évaluer l'ampleur des secousses entraînées par la pandémie du Sida sur l'évolution de l' humanité. Au cours de cette dernière décennie, se sont multipliées les recherches sociologiques et anthropologiques -généralement très compétentes et informées- visant à prendre toute la mesure des transformations en cours dans la conception de la maladie et de la santé, dans la pratique des soins impliquant de plus en plus les associations de patients, dans les représentations de la vie sociale et de la sexualité, dans la sensibilité à soi et à l'autre. .. Il n'est pas de question qui resterait hors du champ des interrogations portées par l'existence du Sida. La rémission apportée par les trithérapies ne met pas fin à la tragédie. On le sait: celleci se poursuit de fait dans son œuvre de génocide. Même si nombre de patients survivent aujourd'hui grâce aux moyens thérapeutiques engagés, cette survie ne les place pas hors de la tragédie. On n'a pas, non plus, encore compris l'incidence du Sida sur les pratiques théoriques des sciences de l'homme. Une telle compréhension concerne, certes, les enjeux directs -principalement la sexualité, disons les sexualités si on veut

bien entendre par ce pluriel les comportements de la vie sexuelle à la fois hétéro- et homosexuelle. Mais plus fondamentalement ce sont les conditionsd'existence des sciences humaines qui se trouvent interrogées. On savait que la shoah avait complètement bouleversé les tranquilles idéaux humanistes de la connaissance de l'humain. Selon d'autres paradigmes, le Sida a fait éclater la croyance en nombre de propositions sur le progrès de la culture et la fonction de la connaissance de soi. La psychanalyse n'est pas restée, non plus, à l'écart du séisme ouvert par le Sida. Non seulement s'est développée une pratique de consultation auprès des patients séropositifs et des malades infectés, mais de plus est apparue l'urgente nécessité de formation et de soutien des praticiens exposés par leur écoute clinique à des angoisses terrifiantes. L'expérience des situations extrêmes n'était, certes, pas inconnue: avec les patients atteints du Sida c'était la mort annoncée qui obligeait à reconsidérer ce qu'on appelle «vie psychique» (souvent clivée) et ce qui concerne les temporalités de l'échange psychothérapeutique (transferts, parole, représentations). TI va sans dire que les soubassements métapsychologiques de la psychanalyse se trouvaient, dans ces conditions, une nouvelle fois mis à l'épreuve de leur pertinence et de leur fécondité. Mais comme il en va pour d'autres situations psychopathologiques où la psychanalyse a trouvé à se renouveler et à se développer, il ne serait pas faux de prétendre que les progrès constatés dans le traitement pDJchana!Jtique nous accordent aujourd'hui de nouvelles hypothèses théoriques sur les vécus primitifs d'abandon, de détresse et d'agonie- voire de survie. C'est toute la pratique analytique qui, pour ainsi dire, en bénéficie. Psychiatre et psychothérapeute, Catherine Zittoun n'a jamais cessé de devenir encore mieux médecin au contact de malades dont l'état de gravité concernait directement un pronostic vital particulièrement sombre. La recherche

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clinique qu'elle a entreprise se soutient de deux considérations conjointes: il est à la fois nécessaire au praticien de disposer pour lui-même et en faveur du patient, d'une expérience personnelle de l'analyse tandis que la compréhension et l'action psychothérapeutiques exigent d'instaurer une situation clinique où l'échéance de la mort, J'anéantissement, l'inexistence viennent dans l'existence singulière. Très sensible clinicienne Catherine Zittoun ne néglige rien de ses connaissances développées à la fois en médecine et en psychiatrie. Et, très justement, sa recherche s'est aussi nourrie de connaissances philosophiques et littéraires. La problématique ici mise en œuvre concerne la représentation et le temps qui sont au cœur de l'échange clinique avec le malade. Catherine Zittoun développe donc une «approche phénoménologique » qui se donne pour condition à la fois la pratique d'une clinique psychothérapeutique et une contribution à la refondation de la psychopathologie. En cela elle prolonge une tradition réflexive où la clinique psychopathologique du temps est la méthode par excellence de connaissance des différences singulières. Aussi elle innove sur un terrain et grâce à lui, qui met à l'épreuve nos propres représentations du temps ainsi que notre sensibilité personnelle au contact des malades. J'espère que ce livre recevra tout l'accueil qu'il mérite à la fois grave et lumineux.

Pierre F édida

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INTRODUCTION

Un livre traitant actuellement du sida dans les pays occidentaux peut sembler dépassé. Si pendant quinze ans ce sujet a occupé le devant de la scène, aujourd'hui l'actualité emportée par des impératifs de vitesse, d'audimat et de sensationnelle relègue au rang des objets du passé. Pourtant des problèmes persistent, de nouvelles questions apparaissent. Si les multithérapies améliorent l'espérance de vie des personnes séropositives, il n'y a pas pour cette affection de traitement curatif. Si pendant longtemps, on a misé sur une éradication virale, on espère plus réalistement aujourd'hui atteindre un équilibre immuno-virologique sous traitement. Sur un plan épidémiologique, après une période d'incidence décroissante, la prévalence du sida est de nouveau en augmentation. Augmentation outrancière en Afrique et en Asie où l'épidémie stigmatise le fossé NordSud. Augmentation plus discrète en Europe et liée majoritairement à l'abandon progressif des pratiques de précaution. La clinique psychopathologique du sida s'est longtemps rapprochée de celle des maladies touchant au pronostic vital

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à court ou moyen terme, tels certains cancers. Aujourd'hui, la représentation temporelle du sida est en train de changer. On passe d'une logique marquée par l'urgence à une représentation de la maladie comme maladie chronique, c'est-à-dire une maladie avec laquelle il va falloir vivre et dont les traitements progressent par avancées marginales. Chez les personnes séropositives, les études épidémiologiques ont authentifié une incidence de dépressions supérieure à celle des populations témoin ainsi que la présence d'autres troubles psychiques (troubles anxieux, troubles psychotiques). Cependant, le plus souvent, on n'a pas affaire à une psychopathologie classique et quoique certains signes cliniques font penser à la dépression, on pose rarement ce diagnostic. Devant certains patients, en dépit d'arguments qui évoquent la mélancolie, on est moins marqué par la douleur morale que par les dimensions d'incertitude, d'apragmatisme, d'immobilité et d'absence de projets ainsi que par un questionnement centré autour du temps. Malgré l'efficacité croissante des tri et quadrithérapies, les patients s'interrogent sur le temps qui leur reste à vivre, ce qui pèse sur le présent et leste les projets d'avenir. Ceci est particulièrement marquant chez les sujets séropositifs alors même qu'ils sont asymptomatiques. Ces réactions psychiques des personnes séropositives éloignent des voies de la dépression stricto sensu pour mener sur celles d'une affection des représentations du temps et de la subjectivité. D'autant que d'autres personnes ne sont pas affectées par leur séropositivité, pas de cette façon du moins. Au contraire, passée la phase première d'acceptation du diagnostic, elles sont déterminées comme jamais. Le sida, matérialisant la présence de la mort et le terme de leur vie est pourvoyeur de sens. «Le sida qui souvent donne un sens accru aux événements, accentue les moments de joie mais aussi les moments plus douloureux» dit un patient. « Le sida m'a permis de découvrir le vrai sens de la vie et de distinguer ce qui est

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important de ce qui l'est moins» dit cet autre patient. Ainsi la situation de séropositivité, fortement marquée au niveau socioculturel et qui remet en question la vie et la durée de vie, semble, au niveau subjectif, toucher aux représentations du temps et à l'existence. Comment rendre compte de ce phénomène? Il Y a peu de travaux sur le sujet. Les recherches psychologiques actuelles -nombreusesconcernant la séropositivité, visent surtout les objectifs de prévention et d'observance du traitement. Les recherches sur la qualité de vie utilisent des outils de mesure standardisés, et à quelques variantes près, partant d'hypothèses similaires, aboutissent aux mêmes conclusions, qui remettent en question la légitimité de ce type de recherche. Ainsi la conclusion de cette étude américaine présentant le suivi sur une année de sujets ayant survécu de 3 à 9 ans après le diagnostic de sida: «la non-augmentation de la détresse psychologique, la capacité de faire des projets et de prendre plaisir à l'existence semblent caractériser, chez les gens qui ont vécu le plus longtemps, une personnalité positive». La même étude conclut à une bonne qualité de vie et à une dépression minimale, quel que soit l'état physique, chez les survivants de longue date. De la même veine, cette étude allemande1 fondée sur des in terviews réalisées auprès de malades neuf mois après le diagnostic de sida. L'analyse compare un groupe de dix personnes décédées dans les trois années écoulées depuis le diagnostic à un groupe de dix personnes en vie après ce délai. Chez ces derniers, l'enfance et l'adolescence ont été vécues comme moins traumatisantes et les auteurs pensent que l'on peut probablement considérer ces éléments comme
1

F. Bofinger et coll. Berlin 7-11 Juin 1993. IXème Conférence
aspects of long-tenn-surviving

Internationale sur le sida. «Psychosocial with AIDS ». Poster.

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protecteurs contre la progression de la maladie car ils entraînent une image de soi plus « positive ». Se dessine ici la question, en vogue, du «coping» (les stratégies adoptées face à un événement traumatisant) derrière laquelle se profùe l'image de l'homme machine. Dans ce cadre, cette autre recherche2 pointe qu'on fait mieux face au sida lorsqu'on est impliqué dans la communauté du sida et lorsqu'on a une vie équilibrée entre un travail, une famille, tout cela saupoudré de quelques notions de spiritualité. Quant au « sentiment de force personnelle »3 auquel conclut une équipe de recherche australienne et qui permet de mieux faire face à la maladie, le mettrait-on dans un flacon de perfusion? Des recherches, se démarquant de l'optique anglo-saxonne centrée autour des notions de «comportements» , « positif », « négatif »... - approchent davantage une clinique
de l' exis tan t.

Suite à une étude effectuée en 1991 auprès de 53 personnes séropositives asymptomatiques, D. Carricaburu et J. Pierret concluent que rincertitude par rapport à l'avenir et à la mort est l'une des caractéristiques majeures de la situation de séropositivité. Toutes les personnes de l'étude étaient ainsi amenées à reconsidérer leur façon d'envisager le temps présent et à venir. Elles tentaient en particulier de chercher une continuité à leur biographie. Les hémophiles de l'étude intégraient difficilement la séropositivité comme une situation laissant place à l'espoir. De leur contamination, ils ne retenaient que l'idée de la mort qui était omniprésente et les empêchait de construire l'avenir. Tandis que les
2

R. Klitzman Berlin 7-11 Juin 1993. IXème Conférence Internationale

sur le sida. «Patterns of adaptation to RN and their implications for psychological distress ». Poster. 3 M. Goggin Berlin 7-11 Juin 1993. IXème Conférence Internationale sur Ie sida. « Coping styles and psychological distress ». Poster.

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homosexuels faisaient davantage en sorte de maintenir leur situation actuelle et d'anticiper les changements éventuels4. De son étude sur les personnes atteintes du sida, Charmaz conclut que les changements dans la façon de structurer leur temps induisent, en retour, des changements sur la façon de concevoir le temps5. Dans le champ de la psychopathologie, peu de travaux ont été réalisés sur la représentation du temps chez les personnes séropositives. P. Nuss l'aborde par le biais des mécanismes d'adaptation susceptibles d'aménager cette altération de la temporalité. Le déni de la séropositivité n'est pas la modalité adaptative la plus fréquemment utilisée et s'il permet au sujet de maintenir le diagnostic hors de sa conscience, il ne saurait constituer au long cours une solution viable. Plus fréquemment apparaissent des comportements de type maniaque à travers lesquels s'expriment une hâte à profiter du temps et un caractère d'urgence, ou à l'inverse un ralentissement prenant les traits de la sidération, de l'indécision, du ralentissement psychomoteur. «Cette fOffile d'inertie de changement d'état permet, en quelque sorte, de maintenir une situation métastable à l'intérieur de laquelle les paramètres connus sont figés. »6 A. Thomé-Renault 7, psychothérapeute, fait les mêmes observations. Un de ses patients s'est installé dans un état
4 Denise Carricaburu, Jeanine Pierret. 1992. «Vie quotidienne et recompositions identitaires autour de la séropositivité ». Rapport de recherche.Paris, CERMES-ANRS. 5 K. Charmaz 1994. Good dqys, bad dqys: the se!!in chronic illness. Rutgers University Press. 6 Philippe Nuss. 1993. «Clinique et aspects psychopathologiques du Sida». Mémoirepour le Diplôme Universitaire. Université Joseph FournierFaculté de Médecine de Grenoble. 7 Annette Thomé-Renault. 1995. Le traumatisme de la mort annoncée. Psychosomatiqueet Sida. Paris, Ed. Dunod.

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de mort psychique. Cette mortification de la psyché a l'avantage de parer aux angoisses de mort 8. Ces constatations ne permettent cependant pas de concevoir quelle est, pour le sujet séropositif, sa représentation du temps. La question de la représentation du temps chez les malades a été abordée par M. De M'Uzan dans le cadre d'un travail effectué auprès des personnes en fin de vie du fait de cancers. Chez ces personnes, le temps se fragmente dans une succession d'instants peu ou pas liés et non engagés dans des constructions anticipatrices. Concernant les personnes séropositives asymptomatiques M. Benhaïm remarque qu'elles se représentent davantage leur . .
Vie comme une survie.

Le temps, Freud y fait largement référence dans son œuvre. Suivant une métaphore archéologique, il propose un modèle de construction de la mémoire et du psychique par dépôts successifs partant des souvenirs les plus anciens aux événements récents. TI fait également référence au temps dans sa théorie des stades. Dans sa théorie de l'inconscient, il met celui-ci hors-temps, le temps étant dynamisé par le savoir intime de la mort. «Dans l'inconscient, chacun de nous est persuadé de son immortalité.»9 Enfin, suivant un modèle moins linéaire, les développements freudiens autour du temps se retrouvent dans sa théorie du rêve et sa théorie de la régression.


La mort n'est plus redoutée puisqu'elle est captée aux filets de la vie,

mais apparaît alors un sentiment d'inexistence, de non-être, de vide intérieur bien plus intolérable que ce contre quoi il fallait se protéger. » (André Green. 1983. Narcissisme de vie, Narcissisme de Mort. Paris, Ed. Minuit.) 9 Sigmund Freud. 1915. « Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort ». Essais de Psychanafyse.Petite Bibliothèque Payot, 1981.

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En référence à Au-delà duprincipe deplaisir, les auteurs postfreudiens proposent une théorie du temps où la perception de celui-ci est basée sur le modèle de la perception du monde extérieur telle que la conçoit Freud, à savoir une perception discontinue. Ne tolérant une quantité d'excitation qu'en deçà d'un certain seuil, le vivant se ferme périodiquement au monde extérieur. Ce modèle est à rapprocher des caractéristiques essentielles de la perception du temps selon Husserl: la durée, la succession et l'écoulement. Ces différentes voies par lesquelles Freud et les auteurs postfreudiens explorent le temps sont -elles suffisantes pour étayer les thérapies et pour comprendre cette souffrance de vivre et à vivre que ressentent les patients séropositifs et que nous rapportons à une« affection du temps» ? D'autant que ces patients sont soumis à des représentations du temps qui semblent restreindre leurs capacités d'élaboration. Sur un plan psychanalytique aujourd'hui la question du sida a été traitée par F. Pommier 10 qui apparente cette clinique à la clinique de l'adolescence pour laquelle il s'agit de rétablir une altérité momentanément défaillante et de renouer ainsi avec une dimension temporelle indispensable au vivant. La présence du virus exprimant la trace d'une relation à un autre infecté, la dimension temporelle s'en trouve affectée. En effet, comme le soulignent les écrits phénoménologiques et philosophiques, le temps est indissociable de l'altérité et du sujet. En dehors de cette thèse, la psychanalyse ne traite pas la question du temps dans la clinique du sida.

François Pommier. 1996. La psychanalYseà l'épreuvedu sida. Paris, Eds. Aubier.

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Dans ce cadre, vue l'affection de la subjectivité largement observée chez les patients, l'altération des représentations du temps mérite un éclairage philosophique et ouvre à un enrichissement réciproque des thèses psychanalytiques et phénoménologiques. En effet, la problématique du temps telle qu'elle est soulevée par E. Husserl ou E. Levinas, si elle ouvre des horizons à la psychopathologie, ne s'applique pas telle quelle en présence de troubles psychiques.

Dans la première partie de cet essai, j'aborderai les modèles du temps à partir de Freud qui serviront de point de départ à une mise en perspective de la clinique du sida. Dans une deuxième partie, je mettrai en évidence les limites et les différences en deçà desquelles la clinique du sida peut servir de modèle à celle d'autres maladies touchant au pronostic vital. Dans une troisième partie, après un bref rappel sur la phénoménologie et les recherches phénoménologiques dans le domaine de la clinique, j'exposerai un modèle mettant en évidence les relations entre le temps, le sujet et l'altérité. Ce modèle pourrait éclairer l'altération des représentations du temps et la transformation subjective telles qu'elles s'observent dans des affections mettant en jeu le pronostic vital. TI ouvre ainsi la voie à des propositions pour la thérapeutique.

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I