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TRAITÉ DE LA FOLIE DES FEMMES ENCEINTES

De
411 pages
Cet ouvrage historique a une dimension actuelle : la psychiatrie périnatale qui en est l'héritière. Le lien que l'auteur fait entre la folie puerpérale et l'influence d'un état particulier des fonctions génitales doit être élargi aujourd'hui à celui de la découverte freudienne de la sexualité infantile.
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TRAITÉ DE LA FOLIE DES FEMMES ENCEINTES
DES NOUVELLES ACCOUCHÉES ET DES NOURRICES

Collection Psychanalyse et Civilisations Série Trouvailles et Retrouvailles dirigée par Jacques Chazaud

Renouer avec les grandes œuvres, les grands thèmes, les grands moments, les grands débats de la Psychopathologie, de la Psychologie, de la Psychanalyse, telle est la finalité de cette série qui entend maintenir l'exigence de préserver, dans ces provinces de la Culture et des Sciences Humaines, la trace des origines. Mais place sera également donnée à des Essais montrant, dans leur perspective historique, l'impact d'ouverture et le potentiel de développement des grandes doctrines qui, pour faire date, continuent de nous faire signe et nous donnent la ressource nécessaire pour affronter les problèmes présents et à venir.

Dernières parutions

Cryptes et fantômes en psychanalyse, P. HACHET, 2000. Vie mentale et organisation cérébrale, C. J. BLANC, 2000. Psychothérapies de psychotiques, C. FORZY,2000. Une psychiatrie philosophique: l'organo-dynamisme, P. PRATS, 2001. Les délires de personnalité, Gilbert BALLET, 2001. Psychanalyse et rêve éveillé, J. et M. NATANSON, 2001. Les processus d'auto-punition, A. HESNARDet R. LAFORGUE,2001. La schizophrénie en débat, E. BLEULER, H. CLAUDE, 2001. La folie érotique, B. BALL, 2001. Vrais et Faux mystiques, J. L'HERMITTE, 2001.

Louis Victor MARCÉ

TRAITÉ DE LA FOLIE DES FEMMES ENCEINTES
DES NOUVELLES ACCOUCHÉES ET DES NOURRICES

Ouvrage édité avec le concours de la Société Marcé Francophone Réédition de l'ouvrage paru en 1858
Aux Éditions BAILLIÈRE & FILS

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest

HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

2002 ISBN: 2-7475-1646-6

@ L'Harmattan,

Avant-Propos
C'est une très grande fierté pour moi, de pouvoir préfacer, en tant que Président fondateur de la Société Marcé francophone, cette réédition du premier grand texte de la Psychiatrie Périnatale qu'est le « Traité de la Folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices ». Cette réédition a été rendue possible grâce à A. Coen ainsi qu'au travail collectif du bureau et du conseil d'Administration de la Société Marcé et plus particulièrement de Nine Glangeaud, O. Cazas, et A. Guedeney. Le groupe francophone de la Société Marcé a en fait deux origines: l'une correspond à un groupe de français qui ont participé à titre individuel aux travaux et aux réunions de la Marcé Society depuis 1993, et en particulier Antoine et Nicole Guedeney, Nine Glangeaud, Anne Laure Sutter et qui ont par la suite souhaité continuer à avoir des échanges autour de la périnatalité dans l'esprit de la Société mère anglaise. L'autre origine correspond à la mise en place d'un groupe de travail autour des unités d'hospitalisation psychiatrique mère enfant qui avait abouti à l'organisation par Nicole Guedeney et Bernard Durand de plusieurs réunions de travail annuelles à partir de 1995 avec des invités anglais prestigieux comme John Cox et Channi Kumar, à la mémoire duquel cette réédition est dédiée. A partir de là, Nine Glangeaud et Odile Cazas ont été chargées par le groupe de prendre les contacts nécessaires avec la "Marcé society International" et son président le professeur O'Hara et d'organiser en accord avec la société mère le groupe francophone. C'est ainsi que s'est constituée à partir du printemps 1997 la Société Marcé Francophone, avec pour buts assignés d'en faire un lieu d'échanges, de réflexions et de collaborations pour l'amélioration de la compréhension, la prévention et le traitement des maladies mentales liées à la puerpueralité et de leurs retentissements dans le champ de la petite enfance.

S'y ajoute un rôle d'éducation et d'information auprès des professionnels et du grand public, ainsi qu'un rôle d'interlocuteur dans les choix politiques de Santé publique.

Dès décembre 1997 est organisé le 1er colloque de la
Société Marcé Francophone qui a eu lieu à la Salpêtrière sur le thème «Interactions Mère-Bébé» avec la participation de Jacqueline Nadel et de Lyne Murray. Le succès de cette réunion et les adhésions de sagesfemmes de maternité ou de PMI, de psychologues, de pédopsychiatres, de psychiatres et de chercheurs dans le domaine de la périnatalité mais aussi de pédiatres, obstétriciens et néonatalogistes nous confirment alors que les objectifs de la société correspondent bien à un besoin et à une attente en France, en Belgique et dans les pays Francophones. C'est en 1998, à l'occasion de l'année de l'enfance et des 140 ans de la publication par L.V. Marcé de l'ouvrage fondateur, que l'idée de la réédition de cet ouvrage devenu introuvable sera proposée par A. Coen et adoptée par la Société Marcé. Je me réjouis que les efforts pour cette publication attendue soient couronnés de succès et permettent à un large public de redécouvrir la force des intuitions cliniques de ce génial précurseur que fut Louis Victor Marcé.

J.-F. ALLILAIRE

II

Introduction
Louis Victor Marcé, en publiant en 1858 le Traité de la Folie des Femmes Enceintes, des Nouvelles Accouchées et des Nourrices chez J.-B. Baillière & Fils, posait - sans le savoir - les jalons de ce qu'aujourd'hui nous appelons la psychiatrie périnatale. Rééditer un ouvrage dont nous séparent cent quarante trois ans n'est pas seulement la manifestation d'un intérêt de bibliophile pour les livres anciens. Il s'agit d'un événement politique qui témoigne d'une préoccupation majeure et d'actualité en santé publique: la périnatalité. C'est également rendre hommage à un auteur français, encore peu connu en dehors du cercle des initiés. En effet, nos collègues anglais, bien avant nous, lui ont rendu hommage poursuivant le travail de recherche qu'il a inauguré dans ce domaine - en donnant son nom à une société savante internationale: la Société Marcé. Il appartenait à sa jeune et dynamique branche francophone de faire ici un travail de mémoire.
La folie du post-partum était connue dès l'antiquité

-

Hippocrate la mentionne - et bien des auteurs en ont parlé avant Marcé. En particulier Esquirol essaie en 1845, dans un de ses mémoires, de «répandre quelques lumières sur un point de pratique d'autant plus important qu'il intéresse un grand nombre de femmes ». Ce traité riche de soixante-dix-neuf observations fait référence, parce qu'il débouche sur une hypothèse étiologique qui jusqu'alors manquait. Ce thème fera également l'objet d'un enseignement libre que son auteur - dont la carrière a été aussi courte que brillante - a inauguré à l'Ecole Pratique: « causes de la folie puerpérale; conditions de cette grave complication de l'état puerpéral» . Marcé, entreprend une revue clinique de psychoses puerpérales ayant nécessité une hospitalisation de la mère. Son intérêt critique pour tenter d'éclaircir la pathogénie d'une question aussi complexe que fréquente confère à cet ouvrage un aspect fondateur.
III

Il reprend la question en détail: « la folie puerpérale doitelle être rangée dans la classe des folies sympathiques?.. ». « La sympathie des organes génitaux et de l'utérus concerne les troubles intellectuels qui naissent et se développent avec leur lésion organique mais se dissipent avec leur guérison ». Barthez et Broussais, en faisant de la sympathie une alliance étroite qui unit la pathologie à la physiologie, entrevoyaient-ils déjà la transmission hutTIorale, immunologique, voire même celle par les neurotransmetteurs? L'hypothèse endocrinienne est pressentie par Marcé : « on désigne sous le nom collectif de folie puerpérale celle contemporaine de la grossesse, l'accouchement, la lactation, qui se développe chez les femmes enceintes, nouvelles accouchées, nourrices ». Il distingue bien les conséquences de ces états, chez des sujets prédisposés aux vésanies, de la survenue d'un état d'acuité résolutif après l'accouchement. Il apporte une contribution étiologique importante, en particulier en reconnaissant le lien: psychose puerpérale et menstruations, après Brière de Boismont qui en 1851 soulevait déjà la même hypothèse. Marcé constate: «menstruation, grossesse, accouchement, lactation, âge critique, sont des états physiologiques qui, même dans des conditions nortnales de santé, réagissent sur les fonctions intellectuelles». II parle également de la « folie menstruelle» : accès coïncidant avec les menstrues qui suscitent une « impressionnabilité excessive», « aliénée presque tous les mois!». Ces troubles momentanés mais itératifs des fonctions intellectuelles disparaissant avec l'écoulement périodique avaient déjà fait l'objet d'une publication en 1856. Le rôle de l'infection puerpérale, hypothèse qui sera développée plus tard avec les progrès de l'asepsie, ne lui a pas non plus échappé. Il s'essaye même à une tentative de quantification préfigurant l'épidémiologie en constatant l'ordre décroissant de l'occurrence de la folie: après l'accouchement, chez les nourrices et après la délivrance. Marcé reprend la question en détail, ouvrant ainsi les débats et controverses qui parcourent le champ de la psychiatrie jusqu'à nos jours à travers le DSM IV: - La folie puerpérale constitue-t-elle une entité morbide spécifique, une forme de folie spéciale? Y a-t-il une individualité clinique, une unicité d'origine et une évolution propre IV

aux psychoses puerpérales, affection dont les symptômes sont communs aux affections non-puerpérales? - Quelle est alors la différence avec les accidents mentaux non-puerpéraux des grandes entités de la psychiatrie générale? - Quel est le rôle de l'état gravidique dans la genèse des psychoses puerpérales; folie spéciale caractérisée par la coexistence d'une modification fonctionnelle et organique de l'utérus et de ses annexes. - «Faut-il considérer dans la folie puerpérale l'état de la maladie ou les circonstances où le délire éclate?» Il constate toutefois que les accès passagers d'aliénation à chaque accouchement finissent par devenir incurables alors que l'utérus est rentré dans les conditions normales. Le débat concernant la plus curable des affections mentales, qui guérit en 5 à Il mois, n'est pas nouveau: «une maladie de plein droit (Esquirol), «une affection spéciale» (Morel), «en soi» (Tuke ). Marcé s'interrogeant sur l' « énigme de la puerpéralité » qui associe un état puerpéral, des dispositions morales et des désordres de l'intelligence; l'étend de la grossesse à la lactation. Il critique même les anciens qui, depuis Hippocrate, évoquaient I'hypothèse laiteuse et la déviation des sécrétions laiteuses vers le cerveau! « Quelle est la nature intime de ces divers phénomènes? Accouchement, allaitement, sevrage, sont des conditions favorables à l'explosion de la folie. Influence plus ou moins directe des fonctions internes sur la production des affections nerveuses ». La grossesse est donc productrice d'aliénation. Si le pronostic mental est dans l'ensemble favorable, il est cependant plus réservé en cas d'antécédents psychiatriques. En auteur moderne, il tient également compte des «dispositions morales» qui déterminent la grossesse. Réaliste, il note que la maternité peut aussi bien être un moment d'épanouissement et de plénitude que traumatique et de décompensation. Il constate: « la grossesse n'est pas toujours un heureux événement pour toutes les femmes». Il s'élève contre l'opinion qui prévalait alors: « la grossesse, l'allaitement, ont des effets heureux, guérissent les aliénées, voire étaient conseillées comme un remède! ». « Toute grossesse qui ne fait que suspendre la marche d'une maladie mentale, doit être considérée comme v

fâcheuse car l'amélioration passagère qu'elle amène ne saurait être compensée par les inconvénients de toutes natures qui en résultent pour la mère et pour l'enfant». Soignant de la mère, il a néanmoins le souci de l'enfant. «Les enfants qui survivent se développent-ils de manière normale? ». « Enfin, il nous reste à rechercher quel est le sort des enfants qui naissent dans de semblables conditions, quel est ultérieurement leur développement physique et intellectuel ». Il ne manque pas de soulever la question médico-légale de la responsabilité, en cas de violence envers le nouveau-né, chez une femme qui commet un crime « en proie à un égarement momentané qui lui enlèverait le libre exercice de ses facultés affectives et intellectuelles». Rappelons au passage que Tardieu, un peu plus tard en 1860, publiera dans les Annales d'Hygiène son Etude Médico-légale sur les sévices et mauvais traitements exercés sur des enfants. Deux révolutions majeures sont survenues depuis la publication du traité: la découverte de l'inconscient freudien et celle de la psycho-pharmacologie, auxquelles il convient d'ajouter les bouleversements qui affectent la famiIIe dans un contexte de dénatalité. Il en résulte une place privilégiée pour l'enfant - objet de soins et de prévention - dans la chaîne des générations. En effet, le travail en santé mentale infantile porte sur trois générations qui nous fait déjà entrevoir en l'enfant le futur parent; « l'homme dans le bébé» et, plus tard, « en l'homme le bébé» comme l'enseigne Serge Lebovici. Cette toile de fond, aujourd'hui, confère à la relation mèreenfant une dimension quasi mythique du fait aussi de la fréquente absence du père qui fragilise l'étayage familial. D'où la nécessité, pour les intervenants du champ de la petite enfance, d'un

« portage» de la mère - dans le sens du holding winnicottien pour l'aider à « porter» son enfant. La grossesse, expérience physiologique et émotionnelle, est une crise développementale et psychosociale où se conjuguent l'interaction du fantasme et de la réalité du désir d'enfant. Se rejouent à cette occasion les conflits psychologiques antérieurement non résolus, en particulier la relation de la mère en tant qu'enfant - à sa propre mère. VI

Les puissants traitements chimiques permettent d'écourter la phase d'acuité, en permettant un accompagnement psychothérapique essentiellement focalisé sur la relation mèreenfant de façon à favoriser le maintien d'une interaction dépourvue de risques pour les protagonistes. Présentifier l'enfant dans sa réactivité à la voix maternelle; constater les effets corporels de son discours, à travers ses mimiques, ses mouvements, ses variations toniques et émotionnelles, contribuent à le dégager d'un imaginaire - involontairement - toxique ainsi que des projections et du transfert qu'il suscite ici et maintenant. Prendre soin de la mère et l'enfant nécessite parfois un accompagnement à la naissance sous diverses formes concrètes: allocations, hébergement; aides psychosociales, éducatives pour compenser un contexte défaillant ou une situation à risques. Déléguer ces taches aux services de la communauté qui en ont le mandat, permet d'envisager un accompagnement thérapeutique plus serein dans le cadre d'une consultation ou d'une hospitalisation. Aujourd'hui ce qui prime en périnatalité c'est: la dimension de l'interaction parents-enfant contaminée par les conflits psychologiques et processus pathologiques. La prévention passe donc par le repérage précoce, dès la grossesse, des facteurs de risques et la mise en place du suivi médico-psycho-social des familles, et couples mères-enfants les plus vulnérables. On distingue classiquement: - Le « blues» : période de labilité émotionnelle débutant du troisième au cinquième jour après l'accouchement et qui concerne environ 50% des femmes. - La dépression postnatale survenant de la deuxième semaine au douzième mois suivant la naissance chez 10% des nouvelles accouchées. - La psychose postnatale s'observe dans 0,2% des accouchements. En période d'acuité, et en l'absence d'un soutien suffisant, l'hospitalisation - de préférence conjointe - s'avère indispensable. Rompant la dyade, c'est encore le plus souvent la mère seule qui est admise en service de psychiatrie, par manque d'équipement et malgré toutes les connaissances accumulées depuis les travaux de Spitz et Bowlby. Ces auteurs ont insisté sur les effets désorganisateurs des séparations précoces que VII

précisément l'hospitalisation conjointe permet d'éviter. Elle a été initiée en 1948 par T.F. Main au Cassel Hospital en GrandeBretagne dès 1961, et chez nous par P.C. Racamier à Prémontré qui a introduit l'enfant dans la chambre de la mère, raccourcissant ainsi les durées d'hospitalisation. Si le diagnostic d'un épisode psychotique ne pose pas de problèmes majeurs, même pour le non initié, la dépression postnatale peut par contre passer inaperçue, être déniée par l'intéressée, par son entourage, voire même par les professionnels... Quoi qu'il en soit, elle est résolutive à terme pour la mère, il n'en va pas de même pour l'enfant, surtout quand les dysfonctionnements graves des premières relations risquent d'affecter durablement cette période sensible du développement. D'où le bien-fondé de la prévention dévolue à ce champ pluridisciplinaire qu'est la périnatalité. Transversal, il rassemble professionnels, équipes, et institutions diverses de la communauté qui doivent inventer ensembles des nouvelles modalités de fonctionnement et d'interventions complémentaires. Une telle collaboration, où conflits et compétitions entre services peuvent surgir, soulève diverses questions, éthiques en particulier. Elle nécessite également de fonder une théorie de la pratique. Elle a été possible grâce aux progrès considérables du travail de liaison initié par la psychiatrie de secteur - qui facilite l'accès aux soins, la participation au réseau autour de la famille, voire le soutien aux équipes de proximité. Le traumatisme de la naissance doit alors être revu, du côté maternel, sous un jour nouveau, celui du conflit mère-femme. Il devient un risque possible lors de l'irruption d'une poussée pulsionnelle pouvant conduire à la maltraitance et la négligence. Ceux-ci constituent des symptômes de la dépression ou de la psychose postnatale. Ils nécessitent, parfois d'assurer la protection de l'enfant. Au-delà de cet aspect médico-légal, accueil, soins et accompagnement, permettront de reconstruire un lien accidentellement brisé. D'où l'importance de la sensibilisation des professionnels, du champ de la petite enfance, au dépistage précoce de la dépression maternelle et à la psychopathologie des liens parents-enfant. Aller au devant, accompagner, traiter la dépression postnatale; soutenir les familles, identifier les situations à hauts
VIII

risques de femmes ayant des antécédents psychiatriques, obstétricaux, mais également psychosociaux, devient un impératif de la prévention qui requiert une collaboration pluriprofessionnelle. Les modalités d'accueil mère-enfant qui pourtant se multiplient, restent encore bien en-deçà des besoins réels. Elles sont très diverses: de type associatif, les « maisons vertes» impulsées par Françoise Dolto, qui parlait aux nourrissons; médico-social, en particulier la protection maternelle et infantile ou le placement familial spécialisé, enfin sanitaire sous la forme de l'hospitalisation conjointe - de jour ou à temps plein - qui en France dépend essentiellement des services de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Reprendre aujourd'hui cette étude magistrale nous inscrit dans une continuité qui permet de mesurer le chemin parcouru, de le parfaire et surtout de le poursuivre en nous dotant de moyens à la hauteur des besoins. Cette réédition n'aurait pu se faire sans l'exemplaire du livre de Marcé offert par Pierre-Yves Balavoine - récemment disparu, directeur des éditions Médecine et Hygiène de Genève, pour reproduction en parties dans Devenir - au Professeur Antoine Guedeney. Celui-ci l'a aimablement mis à notre disposition pour qu'il serve à une nouvelle diffusion sous l'égide de la Société Marcé Francophone. Qu'il en soit ici remercié, de même que le Professeur Ian Brockington pour ses avis éclairés, Sol pour son illustration et surtout à Jacques Chazaud pour son amical soutien.

Abram COEN Unité d'Accueil MèreEnfant du Centre Hospitalier de Saint-Denis.

IX

AVANT-PROPOS
---~.-.-

Beaucoup de faits isolés ont été publiés tant en France qu'à l'étranger sur l'aliénation mentale des femmes en couches, depuis qu'Esquirol a attiré l'attention sur cette variété de folie dans l'excellent mémoire que l'on ret.rouve dans le tonle prelnier de ses œuvres, mémoire qui est devenu classique, comme tout ce qui est sorti de la plulne de ce' maître éminent. J'ai essayé dans ce travail de réunir et de coordonner tous ces documents épars; je les ai contrôlés et complétés autant qu'il a été en mon pouvoir, soit à l'aide' des faits que j'ai recueillis par Inoi-mème soit parmi les malades auxquelles j'ai donné des soins, ou au milieu de la nombreuse population des asiles que j'ai pu suivre et interroger; soit enfin à r aide d'observations inédites qui nl'ont été confiées par plusieurs Inédecins auxqueJs j'exprime ici toute ma gratitude: M. Baillarger, à qui je dois l'idée première de ce travail, ul'a communiqué plusieurs a

VI

A VANT-PROPOS.

observations recneHlies par lui dans son service de la Salpêtrière; M. Calmcil a mis à ma disposition les registres de Charenton et m'a donné sur plus d'un point les meiIJeurs conseils; enfin M. Mitivié, en m'ouvrant avec bon té son service de la. Salpêtrière, ln' a permis d'examiner plusieurs malades dont on retrouvera rhistoire consignée en détail ou d'une tnanière abrégée dans le cours de cet ouvr~~ge. C'est ainsi que j'ai rassemblé un nombre d'observations assez considérable pour me permettre de formuler sur certaÏns points une opinion bien nettenJent arrêtée; trop heureux s'il peut rester de ceS recherches quelques conséquences pratiques, utiles au point de vue de la.thérapeutique et surtout de la médecine préventive.
-

TRAITÉ
DE LA

FOLIE DES FEM]IES EN CEINTES
DES NOUVELLES ACCOUCHEES ET DES NOURRICES

INTRODUCTION.
Les femmes enceintes, les nouvelles accouchées et les nourrices sont exposées à des troubles intellectuels qui, tout en se confondant intinlcmenf avec les forInes ordinaires de folie" n'en diffèrent pas moins d'une nlanière notable par les conditions organiques au milieu desquelles ils se développent. La désignation collective. de folie puerpérale, attribuée par quelques médecins aux cas de cette l1ature, indique très-bien que l'état puerpér'al concomitant forme le point saillant et le caractère spécial de la ll1a]adie; mais cette dénomination, si elle était employée sans explication préalable, participerait nécessairement du vague et de l'jncertitude qui règnent encore parmi les auteurs sur les liluites de 1'état puerpéral. 1

2

TRAITÉ

DE LA FOLIE

DES FEMMES

ENCEINTES.

Et, en effet, quelques-uns lui assjgnent une durée fort courte et le regardent comn1eborné aux trente premiers jours qui suivent l'accouchement; bien plus, dans ce court espace de temps ils distinguent deux périodes; une première (état puerpéral pro-. prement dit), constituée par les quinze premiers jours qui suivent l'accouchement; une deuxième (ét.atpostpuerpéral de M. Chomel), comprenant les vingt-cinq jours qui suivent la première quinzaine et limitée par l~ fin de l'écoulement lochial ou l'apparition du retour de couches (1). D'autres méde~ins, attribuant à ce nom une acception plus étendue, désignent ainsi l'ensemble des fonctions qui se rapportent à la conception; pour eux l'état puerpéral, signalé principalement par une modification profonde du sang, commence presque au moment de la conception, et se teruline trente ou quarante jours après l'accouchement. Enfin, certains auteurs, et récemmen t encore M. Tarnièr dans sa n10nographie (2), n'hésitent pas à donner à l'état puerpéral une extension plus grande encore. Tous les faits qui tendent à la reproduction de l'espèce, menstruation, grossesse,parturition, doivent être rangés, disent-ils, sous cette commune dénomination. Toutes ces opinions, bien que fort différentes ]es
(i) Becquerel, Gazette des hdpitauœ, septembre i 857. (2) Tarnier, De la fièvre puerpérale, Paris., t 858.

Il\'T1fRODUCTION.

3

unes des autres, peuvent néanmoins être regardées COHlmerès-rationnelles, selon le point,d.e vue spét cial auquel ,on .seplace. Pour celui qui met en pren1ière ligne les mQdificationsque le sang éprou¥e dans sa composition, l'état puerpéral doit nécessai. ren1ent comprendre la grossesse; mais pour l'auteur qui porte toute son attenti(}n sur ces affections à cachet spécial qui atteignent les femmes récemment accouchées, et que l'on essaie d'expliquer" soit par un état diathésique, soit par une phlébite .quidevient le point de départ d'une intoxication purulente, pour celui-là, dis-je, la période importante est limitée aux trente ,ou quarante jours pen;dant lesquels l'utérus se trouve dans les conditions d'un organe qui suppure. Enfin, si l'on envisage,seulem~nt le côté physiologique de la question, pourquoi ne pas joindre à la grossesseet à l'accouchement la menstruation qui. est, sans contredit, une des plus importantes fonctions reproductrices, qui s'accompagne elle aussi de douleurs utérines, d'écoulement sanguin, de gonflement des mamelles, parfois même de sécrétion de lait? En présence d:e tant de ,divergences, .on nous pardonnera plus volontiers peut-être si, reprenant la question _au point de vue tout spécial qui nous .occupe, nous nOllSpermettons à notre t.our d'assigner'à l'état puerpéral et, par conséquent, à la folie puerpérale, certaines limites que l'observation cli-

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TRAITÉ

DE LA FOLIE

DES FEMMES ENCEINTES.

nique des maladies nlentales nous paraît suffisamment justifier. Et d'abord, séparant complétement la menstruation de l'état puerpéral, nous laisserons ici de côté les cas de folie qui se développent sous l'influence des troubles de cette fonction. En effet, la marche intermittente ou le plus souvent rémittente de la plupart de ces cas, leur mode de développement, le~r pronostic, leur terminaison, en font une classe à part qui ne saurait, sans analogie forcée, être confondue avec les troubles intellectuels liés à la parturi tion. Mais la folie qui survient chez les femmes enceintes, celle qui se développe chez les nouvelles accouchées, ou au moment de l'accouchement, voilà des faits de la même famille que nous croyons devoir comprendre sous le nom de folie puerpérale. Nous y joindrons l'histoire de la folie des nourrices. Ainsi q~e nous le verrons plus tard, la felnme qui allaite, plusnerveuse, plus accessibleaux impressions morbides, se maintient par le fait même de l'allaitement dans un état spécial qui s'éloigne sensiblement des conditions norn1ales de la santé, et qui, par ses connexions intimes avec les autres fonctions génératrices, constitue un véritable état puerpéral proJongé. Ces Lrois-variétés, folie des felnOles enceintes, folie ùes nouvelles accouchées, folie des nourrices,

INTRODUCTION.

~

offrent de nombreux points de contact. Toutes ont cela de commun qu'elles se développent sympathiquement sous l'influence d'un état particulier des fonctions génitales; toutes ont à peu près les mêmes causes, soit prédisposantes, soit occasionnelles, à tel point que, pour éviter de faslidieuseset inutiles répétitions, nous serons obligé de réunir dans un commun chapitre tout ce qui a trait à l'étiologie des nouvelles accoucl1éeset des nourrices. Une dernière preuve en faveur de l'identité de leur nature, c'est que les mênles femmes peuvent à des grossesses différentes devenir aliénées, soit.pendant la grossesse, soit après l'accouchement, soit pendant la Jactation (1). Cependant, pour plus de clarté, nous les étudierons autant que possible isolément, car elles offrent entre, elles,' sous le rapport du pronostic, du mode de développement, de la prédominance de telle ou telle forIne, certaines différences qu'il est bon de faire ressortir. Dans le cours de ce travail nous avons dû laisser de côté, faute de documents suffisants, tout ce qui se rapporte à la paralysie générale. Cette maladie diffère tellement des autres formes d'aliénation ulentale par sa marche, sa terminaison fatale, ses lésions anatomiques constantes, que, Inême en négligeant son étude, nous avons cru conserver au sujet
(1) Voy. OOS.1a, 2a, 67.-Annales Obs. de J\1.Legrand du Saul1e. médico-psych., avril 1857.

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TRAITÉ

DE LA FOLIE

DES FEM)IES

ENCEINTES.

qt!le nous traitons toute SOIl intégrité. Quant à la manie, à la mélancolie, aux diverses variétés de délire partiel que l'on rencontre c'hez les femmes e:D couche, nous, les passerons soigneusement en revue, mais en nous gardant. bien de traiter les questions qui se rattachent uniquement à la psychologie: pa.tbologique~ Nolre but, en effet , n'est pas d'étudier en elles-mêmes les diverses maladies meniates, mais l>:Îende rocher.cher à.l'aiùe de documents diniques les m.odifications speciales que ces affections ,ép'rouve'llt par s'Dite de' leur association à l'état p,ue"péraJ, ainsi que l~infiueDce:qu'elles exercent à leur tour sur' les fone'tions génératrices. Notre attention se porte'fa principaIe'm,e:nt sur les conséquences pratiques qu'il est possible d'en déduire. Enfin, nou~ traiterons, chemin faisant, des questions de m:édecine légale qu~irentrent directement dans notre sujet.

PREMIÈRE

SECTION.

CHAPITRE
DE L'INFLUENCE

PREMIER.
DE L'UTÉRUS SUR LE

SYMPATHIQUE

DÉVELOPPEMENT

DE LA FOLIE

PUERPÉRALE.

Ce qui donne à la folie puerpérale son caractère spécial, c'est la coexistence d'une modification organique et fonctionnelle de l'utérus et de ses annexes. Qu'on examine la majorité des cas d'aliénation mentale, qui se développent hors l'état puerpéral: ils surviennent à la suite de causes inconnues, insaisis.sables, ou à la suite de causes puren1ent tirées de l'ordre moral qui agissent directement sur le système nerveux sans l'existence d'une lésion organique intermédiaire. Presque toutes les. fonctions s'exécutentalorsnormalement, ou s'il existe quelque trouble appréciable, il est secondaire et n'a influé en aucune façon sur le-développement de la maladie mentale. La coexistence de cet état organique soulève tout .d'abord une intéressante question de physiologiepathologique; on se demande involo~tairement s'il .existe des connexions entre l'état utérin et les dé-

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DE LA FOLIE

PUERPÉRALE.

sordres de l'intelligence, si ces derniers ne se sont développés que consécutivement aux modifications subies par l'appareil génital; en un mot, si la folie est sympathique. C'est là une opinion que nous sommes loin d'admettre: reconnaître que la gross~sse, l'accouchement,l' allaitement ont une grande influence sur la production des troubles intellectuels, ce n'est pas admettre, comme on l'a fait tant de fois et d'une manière si banale, que la folie s'est déveJoppée uniquement par sympathie. Ce mot a été pris dans des accet-tions si diverses, et il existe sur la délimitation des maladies sympathiques de telles divergences, qu'on nous permettra quelques développements destinés à faire comprend.re notre pensée sur ce sujet si controversé. Il n'est pas dans l'économie une seule fonction qui s'exerce isolément; toutes réagissent les unes sur les autres avec plus ou moins d'énergie, et ce sont ces réactions, qUèlles que soient d'ailleurs leur intensité et leur étendue, qui ont été confondues par beaucoup d'auteurs sous le nom de sympathies. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les ouvrages quj traitent de ce suJet pour voir quelle diversité de faits a été_réunie sous c~tte même dénomination. Ainsi J. Hunter divise les sympathies en générales et en Jocales; sous Je nom de sympathies générales il désigne ces réactions qui surviennent dans toute

INFLUENCE

SYIUPATHI~UE

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l'économie à la sujte d'une lésion locale; la fièvre est pour lui une sympathie générale: ]a sympathie locale se cOInpose des phénomènes qui se produisent sans impression immédiate et consécutivement à un autre élat morbide: ainsi la propagation d'une maladie par continuité ou par contiguïté, les nlétastases, les révulsions, ou même de simples complications, tous phénomènes dislincts par leur nature qui ne peuvent être rapprochés sans forcer l'analogie (1). Barlhez allait jusqu'à désigner sous le nom de sympalhie de simples rapports fonctionnels: ainsi la gangrène qui survient dans la ligature des lllembres. Nous rejetons sans discussion les faits qui précèdent: ce sont des phénomènes de contact, de voisinage, unis eQtre eux par un lien matériel ou fonctionnel facilement appréciable, et qui ne répondent en aucune façon à l'idée qu'on doit se faire d'un phénomène sympathiqu6. Mais que doit-on penser des faits que la physiologie pure désigne à son tour comme sympathiques: faut-il les rapprocher de la sympathie morbide et les confondre dans une analogie complète? Iciencore IlQUScroyons devoir faire une distinction. Tous les ,phénolnènes de sympathie physiologique ont ceci de remarquable qu'ils sont reliés entre eux par un
(f) Hunter, OEuvres complètes, traduction Richelot, Paris, t843, t. 1er,p. 369.

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DE LA FOLIE PUERPÉRALE.

but final bien défini: voyez quelle synergie constante, quel concours d~actions simultanées et successives pour l'accomplissement d'une même fonction : une lumière vive frappe la rétine, l'iris se contracte pour diminuer l'ampleur du faisceau lumineux; pn corps étranger titille la muqueuse des voies aériennes, survient une contraction convulsive et saccadée des muscles expirateurs qui doit amener son expulsion; les muscles qui tendent la Inembrane du tympan se contractent ou se relâcllent selon qu'un bruit trop faible ou trop fort vient frapper l'oreBle; la contraction des fibres de la vessie ou du rectum s'associe sympathiquement pour la défécation et l'excrétion urinaire à la C011tractiondes IDusclesabdominaux. Dans certains cas c'est de l'encéphale que parlent les irradiations sympathiques: ainsi les désirs vénériens amènent l'érection, la vue d'un bon repas détermine la sécrétion salivaire, filais alors il y a toujours accord pal~fait ntre l'état cérè. e braI et le phénomène sympàthique secondaire. Aussi peut-on dire qu'à l'état physiologique, il y a plutôt synergie que sympathie. I..;esphénornènes de syropathie morbide offrent

au contraire entre eux quant à leur but final, une
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divergence qui tranche vivement sur la concordance parfaite des faits qui précèdent: un individu portait à la parUeinterne de la cuisse un ulcère ayec prurit si insupportable qu'il ne pouvait éviter de se gratter;

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toutes les fois qtt'il cédait à ce besoin, il éprouvait un serrelnent de poitrine et une dyspnée qu'il n'avaitjamais éprouvés que dans cette circonstance (1) . La douleur de l'épaule est sympathique d'une inflammation du foie; le prurit du bout de la verge indique une irritation de la muqueuse vésicale; à la suite du gonflenlent du tissu cellulaire qui avoisine la parotide, le testicule s'enflamme synlpathiquement; voilà des phénomènes qui ne sont reliés entre eux, ni par un but final commun, ni par des connexions organiques, ni par des connexions fonctionnelles bien évidentes; ce sont pour nous des pllénomènes sympathiques. En un mot, si la sympathie physiologique est Je plus souvent une synergie, la sympathie morbide est un rapport de souffrance existant entre des organes éloignés et sans relations fonctionnelles immédiates. Il existe, en outre, dans l'étude de. la syn1pathie morbide un point in}portant : c'est que, loin d'être constante et unitornle dans ses effets" comme la sympathie ph!siol.ogique, elle varie dans chaque cas de mode et d'énergie, selon l'idiosyncrasie du sujet et l'état des organes qui sympathisent~ Il n'est donc jamais permis d'affirmer d'avance dans quel sens elle s'exercera. On sait qu'il y a action d'un organe sur un autre, mais cette action sera-t-elle favorable ou défavorable? se traduira-t-elle par une
(i) Hunter, loe. cit.

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DE LA FOLIE

PUERPÉRALE.

exaspération de la maladiè première ou par un retour à la santé? tout ceci dépend des conditions dans lesquelles le sujet se trouve placé. Une femme aliénée devient enceinte: il n'est pas impossible, ainsi que nous le verrons plus tard, que la grossesse exerce sur l'état mental une heureuse influence. Qu'une femn1e saine d'esprit vienne à concevoir, la grossesse pourra développer cllez elle l'aliénation lnentale ~dans les deux cas, l'action de l'étal puerpéral est inverse, mais bien réelle; considération importante au point de vue pratique, car elle fait voir qu'il est rarement 'permis de cO,ropter sur la vertu curative de J'action sympathique, les conditions qui ]a dirigent- étant trop complexes pour pouvoir êlre toujours facilement appréciées. Ces principes étant posés, quels sont les signes cliniques qui 110USpermettront d'affirmer qu'un phénomène est sympatl1ique; comment distinguer la sympathie de la sirnple coïncidence? Nous résumerons ces conditions sous les trois chefs suivants. qui, à nos yeux, constituent Je point .pratique et capital de cette discussion: 10 Il faut que le fait que l'on soupçonne d'être s'ympathique n'ait avec le fait primordial aucune relation de continuité ou de contiguïté, aucune relation fonctionnelle immédiate. 20 Il faut que les deux faits naissent simultanément, augmentent et disparaissent ensemble, en un

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L'UTÉRUS.

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Inot, que le phénomène synlpathique suive les oscillations du fait prim<?rdial. « Nous ne pouvons don« «

ner le nom de folie sympathique qu'à une aliénation mentale qui se produit directement par

« l'action' d'un organe de la vie pll~rsique, qui grandi-

«,rait. par elle-mêule et diminuerait avec elle (1). »
3° Enfin lorsque cette liaison des phénomènes morbides, rnême in1parfaite à certains égards, se sera reproduite plusieurs fois et à peu près avec les mênles circonstances, on ne devra pas conserver le moindre doute et rejeter bien loin l'idée d'une simple coïncidence. Citons quelques exenlples : Durant u.ne première grossesse, une dame est atteinte d'aliénation nlentale; dix ans après, les accidents s'élant renouvelés, on crut qu'elle était enceinte. Boyer reconnut un polype utérin dont l'enlèvement mit. un terme au dérangement mental. Depuis deux ans une dame éprouve, hujt jours avant chaque époque menstruelle, de violentes dQuleurs névralgiques occupant la face et la région du cou; on reconnaît une tumeur fibreuse de l'utérus, don t 1'extirpation fut faite par Lisfranc; la névralgie

-

disparut (Cerise).-

Esquirol a vu _ une jeune

fille

dont la folie coïncida avec la suppression des menstrues, et qui guérit subitement au mon1enf où les
(1) Buchez; Société Inéd. psychologique, séance du 10 novembre i854.

1.1

DE LA' FOLIE PUERPÉRALE.

règles reparurent. - Guislain a donné des soins à une jeune fille atteinte d'une descente de la matrice, qui se trouvait prised'une profonde tristesseavecpropension au suicide, chaque foisque le col de l'utérus venait se présenter à l'entrée du vagin; l'usage d'un pessaire a fait d'isparaître tous ces accidents (1). De leur côté, MM. Loiseau (2) et Azam (3) ont relaté plusieurs faits du plus grand intérêt qui prou.. vent sans réplique la syn1pathie qui existe entl~e certaines lésions de l'appareil utérin et le développement de la folie. On trouve encore, dans Guislain, l'histoire d'une personne q~i, cl1aque fois qu'elle était constipée, avait des hallucinations auditives et visuelles, cessant avec ]a constipation. - Esquiro], Prost" Daquin et bien d'autres, ont rapporté des cas de folie guérie par l'expulsion des lombrics. - Sauvages et quelques auteurs rapportent des faits d'aliénation mentale causés par la présence de larves dans les cavités nasales, et guéris par ~leur expulsion.Chez un jeune homme., la folie se développe consécutiveInent à une tUlueur carcinomateuse du doigt annulaire; l'amputation guérit les symptômes cérébraux, etc., etc. TelI~s sont, pour nous, dans toute leur rigueur,
(t) Guislain, Traité des phrénopathies, p. 305. (2) Loiseau, Jf.émoire sur la folie sympathiqtle~ Paris, -1857. (3) Azam, De la folie. syrnpathique, Bordea1ix, 1858.

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SYMPATHIQUE

DE L'UTÉRUS.

ta

les conditions requises pour qu'un phénomène puisse être légitimement considéré COll1lne sympathique; si le diagnostic, à priori, était toujours possible, on comprend de queUe inlportance il deviendrait, eLpour le pronostic, et pour le traitement, le pronostic n'étant pas autre que celui de la maladie primordiale, et le traitement devant s'adresser beaucoup plus à cette dernière qu'à la maladie mentale. Malheureusement il n'en est pas ainsi;et d'après les principes mêmes que nous avons posés, il faut souvent que la folie aiL suivi son évolution complète pour qu;on puisse déterminer sa nature. Cependant, .lorsqu'on verra le trouble mental débuter en mêlne temps qu'une lésion organique ou peu après elle; Jorsque dans les antécédents du malade on retrouvera des accidents nerveux ayant déjà coïncidé avecla même lésion, ces circonslances devronf éveiller l'attention; dans les cas douteux, la-prudence ordonne .de 's'adresser principalement et tout d'ahord à la lésion organique, les résultats du traitement indiqueront la nature de la n1afadie. A côté des faits que nous avons cités plus haut, il en est d'autres qui, bien différents des prenliers par leur pronostic.,et leur terminaison, s'en rapp.rochent néanf!loins par certains,points importants: je veux parler d_escas où la maladie, développée p~r sympathie~pure, s~ sépare ensuite de la maladie primitive, suit son évolution naturelle, malgré la

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DE LA FOLIE

PUERPÉRÀLE.

disparition de la cause qui lui a donné naissance, et finit enfin par devenir incurable. Unies à leur prigine, les maladies se sont, ensuite dissociées pour suivre chacune une mal he indépendante; tant il est vrai que l'axiome si souvent répété: Sublata causa, tollitur effet. "tS, est ~~r is à d'incessantes

exceptions. .
I~es cas de cette DB } assez nombreux dans la pratique, formpnt deux classes distinctes. Dans les uns, l'affection mentale, développée consécutivement à une rnaladie ort5anique, persiste alors même que ]a cause première a disparu; c'estr par exemple, ce qu'on observe chez les femn1es qui, ayant eu à chaque accouchement un accès passager d'aliénation mentale ramené par les modifications que les organes génitaux éprouvent dans leurs conditions anatomiques et physiologiques et disparaissant avec ces modifications, finissent par devenir incurables à un dernier accès provoqué par la même cause, alors mê.me 'que l'utérus est rentré dans se's conditions normales. Un phénomène inverse se produit chez d'autres malades; le délire se développe synlpathiquement à la' ~uite de la production d'une lésion. organique; au bout d'un certain temps la folie guérit, bien que la lésion orgànique persiste. J'ai donné des soins à une dame chez laquelle UI).accès d'~ mélancolie débuta en mêrne telnps q.ue les premiers symptômes d'une

lNFLUENCE

SYMPATHIQUE

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métrite avec ulcération granuleuse et hypertrophie

considérable du col; la mélancolie traitée pal' l'isolement et les moyens habituels disparut au bout de quatre~mois,tandis que, t:r:'j~lpois après la guérison de la. ~aladie mentale ,~r'lffection 'utérine n'avait éprouvé qu'une an].'';f~tr6n in.fi~nifiante.
_

'~'Pour )e~scas de Cl fe espè()~ je proposerai le nom de sytnila.t.~iè~ imparfaite,. ~-,~ifjfl~eparaît répondre

suffisamment à l'idée que j(j veux exprimer. . Djsons~let'~en passant, ~ous ces phénomènes de syn1p~thie imparfaite démon~'faent jusqu'à l'évidence quellè err.eu'r de langage commettent les médecins qui affirment que le siége des folies sympathiques esl~ê,~r~;~c~rébr,aI.Que le point de départ de la maladifi. iQ(l,.si~g~primordial, soit dans quelque viscère éloigU~, "~êla_est possible, et même pour 110U8 inCOJl~~~~btê mais au ,_jymptôme folie corresP9ndra ;. tô11îôUf'sune lésiQJ1,,_ f(j'nctionnelle ou matérielle de l~ènc,éphale, lésion. secon51aire, il est vrai, mais dont l'existence es~ surabondamment prouvée par la persistance des troubles intellectuels, alors que la maladie preroière a-'lotale~ent disparu. Il est d'ailleurs une théorie physiologique qui peut expliquer l'existence de cette lésion cérébrale, dans la,Jolie sYlnpathique. Les synergies et les sympathies, cO,mrne chacun sait, ne se produisent pas directernent d'u~ organe à l'autre, mais ,bien par action réflexe; l'impression transmise jusqu'aux centres t

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PUERPÉRALE.

nerveux est réfléchie ensuite par eux sur les différents organes; or, le système nerveux central, point de dépal~tet point d,)arrivéede toutes ces impressions nerveuses, n' est-il, pas, au milieu, de cette action incessante, plus disposé gue tout autre à s'exciter a~ delà des limites normales? Tels sont les principes généraux qui nôus paraissent dominer l'étude des sympathies,~'8oitmorbides, soit physiologiques. Voyons maintenanji; en descendant dans une étude plus spéciale,' quelles sont les applications qui peuvent en être faites a~x con.

nexions nerve~sesqui existent entre l'utérus et
le cerveau. Au moment de la puberté il existe erffrê lèi:(l~veloppement de tout l'organisme, surtqut 1{~r':~ques appareils, comme les organes génitaux é'~è>'Jarynx, et l'apparition de certains phénomènes"de. ;J:ordre moral, un consensus physiologique vraiment remarquable, qui a pour but de rendre,.l'individu apte à remplir les fonctions complexes de la reproduction; à part ce fail, les irradiations nerveuses qui partent de l'utérus sont à l'état physiofogiquetrès-peu nom'breuses', quoi qu'on' en dise: quand l'état de santé est irréprochable, la menstruation se rait sans trouble et sans douleu~s, sans amener dans l'économie de réaction sensible; la grossesse ne se révèle que par des signes physiques ci, rationnels parfaitenlent déterminés; l'accouchement lui-même, lorsqu'il est'

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naturel, ne cause dans l'économie qu'un ébralllement pas~ager et sans suites fâcheuses. Mais ces ,irradiations nerveuses acquièrent bien vite une importa'n'ce de premier ordre dans certains états qui, 'sans 'être'précisément maladifs, ne constituent pas ~rine santé parfaite: ainsi, l'époque de la première menstruation, l'âge critique, la dysménorrhée, l'aménorrhée. Quelle n'est pas dans ces états divers la va'riél.é des symptômes nerveux, que chaque jour-on 'peut obser'ver! Des douleurs lombaires, des névralgies, de la èéphalalgie, puis ~n état. moral bizarre; le caractère s'altère et devien t irascible; elles ont cette rnobilité nerveuse qui ne leur permet pas de :rester un instant en place, et qui leur fait éprouver

les émotions les plus/.vives à la suite - des causes les plus in~jgnifiantes: « Voilà pourquoi, dit Tissot, l'on « entend dire à plusieurs femmes que tout ce qui {( peut leur fai're du ulalleur arrive à cette époque. « C'est qu'un évépement qu'elles auraient à peine « aperçu dans un autre moment, les tourmente alors
ccet les bouleverse (1).» D'autres, tout en conservant la même émotivité, restent silencieuses, affaissées, sans pouvoir réagir, sans pouvoir se livrer à aucune, de leurs occupations ordinaires. Il en est enfin quelques-unes chez ]esquelles cet état nerveux, plus caractérisé encore, ressemble à un accès passager
(i) Tissot, Traité des nerfs et de leu1'.~maladies, édit. HaIlé (Enc,!clopédie des sciences médicales), fS55, p. iS7.

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d'aliénation mentale. D'un autre côté, personne n'ignore que chez les aliénées les fonctions utérines jouent un rôle tellelnent important, que le médecil} doit toujours avoir son attention fixée sur elles, afin de chercher là quelque indication thérapeutiquesérieuse: on a vu le rétablissement des règles servirde crise à une maladie mentale, et c'est un fait d'observation journalière, que dans le cours de la folie,. quand la maladie n'est pas encore à son déclin,. l'époque menstruelle est presque constamment sÎgnalée, soit par une rémission, soit plutôt par une: exacerbation de tous les sYlnptômes. Que d'ailleurs l'on parcoure les auteurs qui traitent des maladies nerveuses et r on sera frappé d u nombr~ et de la variété des faits prouvant la conne.xion intime qui, au point de vue de la sympathie nlorbide, unit l'utérus au cerveau et à la plupart des autres viscères:. c'est dans l'utérus que les anciens avaient placé le siége de l'hystérie et de toutes les vapeurs: « Là, dit Hippocrate, se trouve le point de départ de mill~ maux. » Platon et Arétée en avaient fait un aninlal capable de mouvement et de sentiment, s'élançallt du bassin, à Ja gorge, au nlilieu des attaques convul-sives.de l'hystérie; et Van Helnlont, avec sa pllysiolo-~ gie plus avancée, le regardait COInme un centre vital presque aussi énergique que le cen tre épigastrique.. La gros.sessè esf avec. la Il1enstruation un de .ces états physiologiques qui, ,tout en rentrant dans le but

INFLUENCE SYMPATHIQUE DE L'UTÉRUS.

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de la ~ature, avoisinent l'état morbide ou du moins prédisposent en raison des conditions spéciales 'Y dans lesquelles se trouvent cerlains sujets: chez
les femmes robustes, habituées' aux travaux de la

campagne et à une vie unîforme, les réactions qu'elle détermine sont à peine appréciables; mais pouf les femmes des grandes villes, affaiblies par une vie molle et oisive, par des veilles, par des -énl0tions incessantes, la gestation devient une fonction dangereuse qui imprime à tout l'organiS111edes modifications profondes, et réveiJledes dispositions qui pe.ut-être seraient restées latentes 1;ans son intervention; dès que survient la. conception, certaines femmes éprouvent du malaise, de l'insomnie et des troubles sympathiques du côté de l'estomac et du cerveau; l'accouchement, l!allaitement ont des conséquences analogues, et toute femme" nourrice ou récemment accouchée, pour ,peu qu'elle ait une prédisposition nerveuse, est exposée à une série d'accidents qui ne font que traduire en l'accenluant davantage ]a [nanière d'êlre habituelle du sujet. Aussi cette susceptibilité toute :spéciale de la fenlme pendant l'état puerpéral l'a -fait entourer de tout temps d'une protection particulière', destinée à la prémunir, elle et .son enfant, contre des émotions dont les conséquences pourraient être fâcheuses; à Harlem, ainsi 'que le rapporte Van Swieten, une marque particu-

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Jière était placée à la porte de la 111aison des.femIIles enceintes; devant ce signe devaient s'arrêter les huissiers et tous les gens de justice (1). Toutes ces considérations nous autorisent à faire intervenir, parnli les causes de la folie puerpérale,. 1Jne action sympathique de l'utérus sur le cerveau; mais cette action sympathique est trop inconlplète pour' donner au trouble intellectuel les caractères~ d'une ,maladie sympathique telle que nous l'avons définie. Ainsi que l'a d'ailleurs soutenu le docteur Schwegel (2), l'état utérin n'est pas à lui seul la cause de ]a maladie mentale, il agit COfi1meprédispositiol1, il vient s'ajouter aux causes nombreuses que nous aurons occasion d'étudier; rnais l'influence déjà restreinte qu'il possède, il ne la conserve pas longtemps, car le délire une fois produit suit 'sa-marche, quel que soit l'état de l'appareil génital; l'accouchement vient de se terminer: sous l'influence de la parturition la folie éclate, mais bientôt l'utérus revient sur lui-Inême, les lochies cessent de couler, la sécrétion laiteuse se tarit, sans que cependant la maladie mentale ait pour cela une prompte et heureuse terminaison. Aussi la plupart des folies puerpérales sont des exemples de ce que nous avons appelé sYlnpathie imparfaite; car il n'y a sympathie de l'utérusqu'avec la periode initiale_de la folie. Dans tous ces
(i) Van Swie~n, ~ 1327, if/orbi puerpe1'ii.
(2) V. Schmidt's lahrbiicher der gesammten Medicin, vol. XCI, p. 232. t.8B6"

INFLUENCE SYMPATUIQUE DE L'UTÉRUS.

23

cas, la connaissance de l'élément sympathique n'ade valeur qu'au point de vue de la médecine préventive,

car il est quelquefoispossibled'éviter certainstroubles fonctionl1clsqui réveillent un état cérébral particulier; mais quand la maladie est confirmée, c'est à un autre ordre d'idées qu'il faut recourir, c'est dans l'étude de causes plus positives qu'il faut cherC]lerses indica~ions thérapeutiques. Si nous croyons devoir exclure du cadre des folies sympathiques (en prenant cette désignation dans son acception ~a plus rigoureuse) celles qui se développent à la suite de l'accouchement, pendant l'allaitement ou après le.sevrage, nous réserverons ce nom pour -les cas de folies passagères liées à l'acte de l'acc~uchement et disparaissant dès que le travail est terminé; 'pour ces affections rne11tales qui, survenant au m,ornentde la conception ou pendant les premiers jours de la grossesse, guérissent a,Tec cessation de la l'état puerpéral, ou enfin pour les cas encoee rares où un délire de quelques heures accompagne la fièvre de lait, et disparaît avec elle. Parmi les folies puerpérales, celles qui sont tout à fait sympathiques sont donc incomparablement ITloins nombreuses que les autres, et cette opinion si différente de ceHe qui est généralement professée, av~it besoin d'u11ejustification. Entrons maintenant plus directement dans notre sujet.

.

CHAPITRE II.
FRÉQUENCE DE LA FOLIE PUERPÉRALE.

La fréquence de la folie puerpérale doit être étudiée SOllS trois points de vue distincts. Il faut rechercher quelle est la proportion des femmes qui en sont atteintes relativement au nombre total des nouvelles accouchées et relativement au nombre total des femmes aliénées, puis examiner quelle est la fréquence relative des cas de folie, selon qu'ils se développent pendant la grossesse, après l'accouchement ou pendant la lactation. loll est fort difficile d'étudier avec quelque précision la proportion des fernmes atteintes de manie puerpérale relativemenl au nombre des nouvelles accouchées; des statistiques de ce genre ne peuvent être faites que dans les maisons d'accoucheInents, où les fem~es restent souvent moins de quinze jours et. rarement au delà; or la folie pouvant éclater un' mois, six semaines après la délivrance, cette circo11stance est une incessante cause d'erreur. Le docteur Reid (1) a réuni sur ce point quelques documents que nous citerons malgré leur insuffisance et leur imperfecHon. Sur 3500 femmes accouchées
(I) The Journal 01 PsychologicalMedicine, janvier i848, doc~ teur Reid, on Puerperallnsanity, p. t 28.

FRÉQUENCE DE LA FOLIE PUERPÉRALE.

!~

à General Lying-in Hospital, Westminster, où les malades restent trois semaines après l'accouchement, 9 seulement ont été atteintes de folie. 1\'1.Gream a donné une statistique de 2000 cas ~bservés à Queen-Charlotte's Lying-in Ilospital; sur ce nombre, il y a eu 11 faits d'aliénation mentale, proportion un peu plus considérable et qui s'explique, d'après M. Gream, par le grand nombre de filles~ères admises dans cet hôpital, la plupart dans les dispositions morales les plus fâcheuses. et abandonnées de leur séducteur. Dans T~ying-in Wards of Saint-Giles's Infirmary, sur 950 femmes, on n'a pas observé UI1seul cas de folie puerpérale, et sur une autre série de 1888 maJades} un seul a été rencontré, et il a été prolnptement guéri. ~nfin je tiens de M. Béhier, que sur près de 1000 accouchements qui se sont' faits dans son service à l'hôpital Beaujon, c'est à peine s'il a observé un seul
.

cas très-peu grave d'aliénation nlentale.
Ces statistiques, je le répète, ne sauraient être d'une exactitude rigoureuse, mais elles suffisent pour donner une idée de la proportion relativement très-faible des cas de folie chez Ies nouvelles accouchées, et pour établir un fait capable d'étonner un instant, lorsque l'on songe au nOlnbre jmportant de folies puerpérales qui entrent chaque année dans les asiles spéciaux.