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UNE APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DU DIABÈTE

De
262 pages
Pourquoi certains diabétiques ne parviennent-ils pas à respecter les prescriptions médicales impératives qui constituent le traitement actuel du diabète insulino-dépendant ? A cette question, l'auteur propose une réponse psychosomatique. La clinique originale présentée ici révèle un fonctionnement particulier où, chaque fois, des difficultés ont surgi dans la construction de l'identité du sujet. C'est la prise en compte de ces difficultés manifestes qui apporte avec elle l'espoir d'une efficacité nouvelle au niveau préventif autant que thérapeutique.
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UNE APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DU DIABÈTE
L'identité en souffrance

Collection Émergences dirigée par Françoise Carlier et Michel Gault
L'émergence foisonnante des sciences humaines et sociales a bouleversé l'univers conceptuel trop exclusivement fondé sur les sciences de la nature et sciences exactes. Il importe désormais de bien gérer les effets d'un tel bouleversement. C'est ainsi que la collection Émergences veut baliser le champ illimité des recherches et des questions. Elle est constituée d'ouvrages de référence mais aussi d'essais d'écrivains chevronnés comme de jeunes auteurs. A la qualité scientifique elle tient à allier la clarté d'expression. Dernières parutions
Denise MOREL, Porter un talent, porter un symptôme. Claude NACHIN, Le Deuil d'amour. Hélène PIRALIAN, Un Enfant malade de la mort, Lecture de Mishima, Relecture de la paranoïa. Alexandra TRIANDAFILLIDIS, La Dépression et son inquiétante familiarité, esquisse d'une théorie de la dépression dans le négatif de l'œuvre freudienne. Benoît VIROLE, Figures du silence. Heitor O'DDWYER DE MACEDO, De l'Amour à la pensée, La psychanalyse, la création de l'enfant et D. W. Winnicott. Gérard GUILLERAULT, Le corps psychique. Essai sur l'image du corps selon Françoise Dolto. Pierrette SIMONNET, Le conte et la nature. Essai sur les médiations symboliques. Daniel ROQUEFORT,Rôle de l'éducateur. Liliane F AINSILBER, Eloge de l'hystérie masculine. Sa fonction secrète dans les renaissances de la psychanalyse. Danièle COGNECSOUBIGOU,Le tabagisme et ses paradoxes. Nicole BERRY, Le présent de l'analyse. Françoise LUGASSY,Les équilibres pulsionnels de la période de latence. Marie-France DUFOUR, Inceste et langage: l'agir hors de la loi. Françoise LUGASSY,Première immersion en psychanalyse, 1999. Liliane FAINSILBER,La place des femmes dans la psychanlyse, 1999. Paul JONCKHEERE,La conjugalité, 2000.

Anne Bertran de Balanda

UNE APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DU DIABÈTE
L'identité en souffrance

Préface de Sami-Ali

L'Harmattan 5-7, rue de l'École-Polytechnique 75005 Paris France

L 'Harmattan Inc. 55, rue Saint-Jacques Montréal (Qc) CANADA my lK9

L'Harmattan Hongrie Hargita u. 3 1026 Budapest HONGRIE

L'Harmattan Italia Via Bava, 37 10214 Torino ITALIE

(QL'Harmattan,

2001

ISBN: 2-7475-0784-X

SOMMAIRE

Préface. In trod

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... u cti 0 n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 7 p. 9 p. p. p. p. 13 15 15 19

Première partie: Questions d'épistémologie..................... Chapitre 1 - L'approche médicale............................ 1 - Clinique médicale du diabète. ... . .. .. . . . .. .... . . 2 - Remarques épistémologiques........................ Chapitre 2 - La psychanalyse et le corps....................
1 - La théorie freudienne. . . . . . . . . . . . .. . .. 2 - D'autres conceptions des relations
psyché-soma.

. .. .. . . ... . .

p. 23 p. 23 p. 39 p. 51 p. 57 p. 59
p. 65 p. 65 p. 75 p. 84 p. 91 p. 101 p. 113 p. 118 p. 126 p.135

. .. .. .. . ... . .. .. .... .. .. .. .. .. . .... .. .. . .. .. . ..

Chapitre

3 - Alternative

théorique.

..........................

Deuxième partie: Clinique psychosomatique du diabète
auto-immun. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Chapitre 1 - Comment j'ai procédé.. .. . .. .. .. ... .. .. .. .. .. ...

Chapitre 2 - Quelques-uns des malades rencontrés 1 - Chantal, l'échec du refoulement et
la joie de comprendre.

...

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .

2 - Renaud, « un fana de symétrie».. .. . . . .. .. .. . . .. 3 - Laurent, une vie onirique significative. . . . . ...

4 - Carine,une ancienneallergique................... 5 - Etienne, l'art et « la barrièrede la symétrie» . 6 - Lydie,« un volcan va exploser».................. 7 - Romain,agressivitéet identité....................
8 - Mélanie, dépression et ambidextrie.. .. .. . .. .. . .. 9 - Patrice, un homme sans visage. .. . .... .. . .. .. .. . . 10 - Gilbert, nouvelle rupture entre espace corporel et espace de la représentation...........................
Troisième partie : Un type de conflit spécifique. . . . . . . . . . . . . . .. Chapitre 1 - Préciser les termes du conflit.................
1 - Préliminaires. .........................................

p. 145 p. 153 p. 155 p. 155 p. 156 p. 158 p. 162 p. 165
p. 167 p. 167

2 - La vie onirique.........................................
3 - Diabète auto-immun et espace imaginaire. . ... . ... 4 - Une problématique identitaire. . . . . ... . . . . ... . ... . ..

5 - Situationd'impasse et somatisation...............
Chapitre 2 - Le traitement insulinique, cause ou conséquence de cette problématique? ..................... Clémence ou le fonctionnement psychosomatique d'une diabétique non-insulino-dépendante ............ 5

Chapitre 3 - Un point de comparaison: le fonctionnement
psychosomatique des allergiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

1 - Christine,une allergierécente
2
-

..........
..............

Diabétiques

et allergiques. . . . . . . . . . .

p.177 p. 179 p. 184

Chapitre 4 - Quelques idées générales qui se voient
démenties par la clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . ... . . . . .. . . 1 - Stress et somatisation..

2 - Narcissisme

et somatisation.

3 - Le conceptde clivage
4 - Le concept de bisexualité psychique.

.........
. . . . . . . . . . ....

P. p. p. p. p.

189 189 190 191 191

Conclusion
Annex es. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

.

p. 193
p.201 p.203 p.207 p.209 p.213 p.221 p.225 p.229 p.233 p.237 p.241 p.245 p.249 p.253

Annexe
Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe Annexe

1 - Une lecture du livre de Jonas............
2 - Chantal. 3 - Renaud. 4 - Laurent. 5 - Carine. 6 - Etienne. 8 - Romain. 9 - Mélanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. ... . .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. . ... ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .................................... .. . ... . ... . .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. . ..

Annexe 7 - Lydie........................................
Annexe 10 - Patrice. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. . .. ... Annexe Il - Gilbert .. Annexe 12 - Clémence.. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Annexe 13 - Christine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Bibliographie.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

p.257

6

PREFACE

Ce livre explore d'une manière originale les relations complexes entre le «psychique» et le «somatique» dans une pathologie auto-immune précise, le diabète. Exploration qui nécessite au préalable la prise de conscience de certaines illusions, agissant comme des obstacles épistémologiques, telles la psychogénèse et la causalité linéaire, et empêchant que les véritables problèmes soient justement posés. Nous sommes en plein dans un domaine marqué par l'inflation des réponses et la pénurie des questions, où le phénomène psychosomatique se trouve occulté par des extrapolations qui dérivent toutes de la psychanalyse et où le glissement du corps imaginaire au corps réel achève d'enfermer la pensée. A la limite, la clé dont on dispose ouvre toutes les portes parce que les serrures ont été faites pour la clé ! Non, il faut un autre point de départ. Celui-ci est fourni par plan relationnel et immunitaire, isomorphisme qui, en tout état conformément à une démarche découvertes. la question de l'identité au double non cependant dans le sens d'un de cause, reste un postulat, mais empirique aboutissant à certaines

Découvertes vérifiables et qui, de proche en proche, se vérifient. Telle notamment la difficulté de distinguer soi et non-soi qu'on rencontre aussi bien dans l'allergie que dans les pathologies auto-immunes, sans pour autant être la même, et qui culmine dans une impasse particulière. Difficulté démontrable objectivement grâce à une méthodologie qui prend appui sur des outils cliniques, comme le test de Rorschach par exemple, destinés à mettre en évidence les confusions identitaires. Celles-ci demeurent inséparables de la thématique de l'espace porté par le corps en tant que schéma de représentation, oscillant entre l'imaginaire et le banal. Des validations statistiques peuvent alors être envisagées sur une base cliniquement établie. Parti de la clinique, le livre actuel s'ouvre sur une telle 7

perspective, effectuant un mouvement où se reconnaît la recherche authentique. Professeur M. Sami-Ali Directeur du Centre International de Psychosomatique Paris, 24 septembre 1999

8

INTRODUCTION

Dans le diabète auto-immun, le rapport entre le psychique et le somatique n'apparaît pas de manière immédiate: son processus biologique clairement identifié laisse peu de place à une approche incluant le psychique. D'ailleurs, certains patients n'éprouvent aucune difficulté psychologique particulière, ni avant ni après l'apparition de leur diabète. Cela ne simplifie pas mon approche et la ferait paraître presque déplacée sans ceux, nombreux, qui cherchent à comprendre dans quelle mesure leur maladie peut, ou doit, être reliée à des problèmes personnels. Il n'est pas simple de déterminer si le vécu personnel du patient a bien joué un rôle essentiel dans la maladie, ou s'il s'agit d'un rôle qu'il lui attribué secondairement pour donner un sens à la maladie et la rendre plus supportable. Aussi longtemps que les véritables liens entre les difficultés évoquées par ces patients et la maladie elle-même ne seront pas éclaircis, mieux vaut ne pas trancher. Mais on peut s'interroger. En aval de la maladie, on trouve de nouveau matière à une réflexion psychosomatique. Car, si certains diabétiques parviennent à bien contrôler leur glycémie, d'autres n'y parviennent pas et ne s'expliquent pas toujours d'où proviennent ces difficultés qu'ils rencontrent. Ils se trouvent alors dans une impasse psychologique bien plus que médicale. En effet, les progrès incontestables réalisés dans les techniques de soins et la volonté médicale d'en faire pleinement profiter les diabétiques par le biais d'une information de qualité devraient, en toute logique, donner de meilleurs résultats thérapeutiques. Incontestablement l'attention donnée à l'éducation des diabétiques est tout à fait remarquable. Or il s'avère que ce diabète reste une maladie difficile à traiter quand le comportement des diabétiques vis-à-vis de leur traitement ne correspond pas à ce que l'on attend. Et pourtant les arguments médicaux ne manquent pas de force: les complications du diabète chroniquement déséquilibré sont multiples, peuvent devenir gravement invalidantes, voire létales. Comment faire 9

pour amener à se soigner correctement des patients en danger si de tels arguments restent sans effet? Ces réflexions autorisent à penser qu'une approche globale du diabète se justifie. Une telle approche n'implique pas l'hypothèse d'une psychogénèse de la maladie. Les travaux sur les déterminants génétiques de cette affection en limiteraient d'emblée la pertinence épistémologique. Il s'agit plutôt d'éprouver s'il est légitime de considérer qu'en effet, comme le pressentent certains malades, le diabète participe d'un processus psychosomatique où le psychisme joue aussi un rôle, encore à élucider. Mais comment appréhender cette double nature de l'homme, organique et psychique à la fois? La réflexion sur le choix d'un modèle théorique s'impose. Il nous faudra envisager dans quelle mesure l'approche médicale prend réellement en compte les données de la psychologie, c'est-à-dire, par exemple, si la médecine peut intégrer les motifs inconscients qui mènent un sujet à sa perte. Nous devrons ensuite discuter si l'approche psychologique, aujourd'hui dominée en France par la pensée psychanalytique, est plus apte que la médecine elle-même à penser le sujet au corps malade. Nous découvrirons comment, dans chaque cas, l'une ou l'autre des deux dimensions échappe au regard, et comment s'impose alors l'adoption d'un autre modèle de pensée, véritablement psychosomatique cette fois. Le recours à la théorie psychosomatique de Sami-Ali m'a paru garantir une véritable investigation psychosomatique. Je m'y suis donc référée pour chercher à comprendre ces personnes atteintes de diabète autoimmun que je rencontrais dans un service hospitalier. Pour Sami-Ali "la somatisation a toujours lieu dans une situation d'impasse". Dans cette optique, ce sera donc la mise en évidence d'un type de conflit spécifique aux patients rencontrés et insoluble au moment où ils y sont confrontés qui autoriserait une théorie psychosomatique du diabète auto-immun. Le diabète auto-immun pourrait alors être considéré comme une somatisation du corps réel en fonction à la fois du terrain biologique et de l'histoire de chaque sujet affecté. Ce serait peut-être la persistance du conflit en question qui entraverait le suivi rationnel du traitement, le cas échéant. Ayant défmi les critères théoriques qui seront les miens, je présenterai quelques cas significatifs d'une même problématique identitaire, car c'est cette problématique qui s'est exprimée chaque fois sous un jour différent. L'exploration de leur activité projective a permis de 10

découvrir quels fantasmes sous-j acents ont placé ces futurs diabétiques dans une position où la réalité de ce qu'ils avaient à vivre s'opposait de façon irréductible aux possibilités de leur imaginaire. Cela a constitué pour eux une situation d'impasse qui a déterminé l'apparition de leur maladie autant que le terrain biologique préexistant et ses avatars. Mon attention s'est tout particulièrement portée sur la question de l'espace: espace imaginaire, espace de la représentation et enfm espace corporel, cet espace où se révèlent droiterie, gaucherie et ambidextrie. Des travaux, scientifiques autant que psychanalytiques, ont, en effet, déjà mis en évidence certaines particularités corporelles (un rapport entre gaucherie et auto-immunité notamment) et certaines perturbations des représentations spatiales propres aux diabétiques. L'analyse spatiale est donc ici essentielle. Par ce biais, j'ai eu l'occasion de constater à mon tour à quel point les données de l'espace imaginaire sont en rapport étroit avec l'identité du sujet. Et cette remarque ne concerne bien sûr plus seulement les diabétiques, au contraire, elle est valable pour tout un chacun. Plus tard, la compréhension de la problématique de l'espace imaginaire s'est avérée m'être un outil extrêmement précieux en psychologie et en psychothérapie, face à des patients souffrant de troubles les plus divers. Ce n'est pas par esprit de contradiction que j'ai fait le choix du diabète auto-immun sachant qu'il ne recoupe pas la distinction médicale plus usitée entre diabète insulinodépendant et non-insulinodépendant. C'est que nous devons être prudents en psychosomatique. N'ayant pas la responsabilité du traitement médical qui rend cette division nécessaire, je n'avais pas intérêt à amalgamer a priori deux étiologies différentes. Il s'agit d'une première approche du diabète que je propose dans ce livre et il est préférable d'isoler une seule étiologie pour commencer, c'est l'étiologie auto-immune. D'autres recherches devront suivre. On saura peut-être alors si -pour prendre en exemple les questions que je me pose- la problématique mise en évidence ici est plus proche de ce qui sera observé dans le diabète insulinodépendant non auto-immun, ou si elle s'apparente plutôt à ce que l'on découvrira dans d'autres pathologies auto-immunes. Par contre, le champ psychosomatique de l'allergie n'est pas une terre inconnue et des travaux nombreux ont déjà abouti à la compréhension d'un conflit allergique. Je chercherai donc à préciser ce qu'il en est du diabète auto-immun par comparaison avec cette autre pathologie du Il

système immunitaire qu'est l'allergie. Je présenterai donc une observation d'allergie cutanée dans ce but de différenciation. Je voudrais préciser un dernier point. On remarquera que la question de l'identité se pose de façon pathologique dans le diabète à la fois au niveau organique, puisque le système immunitaire est le marqueur de l'identité, et au niveau psychique, comme je veux tenter de le démontrer. On sait que, dans l'affection auto-immune, l'organisme procède à l'autodestruction mortelle d'un de ses organes, traitant agressivement le soi comme un non-soi menaçant. Ce processus autodestructeur se prêterait facilement à des analogies au niveau psychique, mais on devra se garder d'effectuer cette transposition d'un plan sur l'autre. L'existence d'un principe d'équivalence symbolique entre un symptôme psychique et un symptôme organique n'a jamais été prouvée. Le diabète est une maladie, ce n'est pas une conduite suicidaire.

12

PREMIERE PARTIE

QUESTIONS D'EPISTEMOLOGIE

CHAPITRE 1 : L'APPROCHE 1 - CLINIQUE MEDICALE DU DIABETE

MEDICALE

Le diabète sucré se caractérise par une élévation permanente de la teneur du sang en glucose, parfois accompagnée par des symptômes tels qu'une soif intense, des mictions fréquentes, une perte de poids et une torpeur qui peut aller jusqu'au coma et à la mort en l'absence d'un traitement. Plus souvent les symptômes révélateurs sont beaucoup moins nets; il n'y a pas d'altération de la conscience; parfois il n'existe aucun symptôme. La teneur élevée du glucose dans le sang et les autres anomalies biochimiques résultent d'une insuffisance de production ou d'action de l'insuline, hormone qui contrôle le métabolisme du glucose, des graisses et des acides aminés. Divers processus étiologiques peuvent être en cause. La gravité des symptômes est surtout déterminée par le degré d'insuffisance d'action de l'insuline. De façon générale, le diabétique court le risque à long terme d'être atteint de lésions progressives de la rétine et des reins, des nerfs périphériques et d'une athérosclérose grave du cœur, des membres
inférieurs et du cerveau
1.

Il existe deux sortes de diabètes sucrés. Le diabète de type 1 est le diabète insulino-dépendant (D. S. I. D. ou D. I. D.), ou diabète maigre, ou diabète des gens jeunes. Il est autoimmun en général, c'est-à-dire caractérisé par l'apparition d'autoanticorps responsables de la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans dans le pancréas. Dès lors, la sécrétion d'insuline ne se fait plus normalement. Selon le taux de destruction des îlots de Langerhans les réponses thérapeutiques diffèrent. Quand l'insuline n'est plus sécrétée, la survie du patient dépend d'un traitement insulinique de substitution. C'est ce diabète qui nous intéresse ici, sans tenir compte
1 Le diabète sucré 1985 Rapport d'un groupe d'études de l'O.M.S., 15 Genève, p. 12.

des cas où un diabète non insulino-dépendant progresse vers l'insulinodépendance sans qu'il s'agisse au départ d'un diabète autoimmun. Le diabète de type 2, avec ou sans obésité, est non insulino-dépendant, CD. N. I. D.) ; la sécrétion d'insuline est existante, mais elle est mal adaptée, retardée ou inefficace.

Le diabète de type 1 est beaucoup plus rare que celui de type 2 Cdans
un rapport de 1 pour 10 environ). Mais il touche les gens jeunes avec une prévalence de 3 pour 10002 en moyenne dans tous les pays. En France on estime à 150 000 le nombre des diabétiques insulinodépendants 3.

On reconnaît un certain caractère familial, sans doute génétique, à ces deux types de diabète qui peuvent être également liés à la malnutrition dans les pays tropicaux en développement ou associés à certains états et syndromes: affections pancréatiques hormonales chimiques, anomalies de l'insuline et de ses récepteurs, syndromes génétiques. Le diabète auto-immun est en général insulino-dépendant car les symptômes apparaissent quand 85 à 90 % des cellules bêta des îlots de Langerhans ont déjà été détruites. Jusqu'en 1923, date de la découverte de l'insuline, ce diabète était mortel à brève échéance: quand le glucose ne peut plus être utilisé comme «carburant métabolique» il faut y suppléer par des apports énergétiques qui proviennent des graisses de réserve, ce qui aboutit à une élévation des taux sanguins d'acides gras, de glycérol et de cétones. Une cétose sévère s'accompagnant d'acidose aboutit au coma et à la mort dans le D. S. I. D. non traité. Parfois le diabète est diagnostiqué avant l'apparition des symptômes; il est appelé prédiabète quand il n'est pas insulino-dépendant; il peut avoir une étiologie auto-immune ou pas et il impose un strict régime glucidique et des contrôles glycémiques réguliers.

Le traitement

2
3

Ibid p. 31.

Le diabète aujourd'hui, 1990, Association Française des Diabétiques, Paris, Hachette, p.? 16

Il s'agit de parvenir à des chiffres de glycémie aussi proches que possible des chiffres normaux et qui peuvent varier dans les limites de 3,5 - 5,6 mmol de glucose par litre (60-100 mg/dl) de sang veineux total à jeun, à 10 mmol/litre (180mg/dl) après les repas. L'insulinothérapie est de loin la principale thérapeutique actuelle. Elle suppose une posologie flexible qui permet à l'insuline d'exercer son action en réponse à l'absorption d'aliments et à l'activité physique. Pour y parvenir, plusieurs petites injections sous-cutanées quotidiennes d'insuline permettent d'équilibrer le diabète mieux qu'une seule forte injection. Les auto-injections sont indiquées dans la mesure du possible. Les injections se font à la seringue, ou au stylo qui les rend plus aisées. Un traitement continu par pompe existe; il permet un bon contrôle du diabète mais nécessite un environnement médical très spécialisé pour prévenir le risque d'acidocétose qui peut survenir rapidement à la moindre défaillance technique. L'insulinothérapie peut entraîner certains effets secondaires, en particulier l'hypoglycémie si l'insuline est administrée en excès. L'insuline peut, rarement, susciter le développement d'anticorps antiinsuliniques et, plus rarement encore, des réactions allergiques. L'insulinothérapie veut atteindre les objectifs glycémiques défmis par le diabétologue. Cela nécessite d'adapter les doses d'insuline en prévision des besoins ou en compensation d'un déséquilibre glycémique observé lors de l'autocontrôle sanguin quotidien. Il est demandé aux diabétiques de noter sur un carnet de surveillance les résultats de ces contrôles. Ils seront discutés lors des consultations ou à l'occasion de courtes hospitalisations. Le plus souvent, une consultation de diététique informe le diabétique de l'ensemble des principes permettant un régime adapté. Des consultations spécialisées régulières sont également requises pour dépister ou contrôler l'évolution des principales sources de complications du diabète. Les hospitalisations sont l'occasion de faire un bilan approfondi de la santé du diabétique comme de ses connaissances. Il semble souhaitable que l'hospitalisation ait lieu régulièrement et non pas seulement en cas de grand déséquilibre de la glycémie, de complications ou d'éventuels accidents.

17

Ce traitement très contraignant présente de nombreuses le patient et son entourage doivent être bien informés.

difficultés dont

«L'éducation des malades et de leurs familles est la base d'un traitement satisfaisant du diabète 4[...]Tous les malades doivent recevoir une information de base simple sur leur maladie et les complications possibles>/. L'éducation veut stimuler la participation active du malade à son traitement quotidien «qui seule paraît permettre un contrôle satisfaisant du diabète et de ses complications à long terme» 6. L'éducation veut également avoir un effet psychique positif en dédramatisant la maladie à travers des informations pratiques et théoriques. Le traitement du diabète par greffe d'îlots de Langerhans est actuellement réalisé par une équipe médico-chirurgicale canadienne dirigée par J. Shapiro à Edmonton (New England Journal of Medecine du 27/7/00). Cela paraît un progrès considérable; on n'en connaît toutefois pas encore le résultat à long terme. Car même si des immunosuppresseurs sans corticoïdes, donc mieux supportés, y sont associés, le processus auto-immun n'est pas pour autant enrayé à coup sûr. Le caractère familial du diabète auto-immun témoigne du rôle important de la génétique. L'association de maladies auto-immunes chez un même sujet ou chez plusieurs sujets d'une même famille est relativement fréquente. La présence de nombreux anticorps chez les sujets atteints de maladies auto-immunes atteste que, si l'expression clinique est souvent unique, les déséquilibres immunitaires sont biologiquement beaucoup plus nombreux. Dans une même famille, les sujets atteints de différentes maladies auto-immunes confIrment la parenté de ces différentes affections, beaucoup de ces maladies étant associées au système d'histocompatibilité HLA. La prédisposition au diabète est conférée par les gènes de la région HLA-D du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) sur le chromosome 6. De ce complexe, les gènes contrôlent les réponses immunitaires; les allèles HLA-DR3 et/ou DR4 jouent sans doute un rôle déterminant dans le déclenchement de la réaction auto-immune conduisant à la destruction des îlots de Langerhans.

4

Le diabète sucré
5
6

- p. 85.

Ibid p. 87.

Ibidp. 86.
18

Par ailleurs, il semble que si le diabète peut être associé au HLA-DR3 et/ou 4, la thyroïdite d'Hashimoto peut, elle aussi, être associée au HLA-DR3, tandis que, associée au DR4, elle présente des caractéristiques cliniques particulières. D'autres syndromes autoimmuns ne sont pas liés au HLA. L'auto-immunité a sans doute un caractère multigénique. Cependant, la concordance chez les jumeaux monozygotes ne dépasse pas 50% en ce qui concerne l'apparition des syndromes auto-immuns. Ceci nécessite donc de faire intervenir soit d'autres systèmes génétiques (comme les mutations somatiques), soit d'autres caractères déterminants, non génétiques, considérés comme des facteurs environnementaux. Parmi ces facteurs jouant un rôle dans l'initiation de la réaction auto-immune, les virus ont un rôle potentiel ainsi que quelques substances toxiques comme l'alloxane. Si le terrain autoimmun est lié au système HLA, la présence des anticorps ne semble

pas y être liée elle-même

7

.

Ainsi, la médecine, la biologie et le génie génétique conjuguent leurs efforts pour élucider les mécanismes immunologiques et génétiques en cause dans le diabète. Actuellement, chaque discipline clarifiant un aspect du processus amène en même temps sa part d'incertitude qui ne fait que complexifier le problème en cumulant les aléas inhérents à chaque point de vue.

2 - REMARQUES EPISTOMOLOGIQUES Le diabète est sûrement lié à des facteurs génétiques. Mais le fait que seulement 50% des jumeaux monozygotes actualisent leur prédisposition génétique au diabète, par exemple, allié au fait que certains diabètes auto-immuns ne sont pas liés au HLA, n'a pas permis de situer la cause du diabète dans l'unique perspective génétique. Il est reconnu que des facteurs environnementaux jouent un rôle mettant en cause le système immunitaire. Ces facteurs apportent à leur tour une information partielle qui ne rend pas compte de l'ensemble du processus.

Ces deux paragraphes sont essentiellement fondés sur les travaux publiés par le Professeur Vexiau dans le Service du Professeur Cathelineau à l'hôpital Saint-Louis à Paris. 19

7

Evidemment, en face de ces faits établis, même s'ils sont chaque fois fragmentaires, l'hypothèse d'une psychogénèse du diabète paraît bien légère. Certes, la dépression des défenses immunitaires a souvent pu être reliée à une situation de dépression psychique. Comme je l'ai dit plus haut, les diabétiques eux-mêmes, à force de revenir sur les circonstances qui entourent l'apparition de leur maladie, fmissent souvent par adopter une théorie explicative qui inclut des éléments de leur situation affective d'alors. Mais une réflexion psychosomatique ne saurait se satisfaire d'une conception psychologique de la maladie qui ne tiendrait pas compte des éléments objectifs mis en évidence par l'expérimentation biogénétique. D'autre part la médecine limite l'approfondissement de sa recherche au champ de sa spécialité. En choisissant de réduire la maladie à un ensemble de symptômes corporels, elle s'est donné les moyens d'observer des phénomènes biologiques extrêmement complexes. Mais ils ne sont pas, pour autant, référés à la réalité de la nature humaine, corporelle et psychique à la fois. La médecine ne se donne d'ailleurs pas pour vocation de prendre en compte l'histoire individuelle de chaque sujet, alors qu'il n'est pas de maladie existant en dehors du sujet qui souffre et vit une histoire personnelle. En ce sens on peut parler d'un processus psychosomatique. La maladie, qui est considérée par la médecine comme un objet en soi, ne constitue en fait qu'un aspect d'une réalité plus vaste. Indiscutablement. La psychosomatique n'est pas la médecine; elle ne saurait se substituer à ses chercheurs ni à ses praticiens. Mais elle propose de situer la symptomatologie organique en rapport avec un sujet affecté pris dans son unité psychosomatique de fonctionnement et en regard de l'histoire personnelle qui est la sienne. Ainsi échappe-t-on à l'erreur épistémologique qui fait appréhender la maladie comme un événement purement physique ou purement psychique alors qu'il s'agit d'un processus qui concerne la totalité de l'individu. Dès lors qu'on replacera la maladie dans cette perspective globale, il est probable que certains phénomènes corporels se trouveront éclairés par leur participation à l'ensemble d'un fonctionnement. Un effort éducatif considérable est consenti en vue d'amener le patient et sa famille à connaître la maladie et ce qui peut être utile à son traitement. Dès que possible le malade sera le principal agent d'un traitement qui exige des ajustements quotidiens et rythme la vie de 20

manière impérative. Je l'ai déjà souligné, de nombreux patients rencontrent des difficultés non négligeables pour équilibrer leur diabète alors que ne leur font défaut ni la qualité de l'information, ni l'assurance d'un soutien technique et humain. Il est remarquable que les conseils et enseignements qui sont prodigués dans le cadre de l'éducation sont fondés sur la nécessité d'une prise de conscience par le malade, et éventuellement par sa famille, des particularités objectives de la maladie, du traitement, des complications possibles, de leur prévention... etc. Par contre, les problèmes individuels inconscients, qui vont peut-être faire obstacle à l'application vigilante d'un lourd programme de soins, ne sont pas pris en compte la plupart du temps. Parfois, ils font même l'objet d'une dénégation. La déclaration d'un diabète chez un enfant ou un adolescent a toujours des conséquences considérables. L'enfant diabétique et sa famille ont particulièrement besoin d'aide pour y faire face. Selon l'O. M. S. «il faut éviter que l'enfant diabétique se sente «différent» et que le traitement entrave aussi peu que possible une vie normale» 8. Quand l'O. M. S. donne cette consigne globale, elle refuse à l'enfant le droit d'être lui-même. L'enfant diabétique est différent, c'est évident, et d'ailleurs chaque individu est différent de tous les autres. Et cette différence est à reconnaître, non à banaliser, car elle est un élément très important dans la vie d'un diabétique qui ne saurait être tenue pour quantité négligeable. Nous devons nous interroger sur l'efficacité thérapeutique de cette stratégie discutable. Il est clair que l'OMS voudrait par là que l'enfant vive de la façon la moins douloureuse possible et ne se coupe pas des autres du fait de sa maladie. Certes, ce parti pris semble parfois entraîner la disparition des certaines difficultés, mais il ne s'agit alors que d'une disparition superficielle. Si les problèmes échappent à la conscience, ils n'en existent pas moins. Et on sait aujourd'hui que les dégâts occasionnés par le refoulement réussi sont souvent pires que ceux qui résultent de la prise en compte des difficultés réelles. En tout cas, seule une élaboration personnelle de la dimension affective inhérente à chaque situation difficile permet à l'enfant, comme à l'adulte, de sortir enrichi grâce au travail accompli dans l'épreuve. Ici la psychologie peut alerter la médecine car la
8

Ibid p. 82. 21

banalisation de la maladie et celle de son traitement peuvent bien de ne pas donner les résultats escomptés. Est-ce ce qui se produit quand le discours médical rationnel ne parvient pas à prendre le pas sur les préoccupations affectives profondes d'un patient en plein désarroi? Un soutien psychologique trouve sa place en de pareils moments, mais sommes-nous tellement sûrs de nous, nous psychologues, psychanalystes et psychiatres, lorsqu'il s'agit de proposer une psychothérapie à des malades organiques?

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CHAPITRE 2 LA PSYCHANALYSE ET LE CORPS 1 - LA THEORIE FREUDIENNE Actuellement, notre principale théorie psychologique nous est fournie par la psychanalyse. Là aussi une réflexion épistémologique s'impose avant de tenter l'application du modèle freudien dans le champ plus large de la psychosomatique. On peut rappeler les tendances qui orientaient la recherche en neurologie à la fin du siècle dernier. Car, si Freud fut l'inventeur de la psychanalyse, il fut d'abord médecin et neurologue des hôpitaux viennois. A l'époque, le psychiatre allemand Kraepelin avait proposé une classification des troubles psychiatriques en deux entités, chaque syndrome psychiatrique tendant à être considéré comme le résultat d'une activité cérébrale perturbée. La neurologie espérait ainsi réussir à identifier puis à traiter tous les symptômes mentaux en fonction de leur localisation cérébrale selon le modèle récemment découvert de la paralysie générale. Parallèlement à cette démarche organiciste classique, la médecine psychologique s'intéresse aux névroses, en particulier à l'hystérie et à son traitement par hypnose. Après avoir travaillé avec Breuer à Vienne, Freud vient à Paris auprès de Charcot, puis fait un séjour à Nancy auprès de Bernheim et il acquiert ainsi une sérieuse connaissance médicale et clinique de 1'hypnose. Cela va lui permettre d'orienter ses recherches de façon originale et dès 1891, dans ses travaux sur l'aphasie9, Freud démontre comment le même symptôme peut résulter de deux étiologies différentes. Il distingue une étiologie lésionnelle cérébrale d'une étiologie psychique, et il pense donc que les processus neurologiques et psychiques doivent être étudiés séparément.

-

9

Freud (S.) 1891 Contribution à la conception des aphasies, 1983 Paris, P. U. F. 23

Freud cherche alors à élaborer une théorie qui rende compte de l'autonomie du psychique par rapport au biologique. Deux théories successives des pulsions sont la base d'une conception d'ensemble de la vie mentale à la fois enracinée dans le corps et autonome par rapport à lui. Freud défmit ainsi la pulsion: <<Parpulsions nous ne pouvons, de prime abord, rien désigner d'autre que la représentance psychique d'une source endosomatique de stimulation produite par des excitations sporadiques et externes. La pulsion est donc un concept de
démarcation entre le psychique et le somatique»
10.

Ce que Freud énonce d'abord objectivement -la pulsion considérée comme un concept- est rapidement utilisé en tant que vérité indiscutable: ainsi, il devient défmitivement admis que la pulsion est elle-même le représentant psychique d'un message corporel, et qu'elle assure l'articulation du psychique au somatique. La pulsion prend l'allure d'un objet réel dont l'importance théorique ne fait ensuite que grandir. Le concept est utilisé à toutes les étapes de l'élaboration théorique sans que sa validité ne soit remise en question. Or, la pulsion demeure inconnaissable en tant que telle et elle ne se manifeste qu'à travers ces représentants psychiques que sont l'affect et la représentation. Il demeure donc impossible de se prononcer plus précisément sur la réalité de son existence. En somme, la réalité de la pulsion reste hors de portée d'une investigation critique et du coup la nature de la relation qu'elle semble expliciter entre le somatique et le psychique en est aussi exclue. On doit donc se demander si le concept de pulsion est tellement sûr en psychosomatique. Et pourtant, la pulsion paraît irréfutable car elle nomme un phénomène observé: à chaque comportement semble correspondre une pulsion spécifique qui veut être satisfaite, et toute la vie mentale se voit ainsi expliquée par l'énergie pulsionnelle qui cherche à s'écouler coûte que coûte. Si les troubles mentaux et leur expression à travers un comportement pathologique sont bien accessibles à l'observation clinique, la réalité des pulsions à laquelle ils sont référés n'est pas confirmée pour autant.

10

Freud (S.), 1915, La métapsychologie, 1968, Paris, Gallimard, p. 18.

Traduction

Laplanche

(1.) et Pontalis

(J.B.)

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La langue française, qui a choisi de traduire le mot allemand «Trieb», nom commun préexistant à la naissance de la psychanalyse, par «pulsion», nom forgé à son usage, ne nous facilite pas la tâche en apportant une nuance d'objectivation à ce qui demeurait un concept à discuter: la pulsion acquiert chez nous un supplément de crédibilité parce qu'elle a un nom qui lui est propre. Freud d'ailleurs ne s'est jamais mépris sur l'essence abstraite de la pulsion, et, comme le rappellent les auteurs du Vocabulaire de la psychanalyse, il écrivait encore en 1932: «La théorie des pulsions est pour ainsi dire notre mythologie. Les pulsions sont des êtres mythiques, grandioses dans leur indétermination» Il. Si donc Freud luimême maintient que les pulsions demeurent mythiques et ne font que «symboliser» le passage du somatique au psychique, notre doute prudent portant sur l'existence de ces pulsions ne fait que s'accentuer. Au contraire, une adhésion sans réserve à cette <<mythologie»nous empêcherait défmitivement d'envisager cette question en des termes moins aléatoires. La question du passage du somatique au psychique n'est donc pas élucidée par la théorie freudienne. Mais qu'en est-il du passage du psychique au somatique? Une des grandes découvertes de Freud concerne le mécanisme de l'hystérie qui éclaire précisément cet aspect du fonctionnement psychosomatique. Dans l'hystérie de conversion une souffrance corporelle fonctionnelle apparaît directement reliée à un traumatisme psychique. Le symptôme hystérique conversionnel résulte de l'excitation pathologique d'un organe qui symbolise un conflit psychique sousjacent. Ayant compris que le symptôme hystérique témoigne de l'échec du refoulement d'un épisode sexuel traumatique survenu dans l'enfance, Freud découvre ensuite que ce traumatisme ne résulte pas d'un événement qui se serait concrètement produit, mais d'une situation purement imaginaire. Ce modèle va ensuite servir de référence à toute la psychopathologie freudienne qui devient une théorie de la sexualité psychique. A travers l'analyse du passé de ses patients autant qu'à travers son auto-analyse,
11 Freud (S.) 1932, Nouvelles conférences sur la psychanalyse, 1936 Paris, Gallimard. Cité par Laplanche (J.) et Pontalis (J.B.) in : Vocabulaire de la psychanalyse, 1984 Paris, P. U. F., 8ème édition, p. 362.

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Freud décèle le complexe d'Œdipe qui se révèle une expérience psychique déterminante pour l'orientation de la vie sexuelle génitale. Cela l'encourage à rechercher plus avant dans l'enfance les racines de la sexualité. La théorie de la sexualité fait appel au concept de pulsion. Freud attribue au tout petit des pulsions nombreuses. Ce sont les pulsions partielles, pulsions indépendantes qui ont leur source dans le corps et qui cherchent à obtenir satisfaction. Progressivement les différentes pulsions partielles sont supposées se libérer de la nécessité biologique qui les a éveillées et s'organiser en un ensemble fonctionnel qui permettra la réalisation de la sexualité génitale le moment venu. Parmi elles, les pulsions orales tiennent une place essentielle : «Nous dirons que les lèvres de l'enfant ont joué le rôle de zone érogène et que l'excitation causée par l'afflux de lait chaud a provoqué le plaisir 12[. La satisfaction de la zone érogène est au début étroitement ..]

associée au besoin de nourriture»13. L'excitation est liée à la faim au
départ, «mais bientôt le besoin de répéter la satisfaction sexuelle se

séparera du besoin de nutrition»14. Pour Freud, la tétée est donc une
expérience sexuelle. Or, de nos jours l'échographie prénatale montre qu'un bébé est susceptible de sucer son pouce in utero. Ce qui nous amène, en toute logique, à parler de la sexualité fœtale, ce qui est au minimum un abus de langage. De plus, il apparaît alors clairement que nous défInissons le passé, la vie fœtale, par le futur, la vie sexuelle génitale, quand c'est l'exacte démarche inverse qui devrait être menée. Je sais bien que la psychanalyse ne confond pas sexualité infantile et sexualité génitale et qu'elle considère comme sexuelles toutes les activités qui procurent un plaisir. Mais pourquoi cette sexualité, qui n'en n'est pas une, se voit-elle attribuée aux tout-petits? Est-ce l'origine pulsionnelle des activités en question qui assure la validité du modèle sexuel à tout âge? J'ai l'impression que la vie infantile est défInie soit par analogie avec la vie adulte, soit par la théorie des pulsions remise en question ici.

12
13

Ibid p. 74.
1962 traduction française

Freud (S.), 1905 Trois essais sur la théorie de la sexualité, Paris Gallimard p. 75. 14 Ibid p. 75.

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