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Victimologie-Criminologie Tome 5

De
144 pages

Les catastrophes naturelles (séismes, tsunamis, tempêtes, avalanches,...), provoquées (guerres, terrorisme, prise d’otage, génocides,...), accidentelles (incendies, explosions, crash d’avion, naufrages,...) génèrent chez les personnes victimes des pathologies traumatiques sévères et invalidantes. Le psychotraumatisme immédiat rassemble la poly-symptomatologie aiguë directement liée aux situations d’urgence. La personne présente une sémiologie proche des états psychotiques. Le tableau clinique est envahi de sidération psychique ou de fuite panique, d’épisodes hallucinatoires ou confusionnels ou de vécus agoniques. Référées à la clinique humanitaire ou aux cellules d’urgences médico psychologiques, les méthodologies d’intervention restent encore à préciser tant pour les victimes (defusing, debriefing,...) que les intervenants. Ces prises en charges précoces ont en commun l’objectif de l’atténuation de la détresse psychologique, l’anticipation des séquelles traumatiques, l’identification des répercussions individuelles et la promotion d’expression des affects.


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Victimologie-Criminologie
Approches cliniques

Tome 5 –

Situation d’urgence – situation de crise

Clinique du psycho-traumatisme immédiat

 

sous la direction

de François Lebigot

et de Philippe Bessoles

 

La numérisation de cet ouvrage a reçu le soutien du CNL

 

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Et de la région Languedoc Roussillon

 

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Présentation de l'ouvrage : Les catastrophes naturelles (séismes, tsunamis, tempêtes, avalanches,…), provoquées (guerres, terrorisme, prise d’otage, génocides,…), accidentelles (incendies, explosions, crash d’avion, naufrages,…) génèrent chez les personnes victimes des pathologies traumatiques sévères et invalidantes. Le psychotraumatisme immédiat rassemble la poly-symptomatologie aiguë directement liée aux situations d’urgence. La personne présente une sémiologie proche des états psychotiques. Le tableau clinique est envahi de sidération psychique ou de fuite panique, d’épisodes hallucinatoires ou confusionnels ou de vécus agoniques. Référées à la clinique humanitaire ou aux cellules d’urgences médico psychologiques, les méthodologies d’intervention restent encore à préciser tant pour les victimes (defusing, debriefing,…) que les intervenants. Ces prises en charges précoces ont en commun l’objectif de l’atténuation de la détresse psychologique, l’anticipation des séquelles traumatiques, l’identification des répercussions individuelles et la promotion d’expression des affects.

Auteurs : Ce tome 5 de "Victimologie-Criminologie, Approches cliniques" rassemble les réflexions cliniques et théoriques de professionnels de santé face aux événements traumatiques auxquels l’humain est confronté. Il a été coordonné par François Lebigot. Ont participé à l’ouvrage : P. Bessoles, E. Cheucle, L. Daligand, C. Damiani, O. Douville, F. Lebigot, F. Maquéda, C. Mormont, G. Poussin, N. Priéto, P. A. Raoult, F. Rudetzski, M. Wolf Fédida.

 

Table des matières

Auteurs

Problématique générale

À propos des psychothérapies psycho-dynamiques

. Vignette clinique n° 1

. Vignette clinique n°2

De la « psychiatrie de l’avant » aux urgences médico psychologiques

Introduction

Méthodologie générale des urgences médico-psychologiques

De la psychiatrie de l’avant aux urgences médico psychologiques

Enjeux psychopathologiques du péri-traumatisme

Principes généraux du defusing et du débriefing psychologique

L’intervention psychothérapique précoce post-traumatique

Conclusion

Clinique humanitaire, clinique de l’altérité

L’inceste entre urgence et crise

I- Le temps de l’inceste

II- L’urgence

III- La crise

Urgence et expertise

Trauma et commotion psychique

La prise en charge des victimes du terrorisme

Prise en charge associative : le rôle de SOS Attentats

Notre association travaille aussi à la lutte contre l’oubli

L’indemnisation des victimes

Reconnaissance spécifique des victimes du terrorisme : le statut de victime civile de guerre

Prise en charge médicale des victimes

Prise en charge judiciaire : La lutte contre le terrorisme et contre l’impunité

En Conclusion

Le debriefing psycho-dynamique

Fondements théoriques et objectifs

Les acteurs

Les indications

Les conditions

Le déroulement

Validation

Pour conclure...

La méthode EMDR et les troubles post-traumatiques

Conclusion

L’urgence, le trauma

Précautions préliminaires

Travailler avec des enfants en danger dans la rue

Sur un principe d’action possible qui débute par une critique théorique

Conclure…

Les cellules d’urgence médico-psychologique

I- Introduction

II- Définition

III- Modalités d’intervention

III- L’exemple de l’accident d’autocar allemand

IV- Conclusion

Crise d’identité ou urgence d’exister

I- Crise, urgence

II- Conception psychopathologique du traumatisme

III- Clinique de l’information

 

En soutien à :

Ingrid Bétancourt

et Clara Rojas

 

Otages des FARC (Forces armées révolutionnaires de Colombie)

depuis le 23 février 2002

Auteurs

BESSOLES Philippe, Maître de conférences des universités, HDR (Grenoble II), responsable du Master psychologie clinique option Victimologie et psychocriminologie. Ancien psychologue clinicien attaché au Service de médecine légale du CHU Lapeyronie de Montpellier-Prof. É. Baccino.

CHEUCLE Éric, psychologue clinicien/Cellule d’urgence médico-psychologique, SAMU de Lyon.

DALIGAND Liliane, Professeur agrégée de médecine légale, chef du Service de médecine légale (Lyon), Présidente de la Société française de victimologie, psychiatre, psychanalyste.

DAMIANI Carole, psychologue clinicienne, chargée de mission à l’INAVEM et l’ALFEST (Paris), Docteur en psychologie clinique, chargée d’enseignement à l’Université (Paris V).

DOUVILLE Olivier, Maître de conférences des Universités (Paris X), directeur de publication de la revue Psychologie clinique, psychologue clinicien, psychanalyste.

LEBIGOT François, Professeur agrégé de médecine (Val de Grâce), psychiatre, psychanalyste, rédacteur en chef de la Revue internationale francophone du stress et du trauma, directeur de l’ALFEST, ancien chef du Service de psychiatrie des armées de l’hôpital Percy de Clamart.

MAQUÉDA Francis, psychologue clinicien, psychothérapeute (Handicap international), chargé de cours à l’Université de Lyon.

MORMONT Christian, Professeur des universités (Liège, Belgique), directeur du Service de psychologie clinique, Président de l’Association européenne pour le Rorschach, Vice Président de l’Académie internationale du Droit et Santé mentale.

POUSSIN Gérard, Professeur d’université (Grenoble II), psychologue clinicien, psychothérapeute, ancien directeur de CMPP.

PRIÉTO Nathalie, médecin psychiatre, responsable Rhône Alpes de la Cellule d’urgence médico-psychologique (SAMU de Lyon, Hôpital É. Herriot).

RAOULT Patrick Ange, Maître de conférences des universités (Chambéry), psychologue clinicien, psychothérapeute.

RUDETZKI Françoise, présidente de SOS Attentats (Paris).

WOLF FÉDIDA Mareike, Professeur des universités (Paris VII), psychanalyste.

Les auteurs renoncent à leurs droits au profit des victimes du tsunami de l’Asie du sud en décembre 2004.

Problématique générale

Philippe BESSOLES

 

La clinique des états aigus post-traumatiques souligne l’extrême complexité de l’évaluation diagnostique et pronostique en victimologie. Le contexte, toujours dramatique, accentue cette difficulté tant d’un point de vue psychopathologique que méthodologique. Les équipes intervenantes sur les lieux de catastrophes naturelles ou provoquées (CUMP, cellule d’urgence médico-psychologique) se heurtent aux ambiguïtés d’une clinique de l’urgence non réductible à une clinique dans l’urgence. Comment un traumatisme immédiat peut-il être traité sur le plan sémiologique (sédation des états anxieux, de panique, de sidération,…), sur le plan technique (débriefing psycho-dynamique individuel ou collectif, defusing) ou sur le plan thérapeutique (traitement cognitivo-comportemental, chimiothérapie, thérapies analytiques, EMDR,…) ?

Lorsqu’une personne est exposée à une situation menaçante ou potentiellement traumatisante, elle présente une réaction d’alarme et de mobilisation psychique immédiate. Cette réaction émotionnelle mais aussi cognitive, volitionnelle et comportementale a longtemps été décrite en termes de réaction au stress sans distinguer véritablement son aspect adaptatif de l’aspect bio-physiologique ou psychologique. La réaction immédiate (L. Crocq, 1999, 2002), bien que grevée de symptômes neuro-végétatifs gênants est essentiellement adaptative et ne dure que quelques heures. Passé ce temps, elle peut générer des états psychiques invalidants débouchant sur un syndrome psychotraumatique caractérisé et durable

La réaction inadaptée, proprement pathogène, tend à s’organiser autour du quadriptyque suivant :

. La sidération (ou commotion) psychique traduit le saisissement du sujet. Il est stupéfait, inhibé, incapable de percevoir, d’évaluer, de penser ou de s’exprimer. On décrit une sémiologie stuporeuse tant la stupeur de ces états post-traumatiques exprime une paralysie de l’affectivité, de la volonté, du comportement et de l’attitude. Cette véritable pétrification entraîne des comportements paradoxaux comme ne pas réagir face à une agression sexuelle, demeurer immobile sous la mitraille ou rester impavide lors d’un attentat.

. L’agitation est la réaction inverse. Elle symptomatise un état d’excitation psychique débordé par un désordre psychoaffectif, un excès de tension anxieuse, un débordement des affects et des décharges psychomotrices désordonnées. Le patient gesticule, s’agite, court dans tous les sens, tient des propos contradictoires et incohérents.

La fuite panique, souvent contagieuse (« panique de foule ») est une réaction de course éperdue et inadaptée. L’aspect impulsif et irraisonné conduit à des comportements souvent suicidaires (« aller au-devant de l’ennemie ») de type grégaire ou des comportements violents face aux autres victimes.

. Le comportement d’automate est le quatrième aspect de la réaction immédiate inadaptée. Sur le plan clinique, elle pose souvent des difficultés évaluatives car sa sémiologie est très insidieuse, non spectaculaire et d’apparence adaptée. Le patient apparaît absent, silencieux, sans véritable conscience du drame qu’il vit comme on l’observe souvent pour les victimes d’attentats, d’actes de terrorisme ou de prises d’otage.

Les études épidémiologiques montrent que 50 % environ des victimes émargent aux critères du vécu traumatique de la réaction immédiate tant pour la référence du DCM IV (CIM-10) (« Acute Stress Disorder ») que pour celle de l’échelle d’Horowitz (échelle révisée d’impact stressant) ou celle de J. F. Katz et collaborateurs (Questionnaire d’état de stress aigu, adaptation française de la Standford Acute Reaction Stress, 1997). Entre 15 et 30 %( selon les études) de ces victimes évoluera vers une chronicisation des troubles notamment une névrose traumatique.

Beaucoup de lacunes demeurent encore face à l’évaluation rigoureuse des réactions traumatiques post-immédiates à commencer par la qualification de stress à un état psychique alors que son registre épistémologique habituel est celui de la neurophysiologie. Le diagnostic différentiel souligne la difficulté de valider un modèle pour des situations traumatogènes aussi différentes qu’une nuisance et celle de torture par exemple. Par ailleurs, nous savons qu’une même situation traumatisante est vécue de façon différente par deux personnes et que son évolution dans le temps dépend de nombreux facteurs de résilience qu’il convient encore d’approfondir (B. Cyrulnik 1999, E. Baccino et P. Bessoles, 2002). Est-il possible, à partir d’une évaluation instrumentalisée ou pas, de circonscrire des facteurs prédictifs susceptibles d’anticiper l’évolution pathogène ou de préconiser des stratégies spécifiques ?

Enfin, peut-on faire l’économie d’une révision de la notion de traumatisme en psychopathologie clinique face, par exemple, aux pathologies issues des tortures sans tenir compte du lien direct – fût-il psychique – avec sa cause ? (Syndrome de la torture, F. Allodi, G. Cowgill, 1982.)

L’on doit à F. Lebigot (F. Lebigot, 1998 ; F. Lebigot et N. Priéto, 2001) l’identification de la période post-immédiate distincte de la phase de latence de la névrose traumatique. Chacun s’accorde aujourd’hui, dans la communauté de recherche, à accorder à cette période une importance primordiale et déterminante quant au devenir de la personne victime. C’est la phase où les méthodologies de débriefing psychologique individuel ou collectif élaborées par F. Lebigot en France, et utilisées dans le monde, peuvent révéler leurs efficacités cliniques et thérapeutiques.

Ce tome 5 de la collection Victimologie-criminologie. Approches cliniques propose de confronter la validité clinique et théorique de la notion de « psychotraumatisme immédiat » à des champs de pratique et recherche comme ceux de la clinique humanitaire, les victimes de secte, l’expertise médico-psychologique, etc.

À propos des psychothérapies
psycho-dynamiques

François LEBIGOT

 

Les psychothérapies psycho-dynamiques s’inspirent des concepts de la psychanalyse. Dans le contexte de troubles post-traumatiques, elles visent moins à traiter le trauma qu’à amener le sujet traumatisé dans un travail d’élaboration. Elles ne cherchent pas à éradiquer des symptômes mais à mettre le patient sur la voie d’un changement profond. La démarche passe par un réexamen de son histoire et des bouleversements qu’a introduits sa rencontre avec « le réel de la mort ».

C’est une entreprise longue et difficile. Elle ne peut être proposée qu’à des sujets ayant la capacité à se laisser porter par leur propre parole sans trop « redouter » les imprévus que leur réservent les voies de l’association. Il ne s’agit pas comme en psychanalyse de la « libre association ». Aucune règle dans ce sens n’est édictée.

Il s’agit de répondre à des suggestions, des questions, posées par le thérapeute en fonction des propos tenus à ce moment-là dans la séance. Il s’agit de promouvoir l’exploration de la traversée œdipienne et du rapport à un supposé objet de complétude.

Naturellement, il serait utile ici de retracer la théorie psychanalytique du trauma et de voir comment l’image traumatique vient prendre la place de l’« objet perdu » (S. Freud) ; objet d’horreur et de fascination. Il s’agit aussi, par le levier de la culpabilité, « d’évaluer » comment la faute constituée des retrouvailles avec l’originaire peut s’élaborer en faute œdipienne accessible à un travail de parole.

Dans la pratique, les psychothérapies psycho-dynamiques sont entreprises :

– soit précocement à la suite du debriefing ;

– soit plus tardivement lorsque le syndrome de répétition apparaît ;

– soit quand la névrose traumatique est devenue insupportable pour le patient ou son entourage.

Lorsqu’elle ne suit pas un debriefing, la psychothérapie a d’abord pour objet les symptômes de la plainte du patient. Ensuite, elle s’attache au récit non détaillé des faits. Elle évite les silences. Ces derniers sont souvent vécus comme un abandon et la neutralité bienveillante est perçue comme hostilité ou manque d’intérêt.

Les entretiens suivants sollicitent les pensées, les souvenirs, les récits du rêve ou du cauchemar. La démarche psychothérapique se rapproche d’une méthodologie psychothérapique habituelle de patient névrotique.

Quatre points sont ici à souligner :

Tous les sujets nécessitant un travail plus conséquent que quelques entretiens sont des sujets névrotiques. La « clef » de la guérison réside dans les avatars de la libido infantile.

Dans ce contexte névrotique, le travail thérapeutique rencontre des résistances. Ces mêmes résistances entravent tout le processus de la parole et l’élaboration psychique nécessaire à une catharsis.

La psychothérapie psycho-dynamique, dans le cadre du psycho traumatisme immédiat, nécessite du temps, longueur et fréquence des séances et une grande disponibilité du thérapeute.

La particularité du traumatisme psychique est de provoquer une « urgence à dire ».

Cette « urgence à dire » génère une dynamique thérapeutique face à la massivité des symptômes à traiter. Les deux observations ci-dessous illustrent ces quatre variables. La première a nécessité deux mois de soins en structure hospitalière. La deuxième s’est déroulée pendant trois mois en ambulatoire. Nous considérons exclusivement la durée du traitement du trauma.

Deux remarques préliminaires s’imposent avec l’exposé des vignettes cliniques.

Dans le premier cas, les enjeux psychiques de la scène familiale et parentale sont déterminants pour la résolution des troubles. Ils jouent un rôle décisif dans l’élaboration psychique de l’« objet perdu » et la culpabilité du patient.

Dans la deuxième, le dégagement des impasses œdipiennes permet à la patiente de réaliser son souhait d’adolescente. Elle s’enfonce dans la forêt, y meurt symboliquement pour renaître à une autre vie. La psychogenèse de cette histoire reste un traumatisme infantile imposé par la mère.

. VIGNETTECLINIQUEN° 1

Dominique est un appelé du contingent d’origine franco-libanaise. Dans les mois précédant son incorporation, il séjourne à Beyrouth auprès des membres de sa famille. Il s’agit de la lignée paternelle dont il se sent très proche. Dans les derniers temps de sa présence au Liban alors en pleine guerre civile, il assiste à une scène particulièrement atroce.

Deux hommes sont attachés par les pieds au pare-choc arrière d’une voiture qui roule sur une route défoncée. Dans les jours qui suivent cette scène traumatique, des cauchemars apparaissent. Il revit la scène dont il se réveille avec effroi.

De retour en France, le tableau de sa névrose traumatique se complète. Le patient se désintéresse de ses études. Il coupe tous ses liens amicaux. Il vit dans une position de retrait à l’intérieur même de sa famille. Lors son arrivée à la caserne, la vue des uniformes provoque chez lui une grande crise d’angoisse. Cette seconde rencontre l’amène à une hospitalisation en service de psychiatrie.

Lors de son admission, il apparaît prostré, mutique, indifférent au lieu et gens qui s’occupent de lui. Il finit par « dévoiler » l’origine de sa souffrance.

Dominique est très attaché au Liban. C’est le pays de son père qui exerce aujourd’hui la médecine en France. Sa mère est française. Il a deux frères aînés, brillants dans leurs études. Il est le seul à retourner régulièrement au Liban où vivaient ses grands-parents paternels. Il est très attaché à son grand-père décédé depuis 2 ans. Il dira de ce grand père le sentiment de « tout avoir à apprendre ».

Dominique est un garçon froid, distant et introspectif. À son arrivée en France, à l’âge de 4 ans, il présente un épisode anorexique important. Il effectue sa scolarité à Paris sans enthousiasme. Il se montre suffisamment « turbulent » pour que, à ses 16 ans, ses parents l’envoient vivre chez son grand-père, seul capable de l’assagir. Revenu en France après son décès, il passe ses congés annuels au Liban. À l’interface de deux cultures, confronté à une mère dominatrice et un père plutôt effacé, ce grand père est magnifié. Le patient répète qu’il a « tout à apprendre » de lui. Dès lors, Dominique va inlassablement chercher « les tables de la loi ».

Le patient rencontre l’horreur au Liban. C’est la première scène traumatique. Elle « nourrit » la reviviscence traumatique. Depuis, elle se présente à lui sans relâche. De cette scène d’horreur, il a été le « spectateur impuissant ». Aujourd’hui, il se définit tout aussi passivement comme un « français de passage ».

Maintenant qu’il en parle, il s’imagine tour à tour le bourreau et la victime.

Il finit par entrevoir une troisième possibilité par le biais d’une remarque filmique : « Il y a toujours une porte de sortie. »

Il commence à entrevoir « cette porte » lorsque le contenu du cauchemar se modifie. La scène traumatique ne se répète plus à l’identique. D’autres personnages apparaissent. Il ne les reconnaît pas. Ce sont des morts non identifiés : « Ce pourrait être moi » et « Je pourrais être l’un d’entre eux ». Il pourrait être un cadavre parmi d’autres cadavres.

La sagesse du grand-père est sans doute dans cette vérité de finitude si cruellement entr’aperçue. « Le tout à apprendre » de ce grand-père merveilleux prend soudain sens ; lui qui « représentait tout ce que je ne suis pas. »

Être un des morts de la guerre civile était la seule façon, pour ce « français de passage », d’être à la fois le petit-fils du grand-père et un « vrai » Libanais.

Les jours suivants, le patient rapporte un rêve : « Il traverse une étendue séparant deux maisons, une grande et une petite. Celle qu’il quitte est celle de son grand-père. Il doit franchir un réseau de barbelés pour atteindre l’autre. Au milieu du passage, un milicien menaçant l’arrête avec le canon de son fusil. Dominique s’immobilise et se replie sur lui-même. Un autre soldat s’approche de lui et lui demande son identité. »

Le rêveur donne ce qu’il croit être son passeport. C’est son livret A de la Caisse d’épargne. Il se dit qu’il ne craint rien dès lors où c’est un passeport français. Le milicien est prêt à tirer. « Pourtant, je ne suis pas fautif. » commente-t-il.

Ce rêve est typique des rêves terminaux des psychothérapies de névrose traumatique. Il relève de la problématique « de castration ». Dominique abandonne un objet précieux. C’est son livret de Caisse d’épargne. Dans les suites du rêve, il engagera son travail sur des thématiques de culpabilité.

Ce rêve est aussi un « rêve de passage ». En se glissant sous les barbelés, il s’extrait de la « déshumanisation » provoquée par le trauma. Il trouve « sa porte de sortie ». En lieu et place d’un cadavre, il advient à une place vivante de subjectivation. Il se parle d’un « je » de l’énonciation dégagé d’une culpabilité d’être resté vivant face aux corps torturés et mutilés traînés derrière la voiture dans les rues de Beyrouth et au décès du grand-père.

En introduisant ce « je » du sujet se présente à la fois à notre écoute thérapeutique et à la sienne. Dominique n’est plus spectateur « impuissant » de son rêve. Il le prend en compte. Il se l’approprie en tant que sujet.

Cette assomption du sujet de son énoncé lève le refoulement. Il ré-intègre la chaîne signifiante du et dans le langage. À cet instant, il peut saisir la dynamique de son désir.

Ce « je » émerge au moment où il franchit le seuil de la maison grand-paternelle. Elle incarne une demeure magique d’une instance idéale au service la jouissance. Le patient peut maintenant se confronter à une loi commune qui s’impose à lui comme à tout autre. Son « obole » payée, la demande de son rêve est d’autant plus « épargnée ».

On voit bien, avec ce patient, comment la question de la culpabilité est souvent mal posée à propos de la névrose traumatique. Contrairement à ce qu’on pourrait croire, la faute déniée ici n’est pas celle de n’avoir rien fait ou tenté de faire lors de l’événement tragique. Elle se rapporte « à ce qui retient le sujet dans l’ordre du trauma ». Son destin, dans le processus de guérison, est de redevenir le « moteur » d’une culpabilité œdipienne.

Dans les suites du travail thérapeutique, Dominique change très rapidement. Il devient confiant. Il se montre détendu. Il parle facilement de sa vie au Liban, du personnage très typé de son grand-père, de sa rivalité avec ses frères. Il aborde tous ces thèmes dans une atmosphère associative riche et variée. Les cauchemars ont cédé. Il exprime sa conviction de son mieux être depuis ce rêve et son élaboration. « Quelque chose » d’essentiel s’est passé pour lui : « J’essaye de regarder tout cela comme si j’étais quelqu’un d’autre. » Un autre regard dont celui du thérapeute prévaut désormais.

En prenant la place de celui « supposé savoir », Dominique marque de son désir la clôture de son épisode psychiatrique. Peu de temps après, il demande sa sortie.

Cet homme jeune secret et renfermé s’est ouvert pendant la durée des entretiens thérapeutiques. À la faveur du travail associatif, il a retrouvé son « habitus obsessionnel névrotique ».

. VIGNETTECLINIQUEN° 2

Sylvie est hôtesse de l’air. C’est une grande et belle femme de trente ans. Son visage intelligent et mobile exprime surtout de l’angoisse. Il y a cinq mois, au cours d’un vol, elle sent brusquement une inquiétante odeur de fumée. Dans la fraction de seconde qui suit, une terrible secousse fait tanguer l’avion. Elle voit par le hublot un des moteurs en feu. Pour elle cela signifie immédiatement la mort. Néanmoins, elle sort rapidement de son effroi. Elle s’active auprès des passagers en proie à la panique. L’avion survole l’Europe. Le pilote trouve sans délai un aéroport pour un atterrissage d’urgence. Tout le monde est sain et sauf.

L’équipage est dans un grand état d’angoisse.

Chacun attend fébrilement les responsables de la compagnie dépêchés sur place pour leur dire le drame évité de justesse et obtenir un « réconfort ». L’équipage demande un rapatriement d’urgence en France.

Un conflit violent va l’opposer aux responsables qui lui demandent de reprendre le vol interrompu sur un nouvel avion. Elle refuse. À son retour à Paris, elle est mise en congé de maladie. Ce moment de répit lui permet d’absorber peu à peu son débordement émotionnel. Elle reprend ensuite son travail. Lors du premier vol, elle est saisie d’angoisse. Elle est incapable de monter à bord. Remise en congé de maladie, des cauchemars de répétition apparaissent. Le médecin du travail pense l’adresse en consultation spécialisée.

Le premier entretien a « des allures » de debriefing individuel. Le contenu déborde le cadre du débriefing psychologique. La patiente fait part du malaise ressenti depuis longtemps dans son exercice professionnel. Au début de son adolescence, quand se posait le problème d’une pré-orientation professionnelle, elle avait formulé clairement : « n’importe quoi mais pas hôtesse de l’air ». « Les circonstances comme ceci et comme cela » explique-t-elle « ont fait que c’est justement le métier que j’ai choisi ».

À la fin de ce premier entretien, elle demande : « Comment expliquez-vous que dans l’équipage de cet avion je sois la seule à faire ces cauchemars et à ne pas pouvoir reprendre mon travail ? »

Nous lui répondons spontanément : « Probablement avez-vous un rapport particulier à la mort… »

À l’entretien suivant, elle commence ainsi : « Vous aviez raison l’autre jour, je me suis souvenue que quand j’avais deux ans et demi (et j’ai vérifié la date avec mes parents) ma mère m’avait amené près du lit de mort de mon arrière-grand-mère. Elle m’avait demandé de l’embrasser. Je ressens encore en en parlant le froid glacial qui s’est emparé de tout mon corps. C’est comme si j’avais embrassé une statue de marbre. Mes parents que j’ai interrogés cette semaine m’ont dit aussi, que par la suite, je suis restée trois jours sans prononcer un mot. »

L’allusion à la statue de marbre figure bien la pétrification. L’effroi s’est emparé d’elle.

Dans le fil des rencontres suivantes, elle apportera d’autres éléments « intéressants ». Le premier est le suivant. À partir de l’âge de 8 ans et demi et pendant trois ans environ, apparaissent des angoisses de mort centrées sur ses parents ou sur elle-même. Cette angoisse est également présente quand elle est séparée d’eux pour une soirée ou même une heure. Elle imagine toutes sortes d’accidents. Ses crises d’angoisse aiguës font peser des menaces de mort sur elle-même.

Progressivement, elle comprend le rapport entre le trauma de l’enfance et ces symptômes actuels. Elle fait le lien entre celles apparues jeune et la rencontre avec « ce réel de la mort » sous forme de l’incendie du réacteur. L’idée concrète de la mort se fait plus précise et réactive ses angoisses infantiles non élaborées.

Les contenus agressifs vis-à-vis de ses parents lui échappent encore à ce stade du processus thérapeutique… Un autre symptôme émerge du travail.

La famille habitait une maison un peu à l’écart de la ville. Du retour du collège, Sylvie avait un bout de chemin à faire à pied dans la campagne. À un endroit, ce chemin faisait une fourche. D’un côté, il s’enfonçait dans une épaisse forêt, de l’autre, il rejoignait la maison de ses parents. À chaque fois qu’elle arrivait à ce carrefour – elle insiste « à chaque fois » –, elle était saisie d’une envie terrible de s’enfoncer dans la forêt. Elle voulait disparaître à jamais et surtout de ne jamais donner de nouvelles. Naturellement, elle ne l’a jamais fait.

Peu à peu, la patiente comprend le rapport entre ce désir adolescent et le « choix » de son métier. Elle verbalise une sorte de compromis : « Disparaître régulièrement à l’autre bout du monde certes… mais tout de même réapparaître. »

À partir de ce moment, la patiente « abandonnera » les contenus traumatiques pour s’engager dans un travail psychothérapique sur des contenus névrotiques « traditionnels ». Les manifestations pathogènes invalidantes de la névrose traumatique avaient disparu.

Elle mûrissait, parallèlement à l’élucidation de ses impasses libidinales, un projet de reconversion professionnelle. Elle le réalisera effectivement dans un secteur littéraire qui convient mieux à ses capacités.

Sylvie n’est jamais rentrée dans le détail de ses relations avec son père et avec sa mère.

Ils forment pour elle un bloc hostile mais dont elle n’a pu se détacher que très tard. Le trauma infantile lui a permis de reconstituer les avatars de sa traversée œdipienne. Elle a pu se dégager du poids mortifère qui pesait sur elle. Il constituait un « lit idéal » pour le trauma actuel.

De la « psychiatrie de l’avant »
aux urgences médico psychologiques

Philippe BESSOLES

 

INTRODUCTION

On ne peut envisager la clinique et le traitement des syndromes psycho-traumatiques sans prendre en compte leur héritage socio-historique. Cet héritage est doublement lié à la psychiatrie des Armées et aux remaniements successifs de la notion de traumatisme depuis plus d’un siècle. Les méthodologies mises en place dans la prise en charge de la personne victime, militaire ou civile, primaire ou secondaire, s’inscrivent dans cette articulation clinique et théorique dont on observe encore de nos jours les effets. Les psychiatres des armées ont initié des techniques de prise en charge immédiate comme les charrettes psychiatriques hippomobiles d’Autocratov pendant la guerre russo-japonaise de 1904-1905, les ambulances françaises du front pendant la première guerre mondiale ou les casuality clearing stations de l’armée anglaise en 1917. Les modélisations issues de ces expériences dramatiques argumentent aujourd’hui des avis contrastés quant à la nécessité d’intervention médico-psychologique au plus près du traumatisme. Cet au plus près des soins immédiats peut être circonscrit dans le quadryptique suivant. Il soulève des questions à la fois méthodologiques, techniques et éthiques :

. Le vecteur spatial : l’urgence médico-psychologique doit elle s’effectuer sur les lieux même du drame ?

. Le vecteur temporel : l’immédiateté des soins physiques et psychiques peut-elle se mesurer en durée et en rapidité d’intervention ?

. Le vecteur d’efficacité thérapeutique : Peut-on mesurer, quantitativement et qualitativement, les effets à court, moyen et long terme des soins immédiats comme post-immédiats ?

. Le vecteur des compétences des intervenants : Peut-on confier à des non-professionnels de santé la conduite de méthodologies à visée thérapeutique ?

Ces quatre grands vecteurs ne peuvent faire l’économie de travaux et recherches permettant de valider, invalider ou pondérer les efficacités supposées d’un « modèle »...