39, rue Camille Desmoulins 94805 VILLEJUIF CEDEX Tel.: 01 42 11 42 11 Site internet : www.igr.fr Contact : info@igr.fr Institut Gustave-Roussy LA MALADIE DE HODGKIN Dr Anne d’Andon Pr Gilles Vassal Dr Olivier Hartmann Dr Dominique Couanet Dr Odile Oberlin Sommaire 1 Résumé 1 Résumé page 1 La maladie de Hodgkin est une maladie maligne du système 2 Définition page 2 lymphatique observée surtout chez l’adulte jeune, l’adolescent 3 Epidémiologie page 2 et le grand enfant. La maladie est 4 Diagnostic page 2 essentiellement évoquée devant des adénopathies suspectes. Les examens 4.1 Signes cliniques page 2 radiologiques et biologiques viennent 4.2 Bilan de l’extension tumorale page 3 confirmer le diagnostic et permettre 5 Classification pronostique page 4 la classification pronostique d’Ann Arbor. Cette classification va 6 Stratégie thérapeutique page 5 déterminer les choix thérapeutiques. 6.1 Traitement des formes localisées: page 5 Plus de 90% des enfants atteints d’une stades I et II maladie de Hodgkin vont avoir une 6.2 Traitement des maladies de Hodgkin page6 évolution favorable de leur maladie de stade III sous traitement, pris en charge par 6.3 Traitement des maladies de Hodgkin page 6 une équipe d’oncologie pédiatrique de stade IV rompue au traitement de la maladie 6.4 Traitement des formes résistantes page 7 de Hodgkin de l’enfant. à la chimiothérapie initiale et des rechutes La radiothérapie tout d’abord utilisée seule et maintenant en association 7 Guérison et suivi page 7 avec la chimiothérapie a transformé ► Imagerie le pronostic de cette maladie de façon parallèle chez l’adulte et chez l’enfant. Les protocoles thérapeutiques ont pour objectif la poursuite de l’amélioration de la survie dans les quelques formes qui restent de moins bon pronostic mais surtout la désescalade thérapeutique dans les formes de pronostic favorable. La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 1unissant la maladie de Hodgkin et le virus. Le virus 2 Définition exprime un certain nombre de gènes du cycle de latence tels que la protéine de latence membranaire La maladie de Hodgkin est une maladie maligne (LMP1) et les gènes EBER1/2. Cependant aucun du système lymphatique observée surtout chez un lien de cause à effet n’a été identifié. Il existe l’adulte jeune, l’adolescent et le grand enfant. Elle par ailleurs un sur-risque chez les jumeaux se caractérise par une infiltration lymphocytaire 1 monozygotes, lorsque survient une maladie de pléomorphe de cellules géantes, multinucléées (les Hodgkin chez l’un d’entre eux.cellules de Reed-Sternberg). Ces cellules semblent issues de cellules B, incapables de synthétiser des immunoglobines. Dans 1/3 des cas, on retrouve le 4 Diagnostic virus d’Epstein-Barr dans les cellules tumorales. La maladie progresse préférentiellement par contiguïté 4.1 Signes cliniques via le système lymphatique. La maladie de Hodgkin sera essentiellement 6évoquée devant des ganglions cervicaux suspects . 3 Epidémiologie de la D’évolution lente, parfois transitoirement mais maladie de hodgkin spontanément régressifs, ces ganglions peuvent longtemps être considérés comme banals. Des L’incidence de la maladie Hodgkin chez l’enfant adénopathies axillaires ou inguinales sont rarement de moins de 20 ans est de 12,1 par million. Elle est révélatrices. cependant rare chez l’enfant de moins de 15 ans (5 Les signes de compression médiastinale associés ► Observationà 10% des cas) et reste tout à fait exceptionnelle sont rares, même si la radiographie radiologique avant l’âge de 2 ans. Son incidence augmente avec n°1du thorax montre, dans la moitié des l’âge : elle est de moins de 1 par million chez les cas, une atteinte médiastinale. Cette enfants de moins de 5 ans et de 32 par million atteinte peut être isolée, asymptomatique, retrouvée chez les adolescents entre 15 et 19 ans. Il existe alors le plus souvent, sur une radiographie une prédominance masculine qui s’atténue avec thoracique. l’âge : avant l’âge de 7 ans, les filles sont rarement On retrouve parfois une dyspnée à l’effort, une toux. touchées alors qu’autour de la puberté, le sexe-ratio Un syndrome cave supérieur est exceptionnel. tend vers 1. Le diagnostic peut être évoqué devant des signes Il s’agit d’une tumeur rare chez l’enfant. Elle est 5 généraux tels que la fièvre, des sueurs nocturnes, à 10 fois moins fréquente que les lymphomes non une altération de l’état général avec amaigrissement. hodgkiniens. Ces signes généraux témoignent de l’évolutivité de La maladie de Hodgkin est plus fréquente chez la maladie et conduisent à un bilan radiologique qui les sujets immunodéprimés. Sa fréquence est orientera le diagnostic. augmentée chez les sujets atteints de syndrome La maladie peut se révéler plus rarement par des 2 3de Wiskott-Aldrich , d’ataxie-télangiectasies , de tableaux trompeurs : une volumineuse masse 4syndrome de Purtillo , de Syndrome d’Immuno- ganglionnaire sous-phrénique palpable, des 5Déficience Acquise ou de syndrome de Bloom . complications neurologiques, une compression Des maladies de Hodgkin « secondaires » médullaire ou radiculaire à partir d’une localisation survenant après guérison d’une leucémie aiguë ganglionnaire para-vertébrale ou d’une lésion ou après traitement immunosuppresseur pour une osseuse, un prurit isolé. greffe d’organe ont aussi été rapportées de manière En résumé, deux tableaux différents doivent faire sporadique. évoquer une maladie de Hodgkin chez l’enfant : A ce jour, il n’y a ni cause, ni facteur favorisant de la maladie de Hodgkin clairement identifié. Il 1) le plus souvent, des ganglions cervicaux existe cependant un excès de signes d’antécédents supects ; d’infections au virus d’Epstein Baar : titre élevé 2)moins fréquemment, des signes généraux ; d’anticorps anti-EBV chez les patients, risque accru 3)exceptionnellement, une compression gan- de maladie après mono-nucléose infectieuse. glionnaire ; L’hybridation in situ est venue confirmer les liens 4Syndrome de Purtillo : Syndrome lymphoprolifératif lié à l’X qui se 1Pléomorphe : qui peut changer de forme selon des influences déterminées. caractérise, lors de la survenue d’une infection par le virus d’Epstein- 2Syndrome de Wiskott-Aldrich : Maladie héréditaire de l’enfant caractérisée Barr, d’un syndrome d’activation lymphohistiocytaire et/ou d’une par une dysgammaglobulinémie, perturbation de l’hypersensibilité retardée et hypogammaglobulinémie progressive et/ou de lymphomes. 5thrombocytopénie. Syndrome de Bloom : Maladie héréditaire de l’enfant prédisposant à toutes 3Ataxie-Télangiectasies :Maladie héréditaire de l’enfant caractérisée par formes de cancers, par déficit d’une enzyme de réparation de l’ADN. 6l’association d’un syndrome cérébelleux, de télangiectasies (de la conjonctive, Ganglions suspects : Des ganglions doivent être considérés comme des oreilles, du voile du palais et du cou), d’anomalies de développement suspects lorsqu’ils sont subaiguës, traînants, avec une tendance à s’étendre, des glandes sexuelles et d’infections récidivantes des voies respiratoires. Ce surtout chez l’adolescent. Les ganglions cervicaux de la base du cou, a fortiori syndrome est lié à une carence immunitaire cellulaire et parfois humorale. sus-claviculaires ou axillaires, gros, durs, indolores, qui ne s’amendent pas La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 2Devant cette suspicion d’atteinte tumorale ganglionnaire hilaire et/ou médiastinale. ganglionnaire, on réalise une radiographie Dans l’état actuel des connaissances, il n’apparaît thoracique qui objectivera l’atteinte ganglionnaire. pas nécessaire de remplacer le scanner par une Le patient sera ensuite confié à une équipe exercée imagerie par résonance magnétique (IRM). à la prise en charge spécifique de ces lymphomes chez l’enfant qui va mesurer l’extension tumorale Scintigraphie au Gallium et définir les facteurs pronostiques, par l’imagerie et un bilan biologique, puis mettre en route une Le rôle de la scintigraphie au gallium dans le stratégie thérapeutique adaptée. bilan initial de la maladie de Hodgkin n’est pas clairement validé. Dans l’exploration thoracique, elle permettrait d’identifier les tumeurs ne prenant 4.2 Bilan de l’extension pas le contraste au scanner. Dans l’exploration tumorale sous-diaphragmatique, l’intérêt de la scintigraphie est limité du fait d’une fixation splénique Quelle que soit la présentation clinique initiale, importante et d’une excrétion intestinale pouvant l’extension de la maladie conditionne l’attitude cacher ou simuler une fixation pathologique. Par thérapeutique et doit donc être soigneusement contre la scintigraphie au gallium pourra être une appréciée. aide dans l’évaluation de la réponse au traitement, en particulier dans la surveillance d’une masse Interrogatoire et examen médiastinale résiduelle. clinique L’interrogatoire recherche des signes généraux Echographie et Scanner d‘évolutivité : fièvre, sueurs nocturnes, amaigris- abdominal et pelvien sement, qui sont d’importants indicateurs pronos- Ces examens sont complémentaires et donc tiques. réalisés de manière couplée. Ils ont pour objectif L’examen clinique précise les aires ganglionnaires la recherche d’une extension sous-diaphragmatique atteintes, la taille du foie et de la rate. Si des de la maladie de Hodgkin. Grâce à ces examens on ganglions sont suspects, il est important de préciser explore non seulement les ganglions latéro-aortiques leur nature tumorale ou non par un examen bas situés mais aussi les rétropéritonéaux cytologique et éventuellement une biopsie si la sus-jacents et les ganglions mésentériques. Dans cytologie ne permet pas de lever le doute. Certaines le même temps, on étudie la taille et l’aspect des atteintes sont rares chez l’enfant et demandent à parenchymes hépatique et splénique à la recherche être confirmées, comme une atteinte ganglionnaire d’hypodensités tumorales. axillaire (< 15% ces cas), iliaque (< 10% ces cas) ou Une hépatomégalie clinique isolée ou pauci-inguinale (< 10% ces cas). L’atteinte du cavum est symptomatique sans anomalie à l’imagerie exceptionnelle (< 1% ces cas) et seule une biopsie ► Observationsne nécessitera pas forcément permet de la différencier d’une simple hypertrophie radiologiques n°12 et 13d’exploration histologique. Par contre des végétations. des nodules hypo-échogènes à l’échographie, associés à une atteinte des ganglions du pédicule Radiographies thoraciques hépatique ou de la rate nécessitent une confirmation standards, scanner thoracique histologique. On réalise dans ce cas une biopsie Ces examens vont permettre de rechercher une sous laparoscopie qui permet de visualiser la extension sus-diaphragmatique de la maladie. surface du foie et de guider la biopsie vers une zone Le scanner explore les ganglions médiastinaux, le anormale. parenchyme pulmonaire, la plèvre, le péricarde. Il Dans la très grande majorité des cas, ces deux peut révéler des atteintes complètement occultes sur examens, réalisés par des radiologues expérimentés, le cliché standard du thorax et visualise au mieux sont considérés comme suffisants pour explorer ► Observationsles extensions possibles au niveau des la région sous-diaphragmatique. Ils seront utilisés radiologiques n°1 à 11coupoles diaphragmatiques. lors du suivi thérapeutique. L’échographie servira à suivre l’évolution d’anomalies, initialement L’atteinte pulmonaire peut être évidente sur la visualisés par les deux examens. Le scanner permet radiographie standard quand il existe des nodules de faire le point de manière périodique.disséminés, contigus à une atteinte ganglionnaire médiastinale. Elle est parfois suspectée devant un nodule unique ou des nodules de moins d’un centimètre, mais elle doit être confirmée par l’examen histologique d’un nodule. La présence d’un infiltrat interstitiel n’est pas toujours synonyme d’atteinte tumorale. Elle peut traduire une stase lymphatique consécutive à une compression La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 3Comme l’atteinte osseuse, cette atteinte médullaire Tomographie d’émission de est d’autant plus fréquente qu’il existe des signes positrons (PET-Scanner) généraux et que l’extension de la maladie est Le Pet-scanner utilise le fluorodéoxyglucose importante. marqué au Fluor 18 (18F-FDG), traceur qui se fixe lors d’une augmentation locale de consommation Scintigraphie au Technetium et de glucose. Comparé à la scintigraphie au gallium, l’imagerie par résonnance le Pet-scanner possède une meilleure résolution magnétique (IRM) spatiale, un meilleur contraste et rencontre moins d’artéfacts intestinaux. Il participe au diagnostic de La scintigraphie au Technétium à la recherche l’extension de la maladie et permet l’authentification d’une atteinte osseuse n’est indiquée que devant d’une atteinte douteuse. une forme étendue ou qui s’accompagne de signes ► ObservationsIl s’agit cependant d’un examen d’utilisation généraux ou de signes évoquant radiologiques récente dans ce domaine. Sa reproductibilité et n°14 à 16une compression douloureuse et/ou l’analyse de la sensibilité et de la spécificité de cet neurologique. examen est encore en cours d’évaluation. L’IRM peut aussi contribuer à identifier une atteinte osseuse ou épidurale ou à déceler une infiltration Biopsie médullaire médullaire. A la recherche d’une atteinte extra-ganglionnaire Bilan biologique on réalise systématiquement une biopsie médullaire chez les patients ayant un stade III ou IV ou des Le bilan biologique doit comporter une numération signes généraux (classification « B » d’Ann Arbor). des cellules sanguines qui peut montrer une L’envahissement est le plus souvent focal, plus hyperleucocytose, une hyperéosinophilie, une rarement massif. L’examen histologique permet de lymphopénie. La présence d’une anémie peut être retrouver les cellules de Reed-Sternberg qui sont à le signe d’un envahissement médullaire mais peut la base du diagnostic de la maladie. Dans certains aussi s’observer en cas de splénomégalie importante cas, ces cellules sont absentes, mais la myélofibrose soit par un mécanisme d’hypersplénisme, soit et la présence d’un granulome sont suffisamment par un mécanisme d’hémolyse franche dans le suspectes pour considérer qu’il existe une atteinte cadre d’un syndrome auto-immun. De même, médullaire. On observe fréquemment une fibrose au une thrombopénie peut avoir une origine auto- contact des cellules tumorales. immune. La vitesse de sédimentation est corrélée à Comme l’atteinte osseuse, cette atteinte médullaire l’extension de la maladie et à la présence de signes est d’autant plus fréquente qu’il existe des signes généraux d’évolutivité. généraux et que l’extension de la maladie est importante. 5 Classification pronostique Le bilan d’extension ainsi pratiqué va permettre de confronter la situation du patient à la classification pronostique définie lors de la conférence d’Ann Arbor en 1971. ▼Stade de la classification ▼Définition du stade I Atteinte d’un seul territoire ganglionnaire II Atteinte de plusieurs territoires ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme. (le médiastin représente un seul territoire, les ganglions hilaires sont comptés des deux côtés) III Atteinte de plusieurs territoires ganglionnaires des deux côtés du diaphragme E ajouté, le cas échéant, aux stades Localisation extra-ganglionnaire contiguë à une atteinte ganglionnaire sous I, II ou III réserve de son inclusion dans un champs d’irradiation. Différent du caractère disséminé du stade IV IV Atteinte d’un ou plusieurs viscères ▼Signes généraux A Aucun des signes ci-dessous B Au moins l’un des signes ci-dessous : - Perte de poids inexpliquée supérieure ou égale à 10% du poids du corps dans les six mois précédents - Fièvre inexpliquée supérieure à 38° au moins 7 jours - Sueurs nocturnes profuses La rate est considérée comme un ganglion, les viscères comprennent les poumons, le foie, les os... La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 4La distribution anatomique des territoires ganglionnaires atteints varie en fonction du stade : � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � �� � �� � � � � � �� � � �� � �� � � � � �� � � � � � � �� � �� �� � �� � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��� � � � � � � � � � � � ��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � � � �� �� ���� �� �� �� La distribution anatomique des territoires extension par contiguïté (E) des stades I à III. La 1ganglionnaires atteints varie en fonction du stade. classification histologique parfois réalisée n’a ► Voir classificationEn Europe et en Amérique du Nord, pour les enfants pas d’influence sur l’évolution de pronostique d’Ann Arborde moins de 15 ans, 50% ont un stade localisé IA la maladie, ni sur le traitement à page 4 ou IIA, 25 à 30% ont un stade III et 10 à 12% un choisir. stade IV. Dans les pays économiquement moins avancés, le pourcentage de patients se présentant 6.1 Traitement des formes avec des stades avancés est significativement plus localisées : stades I et II important. Les formes localisées de la maladie (stades I-II) 6 Stratégie thérapeutique ont un pronostic vital excellent et l’enjeu est de diminuer le poids du traitement sans compromettre Le pronostic de la maladie de Hodgkin est très la survie. bon avec une survie globale à 5 ans des sujets On commence le traitement par 4 cures de VBVP de moins de 20 ans de 91%. Ceci s’explique (Vinblastine, Bléomycine et VP16). Sur la mesure par l’évolution de la stratégie thérapeutique vers initiale du médiastin, sur deux ou trois dimensions, une chimiothérapie prépondérante et sur mesure, on évalue le pourcentage de diminution de surface associée à une radiothérapie réservée aux masses ou de volume. Si la réponse est supérieure à 70%, ganglionnaires volumineuses. on irradie les territoires initialement envahis à la Ceci permet ainsi la poursuite de l’amélioration de dose de 20 grays. la survie dans les quelques formes qui demeurent de pronostic sévère tout en diminuant la lourdeur des traitements, surtout dans les formes de bon pronostic. 1Cette stratégie s’appuie sur la classification d’Ann Classification histologique des Hodgkins : La classification de Rye comprend 4 types cellulaires : Prédominance lymphocytaire, Cellularité mixte, Arbor en stades de I à IV et selon les signes Déplétion lymphocytaire et Sclérose nodulaire. Ce dernier type est de loin le généraux (classification A ou B) et l’éventuelle plus fréquent chez l’enfant (70% des cas) La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 5Le traitement s’adapte à la réponse du patient : Enfants avec une maladie de Hodgkin au stade I ou II 4 cures de VBVP 85% des patients 15% des patients Réduction de la surface ou du volume tumoral Réduction initial <70%de la surface ou du volume tumoral initial >70% 2 cures d’OPPA Vincristine, Procarbazine,Réduction Prednisone, Adriamycinede la surface ou du volume tumoral initial >70% Réduction de la surface ou du volume tumoral initial <70% Irradiation des ganglions initialement atteints 20 Gy Irradiation des ganglions initialement atteints 40 Gy Dans le cas contraire, on intensifi e la chimiothérapie des patients (stades A ou B) n’ont pas d’impact sur avec deux cure d’OPPA (Oncovin, Procarbazine, la survie. Pour les stades III sans atteinte viscérale Prednisone, Adriamycine). A l’issue de ces deux contiguë, 4 cures de chimiothérapie et une irradiation cures, et selon la réponse (> ou <70%), on décide de ganglionnaire à 20 grays est un traitement effi cace la dose de la radiothérapie : 20 grays pour les bons et court avec un risque de toxicité à long terme répondeurs et 40 pour les mauvais répondeurs. probablement minime. Les formes avec une atteinte Avec une telle stratégie, la survie globale est viscérale contiguë (stade III E) doivent être traitées de 97,5% et la survie sans récidive de 91%. plus intensément, c’est à dire comme les stades IV. 1On évite ainsi l’administration d’alkylants (carboplatine, cisplatine, cyclophosphamide, 6.3 Traitement des maladies lomustine, melphalan, mitomycine C, thiotépa) et de Hodgkin de stade IV 2d’anthracyclines (doxorubicine, daunorubicine, epirubicine, idarubicine, pirarurubicine) à une Les stades IV de l’enfant partagent la gravité des grande majorité de patients (environ 85%). stades IV de l’adulte. Aujourd’hui, le traitement 3comprend une chimiothérapie de type MOPP , 6.2 Traitement des maladies associée à de l’adriamycine. L’irradiation de Hodgkin de stade III complémentaire des viscères atteints est à discuter au cas par cas. La survie sans récidive est de 81% et Le traitement des patients ayant une maladie de la survie globale, de 94%. Hodgkin de stade III (atteinte ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique) comprend deux cures de 3 4 1Alkylant : agent chimique possédant un ou plusieurs radicaux alcool MOPP et 2 cures d’ABVP . Lorsque la réponse est ayant perdu un hydroxyle. Les alkylants bloquent la division cellulaire en satisfaisante, l’irradiation post-chimiothérapie est de empêchant la séparation des brins d’ADN par l’établissement de liaisons covalentes entre les groupements alkylés et les groupements nucléophiles 20 grays. Dans le cas contraire, elle est de 40 grays. des deux brins d’ADN.Avec ce traitement, la survie des patients à 5 ans 2Anthracyclines : groupe d’antibiotiques antimitotiques. Ils agissent en se fi xant rapidement sur les structures nucléaires de la cellule, bloquant la est de 95% et la survie sans récidive de 86%. synthèse de l’ADN et de l’ARN. Ces médicaments ont en particulier une Sur l’ensemble de la population des stades III, le toxicité cardiaque. 3MOPP : Chimiothérapie qui comprend méchlorethamine/caryolysine, seul facteur pronostique identifi é est l’existence oncovin, procarbazine et prednisone.d’une atteinte viscérale contiguë (stade III E). Les 4ABVP : Chimiothérapie qui comprend adriamycine, bléomycine, vinblastine et prednisone.signes généraux d’évolutivité présents chez un tiers La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 6Ces rechutes seront traitées par le renforcement 6.4 Traitement des formes du traitement initial. Ce résistantes à la chimio- thérapeutique sera limité par ce qui a déjà été thérapie initiale et des administré : une récidive localisée en zone non rechutes irradiée pourra bénéficier d’une radiothérapie. Par contre, les possibilités thérapeutiques d’une récidive chez un patient ayant déjà eu Quelle que soit la chimiothérapie initiale une chimiothérapie lourde a fortiori dans une utilisée, un certain nombre de patients zone déjà irradiée, seront limitées. ne répondent pas à ce traitement. Cette Ces rechutes sont actuellement des indications résistance initiale s’observe habituellement à une intensification de la chimiothérapie dans les formes étendues, de stades III ou associée à une greffe de moelle ou de cellules IV. Ces rencontrées chez l’enfant sont souches périphériques. Les résultats observés communes à celles de l’adulte. Leur prise en chez l’enfant sont similaires à ceux rapportés charge est similaire dans ces deux groupes. chez l’adulte.Parmi les rechutes, on distingue : 1. les rechutes qui surviennent dans les 7 Guérison et suivi12 mois suivants le diagnostic, plus graves que les rechutes tardives ; 2. les rechutes des stades initialement Le suivi thérapeutique va comprendre, dans étendus (III ou IV) dont les les premiers temps, le suivi rapproché d’une possibilités thérapeutiques sont éventuelle récidive, pendant les deux premières années. La surveillance ultérieure comprend la limitées car ces patients ont déjà été recherche d’une atteinte thyroïdienne liée à une lourdement traités ; 3. les rechutes avec atteinte irradiation cervicale, d’une atteinte cardiaque viscérale qui représentent une ou pulmonaire liée à la chimiothérapie. Bien aggravation de la maladie ; qu’exceptionnelle, une seconde tumeur, solide ou hématopoïétique doit être recherchée. 4. les rechutes en territoires initialement irradiés et qui ne peuvent être irradiés de nouveau à une dose curatrice, au moins égale à 35 grays. La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 7►Imagerie Observation radiologique n°1 Radiographie de thorax de face et de profil: Aspect élargi du mé- diastin supérieur et antéro-rétro-sternal Observation radiologique n°2 Epanchement pleural gauche Infiltration ganglionnaire Scanner thoracique: Infiltration ganglionnaire dans le médiastin antéro supérieur et moyen paratrachéal et épanchement pleural gauche La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 8►Imagerie Observation radiologique n°3 Adénopathies Scanner sans (1) et avec (2) injection de produit de contraste (2) : multiples adénopathies en regard de la région jugulo-carotidienne Observation radiologique n°4 Nodule pulmonaire Adénopathies paratra- chéales droites et gau- ches, sous-carinaire, para-azygooesopha- gienne, hilaire droite La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 9►Imagerie Observation radiologique n°5 Radiographie de thorax, de face et de profil chez un garçon de 16 ans : minime dédoublement des contours du médiastin supérieur droit et gauche avec gros hile droit. Observation radiologique n°6 Atteintes hilaires Nodules parenchymateux La maladie de Hodgkin © Institut Gustave-Roussy novembre 2003 10