Maladie de Still de l’adulte 1Auteur : Doctor Bruno Fautrel Date de création : novembre 2000 Mise à jour : décembre 2001 janvier 2004 Editeur scientifique : Professeur Xavier Mariette 1Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, 47-83 Boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13, France. bruno.fautrel@psl.ap-hop-paris.fr Résumé Mots-clés Nom de la maladie et synonyme Définition / Critères diagnostiques Commentaires sur le diagnostic différentiel Incidence Description clinique Mode de prise en charge / Traitements Etiologie Références Incidence Résumé La maladie de Still de l'adulte est un rhumatisme inflammatoire rare. Il se caractérise par l'association de signes évocateurs, tels qu'une fièvre supérieure à 39°C, une éruption cutanée lors des pics de fièvre, des douleurs articulaires et/ou musculaires, des douleurs pharyngées, une augmentation de volume des ganglions, une augmentation des globules blancs (principalement des polynucléaires neutrophiles) et une perturbation du foie. D'autres symptômes sont également possibles. Aucun des signes décrits ne permet de certifier le diagnostic, et plusieurs autres maladies (notamment infectieuses et néoplasiques) peuvent s'exprimer par des symptômes proches. De ce fait, il s'agit très souvent de ce que l'on appelle un « diagnostic d'exclusion », que l'on retient lorsque les autres maladies possibles ont été éliminées. L'évolution de la maladie est difficilement prévisible ; elle peut se résumer à une poussée et puis guérir, ou durer plusieurs mois ou années. Des érosions articulaires peuvent apparaître dans environ 1/3 des cas. Grâce aux traitements, il est possible : - de limiter les symptômes de la maladie, c'est le rôle de l'aspirine et des anti-inflammatoires (AINS), qui sont prescrits en première intention, notamment au début de la maladie, avant que le diagnostic ne soit définitivement retenu ; - de contrôler l'évolution de la maladie, il peut s'agir de corticoïdes, du méthotrexate, de la ciclosporine A, voire des immunoglobulines intraveineuses ou d'agents inhibiteurs de TNF alpha tels Etanercept ou Infliximab. Mots-clés Maladie de Still de l’adulte, Polyarthrite, Rhumatisme inflammatoire, Connectivite, Maladie systémique, Fièvre, Syndrome fébrile, Eruption, Rash, Hépatite, Ferritine, Corticoïdes, Méthotrexate, Immunoglobulines intraveineuses. Nom de la maladie et synonyme Définition / Critères diagnostiques Maladie de Still de l’adulte, Syndrome de La maladie de Still de l’adulte est définie par Wissler-Fanconi une association de signes cliniques et biologiques, évocateurs de ce diagnostic : Fautrel, B,. Maladie de Still de l’adulte. Encyclopédie Orphanet. Janvier 2004. http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-still.pdf 1  - Fièvre supérieure à 39°C, se renouvelant - des infections, notamment la tuberculose, la plusieurs jours de suite, fluctuant au cours de toxoplasmose, la mononucléose infectieuse, la journée certaines formes d’abcès profonds, - Douleurs et/ou gonflements articulaires - des maladies néoplasiques, tels que des - Eruption cutanée sur le tronc et les membres, lymphomes ou certains cancers. fugace, apparaissant lors des pics fébriles Cette étape d’élimination peut parfois paraître - Douleurs musculaires longue, car plusieurs examens sont en général - Mal de gorge, correspondant à une nécessaires ; ce délai peut paraître pharyngite anormalement long pour un patient, et ce - Ganglions palpables par le médecin d’autant plus que les symptômes de la maladie - Augmentation des globules blancs sont importants, mais il est quelquefois (leucocytes et polynucléaires neutrophiles) indispensable avant de débuter un traitement - Hépatite biologique. efficace, afin d’éviter les erreurs Aucun de ces signes ne permet de certifier la thérapeutiques. maladie. Il n’existe pas non plus d’aspect Incidence caractéristique lorsque l’on prélève un La maladie de Still est une maladie rare. fragment de peau ou de ganglion (biopsie). Elle a de multiples facettes cliniques, se En l’absence de signes de certitude, le présentant tantôt comme un rhumatisme, diagnostic repose sur un faisceau d’arguments tantôt comme une maladie de peau, tantôt : combinaison de signes évocateurs de la comme une fièvre isolée sans autres signes maladie, élimination d’autres diagnostics pour une infection. De ce fait, l’identification possibles, expérience de l’équipe médicale. des patients est difficile et les chiffres Forme pédiatrique disponibles sur la fréquence de la maladie sont La maladie de Still de l’adulte est assez proche sujet à caution. d’une maladie articulaire de l’enfant, appelée En France également maladie de Still, du nom du - L’incidence a été estimée entre 1 et 2 cas médecin qui la décrivit au siècle dernier. Il nouveaux par million d’habitants et par an. existe beaucoup d’analogies entre la forme de l’adulte et celle de l’enfant ; les traitements Au Japon diffèrent en revanche. Par convention, la forme - La prévalence de la maladie (nombre de de l’adulte débute après l’âge de 16 ans. sujets atteints au moment de l’étude) était Parfois, le diagnostic de cette forme d’environ 10 cas pour 1 million d’habitants pédiatrique n’est pas fait, les symptômes (précisément entre 7,3 et 14,7 cas pour 1 pouvant disparaître définitivement après million d’habitants). quelques semaines, avec ou sans traitement. - L’incidence (nombre de nouveaux cas) était Une nouvelle poussée peut survenir à l’âge estimée entre 2 et 3 nouveaux cas par million adulte, après plusieurs années de répit ; la d’habitants et par an. notion d’un épisode similaire dans l’enfance, Les différentes études ont montré une même non diagnostiqué à cette période, peut fréquence de la maladie, soit identique chez alors constituer un élément d’orientation pour les hommes et les femmes, soit légèrement la maladie de Still de l’adulte. supérieure chez les femmes par rapport aux hommes. Commentaires sur le diagnostic différentiel Une maladie de Still de l’adulte peut survenir à Eliminer les diagnostics différentiels est l’une tout âge. Il existe cependant des périodes ou des étapes les plus importantes lorsque le sa fréquence est plus grande, notamment diagnostic de maladie de Still de l’adulte est entre 16 et 35 ans. évoqué, étant donné l’absence de signe clinique ou biologique capable de certifier le Description clinique diagnostic ; la maladie de Still de l’adulte est La maladie de Still de l’adulte peut se ce que l’on appelle un « diagnostic d’exclusion présenter de façon assez typique avec : ». - Une fièvre à 39°C, apparaissant l’après-midi Les maladies à éliminer, correspondant aux ou le soir et durant quelques heures, et se «diagnostics différentiels», sont : renouvelant plusieurs jours de suite. - d’autres rhumatismes, tels que la polyarthrite - Des douleurs articulaires et/ou musculaires, rhumatoïde ou le lupus érythémateux parfois associées à un gonflement des disséminé, articulations concernées. - des maladies inflammatoires, telles qu’une - Une éruption cutanée du tronc et des polymyosite ou une périartérite noueuse, membres, couleur rose ou saumon, apparaissant pendant quelques heures au Fautrel, B,. Maladie de Still de l’adulte. Encyclopédie Orphanet. Janvier 2004. http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-still.pdf 2  moment des poussées de fièvre. En général, système immunitaire se met à fabriquer des cette éruption n’entraîne pas de anticorps dirigés contre des cellules de démangeaisons. l'organisme), contrairement à d’autres - Un mal de gorge. rhumatismes tels que le lupus ou la polyarthrite Parfois, il existe en plus une augmentation de rhumatoïde. Dans ces maladies, on peut volume d’un ou plusieurs ganglions, de la rate. mettre en évidence des anticorps dirigés Il peut également exister une douleur dans le contre des constituants normaux de thorax faisant évoquer un épanchement l’organisme (appelés anticorps anti-nucléaires, (présence de liquide) dans la plèvre anticorps anti-ADN, facteur rhumatoïde). (enveloppe autour des poumons) ou le - Lorsque des prélèvements de gorge sont péricarde (enveloppe autour du coeur). Le plus faits, aucun microbe n’est retrouvé. De façon souvent, ces signes quand ils existent sont plus générale, les examens à la recherche de discrets, et plutôt mis en évidence par le signes d’infection bactérienne ou virale sont médecin lors de l’examen clinique. tous négatifs. Lorsqu’ils sont prescrits, les Enfin, il faut savoir que d’autres manifestations antibiotiques sont inefficaces. cliniques ont été décrites de façon Comme pour les signes cliniques, il est exceptionnelle ; la liste en est trop longue pour important de rappeler qu’aucun des signes être énumérée ici. biologiques ne permet d’affirmer le diagnostic Fréquemment, la présentation clinique est « de maladie de Still de l’adulte. incomplète », c’est-à-dire que seuls 1 ou 2 Evolution signes sont présents. L’évolution de la maladie est imprévisible. Il faut de toutes façons garder à l’esprit que, En d’autres termes, lorsque le médecin même lorsque tous les symptômes sont réunis, annonce le diagnostic de maladie de Still de le diagnostic de maladie de Still de l’adulte l’adulte à l’un de ses patients, il est incapable n’est pas certifié et que d’autres diagnostics de déterminer précisément l’évolution de la sont possibles. maladie et son retentissement dans la vie de Méthode de diagnostic biologique tous les jours. Lorsque le diagnostic de maladie de Still est De la même façon, une guérison est tout à fait évoqué, des examens biologiques sont possible, mais il est impossible pour le indiqués. médecin de prévoir si elle surviendra au bout - La numération formule sanguine permet de de quelques mois ou de quelques années. mettre en évidence une augmentation des Fréquence des poussées de la maladie globules blancs (leucocytes), et notamment Elle est très variable, pouvant varier d’un ceux d’un type particulier, les polynucléaires extrême (un épisode unique) à l’autre (maladie neutrophiles. chronique). Il peut également exister une anémie (baisse des globules rouges et de l’hémoglobine) et Episode unique une augmentation des plaquettes. Certains patients font une poussée unique de - La vitesse de sédimentation est au-dessus la maladie, régressant avec le traitement en des valeurs normales, traduisant la présence quelques semaines à quelques mois. Parfois, d’une inflammation (la mesure de la CRP – C une nouvelle poussée peut survenir après Réactive Protéine – donne la même plusieurs années sans aucun symptôme. information). - Le bilan hépatique (mesure des enzymes du Evolution chronique foie) met en évidence une hépatite biologique ; Des patients peuvent présenter des poussées il s’agit d’une augmentation des transaminases plus fréquentes, espacées de quelques (ASAT/SGOT et ALAT/SGPT). Dans la plupart semaines ou de quelques mois, nécessitant le des cas, il n’existe pas d’ictère (jaunisse) maintien d’un traitement à plus long terme. associé. Les sérologies des hépatites A, B et C Dans ces formes plus prolongées, il existe : nécessitent en général une prise de sang - des formes dites « systémiques », au cours complémentaire ; leur négativité ou le type desquelles la fièvre est au premier plan, d’anticorps retrouvé permet d’éliminer le - des formes dites « articulaires » dans diagnostic d’hépatite virale. lesquelles l’atteinte articulaire prédomine. - La ferritine est une protéine du sang qui est Dans un tiers des cas, l’atteinte des particulièrement élevée au cours de la maladie articulations peut éroder le cartilage et de Still de l’adulte, notamment une forme entraîner, en l’absence de traitement, une particulière dite non glycosylée ; cela peut destruction plus ou moins importante des constituer un élément d’orientation utile. articulations touchées. - Il n’existe aucun signe d’auto-immunité dans le sang (on parle d’auto-immunité lorsque le Fautrel, B,. Maladie de Still de l’adulte. Encyclopédie Orphanet. Janvier 2004. http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-still.pdf 3  Mode de prise en charge / Traitements - Les agents inhibiteurs du facteur de nécrose Les traitements peuvent être classés de façon tumorale TNF alpha tels Etanercept ou arbitraire en 2 catégories. Infliximab. La première correspond à des traitements Comme le diagnostic de maladie de Still de symptomatiques, pouvant être utilisés l’adulte est rare, il n’existe pas de données d’emblée, même si le diagnostic n’est pas suffisantes pour justifier une demande d’AMM parfaitement établi. Il s’agit : spécifique pour cette maladie ; les - Des antalgiques, permettant d’agir prescriptions sont donc faites hors AMM. Ceci spécifiquement sur la douleur : paracétamol, ne pose pas de problèmes particuliers puisqu’il association paracétamol-codéine ou existe des données de la littérature permettant paracétamol-dextropropoxifène. Lesd’attester du bien-fondé de la prescription. Les associations (morphiniques faibles) sont en modalités pratiques de celle-ci suivent en général plus efficace que le paracétamol seul général celles en vigueur pour les (antalgique périphérique pur). rhumatismes inflammatoires proches de la - Des anti-inflammatoires non stéroïdiens maladie de Still, pour lesquels ils sont le plus (AINS), tels que l’aspirine (acide acétyl- couramment prescrits. salycilé), du diclofénac, de l’indométacine, du Etiologie naproxène, kétoprofène, celecoxib, refecoxib La (ou les) cause(s) de la maladie de Still de - Ils permettent de limiter l’inflammation causée l’adulte est (sont) encore inconnue(s). par la maladie. Dans certains cas (environ L’hypothèse la plus souvent rapportée est celle 20% des cas), ils permettent de faire d’une réaction exacerbée de l’organisme à une complètement disparaître les symptômes de la agression, tel qu’un agent infectieux ou une maladie. substance toxique (aliment par exemple). Le En pratique, tous les AINS peuvent être déclenchement des symptômes n’est donc pas utilisés, sans que l’un soit à considérer comme directement lié à l’agression elle-même, mais à étant plus efficace que les autres. Ces la réponse que l’organisme développe en médicaments sont utilisés en général dans le réaction. cadre de leur AMM. La seconde catégorie de traitements Conseil génétique correspond à des traitements plus efficaces, La maladie de Still n’est pas une maladie capables de juguler plus fréquemment et plus génétique à proprement parler. complètement les symptômes de la maladie. Même si la notion de terrain prédisposant a été En raison de leur effets indésirables potentiels, évoquée, aucune forme familiale n’a été leur prescription doit n’être envisagée que décrite. De ce fait aucun conseil génétique lorsque le diagnostic de maladie de Still de n’est nécessaire en cas de désir de grossesse. l’adulte a été suffisamment étayé. Tous ces Si la décision de faire un enfant ne doit pas traitements sont couramment utilisés avec être influencée par l’existence d’une maladie succès dans d’autres maladies voisines de la de Still, le moment de la grossesse doit être maladie de Still de l’adulte. discuté avec son médecin, afin d’éviter toute - Les corticoïdes, soit par voie orale interaction entre cette grossesse et les (prednisone), soit en perfusion dans certains traitements de la maladie. cas très spécifiques (méthylprednisolone). En général, les doses initiales sont assez élevées Références (environ 0,5 à 1 mg/kg/jour), puis diminuées Généralités, description clinique progressivement sur plusieurs mois. Il est Kahn MF, Delaire M. Maladie de Still de nécessaire à ces doses de faire un régime l’adulte. In: Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, sans sel, de surveiller la glycémie et de Piette JC, editors. Les maladies Systémiques. prendre des suppléments de vitamine D et de 4th ed. Paris: Flammarion; 2000: 231-238. calcium. Masson C, Le Loët X, Lioté F, Renou P, Chez certains patients, il peut être utile de Dubost JJ, Boissier MC, et al. Adult Still’s prescrire pendant plusieurs années des petites disease. Part I. Manifestations and doses de corticoïdes (inférieures à 10 mg/jour complications in 65 cases in France. Part I. de prednisone) ; à ces doses, le régime sans Rev Rhum [Engl Ed] 1995; 62: 748-757. sel peut être arrêté. Masson C, Le Loët X, Lioté F, Renou P, - Le méthotrexate à faible dose (7,5 à 20 Dubost JJ, Boissier MC, et al. Adult Still’s mg/semaine). disease. Part II. Management, outcome and - Le ciclosporine A (2,5 à 5 mg/jour) prognostic factors. Part II. Rev Rhum [Engl Ed] - Les immunoglobulines intraveineuses (en 1995; 62: 758-765. général 1g/kg/jour). Ohta A, Yamaguchi M, Kaneoka H, Nagayoshi T, Hiida M. Adult Still’s disease: review of 228 Fautrel, B,. Maladie de Still de l’adulte. Encyclopédie Orphanet. Janvier 2004. http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-still.pdf 4  cases from literature. J Rheumatol 1987; 14: Diagnostic 1139-1146. Fautrel B, Zing E, Golmard JL, Le moel G, Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, Carette Bissery A, Rioux C, Rozenberg S, Piette JC, S, Décary F, Salusinsky-Sternbach M, et al. Bourgeois P. Proposal for a new set Adult Still’s disease: manifestations, disease classification criteria for adult onset Still course and outcome in 62 patients. Medicine disease. Medicine (Baltimore). 2002; 81(3): (Baltimore) 1991; 70: 118-136. 194-200. van de Putte LBA, Wouters JMGW. Adult Masson C, Le Loet X, Lioté F, et al. onset Still's disease. Bailleres Clin Rheumatol Comparative study of 6 types of criteria in adult 1991;5:263-75. Still's disease. J Rheumatol 1996;23:495-7. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Incidence Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H et al. Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, et al. 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