Gérer le diabète pendant le Ramadan

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Gérer le diabète pendant le Ramadan

Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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Pratique clinique
GÉrerle diabète
pendant le Ramadan
Pendant le Ramadan, l’un des cinq piliers de l’Islam, le jeûne est un devoir pour tous les musulmans adultes et sains. Le Ramadan, qui correspond à un mois lunaire, peut durer 29 ou 30 jours et, en fonction du lieu géographique et de la saison, le jeûne quotidien peut durer quelques heures ou atteindre près de 20 heures. Les musulmans qui jeûnent pendant le Ramadan doivent s’abstenir de manger, de boire, de prendre des médicaments oraux et de fumer de l’aube au coucher du soleil. Il n’y a aucune limite à la consommation d’aliments et de boissons entre le coucher du soleil et l’aube. Mahmoud Ashraf Ibrahim décrit les défis liés au jeûne pour les person-nes atteintes de diabète et leurs prestataires de soins et nous fournit quelques pistes importantes pour garantir la santé et le bien-être des personnes pendant le Ramadan.
D’après les estimations, il y aurait quelque 1,5 milliard de musulmans dans le monde, soit près de 25 % de la population mon-diale. L’étude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan), réalisée sur la population générale (impliquant 12 243 personnes atteintes de diabète vivant dans 13 pays islamiques), a révélé qu’environ 43 % des personnes atteintes de diabète de type 1 et 79 % des personnes atteintes de diabète de type 2 jeûnaient pendant le
1 Ramadan. Surla base d’une prévalence mondiale de 4,6 %, nous pouvons estimer que près de 50 millions de musulmans atteints de diabète dans le monde jeûnent un mois par an.
Le Coran (le livre sacré de la religion musul-mane) dispense spécifiquement les personnes atteintes d’une condition médicale du devoir de jeûne, en particulier si il peut avoir des conséquences néfastes. Les personnes attein-
Mahmoud Ashraf Ibrahim
tes de diabète entrent dans cette catégorie puisque leur condition est un trouble méta-bolique chronique qui peut les exposer à un risque élevé de développer plusieurs compli-cations si le rythme et le volume des repas et des boissons sont fortement altérés.
Pourtant, de nombreuses personnes at-teintes de diabète insistent pour jeûner pendant le Ramadan. La décision du jeûne est généralement prise par trois personnes : la personne atteinte de diabète, son presta-taire de soins et un conseiller religieux. Il est extrêmement important que les personnes atteintes de diabète et leurs prestataires de soins soient conscients des risques po-tentiels associés au jeûne.
Complications Il faut souligner que le jeûne chez les per-sonnes atteintes de diabète de type 1,et chez les personnes atteintes de diabète de type 2 dont les taux de glycémie sont mal gérés, est associé à de multiples risques. Le jeûne pendant le Ramadan a été unanime-ment découragé par le milieu médical pour les personnes atteintes de diabète. Parmi les principales complications potentielles liées au diabète provoquées par le jeûne, citons l’hypoglycémie, l’hyperglycémie, l’acidocé-tose diabétique et la thrombose.
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Une préparation sérieuse est nécessaire avant le Ramadan pour aborder le jeûne dans les meilleures conditions possibles.
Hypoglycémie La réduction de l’apport en aliments est un facteur de risque bien connu de l’hypogly-cémie. On estime que l’hypoglycémie est la cause de 4 % des décès chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Il n’existe pas d’estimation fiable sur la contribution de l’hypoglycémie à la mortalité chez les personnes atteintes de diabète de type 2 mais elle serait une cause de décès occa-sionnelle.
Hyperglycémie Les effets du jeûne observés chez les per-sonnes atteintes de diabète sont variés : soit il aggrave la situation, soit il l’amé-liore, soit il n’entraîne aucune modification. L’étude EPIDIAR a révélé une multiplication
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par cinq de l’incidence de l’hyperglycé-mie grave (nécessitant une hospitalisation) pendant le Ramadan chez les personnes 1 atteintes de diabète de type 2– sans doute due à la réduction excessive de la prise d’hypoglycémiants.
Acidocétose diabétique Les personnes atteintes de diabète qui jeûnent pendant le Ramadan sont expo-sées à un risque accru de développer une acidocétose diabétique, en particulier lors-que le taux de glycémie est élevé avant le début de la période de jeûne. En outre, le risque d’acidocétose diabétique peut être exacerbé par une trop forte réduction de l’insuline – liée à la réduction de l’apport en aliments pendant un mois.
Déshydratation et thrombose La déshydratation due à la limitation de la consommation de fluides peut avoir de graves conséquences dans les climats chauds et humides et chez les person-nes qui effectuent des travaux physiques lourds. En outre, l’hyperglycémie peut entraîner la perte de fluides corporels en raison d’une miction excessive et contri-buer à la déplétion d’électrolytes dans l’organisme. Les personnes atteintes de dégâts nerveux préexistants peuvent dé-velopper les symptômes d’une pression artérielle trop basse (vertiges ou faiblesse générale) ; ceux-ci peuvent entraîner une perte de connaissance, des chutes et des blessures, comme par exemple des frac-tures osseuses.
Les personnes atteintes de diabète ont des taux d’anticoagulants endogènes plus fai-bles et sont plus exposées à la formation de caillots sanguins, qui peuvent entraîner une attaque cardiaque ou un accident cérébro-vasculaire. L’augmentation de la viscosité sanguine provoquée par la déshydratation peut accentuer le risque de thrombose.
Observations générales Plusieurs points importants méritent une 2 attention particulière.
Contrôles fréquents Il est essentiel que les personnes atteintes de diabète aient les moyens de contrôler leur glycémie à plusieurs reprises tout au long de la journée. Ce point est particu-lièrement critique pour les personnes insu-linodépendantes.
Nutrition Les personnes atteintes de diabète doivent maintenir une alimentation saine et équili-brée pendant le Ramadan. La coutume qui demande de manger de grandes quantités d’aliments riches en graisses et en hydrates de carbone, en particulier lors du repas du soir, doit être évitée. Il est recommandé d’augmenter l’apport en boissons non ca-loriques en dehors des heures de jeûne. Le repas pris avant l’aube doit être pris le plus tard possible avant le début du jeûne quotidien.
Activité physique Des niveaux d’activité physique normaux doivent être maintenus. Toutefois, une ac-tivité physique excessive peut accentuer le risque d’hypoglycémie et doit être évitée. Si les prières duTarawih(ensemble de prières après le repas du soir) sont récitées, elles doivent être considérées comme faisant partie intégrante du programme d’activité physique quotidien.
Interruption du jeûne Il est essentiel que les personnes atteintes de diabète comprennent qu’elles doivent immédiatement interrompre le jeûne dans les cas suivants : si la glycémie chute fortement, inférieure ou égale à 3,3 mmol/l (60 mg/dl) si la glycémie atteint 3,9 mmol/l (70 mg/ dl) pendant les premières heures suivant le début du jeûne, en particulier lors de la prise d’insuline, de sulfonylurées ou de méglitinides lors du repas du matin si la glycémie augmente de façon excessive, au-delà de 16,5 mmol/l (300 mg/dl).
Evaluation et conseil Toutes les personnes atteintes de diabète qui souhaitent participer au jeûne du Ramadan doivent se préparer de façon adéquate afin de suivre le jeûne en toute sécurité. Cela implique une évaluation médicale et des conseils éducatifs.
Evaluation médicale Celle-ci doit avoir lieu un à deux mois avant le Ramadan. Le bien-être général des personnes et le contrôle de leurs taux de glycémie, de pression artérielle et de lipides sanguins doivent faire l’objet d’une attention particulière. Des tests sanguins appropriés doivent être prescrits et évalués. Les personnes atteintes de diabète doivent recevoir des conseils médicaux spécifiques sur les risques potentiels du jeûne.
Conseils éducatifs Il est essentiel que les personnes atteintes de diabète et leur famille reçoivent une formation adéquate et appropriée aux soins autonomes, qui aborde les signes et symptômes de l’hyperglycémie et de l’hypoglycémie, le contrôle glycémique, la planification des repas, l’activité phy-sique, les médicaments et la gestion des complications graves.
Pratique clinique
Le diabète de type 1 De façon générale, les personnes atteintes de diabète de type 1 sont très exposées au risque de développer des complica-tions graves et doivent être vivement en-couragées à ne pas participer au jeûne du Ramadan.
Habituellement, si elles insistent à jeûner, elles auront besoin de deux injections quoti-diennes d’insuline d’action semi-retard NPH, administrées avant les repas qui précèdent l’aube et qui suivent la tombée du jour, com-binées à une insuline d’action rapide pour couvrir l’apport en aliments lors des repas. Toutefois, le risque d’hypoglycémie augmente vers midi en raison du pic d’action de la dose d’insuline administrée avant l’aube.
L’utilisation d’une insuline d’action prolongée ultralente constitue une option, à raison de deux injections quotidiennes à 12 heures d’intervalle pour imiter l’insuline basale, com-binée à une insuline d’action rapide avant les deux repas. L’insuline ultralente ne peut pas vraiment être considérée comme une insuline basale en raison de son pic d’action large qui oscille entre 8 et 14 heures. Par conséquent, une hypoglycémie prolongée peut se produire, en particulier parce que la durée d’action de l’insuline ultralente est très variable – entre 18 et 30 heures.
Une autre option serait d’utiliser une injection quotidienne de l’analogue de l’insuline d’ac-tion prolongée glargine ou deux injections quotidiennes de l’analogue de l’insuline detemir, combinées à des analogues de l’insuline d’action rapide avant les repas.
Le diabète de type 2 Style de vie et nutrition Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui gèrent leur diabète par le biais de l’alimentation et de l’activité physique,
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les risques associés au jeûne sont assez faibles. Toutefois, si elles mangent trop, le risque d’hyperglycémie après les repas qui précèdent l’aube et qui suivent la tombée du jour est réel. Répartir l’apport énergétique sur deux ou trois repas plus légers pendant la période où le jeûne est suspendu peut contribuer à prévenir l’hyperglycémie après les repas. Le programme d’activité physi-que quotidien habituel doit être adapté en termes d’intensité et de durée afin d’éviter les crises d’hypoglycémie.
Médicaments oraux En général, les médicaments dont l’action consiste à augmenter la sensibilité à l’insu-line sont associés à un risque nettement plus faible d’hypoglycémie que les composés qui agissent en augmentant la sécrétion d’insuline. Les personnes sous metformine peuvent jeûner sans risque car la possibilité d’hypoglycémie est minime. Toutefois, la répartition des doses doit être modifiée : les deux tiers de la dose quotidienne totale doivent être pris immédiatement avant le repas du soir et le dernier tiers avant le repas du matin.
Les personnes qui prennent des insulino-sensibilisants (rosiglitazone et pioglitazo-ne) ont un risque d’hypoglycémie faible. Généralement la dose ne doit pas être modifiée.
On estime que les sulfonylurées ne sont pas adaptés aux périodes de jeûne en raison du risque inhérent d’hypoglycémie ;ils doivent être utilisés avec précaution. Le chlorpropamide est totalement contre-indi-qué pendant le Ramadan en raison de la forte possibilité d’hypoglycémie prolongée et imprévisible. Les nouveaux sulfonylurées (gliclazide MR, glimepiride) se sont avé-rés efficaces et sont associés à un risque d’hypoglycémie plus faible.
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Insuline Les problèmes auxquels sont confrontées les personnes atteintes de diabète de type 2 sous insuline sont similaires aux problèmes liés au diabète de type 1, bien que l’inci-dence de l’hypoglycémie soit plus faible. De nouveau, l’objectif doit être de maintenir les taux d’insuline basale adéquats. Un objectif clé est de garder la production de glucose par le foie à des niveaux proches de la normale pendant le jeûne. Une stratégie efficace consiste à combiner une utilisation prudente des insulines intermédiaires ou d’action prolongée à une insuline d’action rapide administrée avant les repas.
Grossesse et jeûne La grossesse implique un état de plus grande insensibilité à l’insuline et de sé-crétion d’insuline. Pendant le jeûne, les taux de glycémie sont plus faibles, mais les taux de glycémie après les repas et les taux d’insuline restent considérablement plus élevés chez les femmes enceintes en bonne santé que chez les femmes qui ne sont pas enceintes. Les femmes doivent être conscientes que des taux élevés de glycémie pendant la grossesse sont asso-ciés à un risque accru de malformations congénitales graves.
Bien que ce sujet fasse l’objet d’une certaine controverse, le jeûne pendant la grossesse serait associé à un risque élevé de décès et d’infirmité tant pour le fœtus que pour la mère. Bien que les femmes musulma-nes enceintes soient dispensées du jeûne pendant le Ramadan, certaines femmes atteintes de diabète déclaré (y compris de diabète gestationnel) insistent pour jeûner ;elles constituent un groupe à haut risque nécessitant une prise en charge intensive.
Les questions abordées ci-dessus concernant la gestion du diabète de type 1 et du diabète
de type 2 s’appliquent également aux femmes enceintes, parallèlement à des contrôles plus fréquents et une adaptation des doses d’in-suline. Les femmes enceintes devraient être vivement encouragées à ne pas jeûner.
Conclusions Il est crucial que la décision de jeûner soit prise après une discussion approfondie avec son médecin sur les risques qu’elle im-plique. Les personnes atteintes de diabète doivent suivre un programme de gestion hautement personnalisé et une surveillance étroite est essentielle pour réduire le risque de développement de complications.
Des recherches supplémentaires sont néces-saires pour élargir nos connaissances sur les risques et les problèmes de gestion as-sociés au jeûne chez les personnes atteintes de diabète. Des études interventionnelles peuvent contribuer à définir de nouvelles approches minimisant les complications associées au jeûne.
Mahmoud Ashraf Ibrahim Mahmoud Ashraf Ibrahim est Diabétologue consultant et Directeur du Centre égyptien du diabète, Le Caire, Egypte, et Rédacteur en chef deClinical DiabetesandDiabetes Care, Edition Moyen Orient.
RÉfÉrences 1 SaltiI, Benard E, Detournay B, et al; the EPIDIAR Study Group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the Epidemiology of Diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study.Diabetes Care2004; 27: 2306-11.
2euguarrMjuoB,Alro-A.J,etalR,BuseRecommendations for management of diabetes during Ramadan.Diabetes Care2005; 28: 2305-11.
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