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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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Lutter contre l’hépatite C, l’implantation de salles de consommation pour les usagers de drogues
Plusieurs étapes sont à franchir avant de mener des actions de prévention J sur la transmission du virus de l’hépatite C, outre la nécessaire mise à disposition pour les usagers de drogues de matériel stérile à usage unique. L’implication de ces usagers est indispensable, de même leur accompagnement dans le processus d’évolution de prise en charge de leur santé et de leur vie. L’implantation de salles de consommation participe au caractère communautaire de cette démarche. J
Marie Debrushépatite C, affection hépatique provoquée par le virus de l’hépatite C - VHC, est dé-ÉducationchLezles usagers de drogues. Les normes com-Mots-cléssormais l’infection virale la plus courante Hépatite Cportementales adoptées pour se protéger du virus Injectionde l’immunodéficience humaine (VIH) ne suffisent Réduction des risquespas. La mise à disposition massive de matériel Salles de consommationstérile à usage unique est toujours un préalable Santé publiqueindispensable et nécessaire, mais réduire les Usagers de droguesrisques de transmission du VHC nécessite un ap-prentissage beaucoup plus fin et subtil. Certains pays ont mis en place des salles de consomma-tion. Qu’apportent ces dispositifs ? Devraient-ils être implantés en France ? Le directeur de l’Association La mise à disposition massived’autosupport des usagers de 1 drogues (Asud) , Fabrice Olivet, de matériel stérile à usage intitulait un article publié, en unique est toujours un préalable2006, dans le Journal du sida : « Sida, grande cause nationale indispensable et nécessaire, ou cirrhose, grande casse na-2 mais réduire les risques tionale ». Il faisait ainsi référence à la ca-de transmission du VHC tastrophe annoncée de l’épidé-mie d’hépatite C chez les usa-nécessite un apprentissage gers de drogues par voie beaucoup plus fin et subtil. intraveineuse (UDVI) qui contraste avec les succès obte-nus dans la lutte contre le VIH auprès de ces mêmes usagers. Il est évident que la situation est alarmante et ce depuis déjà plu-
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sieurs années. Les mesures mises en place lors de l’épidémie de sida se montrent insuffisantes pour contrôler l’épidémie d’hépatite C. Certains pays ont fait le choix d’ouvrir des salles de consommation. Ces dispositifs pourraient-ils être une réponse de choix dans la lutte contre l’é-pidémie d’hépatite C ? Quels enseignements peut-on retenir des expériences internationales ? Quel est leur impact en termes de santé publique ?
Problématique
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’hépatite C est un véritable fléau mondial. En France et dans les pays développés, le risque ia-trogène ayant considérablement diminué, la consommation de drogues a supplanté les autres modes de contamination : 5 000 nouvelles conta-minations chaque année en France dont 70 % as-sociées à l’usage de drogues. 3 L’enquête Coquelicot , étude la plus récente menée en 2004 par l’Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) et l’Institut de veille sanitaire (InVS) illustre parfaitement ces propos : – prévalence globale de 59,8 % (versus10,8 % pour le VIH) ; – 28 % des moins de 30 ans sont déjà infectés (versus28 % pour le VIH) ; – 71 % chez les usagers de 40 ans et plus. • L’importance de ces contaminations va avoir un impact majeur sur les dépenses de santé.Aux stades les plus
La revue du soignant en santé publiquen° 27Septembre-Octobre 2008 J JJ J
Encadré 1 Les facteurs en jeu dans la transmission du VHC
• Fort pouvoir de transmission: la transmissibilité du VHC est 10 fois supérieure à celle du VIH et le VHC est en capacité de résister plusieurs semaines à l’air libre. • Fréquence élevée desactes à risque et permanence d’exposition aux risques: partage de seringues, partage du matériel de préparation (cuillère, coton, eau, garrot, etc.), entraide entre partenaires. • Précocité des contaminations: les jeunes ou ceux qui débutent l’injection sont les plus à risque, ils n’ont que peu d’informations et celles-ci peuvent être erronées. Ils expérimentent, apprennent de leurs propres erreurs et n’ont pas de référence fiable. • Méconnaissance du statut sérologique des usagers: 27 % des usagers se déclarent séronégatifs à tort alors que pour le VIH, les résultats déclaratifs et biologiques sont quasiment concordants : 2 % des usagers se déclarent séronégatifs au VIH à tort. Quand les représentations “ont la peau dure”: le VHC est considéré comme inévitable, voire “normal”, faisant partie du parcours de vie d’un injecteur, les complications sont sous-estimées, l’hépatite C est considérée comme moins grave que le Sida. • Méconnaissance du VHC et inconscience des prises derisque: les risques sont ignorés ou mal compris et les situations d’exception (état de manque, présence inattendue de produit, ambiance festive, confusion sur l’appartenance du matériel lors des injections en groupe, etc.), ne sont, la plupart du temps, pas prises en compte. Il existe souvent un décalage entre la réalité des pratiques des usagers et leurs déclarations. Il apparaît ainsi clairement que durant toute la trajectoire de l’usager, quel que soit son niveau de consommation (usage, abus ou dépendance) et la fréquence de sa pratique d’injection, le consommateur peut se contaminer et le risque reste très élevé à chaque injection.
avancés de la maladie (stades graves de fibrose, cirrhose), la prise en charge fait appel à des re-cours aux soins particulièrement lourds. À l’heure actuelle, elle représente déjà plus de la moitié des cancers du foie et constitue la seconde cause de transplantation hépatique après les cirrhoses al-cooliques. Lescoûts de prise en charge ne vont cesser de s’accroître alors que l’épidémie n’est toujours pas sous contrôle. Les traitements ne sont efficaces que dans 60 % des cas et restent 4 contraignants et chers . Selon certaines modéli-sations françaises, les traitements actuels sont
encore insuffisants pour avoir un impact sur la morbidité et la mortalité dans les vingt prochaines années. Or, les dispositifs n’ont pas été ajustés aux be-soins relatifs à la problématique de cette épidé-mie (Encadré 1). En effet, il paraît évident que des messages uni-quement axés sur le partage de seringues ne suf-fisent plus. • Il s’agit désormais de prendre en compte l’ensemble de l’environnement, les outils utiliséslors de la préparation et les pratiques des consommateurs pour comprendre les moments clés où une contamination peut survenir. En 1981, le slogan« une seringue, un shoot »a été rapidement adopté par les consommateurs. Le message était clair, simple et percutant car l’ex-plication des modes de transmission du VIH était facilement résumable. La mise à disposition mas-sive de matériel stérile à usage unique est tou-jours un préalable indispensable et nécessaire, mais réduire les risques de transmission du VHC nécessite un apprentissage beaucoup plus fin et subtil. C’est un nouveau transfert de savoirs où il ne s’agit pas seulement d’apprendre mais sur-tout de comprendre pour se réapproprier ces nou-veaux savoirs et pouvoir les appliquer à ses propres pratiques. Comment et où acquérir ces compétences et savoir-faire particuliers ? Auprès de qui ? • Plusieurs groupes de travail de chercheurs ou d’experts, français etinternationaux, recommandent l’ouverture de 5 salles de consommation .
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Références 1. Aubisson S, Carrieri P, Lovell AM, Ben Diane MK, Peretti-Watel P, Spire B. Quels nouveaux outils pour prévenir et évaluer les pratiques à risque chez les injecteurs de drogue face au VHC ? Réflexions sur les salles d’injection et les outils de mesure des prises de risques.Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique.2006 ; 54 : 1S69-1S75. 2. Benninghoff F, Solai S, Huissoud T, Dubois-Aber F.Évaluation de Quai 9 « Espace d’accueil et d’injection » à Genève. Période 12/2001 – 12/2002.Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive de Lausanne, Lausanne 2003. 3. Crofts N, Aitken CK, Kaldor J.-M. The force of numbers: why hepatitis C is spreading among Australian injecting drug users while HIV is not. The Medical Journal of Australia. 1999 ; 170 : 220-221. 4. Hedrich D.European report on drug consumption rooms.European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, février 2004.
Il s’agit désormais de prendre en compte l’ensemble de l’environnement, les outils utilisés lors de la préparation et les pratiques des consommateurs pour comprendre les moments clés où une contamination peut survenir.
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Références 5. Jager J, Limburg W, Kretzschmar M, Postma M, Wiessing L.Hepatitis C and injecting drug use : impact, costs and policy options. Monographs 7. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2004. 6. Jauffret-Roustide M, Couturier E, Le Strat Y et al. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues, étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004.Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 2006 ; 33 : 244-247. 7. Judd A, Hickman M, Jones S et al. Incidence of hepatitis C virus and HIV among new injecting drug users in London : prospective cohort study.British Medical Journal. 2005 ; 330 (7481) : 24-25. 8. Kaldor J, Lapsley H, Mattick RP, Weatherburn D, Wilson A. MSIC Evaluation Committee. Final report of the evaluation of the Sydney medically supervised injecting centre. 2003. 9. Solai S, Benninghoff F, Meystre-Augustoni G, Jeannin A, Dubois-Aber F.Évaluation de l’espace d’accueil et d’injection « Quai 9 » à Genève. Deuxième phase 2003. Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive de Lausanne, Lausanne 2004. 10. Stimson G, Strang J, Wright N. The report of the independent working group on drug consumption rooms. Joseph Rowntree Foundation. 2006.
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Lutter contre l’hépatite C, l’implantationde salles de consommation pour les usagers de dogues
er Le 1juin 2005, lors d’une Journée d’animation de la recherche organisée par l’ANRS dédiée aux « Recherches en santé publique sur les hépatites virales », plusieurs chercheurs d’horizons divers ont préconisél’expérimentation de programmes pilotes d’éducation à l’injection dans des lieux sécurisés associée à une démarche évaluative.
Les salles d’injection en pratique
• Quelle place pour la lutte contre l’épidémie d’hépatite C ? Les populations concernées par ces dispositifs restent très ciblées. Il s’agit des usagers les plus précarisés, qui vivent à la rue, souvent les plus dépendants. Certaines salles refusent d’ailleurs d’accueillir les usagers récréatifs ou ceux qui seraient sous traitement de substitution. Quelques-unes, plus restrictives encore, sont réservées aux travailleurs du sexe, aux personnes en situation irrégulière ou à celles qui possèdent une carte nominative au nombre limité avec l’obligation de ne pas s’absenter plus de quelques jours sous peine d’exclusion. L’étude du profil des usagers révèle une moyenne d’âge élevée au-dessus de 33 ans, voire 38 ans. Dans certaines salles, 40 % des usagers ont plus de 30 ans et les jeunes restent le plus souvent une minorité. Quant à la durée de la pratique d’injection, elle dépasse souvent les 10 ans d’expérience. • Quelle place pour les jeunes usagers ou ceux qui débutent l’injection ? Quelle place pour les usagers qui n’injectent que de manière occasionnelle alors qu’ils prennent néanmoins des risques ? Les règles de fonctionnement sont bien définies : tous les produits ne sont pas acceptés, certains points d’injection sont refusés, les pratiques de partage sont interdites ainsi que l’aide entre injecteurs ou l’assistance d’un intervenant. Les salles peuvent accueillir de 6 à 16 usagers en même temps pour un ou deux intervenants présents en salle (un infirmier et/ou un éducateur ayant un brevet de premiers secours). Il ne s’agit pas d’accompagner ou d’éduquer les usagers de manière individuelle, mais de superviser leur injection afin de pouvoir réagir en cas de nécessité. Les usagers s’en tiennent le plus souvent à l’essentiel : consommer leur produit. Ceci se reflète dans leur temps de présence effective en salle, relativement court avec une moyenne de 20 à 30 minutes et réduit à 15 minutes lors des injections de cocaïne. • Quelle place pour les réelles pratiquesdes usagers, en dehors du dispositif ? Quelle place pour l’accompagnement ou l’éducationpratiqueindividuelle aux risques liés à l’injection ? Les différentes expériences menées permettent d’évaluer précisément la typologie et la fréquence des incidents,
Plus récemment, le 6 juin dernier, l’Association française de réduction des risques (AFR) a orga-6 nisé une journée thématique sur le sujet . D’autres pays ont déjà franchi le pas. Les salles de consommation seraient-elles donc la réponse dont nous aurions besoin ?
aussi bien d’ordre médical, que ceux qui sont liés aux violences ou aux infractions du règlement de manière plus générale. Ils sont estimés entre 0,5 à 9,6 incidents pour 1 000 injections. Les problèmes médicaux les plus fréquents sont les overdoses avec dépression respiratoire, puis les crises convulsives, enfin les attaques de panique et les douleurs thoraciques. Il est à noter que dans les pays où des salles de consommation ont été mises en place, le produit principalement consommé demeure l’héroïne. Un choc anaphylactique est à l’origine du seul cas rapporté de décès dans une salle de consommation en Allemagne, en 2002. Le fonctionnement d’une salle de consommation nécessite des moyens importants et notamment la présence de personnels qualifiés dédiés à ces dispositifs durant de larges plages horaires (ouverture de 10 à 24 heures par jour, 5 à 7 jours par semaine). Le budget nécessaire à leur fonctionnement n’en est que plus important. • Quel dispositif développer en dehors des grandes agglomérations ? Quel(s) projet(s) possible(s) pour les petites ou moyennes structures ? Les études actuelles indiquent donc que les salles de consommation répondent à leurs objectifs au regard de leur problématique et de leur contexte d’implantation (consommations dans des espaces publics, violence, présence de matériel souillé, taux de mortalité et d’overdose élevés). Ces dispositifs restent intéressants et novateurs. Néanmoins, des questions restent en suspens. Par ailleurs l’impact des salles de consommation sur la transmission du VHC n’a pas encore pu être démontré, des travaux supplémentaires étant nécessaires. Finalement, le dispositif d’une salle de consommation est-il réellement adapté à nos contextes d’intervention, à notre problématique où l’acquisition d’un savoir-faire particulier demeure le point fondamental ? D’autres modes d’intervention sont-ils possibles ? Si le concept des salles de consommation n’a pas pu se développer jusqu’ici en France, n’y a-t’il pas d’alternatives, en termes de moyens, qui permettent d’atteindre nos objectifs en terme de santé publique ?
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Matériel
Huit pays ont donc décidé de développer ou d’expérimenter des salles de consommation, cer-tains depuis la fin des années quatre-vingt (Suisse, Allemagne, Pays-Bas), d’autres plus récemment depuis les années 200 0(Australie, Canada, Espagne, etc.). Ces expériences sont bien docu-mentées et souvent évaluées. Elles permettent aujourd’hui de dresser un bilan, apportent des éléments de réflexion et nous éclairent sur la per-tinence de l’ouverture de salles de consomma-tion. Nous retiendrons en particulier un rapport sur les salles de consommation édité par l’Observatoire européen des drogues et des toxi-comanies (OEDT). Nous nous appuierons égale-ment sur des travaux d’expertise suisses réalisés par l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne, les travaux d’évaluation à l’approche très scientifique des salles de Vancouver au Canada et Sydney en Australie. Les documents néerlandais, allemands ou espagnols restent plus difficiles d’accès et rarement dispo-nibles en anglais.
Résultats
Les salles de consommation ont surtout été mises en place en réponse à des troubles à l’ordre pu-blic. Elles sont implantées dans des quartiers de deal, de prostitution, des scènes ouvertes qui ras-semblent de nombreux usagers, souvent les plus précarisés. Elles ont pour objectif d’améliorer l’é-tat de santé des usagers les plus à risque et de ré-duire les risques immédiats de l’injection, no-tamment les overdoses. En effet, l’accès aux traitements de substitution dans les pays ayant mis en place ce type de dispositif est moindre qu’en France et les taux d’overdose étaient bien supérieurs aux nôtres avant l’ouverture de ces salles.
Conclusion
La lutte contre l’épidémie d’hépatite C est un vé-ritable défi. Réduire les risques implique une bonne connaissance des pratiques du consom-mateur. Et ce n’est qu’avec lui que nous pourrons construire ensemble de nouvelles stratégies. Se
Se situer “au cœur” des pratiques de consommation permet de mieux prendre en compte la réalité des habitudes et des contextes de vie des personnes
situer “au cœur” des pratiques de consommation permet de mieux prendre en compte la réalité des habitudes et des contextes de vie des personnes. Cela nécessite d’aller à la rencontre des personnes qui consomment des drogues, qui prennent des risques, qui s’initient, observer leurs modes d’ap-prentissage, s’adapter et faire preuve avant tout de pédagogie dans toutes ces circonstances. Aujourd’hui, il s’agit d’adapter au mieux les ou-tils qui peuvent l’être et qui se sont montrés per-tinents, mais il apparaît, avant tout, indispensable d’inventer et d’expérimenter de nouveaux outils et stratégies de soins et d’éducation pour la santé. D’autres champs méritent d’être explorés. Ainsi, l’association Médecins du Monde expéri-mente depuis désormais quelques années un dis-positif individuel d’éducation pratique aux risques liés à l’injection en milieu festif. L’association Aides prépare également un projet d’accompagnement à l’injection et forme actuellement ses équipes à ce type d’approche. Enfin, le Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues (Caarud) Sida Paroles a déposé un projet d’éduca-tion pratique aux risques liés à l’injection dans le cadre de l’appel à projet du Plan régional de santé pu-7 J blique (PRSP) .
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Notes 1. Pour en savoir plus : http://www.asud.org 2. Journal du sida2006 ; 182. 3. Résultats de l’enquête Coquelicot téléchargeables sur : http://www.invs.sante.fr/publicatio ns/2006/jvs_2006/1_POSTER%20C OQUELICOT%20EDITION_VBAT.pdf 4. En 1999, les coûts annuels de traitement par patient ont été estimés selon les différents niveaux de progression de l’hépatite C : 1 400 euros pour une cirrhose, 11 400 euros pour une décompensation cirrhotique, 10 400 euros pour un carcinome hépatocellulaire, 91 500 euros pour une transplantation hépatique lors de sa première année de prise en charge, puis 7 900 euros pour les années suivantes, 3 660 euros pour ® un traitement par Interféron-PEG et 8 350 euros pour un traitement ® par la Ribavirine. 5. Les structures avec local de consommation sont des structures à bas seuil d’accessibilité où les usagers peuvent consommer des substances psychotropes dans des conditions d’hygiène et de sécurité meilleures que celles qu’ils pourraient trouver ailleurs, y compris à leur domicile, sous la supervision d’une équipe médicale. 6. Les actes et vidéos des interventions de cette journée sont disponibles sur le site internet de l’association : www.a-f-r.org 7. à compléter Auteur Marie Debrus, pharmacien de santé publique, chargée de mission au Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues (Caarud) Sida paroles, Colombes (92), debrusmarie@yahoo.fr
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