L'Etat ou le marché dans l'assurance-maladie - article ; n°1 ; vol.11, pg 3-19

Maurice Marchand, Pierre Pestieau

Description

Revue française d'économie - Année 1996 - Volume 11 - Numéro 1 - Pages 3-19
Cet article discute les avantages et les inconvénients d'un système d'assurance-maladie qui serait exclusivement public ou privé. Ensuite, il passe en revue les systèmes d'un certain nombre de pays de l'O.C.D.E., systèmes où coexistent l'Etat et le marché. Il conclut en souhaitant que le financement de l'assurance-maladie demeure essentiellement public et que soit préservée l'universalité d'accès.
This paper discusses the comparative advantages of the state and the market in providing health insurance. It then reviews actual systems of health insurance such as experienced in a number of O.E.C.D. countries. In these systems, one finds a combination of state control and market allocation. It then concludes on the necessity of insuring by all means universal accessibility.
17 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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• Publié par: REVUE_FRANCAISE_D-ECONOMIE
• Publié le: 01 janvier 1996
• Nombre de lectures: 19
• Langue: Français

Extrait

Maurice Marchand
Pierre Pestieau
L'Etat ou le marché dans l'assurance-maladie
In: Revue française d'économie. Volume 11 N°1, 1996. pp. 3-19.
Résumé
Cet article discute les avantages et les inconvénients d'un système d'assurance-maladie qui serait exclusivement public ou privé.
Ensuite, il passe en revue les systèmes d'un certain nombre de pays de l'O.C.D.E., systèmes où coexistent l'Etat et le marché. Il
conclut en souhaitant que le financement de l'assurance-maladie demeure essentiellement public et que soit préservée
l'universalité d'accès.
Abstract
This paper discusses the comparative advantages of the state and the market in providing health insurance. It then reviews
actual systems of health insurance such as experienced in a number of O.E.C.D. countries. In these systems, one finds a
combination of state control and market allocation. It then concludes on the necessity of insuring by all means universal
accessibility.
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Marchand Maurice, Pestieau Pierre. L'Etat ou le marché dans l'assurance-maladie. In: Revue française d'économie. Volume 11
N°1, 1996. pp. 3-19.
doi : 10.3406/rfeco.1996.995
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/rfeco_0769-0479_1996_num_11_1_995Maurice
MARCHAND
Pierre
PESTIEAU
L'Etat ou le marché
dans l'assurance- maladie
Au entraîner sérieuses difficile Celle-ci le système cœur coexistence prend difficultés: des de résultats cette une santé entre place ils évolution et qui coûtent assurance l'assurance-maladie croissante, soient préoccupante, de significativement sociale ans plus ce la qui et en plupart assurance connaissent réjouit plus on cher trouve des meilleurs. les privée. pays, sans uns de la 4 Maurice Marchand/Pierre Pestieau
et inquiète les autres. Il n'existe en effet guère de système
d'assurance-maladie qui s'appuie exclusivement sur le marché
ou qui soit totalement public. Tous les systèmes sont mixtes;
ce qui les différencie est le degré et la nature du dosage
public-privé. Dans cette communication, nous présenterons
les avantages et les inconvénients d'un système qui serait
uniquement privé ou totalement public. Puis, partant de
la réalité de nombreux pays européens, à savoir celle d'un
système public avec une intervention réduite mais croissante
du marché, nous discuterons des avantages et inconvénients de
formes alternatives de mixité. En conclusion, nous indiquons
que l'intervention du marché dans l'assurance-maladie est
souhaitable dans le contexte actuel de contraintes budgétaire
et informationnelle, mais qu'elle doit être limitée et balisée du
point de vue de l'équité et de l'efficacité.
Mais avant de comparer les modes privé et public
d'assurance, un scénario probable de l'évolution du système
de santé de nombreux pays européens sera analysé ainsi que
la réaction adaptée à cette situation. Les pays que nous
avons à l'esprit sont ceux dont le système de santé est
universellement accessible. Il s'agit de l'Allemagne, la Belgique,
la France et la Grande-Bretagne. Dans notre analyse de la forme
optimale d'assurance-maladie, cette exigence de solidarité dans
le financement et dans l'accès aux soins est constamment
présente.
Scénario probable et stratégie
pour le futur
L'assurance-maladie fait traditionnellement partie de l'assu
rance sociale et de la protection sociale. Et pourtant, elle se
distingue essentiellement des autres programmes parce qu'elle
comporte non seulement un volet assurantiel - lorsqu'un
risque se concrétise, il y a indemnisation — mais aussi Maurice Marchand/Pierre Pestieau 5
un volet productif - les indemnisations ne sont libérées
qu'en contrepartie de différentes formes de prestation de
soins. De ce fait, certaines réformes de l'assurance sociale
ne peuvent s'appliquer à l'assurance-maladie. Par exemple,
certains proposent de réformer les régimes de retraite basés sur
le principe bismarckien de liaison entre cotisation et prestation
en régimes de type beveridgien qui offriraient une allocation de
base uniforme. Ceux qui le veulent et le peuvent adhéreraient
à des systèmes de retraite complémentaire. Il est clair qu'il n'y
aurait que peu d'interaction entre retraites de base et retraites
complémentaires. Comme nous le verrons, ce n'est pas le
cas dans l'assurance-maladie. En effet, dans la comparaison
entre assurance privée et assurance publique, il faut garder
à l'esprit les implications que l'une et l'autre peuvent avoir
sur la production et la fourniture des services de santé, en
particulier leur régulation du côté tant de la demande que
de l'offre.
Un certain nombre de pays ont pu jusqu'à présent
offrir à la quasi-totalité de leur population un système de
santé de qualité, financé pour l'essentiel par la collectivité et
représentant une part modérée de la production nationale,
soit environ 8 %. On trouvera dans le tableau n° 1 quelques
données sur l'importance des dépenses de santé dans nos pays
de référence.
Cette situation est en train de changer, dans certains
pays plus rapidement que dans d'autres. Pour des raisons
diverses, dont la principale est le développement des
connaissances médicales, les dépenses de santé tendent à
augmenter plus rapidement que le revenu national. Au risque
de caricaturer cette évolution, et d'être exagérément pessimiste,
il n'est pas impossible qu'à politique inchangée la part des
soins de santé dans le produit intérieur brut vienne à doubler,
passant à 16 %. S'il devait en être ainsi, deux cas extrêmes
sont envisageables. Ou bien le financement reste public avec
pour implication un doublement des prélèvements obligatoires
destinés à la santé, ou bien il devient privé pour une part qui
pourrait être proche de la moitié des dépenses, à charge directe 6 Maurice Marchand/Pierre Pestieau
Tableau n° 1
Dépenses de santé
Population couverte Part dans le P.I.B. Part de ( dépenses
publ ques par la sécurité sociale
(c (%) /o) (%)
1981 1990 1981 1990 1990
Allemagne 8,7 75 72 92 8,3
Belgique 7,2 7,6 82 89 98
Illustration non autorisée à la diffusion
Canada 7,5 9,5 76 73 100
France 7,9 8,8 80 75 99
Pays-Bas 8,2 8,2 75 72 69
Royaume-Uni 6,1 6,2 89 84 100
Source: OECD [1993].
des patients ou plus vraisemblablement au travers d'assurances
privées qui n'auraient plus de complémentaire que le nom.
Ces deux cas posent de sérieux problèmes. Il est difficile
d'imaginer une forte augmentation de la fiscalité quelle qu'en
soit la forme - I.P.P., T.V.A., C.S.G., cotisations sociales -
dans des pays soumis à la concurrence fiscale et contraints de
réduire leurs déficits. Quant au second scénario, il entraîne une
objection d'un autre ordre, celui de l'équité. De par sa nature
même, l'assurance privée opère une sélection des risques: la
prime est liée à l'état de santé du patient. Elle peut aussi
opérer une sélection en fonction du revenu. De toute façon,
elle n'a pas d'objectif redistributif; ce n'est d'ailleurs pas son
rôle. Du coup, à état de santé et taux de couverture donnés,
le taux de prélèvement (à savoir le rapport prime sur revenu)
décroît avec le revenu. En d'autres termes, le financement
privé, avec ou sans intermédiation de l'assurance, est dégressif.
Que faire alors? Dans cette communication, nous
proposons d'adopter une politique qui pèse à la fois sur l'offre
et sur la demande. Maurice Marchand/Pierre Pestieau 7
- Du côté offre, il doit être possible de contenir la
croissance du coût par des mécanismes incitatifs appropriés.
L'offre pourrait être organisée en deux types de services, les
uns accessibles à tous et couverts en grande partie par la
sécurité sociale, et les autres, en nombre limité, qui sortiraient
du champ de la sécurité sociale. Restant dans le cadre de
notre scénario pessimiste (16 % du produit national brut
à politique inchangée), on pourrait songer à ramener les
dépenses de santé à 12 % du produit national brut en régulan