DEMANDE DE VIREMENT PERMANENT Je soussigné(e ...

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Prénom:.......................................................................................................................... Adresse: ..................................................................CP: ...........Ville.

Publié le : lundi 16 avril 2012
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DEMANDE DE VIREMENT PERMANENT
(de balhar a vòstre organisme bancari )
Je soussigné(e):...............................................................................................................
Prénom:..........................................................................................................................
Adresse: ..................................................................CP: ...........Ville..............................
titulaire du compte n°:.........................................Banque:.................................................
prie Monsieur le Directeur de cet organisme de bien vouloir virer jusqu'à nouvel ordre la
somme de: (en chiffres)...............................(en lettres)......................................................
le............ de chaque: - mois
- trimestre (rayer la mention inutile)
au profit de l' association : PARTIT OCCITAN, B. P. 31, 16270 Romasieras
domiciliation: CCM Chasseneuil
Banque 15589 / Guichet: 16515 / Compte: 06007007940 / Clé RlB: 10 / SWIFT : CMBRFR2BXXX
fait à ...............................le ..............................................
Signature:
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bocin de tornar a: P. Oc, B. P. 31, 16270 ROMASIERAS
Nom : ..............................................................................................................................
Pichòt nom: ......................................................................................................................
Adreça: .....................................................................CP: .............Vila: ...........................
Compte n°: ......................................................................................................................
Banca: .............................................................................................................................
Soma versada :.................................................................................................................
lo ............. de cada
- mes
- trimèstre (raiar la mencion inutila)
Mandatari financier del Partit Occitan: Jan Urròz (declarat lo 08/01/92).
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