Sida en Afrique : à quand la Grande Peur de l'Occident ? - article ; n°1 ; vol.9, pg 15-20

Anita Hardon, Pieter Streefland

Description

Critique internationale - Année 2000 - Volume 9 - Numéro 1 - Pages 15-20
6 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

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• Publié par: CRITIQUE_INTERNATIONALE
• Publié le: 01 janvier 2000
• Nombre de lectures: 16
• Langue: Français

Extrait

Contre-jour

e sida est de plus en plus une maladie de la

pauvreté. Déjà 95 % des personnes infectées

vivent dans les pays en développement, et

cette proportion est appelée à augmenter encore en raison de la médiocrité des

systèmes de santé de ces pays et des faibles ressources qu’ils affectent à la préven-

tion et aux soins. À elle seule, l’Afrique subsaharienne abrite près de 70 % des séro-

positifs, qui représentent plus d’un adulte sur dix, dont la moitié de femmes, dans

seize pays africains. Au Zimbabwe, la proportion atteint un adulte sur quatre ; en

Zambie, en Afrique du Sud et en Namibie, un sur cinq. Près de 90 % du demi-

million d’enfants nés avec le virus ou infectés par le lait de leur mère vivent en Afrique

subsaharienne

1

. Les services sanitaires y sont submergés. Mais l’impact sur la santé

publique n’est pas le seul. L’épidémie a des conséquences socio-économiques et poli-

tiques incalculables : exploitations agricoles négligées, administration et système

éducatif désorganisés, tensions et conflits aiguisés...

O

r ces effets dramatiques ont éclaté au grand jour à un moment où les bailleurs

de fonds internationaux et les organisations internationales de santé publique

adoptaient de nouveaux modèles sur le rôle sanitaire de l’État dans les pays en déve-

loppement. À la fin des années soixante-dix et au début des années quatre-vingt,

le paradigme dominant était celui des « soins de santé primaires ». Il se fondait sur

un principe d’équité, sur la volonté de proposer des prestations techniquement adap-

tées aux situations réelles, sur une priorité à la prévention et sur la participation

des communautés locales. Il s’agissait de continuer à offrir les prestations gra-

tuites souvent instituées au moment des indépendances mais aussi d’en étendre la

couverture, par le biais de micro-projets sanitaires installés dans les villages, avec

un soutien des hôpitaux pour les soins plus spécialisés. L’État jouait un rôle cen-

tral dans le dispositif, avec l’aide d’organismes privés à but non lucratif et d’ONG,

qui géraient souvent, à l’échelle locale, des projets novateurs de qualité. Dans le

contexte d’un modèle de développement axé sur le social et la résorption de la pau-

vreté, les donateurs bilatéraux soutenaient généreusement ces politiques.

Sida en Afrique.

À quand la Grande

Peur de l’Occident?

par Anita Hardon

et Pieter Streefland

l

Dans les années quatre-vingt-dix, les programmes d’ajustement structurel mis

en oeuvre dans l’ensemble de l’Afrique subsaharienne ont cherché à réduire le rôle

de l’État dans tous les domaines, y compris les services publics de santé. Une pression

internationale s’est donc exercée pour la mise en place de ce qu’on a appelé la

« Réforme de la santé publique ». Celle-ci consistait à décentraliser la gestion des

services et des décisions de politique publique du niveau de l’État à celui des adminis-

trations locales, à diversifier les modes de financement, notamment par l’instaura-

tion de tickets modérateurs et de dispositifs de solidarité locale, enfin à instaurer une

collaboration plus étroite avec le secteur privé marchand. Ces changements n’ont pas

seulement affaibli le rôle directeur de l’État en matière de santé : ils ont modifié la

conception de celle-ci comme bien

public

, dont l’État était naguère responsable.

Celui-ci ne joue plus le rôle principal qu’en cas d’épidémie de maladie contagieuse

au sens propre, de famine ou d’amples mouvements de réfugiés fuyant la guerre.

En même temps, l’élément « coût » a pris une importance accrue dans la déter-

mination des priorités. Le document décisif en la matière est le rapport de la

Banque mondiale

Investing in Health

de 1993

2

, qui proposait aux pays en déve-

loppement un guide pour l’action. L’accent s’était déplacé de l’équité à l’efficacité :

c’est sur la base d’évaluations du rapport coût-efficacité que la priorité des inter-

ventions était désormais accordée à la vaccination des enfants, au planning fami-

lial et au contrôle des maladies sexuellement transmissibles.

Ce changement est illustré dans les recommandations d’un rapport de 1997

sur le sida publié par la Banque mondiale avec le soutien de la Commission euro-

péenne et le Programme des Nations unies pour le sida (Onusida)

3

. C’est en effet

sur la base d’un argument budgétaire que les gouvernements sont invités à finan-

cer les actions de prévention : il s’agit d’éviter les énormes dépenses que représentent

les soins aux malades. Consacrer des fonds à la prévention, c’est produire ce que

les économistes de la Banque définissent comme des biens publics : des biens dont

bénéficie l’ensemble de la société, mais dont la production n’est pas assez attrac-

tive pour l’entreprise privée. On peut lire encore dans ce texte que les politiques

publiques peuvent influencer le comportement à risque en abaissant les « coûts »

d’un comportement plus sûr, par exemple en fournissant de l’information, des

préservatifs ou des seringues propres.

Le rapport classe les pays en catégories selon que l’épidémie y est à l’état nais-

sant ou déjà bien installée. Dans les premiers, la priorité est de prévenir l’infection

chez ceux qui sont le plus susceptibles de la contracter et de la répandre. Dans les

autres (qui nous intéressent ici car c’est le cas des pays africains), ce type de pré-

vention reste nécessaire mais ne suffit pas : l’action publique doit atteindre toute

la population. L’État doit s’assurer que les pauvres ont accès à l’information et aux

moyens de prévention, mais aussi répondre au besoin de soins des malades et

veiller à ce que ces derniers y aient accès dans les mêmes conditions que les patients

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atteints de maladies comparables par leur durée ou l’invalidité qu’elles occasion-

nent (diabète, cancer, insuffisance rénale...) et ayant les mêmes capacités de paie-

ment. Le rapport recommande aux pouvoirs publics de subventionner le traitement

des maladies sexuellement transmissibles, qui favorisent la diffusion du virus du sida,

et celui de

certaines

affections opportunistes, les plus contagieuses (beaucoup moins

de celles qui ne touchent que les personnes dont le système immunitaire est déjà

délabré). En revanche, il est très défavorable à un tel financement public pour la

distribution de médicaments antirétroviraux, considérés comme beaucoup trop

coûteux relativement à leur efficacité.

L

es États africains comme les donateurs internationaux ont donc concentré leurs efforts

sur la prévention, en soutenant par exemple des programmes destinés à modifier des

comportements individuels ou collectifs à risque. Il s’agissait principalement de

cibler les groupes qui jouent un rôle clé dans la transmission du virus, par exemple

les prostitué(e)s ou les chauffeurs routiers. Les populations perçues comme moins

cruciales, par exemple les femmes mariées, ont fait l’objet de peu d’attention. Résul-

tat : nombre de femmes africaines ont été infectées par leur époux sans même savoir

qu’elles couraient un risque, faute d’information et de moyens de se protéger.

Quant aux soins aux malades, ils n’avaient (et n’ont toujours) pas très bonne presse.

Le représentant d’un donateur bilatéral nous faisait ainsi remarquer

4

que, en met-

tant à la disposition des malades des médicaments qui prolongeraient leur vie, on

ne ferait qu’augmenter le risque de propagation de la maladie. Il semblerait aussi

que certaines organisations multilatérales n’envisageraient d’aider, sur ce plan,

que les pays qui se seraient engagés à fond dans la lutte préventive

5

.

Pourtant, en l’absence d’aide extérieure, les systèmes de soins ne peuvent pas faire

face. Ils sont en train de s’effondrer sous le poids d’une maladie qui affecte non seu-

lement les patients mais le personnel de santé. Dans certains hôpitaux, 40 à 50 %

des lits sont occupés par des malades du sida. Et, pour tout patient en phase ter-

minale hébergé à l’hôpital, il y a sans doute dix à vingt personnes infectées qui vivent

chez elles et souffrent des premiers symptômes, y compris les fréquentes infections

opportunistes. Celles-là vont s’adresser aux services de premiers soins, et aug-

menter la demande de médicaments essentiels qui ne sont déjà disponibles qu’en

quantité limitée.

L

es grandes organisations commencent toutefois à s’inquiéter. Même le Conseil

de sécurité des Nations unies a mis ce problème à son ordre du jour. « En faisant

des millions d’orphelins, en décimant le personnel de santé et d’enseignement, décla-

rait par exemple le Secrétaire général de l’ONU Kofi Annan en janvier 2000

devant cette instance, le sida est à l’origine de crises sociales et économiques qui

menacent à leur tour la stabilité politique. [...] Dans des sociétés déjà instables, cet

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ensemble de désastres ne peut que susciter de nouveaux conflits ».

Remarquons toutefois que les institutions qui proclament la nécessité d’un enga-

gement accru ne sont pas les agences nationales d’aide des pays du Nord, mais les

organisations multilatérales, soumises à la pression des États membres du Sud.

Onusida a ainsi mis sur pied des programmes expérimentaux dans lesquels des anti-

rétroviraux sont fournis aux malades. L’organisation travaille aussi en coopération

avec d’autres agences de l’ONU (Unicef, OMS...) pour prévenir la transmission mère-

enfant. Cette stratégie, très appréciée parce qu’elle offre une possibilité d’action après

l’échec des efforts tendant à contenir l’épidémie, consiste notamment à fournir des

antirétroviraux aux femmes enceintes et à encourager l’allaitement au biberon. Si

les agences multilatérales sont convaincues que cette méthode est bien adaptée et

satisfaisante en termes de coût-efficacité, les donateurs bilatéraux restent réticents.

Il est vrai que ces programmes soulèvent de nombreux problèmes. Il n’y a plus de

soins après l’accouchement : convient-il, d’un point de vue éthique, de traiter des

enfants à naître dans un programme qui exclut leurs mères, ce qui fera de ces

enfants des orphelins ? Les entreprises pharmaceutiques qui fournissent des anti-

rétroviraux gratuitement ou à bas prix, dans le cadre de la phase pilote, le feront-

elles éternellement ? Enfin, interdire l’alimentation maternelle pour éviter la trans-

mission mère-enfant peut avoir des conséquences néfastes : d’une part cela accroît

le coût pour les familles, d’autre part, dans les milieux où l’alimentation au sein est

la norme, ne pas la pratiquer est un aveu d’infection par le sida.

Les donateurs internationaux sont encore moins enthousiastes pour fournir des

antirétroviraux aux malades en général. Le gouvernement français fait ici excep-

tion, avec la création du Fonds de solidarité thérapeutique internationale, visant

à rendre ces médicaments accessibles aux populations des pays en développement.

Onusida a lancé un programme destiné à identifier les stratégies susceptibles

d’élargir l’accès aux antirétroviraux dans quatre pays. En Ouganda, on a ainsi réussi

à réduire le coût de la trithérapie de 1000 dollars à 500 dollars par mois. Mais,

conformément aux normes budgétaires restrictives, les patients doivent payer ce mon-

tant de leur poche, ce qui réduit singulièrement la portée de l’opération : sur

930 000 malades, 825 ont reçu des soins contre 400 avant la mise en place du pro-

gramme. Onusida a annoncé au printemps 2000 le début d’un dialogue avec cinq

multinationales pharmaceutiques pour explorer les moyens d’accélérer et d’améliorer

la fourniture de soins liés au sida dans les pays en développement, y compris des réduc-

tions substantielles de prix pour les antirétroviraux. Mais que se passera-t-il si les

entreprises pharmaceutiques acceptent de baisser ces prix sur les marchés des pays

en développement ? Rappelons que, le plus souvent, les séropositifs africains igno-

rent tout simplement leur état parce que les tests sont hors de portée. Lorsque le

sida est déclaré, ils n’arrivent pas non plus à payer les médicaments palliatifs et les

traitements des affections opportunistes, pourtant assez bon marché. Même si on

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leur fournit les antirétroviraux, ces derniers n’exerceront pas tous leurs effets s’ils

ne sont pas accompagnés de soins de qualité. Il faut un suivi sérieux, donc des labo-

ratoires convenablement équipés, ainsi que des mécanismes pour assurer l’anonymat

des résultats et le conseil ; en outre, la non-observance des régimes nécessaires, stricts

et compliqués, peut encore faire échouer le traitement. Enfin, lorsqu’il est traité,

le sida ne disparaît pas, mais devient un état pathologique chronique : d’où une

demande accrue de médicaments. Bref, en Afrique subsaharienne, les conséquences

budgétaires d’une politique de traitement des malades du sida sont énormes, et

ceux qui ont à hiérarchiser les priorités sont placés devant des choix impossibles.

Le ministère sud-africain de la Santé a ainsi réagi rapidement à l’initiative Onu-

sida-industrie pharmaceutique en faisant remarquer que l’abaissement des prix ne

résolvait rien : selon ses calculs, une réduction de 75 % du coût de la trithérapie

la ferait passer de 70 000 à 17 500 rands par personne et par an. Avec un budget

public du médicament de 2 milliards de rands, cela signifierait que 120 000 seu-

lement des 4,2 millions de séropositifs sud-africains pourraient en bénéficier,

même si tout le budget passait en antirétroviraux.

Toutes ces opérations ne sont jamais que des tentatives de court terme. Aucune

d’entre elles ne répond à l’ampleur du problème. Les malades sont conduits à

s’adresser aux guérisseurs traditionnels ou, pire, au secteur informel, ce qui a de

très graves conséquences. En effet, les travaux d’anthropologie médicale ont ample-

ment établi que les médicaments occidentaux sont disponibles jusque dans les

coins les plus reculés des pays les plus pauvres. Mais cette disponibilité ne concerne

que le secteur privé marchand, c’est-à-dire pratiquement, dans la plupart des pays

en développement, un secteur informel dépourvu de tout contrôle : les acheteurs

peuvent donc acquérir des drogues dangereuses (ou périmées) en quantité quasi

illimitée, sans aucune prescription, et donc aussi sans information. Pendant ce

temps, le secteur public manque de tout. Il n’est d’ailleurs nullement isolé du sec-

teur marchand : d’abord parce qu’il l’alimente par ses propres faiblesses, ensuite

parce que des ressources essentielles telles que les médicaments ou le temps du per-

sonnel sont siphonnées dans le secteur privé. Aux Philippines et au Bangladesh, le

gouvernement a bien tenté de résoudre le problème en réglementant le secteur com-

mercial, mais sans aucun succès

6

. Enfin, l’acquisition de médicaments par des

voies informelles ajoute des problèmes d’utilisation inadéquate et donc d’effets secon-

daires nocifs, voire de résistance aux principes actifs.

D

ans un texte récent

7

, Abram De Swaan se demandait à quelles conditions les auto-

rités des pays riches se lanceraient dans une action collective pour améliorer les

conditions sanitaires dans les pays pauvres. Il établissait une relation entre les

épidémies de choléra du XIX

e

siècle et l’adoption par les pouvoirs publics, à la même

époque, de mesures d’assainissement urbain : l’amélioration des conditions sanitaires

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a commencé, selon lui, lorsque les citadins aisés se sont rendu compte que les mala-

dies des pauvres les menaçaient, eux. Il en concluait que l’aide des pays riches à une

situation d’urgence médicale dans les pays pauvres ne pourrait se manifester que si

une maladie atroce et très contagieuse se déclarait, dont les habitants du Nord

auraient du mal à se protéger. Le sida, disait-il, n’a sans doute pas un mode de trans-

mission tel qu’il puisse épouvanter les populations des pays développés. Il est resté

limité à des groupes bien circonscrits : aux États-Unis, par exemple, il était aisé

d’ostraciser les Haïtiens, les noirs ou les homosexuels. Si les Américains peuvent

momentanément s’effrayer d’une flambée de fièvre d’Ebola en Afrique, ils se sentent

à l’abri de l’épidémie de sida qui sévit sur ce continent. Les déclarations les plus récentes

du président Clinton allant dans le sens d’une aide accrue ne sont certainement pas

faites sous la pression d’une fraction significative de la population américaine.

Si ce n’est pas la peur d’un sida venu d’Afrique qui peut pousser les gouverne-

ments des pays riches à l’action, les effets externes de l’épidémie les conduiront peut-

être à agir. Le fait que celle-ci met en danger la stabilité politique et la sécurité sur

le continent ne peut laisser le reste du monde indifférent, tout comme le coût

prévisible du soutien d’économies qui courent à la ruine

8

. Avec la lente prise de

conscience de l’interdépendance économique et politique à l’échelle mondiale,

c’est la menace de déstabilisation, non celle de la contagion, qui sera décisive.

Traduit de l’anglais par Rachel Bouyssou

1. Onusida, Rapport, Genève, juin 2000.

2. Oxford University Press, 1993.

3.

Confronting AIDS : Public Priorities in a Global Epidemic. A World Bank Policy Research Report

, New York, Oxford Univer-

sity Press, 1997.

4. Dans le cadre d’une enquête conduite pour l’OMS (A. Hardon et C. Hodgkin, « Increasing access to HIV-related medi-

cines in resource-poor settings : Confronting the challenge », Final draft working paper, KIT/ University of Amsterdam, 2000).

5. Dans la ligne des recommandations de la Banque mondiale, les principaux donateurs s’efforcent d’aider à soigner deux

types d’affections liées au sida, la tuberculose et surtout les maladies sexuellement transmissibles (MST). En effet, une

étude du début des années quatre-vingt-dix a montré que le sida se répand beaucoup moins dans une population massive-

ment traitée contre les MST. L’explication est sans doute que la plupart de celles-ci causent des lésions génitales qui favo-

risent la transmission du virus. Les planificateurs de la santé ont eu le sentiment d’avoir là une arme médicale magique, car

la promotion du préservatif n’a pas été une réussite en Afrique : dans tout le continent ont donc été lancés de grands pro-

jets de lutte contre les MST, soutenus par force donateurs. La Banque mondiale a joué un rôle décisif en fournissant

d’énormes prêts destinés à soutenir le développement de protocoles de traitement, la formation du personnel de santé au

diagnostic et au traitement, la fourniture de médicaments.

6. Nous avons développé ailleurs (P. Streefland et A. Hardon, « Medicine markets and public health », dans A. Gevers (ed.),

Uit de Zevende : Vijftig jaar politieke en sociale wetenschappen in Amsterdam

, Amsterdam, 1998, pp. 372-384) une argumenta-

tion tendant à montrer que la solution pourrait résider dans une amélioration de la qualité des soins dans le secteur public.

7. Abram De Swaan, « Project for a beneficial epidemic : On the collective aspects of contagion and prevention », dans

P.H. Streefland (ed.),

Problems and Potential in International Health : Transdisciplinary Perspectives

, Amsterdam, Het Spinhuis,

1998, pp. 35-50.

8. « La décomposition sociale [...] menace le développement socio-économique pour les décennies à venir », indiquait ainsi la

Banque mondiale récemment (

Intensifying action against HIV/AIDS in Africa : responding to a development crisis

, Washington, 2000).

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