Les orientations gouvernementales récentes et l'expression de la demande de soins - article ; n°4 ; vol.16, pg 153-167

Pierre Boisselot

Description

Politiques et management public - Année 1998 - Volume 16 - Numéro 4 - Pages 153-167
Venant à la suite d'une série de plans de modération des dépenses d'assurance maladie qui ont entraîné la baisse de la couverture des soins par la Sécurité sociale et qui ont eu des succès éphémères, le plan Juppé constitue une rupture. Il se concentre avec raison sur une politique de l'offre, évite des nouveaux déremboursements, confère un rôle plus éminent au Parlement, insiste sur la maîtrise médicalisée des dépenses.
Ses principaux défauts tiennent à l'absence de mécanismes efficaces sur le plan économique pour maîtriser la croissance des dépenses de santé et à la sous-estimation du temps nécessaire pour que les changements de comportement des professionnels de santé, voire des patients, aient des effets financiers importants.
Sans vraiment affirmer son choix, la politique du gouvernement Jospin s'inscrit dans la continuité du plan Juppé. Elle en conserve certes les avantages. Elle en garde aussi les inconvénients : insuffisance des mécanismes économiques, sur-estimation des procédés comptables... Des pistes fructueuses, changements dans le mode de rémunération des praticiens, régulation de leur implantation, généralisation des filières de soins... ne sont pas (ou pas assez) suivies.
15 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Informations

• Publié par: POLITIQUES_ET_MANAGEMENT_PUBLIC
• Publié le: 01 janvier 1998
• Nombre de lectures: 34
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Pierre Boisselot
Les orientations gouvernementales récentes et l'expression de
la demande de soins
In: Politiques et management public, vol. 16 n° 4, 1998. pp. 153-167.
Résumé
Venant à la suite d'une série de "plans de modération" des dépenses d'assurance maladie qui ont entraîné la baisse de la
couverture des soins par la Sécurité sociale et qui ont eu des succès éphémères, le plan Juppé constitue une rupture. Il se
concentre avec raison sur une politique de l'offre, évite des nouveaux déremboursements, confère un rôle plus éminent au
Parlement, insiste sur la maîtrise médicalisée des dépenses.
Ses principaux défauts tiennent à l'absence de mécanismes efficaces sur le plan économique pour maîtriser la croissance des
dépenses de santé et à la sous-estimation du temps nécessaire pour que les changements de comportement des professionnels
de santé, voire des patients, aient des effets financiers importants.
Sans vraiment affirmer son choix, la politique du gouvernement Jospin s'inscrit dans la continuité du plan Juppé. Elle en
conserve certes les avantages. Elle en garde aussi les inconvénients : insuffisance des mécanismes économiques, sur-
estimation des procédés comptables... Des pistes fructueuses, changements dans le mode de rémunération des praticiens,
régulation de leur implantation, généralisation des filières de soins... ne sont pas (ou pas assez) suivies.
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Boisselot Pierre. Les orientations gouvernementales récentes et l'expression de la demande de soins. In: Politiques et
management public, vol. 16 n° 4, 1998. pp. 153-167.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pomap_0758-1726_1998_num_16_4_2212ORIENTATIONS GOUVERNEMENTALES RÉCENTES LES
ET L'EXPRESSION DE LA DEMANDE DE SOINS
Pierre BOISSELOT
Résumé Venant à la suite d'une séné de 'plans de modération' des dépenses d'assurance
maladie qui ont entraîné la baisse de la couverture des soins par la Sécurité sociale et
qui ont eu des succès éphémères, le plan Juppé constitue une rupture. H se concentre
avec raison sur une politique de l'offre, évite des nouveaux déremboursements,
confère un rôle plus éminent au Parlement, insiste sur la maîtrise médicalisée des
dépenses.
Ses principaux défauts tiennent à l'absence de mécanismes efficaces sur le plan
économique pour maîtriser la croissance des dépenses de santé et à la sous-
estimation du temps nécessaire pour que les changements de comportement des
professionnels de santé, voire des patients, aient des effets financiers importants.
Sans vraiment affirmer son choix, la politique du gouvernement Jospin s'inscrit dans la
continuité du plan Juppé. Elle en conserve certes les avantages. Elle en garde aussi
les inconvénients : insuffisance des mécanismes économiques, sur-estimation des
procédés comptables... Des pistes fructueuses, changements dans le mode de
rémunération des praticiens, régulation de leur implantation, généralisation des filières
de soins... ne sont pas (ou pas assez) suivies.
Revue POLITIQUES ET MANAGEMENT PUBLIC, Volume 16, n° 4, décembre 1998.
© Institut de Management Public - 1998. Pierre BOISSELOT 154
On dit souvent que, dans une certaine mesure, les patients peuvent être responsables
de la croissance des dépenses de santé. Des patients, en effet, peuvent être enclins à
des recours aux soins superflus, rendus financièrement "indolores" par des
remboursements "généreux". La mise en évidence d'un tel comportement demeure
cependant délicate. Une étude (1 ) portant sur ce sujet indique que ce comportement
existe mais que des travaux supplémentaires restent nécessaires si l'on veut en
mesurer les conséquences économiques exactes. Quelques pistes ont été également
mentionnées permettant la poursuite de ces travaux. La conclusion, néanmoins, était
qu'il fallait relativiser le rôle de la demande dans la croissance des dépenses de santé,
car les patients ont besoin du truchement des médecins pour être remboursés des
soins dont ils bénéficient. Ce sont les médecins qui ont, en fait, un rôle décisif dans la
médecine de ville. C'est par une action dirigée en priorité sur eux qu'on peut obtenir le
résultat satisfaisant que l'on souhaite : soigner mieux en dépensant juste. Cette
formule suppose d'abord de mieux connaître les effets, en termes de santé, de
l'activité médicale. Dépenser juste signifie, alors, appliquer le juste prix qui ne grève
pas les finances publiques tout en permettant un accès aux soins équitable. Des
études ont décrit les relations entre la demande de soins et le niveau de protection
sociale. Cette problématique de la demande doit être rapprochée d'une problématique
axée sur l'offre et la qualité des soins.
C'est le résultat impliqué par la formule indiquée ci-dessus que semblait viser le plan
Juppé présenté au Parlement le 15 novembre 1995 (2). Le gouvernement Jospin n'a
pas renoncé à l'essentiel de ce plan. C'est pourquoi il est intéressant d'analyser le plan
originel et les quelques correctifs apportés à l'automne 1997, en précisant que seuls
les soins de ville seront envisagés ici, les soins hospitaliers obéissant à d'autres
logiques.
Recours aux soins de ville et niveaux de protection sociale sont liés L'action sur la
demande de
soins est d'une
Dans le contexte de désengagement de la Sécurité sociale qu'on peut observer depuis efficacité limitée
le milieu des années quatre-vingt, la présence ou l'absence de couverture maladie par
les organismes complémentaires (mutuelles, compagnies d'assurance, institutions de
prévoyance) induisent des comportements diamétralement opposés, mais également
contestables.
La surconsommation de soins (le recours à des soins inutiles, voire dangereux et
coûteux pour la collectivité) de la part des personnes très bien protégées constitue le
premier comportement critiquable.
La présence d'une couverture complémentaire peut réduire à peu de chose le montant
des dépenses réellement à la charge de l'assuré. Il en est ainsi pour certains types de
soins : honoraires des médecins strictement conventionnés, médicaments, examens
radiologiques ou de laboratoires, actes d'auxiliaires médicaux. Il en va différemment orientations gouvernementales récentes 1 55 Les
et l'expression de la demande de soins
pour d'autres types de soins : suppléments d'honoraires réclamés par les médecins à
honoraires libres, prothèses dentaires et frais de lunetterie.
La plupart des soins échappe toutefois à l'initiative de l'assuré : ils ne sont remboursés
que s'ils sont prescrits par des praticiens. L'assuré n'a pratiquement que le choix de
son médecin et, en partie, de la fréquence des consultations.
Quelques recherches ont permis de repérer un comportement de surconsommation.
Des études expérimentales ont été menées dans les pays anglo-saxons à ce sujet
(étude de la Rand Corporation notamment). En France, l'analyse la plus convaincante
provient d'un modèle économétrique (3) qui met en évidence une surconsommation de
soins (associant risque moral et sélection adverse) chez les mutualistes, à partir des
données produites par l'enquête décennale de santé de l'INSEE en 1980.
Le deuxième comportement redoutable réside, au contraire, dans le risque de
sous-consommation (la difficulté à recourir à des soins utiles) pour les personnes
dépourvues de couverture complémentaire. La population qui court un tel risque est
constituée d'abord naturellement des personnes habituellement qualifiées "d'exclues".
Cette catégorie est difficile à dénombrer, mais son état de santé est souvent mauvais
et ses difficultés de recours aux soins sont très réelles mais, en fait, bien connues. Il
convient donc d'y ajouter les individus dépourvus de couverture complémentaire et qui
ne sont pas pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il s'agit d'une population
plutôt jeune (entre 18 et 30 ans), plutôt masculine, au sein de laquelle la proportion