Les dépenses gouvernementales de santé : une question de structure ou de conjoncture ? - article ; n°2 ; vol.7, pg 137-148

François Béland

Description

Santé, Société et Solidarité - Année 2008 - Volume 7 - Numéro 2 - Pages 137-148
Le vieillissement de la population, les avancées technologiques, les exigences de la population et la mondialisation sont souvent invoqués comme causes profondes d’une crise qui mettrait en jeu le financement des régimes publics d’assurance santé dans tous les pays à haut revenu. Et si, sans nier les effets de ces facteurs, le financement public de ces régimes était plutôt sensible aux conjonctures économique et politique? L’observation des séries chronologiques, de 1975 à 2007, des dépenses gouvernementales de santé, du produit intérieur brut (PIB), du service de la dette publique et des transferts directs en argent du gouvernement fédéral du Canada à celui du Québec illustre parfaitement comment les difficultés de financement du régime public de santé au Québec sont associées à ces effets de conjoncture. Dans le contexte économique actuel où le PIB québécois est en décroissance, les transferts fédéraux en diminution et le service de la dette publique en croissance, il sera possible, mais trompeur, dans un avenir rapproché, d’invoquer une nouvelle fois la rhétorique des facteurs structuraux traditionnels pour expliquer une crise, tandis qu’il s’agira d’affronter des difficultés de financement qui seront, encore une fois, surtout conjoncturelles
Population aging, technological advances, the demands of the population and globalization are often cited as underlying causes of a crisis which is challenging the funding of public health insurance systems in all high income countries. However, without denying the effects of these factors, is it not possible that public funding of these systems is in fact more greatly affected by the economic and political context at any given time? An observation of government healthcare spending, gross domestic product (GDP), public debt servicing and direct fiscal transfers from the Canadian federal government to the Quebec government, during the years 1975 to 2007 consecutively, clearly illustrates how the difficulties related to the funding of the public healthcare system in Quebec are related to the effects of this context. In the current economic context in which Quebec’s GDP is falling, federal transfers are decreasing and public debt servicing is on the rise, it may, in the near future, be tempting – but would be misleading – to again call up the rhetoric of traditional structural factors in explaining the crisis, whereas the funding difficulties, which will once again be mainly related to the economic context, should instead be confronted head on
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• Publié le: 01 janvier 2008
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Extrait

L A R É G U L A T I O N D E S D É P E N S E S

dossier Bilan des réformes des systèmes de santé

Les dépenses gouvernementales de santé : une question de structure ou de conjoncture ?

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François Béland– QUÉBEC Professeur titulaire, Département d’administration de la santé, École de santé publique, Faculté de médecine, Université de Montréal

Le vieillissement de la Résumé population, les avancées technologiques, les exigences de la popu- lation et la mondialisation sont souvent invoqués comme causes profondes d’une crise qui mettrait en jeu le financement des régimes publics d’assurance santé dans tous les pays à haut revenu. Et si, sans nier les effets de ces facteurs, le financement public de ces régimes était plutôt sensible aux conjonctures économique et politique ? L’observation des séries chronologiques, de 1975 à 2007, des dépenses gouverne- mentales de santé, du produit intérieur brut (PIB), du service de la dette publique et des transferts directs en argent du gou- vernement fédéral du Canada à celui du Québec illustre parfaitement comment les difficultés de financement du régime public de santé au Québec sont associées à ces effets de conjoncture. Dans le contexte éco- nomique actuel où le PIB québécois est en décroissance, les transferts fédéraux en diminution et le service de la dette publique en croissance, il sera possible, mais trom- peur, dans un avenir rapproché, d’invoquer une nouvelle fois la rhétorique des facteurs structuraux traditionnels pour expliquer une crise, tandis qu’il s’agira d’affronter des difficultés de financement qui seront, encore une fois, surtout conjoncturelles.

Population aging, tech- Abstract nological advances, the demands of the population and globalization are often cited as underlying causes of a crisis which is challenging the funding of public health insurance systems in all high income countries. However, without denying the effects of these factors, is it not possible that public funding of these systems is in fact more greatly affected by the economic and political context at any given time? An obser- vation of government healthcare spending, gross domestic product (GDP), public debt servicing and direct fiscal transfers from the Canadian federal government to the Quebec government, during the years 1975 to 2007 consecutively, clearly illustrates how the dif- ficulties related to the funding of the public healthcare system in Quebec are related to the effects of this context. In the current eco- nomic context in which Quebec’s GDP is falling, federal transfers are decreasing and public debt servicing is on the rise, it may, in the near future, be tempting – but would be misleading – to again call up the rhetoric of traditional structural factors in explain- ing the crisis, whereas the funding difficul- ties, which will once again be mainly related to the economic context, should instead be confronted head on.

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a viabilité financière du régime d’assurance santé au Québec et au Ma L ; Ménard, 2005 ; MFQ,cKinnon, 2004 Canada est périodiquement remise en question (Mazankowski, 2001 ; 2007 ; Castonguayet al., 2008a). L’Institut Fraser, un groupe de pression néolibéral, se fait un devoir annuel de rappeler à toutes et chacune des provinces canadiennes qu’elles se dirigent vers une impasse budgétaire assurée si les dépenses en matière de santé progressent au rythme des dix dernières années (Skinner, Rovere, 2008). Les facteurs usuels invoqués pour persuader de l’inévita- bilité de l’impasse annoncée sont le vieillis- sement de la population, le développement des technologies, y compris des médicaments, la mondialisation et les exigences accrues de la population. Ce seraient là les facteurs structuraux exogènes et endogènes d’une croissance inexorable qui nourriraient la crise présente, et celle appréhendée, dont serait victime le régime de santé québécois, tout comme ceux d’autres pays à haut revenu.

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Les solutions envisagées passent par un appel aux réformes qui souvent proposent le recours à de nouvelles sources de finan- cement (MFQ, 2007). Dans cette mouvance, certains invoquent la nécessité de préserver la capacité financière de l’État (Godboutet al., 2007) et la plupart proposent, d’un même mouvement, le recours au financement privé (Irvine, Gratzer, 2002 ; Joaniset al., 2004). Deux constatations font l’unanimité : plus d’argent, c’est-à-dire de richesse natio- nale, doit être consacré aux services de santé et ces nouveaux fonds ne peuvent venir de l’État. Au Québec, on invoque la nécessité de limiter l’accroissement des dépenses gouvernementales de santé au rythme du produit intérieur brut (PIB), les augmenta- tions qui le dépasseront, nécessitées par les forces imparables invoquées plus haut, apparaîtront au compte des dépenses privées (Castonguayet al., 2008).

Ces démonstrations québécoises ou cana- diennes se basent sur les séries chronolo- giques des dépenses de santé, des revenus ou dépenses de programmes gouvernemen- taux et du PIB. Par exemple, l’Institut Fraser, qui projette les dépenses de santé des gou- vernements provinciaux sur des périodes de soixante-quinze ans, invoque une procédure

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de moyenne mobile (Skinner, Rovere, 2008). Les séries chronologiques de dépenses de santé ont effectivement fait l’objet de nom- breux travaux qui n’ont pas tous concluent de la même façon que l’Institut Fraser (Carrion-i-Silvestre, 2005 ; Dreger, Reimer, 2005 ; Narayan, 2006). Les forces associées à l’évolution de ces dépenses sont en pre- mier lieu le PIB, suit la capacité financière des États, le service gouvernemental de la dette, puis les facteurs organisationnels tels l’importance de la première ligne médi- cale, le recours à l’hospitalisation, le mode de rémunération des médecins, l’utilisation d’infirmières cliniciennes (Gerdtham, Jonsson, 2000). La conjecture de Newhouse (1992) sur l’importance du développement technolo- gique a reçu un appui indirect dans Okunade et Murthy (2002). Enfin, comme le notait Blomqvist et Carter (1997) dans une étude canadienne et Gerdtham et Jonsson (2000) dans une recension des écrits, le rythme d’accroissement des dépenses de santé dans les séries chronologiques n’est pas sensible au vieillissement de la population.

L’objectif de ce travail est d’identifier des tendances potentiellement intéressantes de l’évolution des dépenses gouvernemen- tales de santé au Québec. Notre approche est descriptive plutôt qu’analytique et seront considérées les dépenses gouvernementales recensées par l’Institut canadien d’informa- tion sur la santé (ICIS, 2008), soit les dépenses en services médicaux et d’autres prestataires de services de santé, hospitaliers, pharmaceu- tiques, en hébergement médicalisé, de santé publique et d’autres services de santé (ser- vices à domicile par exemple), les dépenses administratives et les investissements.

La série chronologique des dépenses en santé du gouvernement du Québec sera observée et sa forme comparée à celles de facteurs conjoncturels, soit le PIB et deux indices de la capacité financière du gouver- nement du Québec. Au Canada, le gou- vernement fédéral transfert des fonds aux gouvernements provinciaux en vertu d’un programme de péréquation qui vise à leur assurer une capacité fiscale comparable malgré des capacités économiques inégales. De même, deux programmes de transfert, aux titres de la santé ou des programmes sociaux, visent à assurer aux citoyens des

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provinces un accès équitable aux services de santé, aux services sociaux, aux programmes de soutien du revenu et à l’éducation (Marchildon, 2005). Les versements fédé- raux aux provinces sont un des éléments qui déterminent pour plusieurs d’entre elles, dont le Québec, leur capacité financière. Par exemple, les transferts fédéraux totaux représentaient 37,0 % des revenus budgé- taires du gouvernement du Québec pendant l’année financière 1975-1976, pour dimi- nuer à 22,3 % en 2008-2009 (MFQ, 2008). Un autre élément important de la capacité financière des provinces est le poids relatif de leur service de la dette. Pendant l’année financière 1975-1976, le gouvernement du Québec consacrait 4,0 % de ses dépenses budgétaires au service de la dette contre 10,8 % en 2008-2009 (MFQ 2008). Enfin, le Québec verra sa population vieillir rapide- ment au cours des prochaines années. Déjà, la proportion de personnes de 65 ans et plus est passée de 7 % de la population en 1970, au moment de l’implantation du régime public d’assurance santé, à 14 % aujourd’hui. Seul ce facteur structurel à long terme sera examiné dans ce travail.

Évolution des dépenses de santé Le rapport du Comité de travail sur la pérennité du système de santé et de services sociaux du Québec (Ménardet al., 2005) a décrit les taux de croissance des dépenses du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) pour divers postes de 1997-1998 à 2004-2005, puis a utilisé les données de 2005-2006 pour prédire jusqu’en 2030-2031 l’évolution de leur part dans les revenus et les dépenses gouvernementales de pro- gramme. En 1998, les dépenses du MSSS comptaient pour 35 % des dépenses de pro- gramme du Fonds consolidé du revenu du Québec. Cette proportion passait à 41 % en 2006. Les projections de Ménardet al.(2005) prévoient qu’elles en représenteront de 65 % à 68 % en 2030. Des données de cette nature sont maintenant d’usage courant dans les documents budgétaires (MFQ, 2007), dans les analyses de groupes de travail (Cas- tonguayet al., 2008) et dans la presse quo- tidienne et télévisuel (voir Radio-Canada, 2008). Les rapports annuels de l’Institut Fraser sur la vulnérabilité financière du

régime public d’assurance santé au Canada a procédé à des exercices semblables, pro- jetant jusqu’en 2094 les dépenses gouver- nementales du Québec à l’aide d’une série chronologique qui va de 1998 à 2008 (Skinner, Rovere, 2008). Il faut noter que Chatfield (2004) déconseille la projection des séries chronologiques au-delà d’une période excédant la moitié du nombre de points observés.

Quel portrait tirer de la série chronologique des dépenses gouvernementales de santé du Québec depuis 1998 ?

Il y a plusieurs façons d’obtenir le tracé d’une série chronologique. Ici, l’intérêt porte sur les tendances que suivent les dépenses gou- vernementales de santé au cours du temps, plutôt que sur l’estimation de leur valeur. En effet, il nous faut un tracé de la série chronologique où des effets de conjoncture se manifestent, conjoncture associée aux variations du PIB, à la valeur des paiements de transfert du gouvernement fédéral au gouvernement du Québec et au service de la dette de ce dernier.

Dans un premier temps, les dépenses gouvernementales de santé, le PIB, les paie- ments de transfert et le service de la dette ont été exprimés en dollars réels par habitant. Puis, dans un second temps, ces séries ont été transformées par la fonction logarith- mique. Enfin, pour identifier les variations conjoncturelles des séries, les déviations de chacune à leur valeur moyenne respective sur la période 1975 à 2007 ont été calculées. Les comparaisons entre les séries chronologiques portent donc ici sur les déviations respec- tives à leur valeur moyenne en logarithme.

La figure 1, tirée des données de l’ICIS (2008), montre un accroissement continu et presque linéaire des dépenses gouvernemen- tales de santé de 1998 à 2007. La projection de cette série sur une période postérieure plus ou moins longue ne peut que reproduire le mouvement déjà commencé et donner facilement l’impression d’une progression sans limite.

Cette impression serait trompeuse. La figure 2 projette de 1975 à 2007 la série chronologique des tendances des dépenses

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L’indice de croissance est calculé par : [Log(Dépenses de santé en $ réels par habitant pour chaque t)] – Moyenne sur 1975 à 2007 du Log(Dépenses de santé en $ réels par habitant pour chaque t)].

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de santé du gouvernement du Québec. Trois périodes se distinguent. Une première mar- quée par un accroissement des dépenses qui va de 1975 à 1983. De 1983 à 1996, la période montre trois paliers d’années de croissance nulle. En 1996 commence une autre période d’accroissement. Pourquoi s’intéresser à ces trois époques ? Pesaran et Timmermann (2004) ont montré qu’il peut être dangereux de négliger ces changements dans la projection des dépenses gouverne- mentales de santé, en particulier lorsque les séries chronologiques sont sensibles aux récessions économiques.

Les facteurs conjoncturels Dans cette section, les évolutions de trois facteurs conjoncturels sont associées à la série chronologique des dépenses gouverne- mentales de santé du Québec, soit le PIB, les paiements de transfert du gouvernement fédéral au gouvernement du Québec et le ser- vice de la dette du gouvernement du Québec. L’évolution conjointe des dépenses gou- vernementales de santé et du PIB pendant

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les années 1975 à 2007 se comprend mieux si un retard de trois ans est imposé aux pre- mières par rapport au PIB. De 1981 à 1990, les dépenses de santé ont progressé à un rythme supérieur au PIB, quoiqu’il y ait eu décélération au milieu de la décennie 1980 (figure 3). Le rythme de la croissance du PIB rejoignait celui des dépenses gouvernemen- tales de santé en 1990. A vec la crise écono- mique du début des années 1990, l’évolution conjointe des deux séries est particulièrement remarquable. Les restrictions budgétaires qui ont frappé la progression des dépenses gouvernementales de santé paraissent avoir évolué selon la conjoncture économique, avec un retard de trois ans. Le « décrochage » du rythme d’évolution des deux séries n’apparaît vraiment qu’à partir de 2003.

L’évolution des paiements de transfert du gouvernement fédéral vers le gouverne- ment du Québec apparaît associée à l’évolution des dépenses gouvernementales de santé (figure 4). Les accroissements modestes des dépenses de santé de la fin des années 1970, puis du début des années 1980,

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Les indices de croissance sont calculés par : [Log(Somme en $ réel par habitant pour chaque t)] – Moyenne sur 1975 à 2007 du Log(Somme en $ réel par habitant pour chaque t)].

représentés à la figure 4 par deux petites buttes, sont parallèles à deux augmentations du rythme des paiements de transferts pen- dant ces mêmes années. De 1984 jusqu’à 1996, les paiements de transfert fédéraux ont diminué ou se sont maintenus, ce qui correspond à la période de fortes coupes budgétaires en santé par le gouvernement québécois. Depuis 1996, les paiements de transfert fédéraux ont subi des hausses et des baisses soudaines qui ont rendu difficile la planification budgétaire du gouverne- ment du Québec. Il faut cependant signaler qu’en 2003, au moment où la croissance des dépenses gouvernementales de santé dépas- saient celles du PIB, les transferts fédéraux recommençaient à croître.

L’évolution du service de la dette ajoute une note dramatique à l’histoire de l’évolu- tion des dépenses gouvernementales de santé. On peut remarquer, à la figure 5, une croissance fulgurante du service de la dette du gouvernement du Québec de 1975 à 1987. Pendant cette période, on remarque

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une augmentation continue des dépenses gouvernementales en santé, avec certaines fluctuations liées aux paiements de transferts fédéraux et à la croissance du PIB. Le service de la dette diminuera pendant les années de croissance économique de la fin de la décen- nie 1980. Il reprendra à la hausse avec la crise économique du début des années 1990 pen- dant laquelle les dépenses gouvernemen- tales de santé plafonnent en termes réels. Le service de la dette se stabilise en 1998, soit deux ans après que les dépenses gouverne- mentales de santé s’accroissent de nouveau.

Un facteur structurel : le vieillissement de la population

Le vieillissement de la population est l’un des facteurs structurels le plus souvent invoqué pour exprimer l’intensité et la complexité de la crise dont serait victime les systèmes de santé nationaux. La croissance du nombre de personnes âgées, de leur longévité, du nom- bre de maladies chroniques qui les affectent et la gravité de leurs incapacités exerceraient

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Les indices de croissance sont calculés par : [Log(Somme en $ réel par habitant pour chaque t)] – Moyenne sur 1975 à 2007du Log(Somme en $ réel par habitant pour chaque t)]. Note : les données des années 1975 et 1976 pour le services de la dette ne sont pas illustrées.

une pression insoutenable sur le volume, la complexité et le financement des services sociaux et de santé gouvernementaux.

L’évolution des dépenses gouvernemen- tales de santé au Québec projetée à la figure 2 devrait donc suivre d’assez près l’accroisse- ment de la proportion de personnes âgées dans la population du Québec. De 1975 à 2007, la proportion de celles âgées de 75 ans et plus a presque triplé, passant de 2,2 % à 6,1 %. Mais, contrairement à l’évolution des dépenses gouvernementales de santé, cette progression a été pratiquement linéaire tout au long de la période (figure 6). De 1975 à 1982, la progression du vieillissement a été plus rapide que l’évolution des dépenses gouvernementales de santé. De 1982 à 1998, pendant seize ans, l’évolution des dépenses gouvernementales de santé s’est stabilisée tandis que le vieillissement de la population continuait à son rythme passé. Ce n’est que depuis 1998, depuis dix ans, qu’un certain parallélisme peut être observé entre les

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deux séries chronologiques. Sur une période de trente-huit ans, de 1975 à 2007, il y a donc évidence de désynchronisation entre les deux séries qui ne correspond en aucune manière à l’hypothèse d’une association étroite entre elles.

Reinhart (2003) a conclu que le vieillisse- ment de la population était trop lent pour expliquer l’accroissement contemporain des dépenses en services médicaux et hospita- liers. Les résultats d’une analyse récente des tendances de 1998 à 2007 des dépenses en services de santé de tout type au Canada convergent avec ceux de Reinhart (2003). Seuls 11 % de la hausse sont attribuables au vieillissement de la population (Conseil canadien de la santé, 2009). L’accroissement de la population (14 %), de l’inflation (27 %) et de l’intensité de l’utilisation des services de santé par tous les groupes d’âge (48 %) sont tous des facteurs plus importants pour l’expliquer. Dans la mesure où cette analyse appliquée au Québec irait dans le même

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Les indices de croissance sont calculés par : [Log(Indice pour chaque t)] – Moyenne sur 1975 à 2007 du Log(Indice pour chaque t)].

sens, nous avons dans le tracé des séries chronologiques des dépenses de santé et du vieillissement de 1998 à 2007 au Québec, une illustration parfaite de l’illusion que pro- voque le tracé conjoint de deux séries chro- nologiques qui prennent la même direction (Greene, 2008).

La confusion entre l’accroissement de la dépense de santé et celui du vieillissement a plusieurs explications. Dans une popula- tion où les décès sont tardifs, les effets de la concentration de l’utilisation des services médicaux et hospitaliers à l’approche de la mort sont confondus avec ceux du vieillisse- ment (McGrailet al., 2000 ; Werblowet al., 2007). L’introduction de la proximité du décès dans les équations de prédiction des services de santé diminuent leur valeur de 9 % (Stearns, Norton, 2002 ; Polder, 2006) à 50 % (Seshamani, Gray, 2004). Cependant, au Canada, les dépenses en services de santé à proximité du décès se sont accrues de 1991 à 2001, tandis que celles des survivants ont diminué.

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Par ailleurs, la confusion entre vieillisse- ment et dépenses de santé n’est pas totale. Il faut distinguer les services médicaux et hos- pitaliers de ceux de longue durée (parmi les plus importants : hébergement médicalisé et services à domicile). Spillman et Lubitz (2000) obtiennent au titre des dépenses de Medicareaux États-Unis (essentiellement les services médicaux et hospitaliers) des estima- tions de 37 000 $US par personne pour celles de 75 ans et de 21 000 $US pour celles de 95 ans au cours des deux années précédant leur décès. Les dépenses au compte des ser- vices de longue durée sont respectivement de 6 000 $US et de 32 000 $US. L’accroissement de l’utilisation des services de longue durée avec l’âge, indépendamment de la survie ou du décès, a fait l’objet d’observations dans le même sens (Werblowet al., 2007 ; McGrail et al., 2000). La somme des dépenses pour les services de santé et pour ceux de longue durée est donc supérieure pour les per- sonnes de 95 ans que pour celles de 75 ans dans l’étude de Spillman et Lubitz (2000).

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L’évolution des dépenses de santé dépend de celle des taux de mortalité autant, sinon plus, que du vieillissement de la population (Steimannet al., 2005). À la figure 6, l’évo- lution de la part des personnes décédées en proportion de la population du Québec apparaît approximativement stable, avec une hausse modeste pendant les années 1990, qui se stabilise par la suite. L’avenir des dépenses de santé au Québec dépend donc en partie de l’évolution des taux de morta- lité et des rapports qui s’établiront entre vieillissement et utilisation des services de longue durée. Mais se baser sur ces facteurs démographiques pour prédire l’avenir du système de santé serait faire preuve de naï- veté. Les facteurs les plus puissamment associés à l’accroissement avec l’âge des dépenses de tout service de santé sont des facteurs institutionnels (Grignon 2005 ; Steimannet al., 2005). En fait, ce sont les mêmes facteurs que Gerdtham et Jonsson (2000) ont associé aux rythmes différents d’évolution des dépenses de santé dans les économies des pays à haut revenu.

Conclusion L’évolution des dépenses gouvernementales de santé au Québec sur une période de plus de trente-cinq ans n’est pas linéaire. Elle n’a rien d’une série chronologique stationnaire (Chatfield, 2004) et semble marquée par des bris structurels ou un changement de régime (Imet al., 2005). L’évolution de la série semble associée à l’évolution du PIB, aux décisions politiques qui ont mené à des changements dans les sommes versées par le gouvernement fédéral à celui du Québec au titre des paiements de transfert et àl’évo- lution du service de la dette du gouvernement du Québec. Si la série chronologique du PIB est marquée elle aussi d’un changement de régime, il en est autrement des paiements de transfert. Des tendances générales peuvent certes être discernées sur des périodes plus ou moins longues sur cette série chronolo- gique, mais elles sont interrompues par de brusques mouvements qui traduisent l’allure des décisions politiques. Dans ce contexte, la projection des dépenses de santé sur de longues périodes apparaît comme un exer- cice qui risque d’être futile dans la mesure où elle exige non seulement la formulation

d’hypothèses sur l’évolution du PIB et du ser- vice de la dette pendant la période projetée, mais où il faudra tant émettre des hypothèses sur l’état des relations fédérales-provinciales au Canada que sur leur résolution dans les paiements de transfert.

L’état actuel de l’économie mondiale et canadienne offre un exemple plein d’ensei- gnement. En données désaisonnalisées au taux annuel, le PIB canadien a chuté de 3,5 % du troisième au quatrième trimestre 2008 (Statistique Canada, 2009), une chute concen- trée sur les derniers mois de l’année, et la durée de la récession actuelle de même que son ampleur font encore l’objet de spécula- tions. Plus ce cycle économique durera, plus il est probable qu’un changement de régime des dépenses gouvernementales de santé tel qu’observé dans les années 1990 se repro- duira. Qui plus est, les gouvernements fédéral et du Québec ont annoncé des défi- cits budgétaires qui augmenteront leur service respectif de la dette. Enfin, en pré- vision de l’impact de la récession sur son budget, le gouvernement fédéral a annoncé une réduction des paiements de transfert aux provinces. Le Québec souffrira d’une perte de 695 millions à 1 milliard de dollars canadiens à ce titre au cours de l’année financière 2010-2011 (Jérôme-Forget, 2009). Autrement dit, tout est en place pour un scénario de croissance réduite, ou nulle, des dépenses gouvernementales de santé au Québec au cours des prochaines années. La question à poser est la suivante : « Le régime québécois d’assurance santé est-il en mesure de survivre à des conséquences budgétaires aussi graves que celles observées pendant la récession des années 1990 ? » La capacité actuelle du régime de résister à un choc finan- cier est inférieure à celle des années 1990. La rhétorique sur les rôles prétendument bénéfiques du financement et de la pres- tation privés des services de santé occupe un vaste terrain dans le débat public. Les ordres professionnels et les organisations d’établissements de santé multiplient les sessions de travail sur le financement et la prestation privés des soins, des changements à la loi québécoise sur la santé permettent aux firmes privées d’offrir des régimes d’assurance pour trois procédures chirurgi- cales avec provision pour l’élargissement à

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d’autres procédures par simple voie régle- mentaire et, finalement, l’offre de services privés de santé se développe rapidement.

Aucun pays n’est isolé des grands mouve- ments qui agitent l’économie mondiale. En ce sens, ils subissent l’effet des facteurs struc- turaux comme la mondialisation et les effets de la conjoncture économique. Cependant, les modalités de financement des régimes natio- naux de santé, les modes d’organisation des services et les pratiques cliniques modulent l’accroissement général des dépenses de santé et, en particulier, l’impact du vieillisse- ment. Il n’est donc pas vrai que les régimes de santé de tous les pays subissent de la même façon et avec la même force les consé- quences de l’évolution de quelques facteurs structuraux fondamentaux. Certains pays réussissent mieux que d’autres à préserver la pérennité de leur régime de santé.

Dans tous les pays à haut revenu, la même rhétorique de crise structurelle de leur sys- tème de santé sévit. Il ne faut cependant pas confondre la rhétorique de la crise avec la réalité de la crise. Qu’ils profitent d’une conjoncture économique défavorable pour interpréter un effet de conjoncture comme

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un effet structurel ne saurait justifier le dis- cours idéologique véhiculé par des intérêts qui sortiraient gagnant d’une privatisation du financement et de la prestation des services de santé.

Les séries chronologiques utilisées ici ont été soumises à une lecture impressionniste de leur tendance respective et de leur asso- ciation supposée. La forme de ces séries chronologiques ne permet pas l’utilisation de procédures simples d’analyse. L’absence de stationnarité et la présence de bris struc- turaux et de changements de régime exigent l’utilisation d’une démarche plus complexe (Hansen, 2001). La modélisation des séries chronologiques québécoises ne peut proba- blement pas faire l’économie d’une analyse de la situation canadienne dans son ensemble. Cette exigence est tout à fait compréhen- sible dans la mesure où elle suppose que ces séries chronologiques dépendent empi- riquement les unes des autres. Il ne faut donc considérer les résultats obtenus ici que comme des hypothèses qu’il faudra exami- ner à l’aide de procédures qui permettent de modéliser correctement le processus de leur génération (Wang, Rettenmaier, 2007).

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