La contraception dans le Tiers Monde - article ; n°6 ; vol.22, pg 999-1030

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Population - Année 1967 - Volume 22 - Numéro 6 - Pages 999-1030
Longtemps ignorée ou réservée à une très faible minorité hautement évoluée (comme les Parsis en Inde), la contraception se répand aujourd'hui dans le Tiers Monde. Déjà en 1962, le vote à l'Assemblée générale des Nations unies avait montré l'étendue du chemin parcouru, en quelques années, par les gouvernements de ces pays, si longtemps opposés au principe même de la prévention des naissances. Depuis ce moment, le mouvement s'est encore accéléré.
En termes de taux de natalité, les résultats ne sont encore sensibles nulle part, à l'échelle nationale, à l'exception d'une zone limitée d'Extrême-Orient. Longtemps du reste, on a estimé qu'un ménage pauvre, ignorant et pourvu d'un logement précaire, n'était pas capable d'appliquer de façon sérieuse des procédés que déjà les populations européennes n'utilisent que très imparfaitement. Mais la découverte de nouvelles techniques, en particulier du stérilet (intra-utérin), a profondément modifié les données du problème.
M. Léon Tabah, directeur de recherches à l'I.N.E.D., et qui a travaillé et enseigné plusieurs années au Centre latino-américain de démographie des Nations unies à Santiago, expose ici comment se présente la question et, en particulier, quel rôle peuvent jouer les nouvelles techniques contraceptives.
32 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.
Publié le : dimanche 1 janvier 1967
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Léon Tabah
La contraception dans le Tiers Monde
In: Population, 22e année, n°6, 1967 pp. 999-1030.
Résumé
Longtemps ignorée ou réservée à une très faible minorité hautement évoluée (comme les Parsis en Inde), la contraception se
répand aujourd'hui dans le Tiers Monde. Déjà en 1962, le vote à l'Assemblée générale des Nations unies avait montré l'étendue
du chemin parcouru, en quelques années, par les gouvernements de ces pays, si longtemps opposés au principe même de la
prévention des naissances. Depuis ce moment, le mouvement s'est encore accéléré.
En termes de taux de natalité, les résultats ne sont encore sensibles nulle part, à l'échelle nationale, à l'exception d'une zone
limitée d'Extrême-Orient. Longtemps du reste, on a estimé qu'un ménage pauvre, ignorant et pourvu d'un logement précaire,
n'était pas capable d'appliquer de façon sérieuse des procédés que déjà les populations européennes n'utilisent que très
imparfaitement. Mais la découverte de nouvelles techniques, en particulier du stérilet (intra-utérin), a profondément modifié les
données du problème.
M. Léon Tabah, directeur de recherches à l'I.N.E.D., et qui a travaillé et enseigné plusieurs années au Centre latino-américain de
démographie des Nations unies à Santiago, expose ici comment se présente la question et, en particulier, quel rôle peuvent jouer
les nouvelles techniques contraceptives.
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Tabah Léon. La contraception dans le Tiers Monde. In: Population, 22e année, n°6, 1967 pp. 999-1030.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pop_0032-4663_1967_num_22_6_11235LA CONTRACEPTION
DANS LE TIERS MONDE
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de la prévention des naissances. Depuis ce moment, le mouve
ment s'est encore accéléré.
En termes de taux de natalité, les résultats ne sont encore
sensibles nulle part, à l'échelle nationale, à l'exception d'une
zone limitée d'Extrême-Orient. Longtemps du reste, on a estimé
qu'un ménage pauvre, ignorant et pourvu d'un logement pré
caire, n'était pas capable d'appliquer de façon sérieuse des pro
cédés que déjà les populations européennes n'utilisent que très
imparfaitement. Mais la découverte de nouvelles techniques, en
particulier du stérilet (intra-utérin), a profondément modifié les
données du problème.
M. Léon Tabah, directeur de recherches à l'I.N.E.D., et qui a
travaillé et enseigné plusieurs années au Centre latino-américain
de démographie des Nations unies à Santiago, expose ici comment
se présente la question et, en particulier, quel rôle peuvent
jouer les nouvelles techniques contraceptives.
La fécondité effective d'une population est un fait plus social que physio
logique, ou même sexuel. L'objectif des politiques de population actuelles
dans le Tiers Monde est précisément de libérer le phénomène de son enrac
inement social, de l'inertie du cadre socio-culturel, en diffusant des procédés
nouveaux, comme le stérilet, qui soient en accord avec le registre limité des
motivations dans des populations d'une grande pauvreté et dont les aspira
tions sociales sont très limitées.
La limitation des naissances dans les sociétés industrielles a eu, dès son
origine, un caractère bourgeois, fondé sur l'idée, souvent implicite et non
perçue par les acteurs eux-mêmes, qu'une descendance nombreuse pouvait
entrer en conflit avec le désir de jouer certains rôles et de détenir certains
statuts dans une société en transformation. Ces motivations ont entraîné un
refoulement plus ou moins grand de la sexualité, au moyen de procédés,
certes contraignants, mais simples, et qui ont eu le mérite de n'avoir pas
besoin d'être « découverts », tant ils viennent naturellement à l'esprit de ceux 1000 LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE
qui en ressentent la nécessité. Le « terrain » était d'ailleurs largement préparé
par l'éthique puritaine, hautement rationaliste et malthusienne, dans la partie
protestante de l'Europe, par l'attitude individualiste qui caractérise la culture
française à la veille de la Révolution, dans la partie de l'Europe où l'influence était prépondérante.
Les populations peu évoluées ne pouvant se satisfaire des mêmes procédés,
les laboratoires occidentaux ont été orientés par l'idée qu'ils se devaient de
trouver des moyens appropriés à des populations de faibles motivations.
Des deux procédés trouvés l'un est un stérilisant mécanique (le stérilet) et
l'autre un stérilisant chimique (« la pilule »). Le premier présente, plus que le
second, l'avantage de pouvoir être qualifié « aculturel » en ce sens qu'il peut
être implanté quel que soit le système de valeurs. Et, de fait, il est diffusé dans
des types culturels aussi variés que ceux de l'Inde, de l'Orient ou de l'Amérique
latine.
Les "questions qui se posent sont nombreuses : physiologiques, psycho
sociologiques, morales, politiques.
La fécondité naturelle. Rappelons d'abord quelle serait la fécondité d'une
population ne recourant pas à la contraception ou
pratiquant celle-ci avec une efficacité nulle. Les résultats de nombreuses
recherches sur ce thème, dues surtout à L. Henry, R. Potter, С. Tietze,
M. Sheps, ont été retrouvés au moyen d'un modèle de simulation par A. Jac
quard dans Population (1). Dans les conditions de nuptialité et de mortalité
des populations européennes d'aujourd'hui, la moitié des femmes auraient
au moins dix naissances, la moyenne se situant à 8,6. Le taux d'accroissement
d'une telle population serait de 4,4 °/o par an.
En fait, l'accroissement est toujours inférieur à ce chiffre, la moyenne
pour le Tiers Monde étant de 2,5 °/o et le taux maximal de 3,7 %• La diff
érence s'explique par la contraception de certaines couches sociales, par l'avor-
tement, exclus du modèle, et surtout par des conditions sanitaires moins
bonnes que celles des Européens. Par contre, la nuptialité joue dans le sens
d'une fécondité, et donc d'un taux d'accroissement, plus élevés.
La baisse de la mortalité se poursuivant sans modification des compor
tements relatifs à la nuptialité et à la fécondité, les taux d'accroissement
pourraient augmenter encore dans le Tiers Monde.
I. DONNÉES TECHNIQUES
L'anneau de Grâfenberg. L'introduction d'un corps étranger dans l'utérus
à des fins contraceptives est assez ancienne;
A.L. Southam (2) note que la littérature médicale sur le sujet est assez abon
dante au xixe siècle. Mais cette pratique toutefois n'a été présentée de façon
systématique qu'en 1928, à Berlin, devant un public de médecins, par le doc- LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE 1001
teur E. Grâfenberg (3), soulevant un véritable tollé, parmi les gynécologues,
tant aux États-Unis qu'en Allemagne (1).
Grâfenberg proposait de remplacer les contraceptifs intra-utérins de
crin, dit crin de Florence, souvent en forme d'étoile, alors connus, par des
anneaux d'or ou d'argent visibles aux rayons X. Dès cette époque, il pensait
aux femmes des milieux sociaux les plus défavorisés. Émigré aux États-Unis
en 1940, il devait renoncer, devant l'opposition des médecins américains, à
diffuser sa méthode, dont on n'a presque plus entendu parler. En 1955, des
rapports présentés sur le sujet à la Ve Conférence internationale sur la plani
fication de la famille, à Tokyo, ont à peine éveillé l'attention.
En 1959, deux articles provoquèrent simultanément un renouveau d'in
térêt :
a. W. Oppenheimer (6) a présenté les résultats d'expériences portant sur
28 ans en Israël (329 femmes représentant au total 793 années d'exposition)
fondées au début sur l'anneau d'argent, puis sur l'ancien anneau de crin,
certaines femmes s'étant pliées à cette expérience pendant près de 20 ans.
Les conclusions étaient favorables à la méthode, tant du point de vue de la
santé que de l'efficacité, 20 grossesses seulement ayant été constatées.
b. A. Ishihama (7) rapporte 18.594 observations dans 149 hôpitaux japo
nais, fondées soit sur un anneau métallique légèrement différent de celui de
Grâfenberg, dit anneau de Ota, datant de 1934, soit sur des contraceptifs
intra-utérins en polyethylene. C'est, semble-t-il, dans cette dernière publica
tion qu'apparaît mentionné, pour la première fois, le stérilet de nylon, qui
connaît aujourd'hui un si grand succès.
Procédés actuels. L'intérêt pour la méthode s'est étendu depuis, au point
qu'en 1962 un congrès international spécial (8) a réuni
une cinquantaine de spécialistes (États-Unis, Angleterre, Porto-Rico, Mexique,
Chili, Egypte, Israël, Japon, Formose, Inde et Pakistan).
Des mémoires ont été consacrés à de nouvelles formes de stérilets : spirales
de Margulies, doubles S de Lippes, nœuds de Birnberg, tous en matière plas
tique et de taille variable, sauf l'anneau d'acier inoxydable de Hall-Stone
(voir figures n08 1 à 4). La matière plastique permet un séjour presque indéf
ini du stérilet dans l'utérus, quand il n'est pas expulsé, ce que ne pouvait
autoriser l'anneau métallique de Grâfenberg, et sa flexibilité facilite la mise
en place et le retrait. Les conclusions du congrès furent si encourageantes
qu'une résolution finale s'est déclarée hautement favorable à de nouvelles
recherches cliniques, sous une forme aussi concertée que possible.
(^ On trouvera une bibliographie complète sur les contraceptifs intra-utérins, portant sur
la période 1920-1965 dans un ouvrage déposé à la bibliothèque de l'I.N.E.D. et dû à A. Vellay-
Dalsace (4), et un historique de cette méthode contraceptive dans un article de C. Tietze (5). 1002 LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE
A В С D
5 10 15 19
cm.
Figure n° 1. Double S de Lippes (Loop). Taille A, В, С et D
I I I I
10 0 5 cm.
[Figure n° 2. — Nœud de'Birnberg (grand, n° 5 et petit, n° 3)
J I L III!
0 I 2 10 0 5 cm. cm.
Figure n° 3. — Anneau
Figure n° 4. — Spirales de Margulies d'acier inoxydable de Hall-Stone LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE 1003
Un second congrès international en octobre 1964, à New York a apporté
une nouvelle et abondante moisson d'observations (9). Les mémoires présentés
ont été distribués entre deux thèmes essentiels : études cliniques, recherches
sur le terrain et études bio-médicales.
Le mécanisme. Près de quarante années se sont écoulées depuis le premier
article de Gráfenberg et les mécanismes opératoires du
stérilet ne sont pas encore entièrement élucidés.
La question tire une importance particulière de son incidence philoso
phique, morale et religieuse. Il s'agit, en particulier, de savoir à quel moment
cette action prend place, avant ou après le début de la grossesse, c'est-à-dire
de la vie? Même si, comme les recherches récentes semblent le permettre,
on peut savoir à quel moment du processus reproductif intervient l'action
du stérilet, une autre question reste entière : quand le début de la grossesse
prend-il lui-même place? Est-ce au moment où l'ovule est fécondé ou au
moment de la nidation?
Pour certains, tel Gràfenberg lui-même, le passage du sperme dans les
trompes n'est pas empêché par le stérilet, mais la nidation est rendue imposs
ible, des cas de grossesse extra-utérine ayant été constatés. Pour d'autres,
comme Zipper, travaillant sur ce thème au Chili depuis 1959, des altérations
biochimiques empêchent la conception, tandis que, pour de nombreux auteurs
— Margulies et Doyle, Guttmacher, Tietze — la présence d'un corps
étranger dans l'utérus provoque un péristaltisme des trompes, au moment
de l'ovulation, de sorte que l'ovule, même fécondé, atteint prématurément
l'utérus non préparé et ne peut s'y implanter. Des recherches récentes faites
sur des guenons par M. Mastroianni et C. Hongsanand (10) semblent, en effet,
indiquer qu'au lieu de séjourner 3 jours dans les trompes de Fallope, l'ovule
traverse très rapidement cette zone lorsqu'un corps étranger est placé dans
l'utérus. C'est la thèse qui semble faire actuellement autorité.
La contraception par voie orale Disons quelques mots seulement de l'uti-
(la pilule). lisation des progestatifs de synthèse,
qu'ici très peu répandue dans le Tiers
Monde.
Dès 1937, Make Peace, Weinstein et Friedmann montrèrent, par l'expé
rimentation animale, que la progestérone inhibait la fonction ovarienne. Il
fut également démontré que d'autres stéroïdes produisaient le même effet.
En 1956, Rock, Garcia et Pincus prouvèrent l'efficacité de ces produits et
l'expérimentation commença dès la même année à San Juan, à Porto-Rico,
pendant 18 mois, sur 265 femmes mariées (11). La méthode s'est diffusée
depuis, au point qu'on estime à plusieurs dizaines de millions le nombre
de femmes recourant à elle. LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE 1004
II. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
Essayons une évaluation des résultats du stérilet dans le Tiers Monde,
du point de vue des échecs, expulsions, retraits, effets secondaires, informat
ions que nous comparerons à celles des États-Unis, seul pays industrialisé qui
ait publié des observations sur tous ces points.
Méthode de mesure L'efficacité d'un contraceptif se mesure normalement
de l'efficacité. par la proportion d'échecs, c'est-à-dire le rapport du
nombre de grossesses non désirées dans un intervalle
de temps déterminé au nombre d'années d'exposition pendant le même
intervalle de temps.
Les auteurs ont recours en général à la méthode de R. G. Potter (12),
qu'on peut résumer ainsi : des proportions d'échecs qx relatives à chaque
mois x sont calculées en faisant le rapport entre les échecs observés pendant
le mois x et le nombre de femmes soumises au risque de fécondité, au début
de ce mois x. On calcule ensuite les compléments à 1, soit px = 1 — qx, puis
les produits Px = PiP2 —Px- Cette quantité Vx indique la proportion théorique
de femmes qui n'auraient pas subi d'échecs après x mois, si elles étaient
soumises, durant toute la période, au risque de fécondité déterminé par la
loi qx- Le complément à 1, soit Qx = 1 — Px, indique la proportion théorique,
par rapport au nombre initial de femmes, de celles qui auraient subi des
échecs après x mois. Cette proportion peut être exprimée en mois-femmes ou
en années-femmes.
Le procédé est, on le voit, très semblable à celui de la table de mortalité,
la sortie par décès étant ici remplacée par la sortie due à l'échec de la contra
ception. Il y a toutefois une différence importante : on ne peut sortir de la
table de survie que par décès, alors que, dans le calcul de l'efficacité d'une
méthode contraceptive, on peut sortir du groupe initial de femmes considé
rées non seulement en raison d'un échec, mais pour d'autres causes : désir
de maternité, abandon ou changement de la méthode contraceptive, retrait
pour raisons médicales, expulsion, décès, etc., et l'interprétation des proport
ions d'échecs est de ce fait plus délicate que la fonction qui lui correspond
dans la table de survie.
Pour remédier à cette difficulté, C. Tietze (13) calcule deux types de taux,
qu'il appelle « nets » et « bruts ». Les premiers tiennent compte des autres
risques, et sont additifs. Par exemple, un taux net d'échec est affecté par les
expulsions et retraits du stérilet, et la somme des taux nets d'échec, d'expul
sion et de retrait donne le taux de sortie d'observation, pour l'une de ces trois
causes. Au contraire, le taux brut d'échec est le taux théorique qui serait
observé en l'absence de tout autre risque de sortie de l'observation.
Presque tous les calculs mentionnés ici, qu'il s'agisse des proportions
d'échecs, ou d'expulsions ou de retraits, semblent fondés sur les mêmes
méthodes, permettant ainsi la comparabilité des résultats. LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE 1005
Bien entendu, l'efficacité d'un contraceptif dépend très largement de
l'habileté de la personne, de la force de ses motivations et de l'acceptabilité
de la méthode. Mais elle dépend aussi, dans le cas des nouveaux contrac
eptifs, surtout du stérilet, de la qualité de l'appareil médico-social, dans la
mesure où celui-ci permet des visites suffisamment répétées des femmes. Elle
devrait donc varier assez sensiblement selon le milieu social ou le dévelop
pement du pays.
Efficacité Voyons d'abord les proportions d'échecs des pro-
des procédés classiques, cédés dits traditionnels dans les populations pour
lesquelles des informations en permettent le
calcul, et qui se limitent d'ailleurs aux États-Unis :
Pour l'enquête d'Indianapolis qui a porté sur des couples de race blanche,
ayant 12 à 15 ans de vie matrimoniale, R. G. Potter (12) a obtenu, pour l'e
nsemble des méthodes (condom, diaphragme et gelée, coït interrompu, rythme
et douche post-coïtale, combinaison de ces méthodes) 21,5 échecs pour
cent années-femmes.
Pour l'enquête dite de Princeton ou encore Growth American Family,
qui a porté sur 1.165 couples de race blanche résidant dans sept secteurs très
urbanisés, et soumis à un double interrogatoire, l'un six mois après la nais
sance d'un second enfant en septembre 1956, l'autre au début de 1960, per
mettant une analyse partiellement longitudinale, le même auteur a obtenu,
toujours pour l'ensemble des méthodes, 19,9 échecs pour cent années-femmes,
résultat très semblable à celui d'Indianapolis. Les taux d'échec varient de
13,8 °/o pour le condom à 40,8 °/o pour la douche post-coïtale (14).
Pour les progestatifs de synthèse, les proportions d'échecs selon la même
méthode de calcul ne semblent pas dépasser 1,7 °/o (tableau I).
Tableau I. — Nombre d'échecs des progestatifs
POUR 100 ANNÉES-FEMMES
Année Nombre Proportions
Auteur de Lieu de la recherche de mois d'échecs de couples publication d'exposition (%)
Goldzieher et autres. 1962 San Antonio (E.U.) 210 6.139 0
Watts et Diddle Knox ville 214 3.050 0,4
1962 364 Rice-Wray et autres. Mexico (Mexique) 6.062 0,6
Mears . 1962 391 3.128 0 8
Tyler et autres Los Angeles (E. U.) 570 7.194 1,1
Cook et 1961 Porto Rico 550 6.734 M
Pincus 1961 Porto Rico et Haïti 25.421 1.500 1,7
Source : С Tietze. Aspects statistiques de la contraception, dans La contraception. Risques, incon
vénients et facteurs d'échecs des diverses méthodes. Paris, Masson, 1963, 242 p. '
1006 LA CONTRACEPTION DANS LE TIERS MONDE
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Efficacité du stérilet. Pour les contraceptifs intra-utérins, le tableau II donne
les proportions d'échecs pour différentes formes de
stérilets.
Les proportions d'échecs des nouveaux procédés sont, aux États-Unis,
très inférieures à ceïïes des procédés traditionnels. Cette proportion semble
d'ailleurs un peu plus faible pour les stérilisants chimiques (1,7 % années-
femmes au plus) que pour le stérilet (2,4 à 5,3 % années-femmes aux États-
Unis, si l'on exclut les stérilets en forme de nœud et en forme de spirale qui
ne semblent pas devoir être retenus pour l'avenir, à moins de modifications
comme nous le verrons plus loin) ^K
Aux États-Unis, l'appareil médico-social permet des examens fréquents
des femmes. Les expulsions, qui sont souvent la cause d'échecs, lorsqu'elles
passent inaperçues du porteur, se trouvent ainsi décelées assez tôt ^.
Les proportions d'échecs calculées jusqu'ici pour des pays sous-développés
ne paraissent pas différer beaucoup de celles des États-Unis, mais il s'agit
d'expérimentations encore limitées à des zones relativement bien surveillées
et relativement bien équipées sanitairement. En particulier, nous n'avons
encore que très peu de rapports sur l'Inde ou sur le Pakistan, où une très large
diffusion du stérilet a commencé depuis un an environ.
La diversité des résultats est due en grande partie, semble-t-il, au modèle
du stérilet, ce qui n'est guère surprenant, en phase d'expérimentation. Les
résultats des deux dernières années parvenus à notre connaissance, indiquent
des proportions d'échecs variant de 1,0 à 6,9 °/o années-femmes à Formose,
2.3 à 6,2 en Corée, 1,5 à 6,8 à Porto Rico, 4,5 à Santiago du Chili et 3,6 à la
Jamaïque.
Quelle que soit la divergence des résultats, les taux d'échec dépassent
assez rarement 7 °/o, pour le moment, alors que les observés pour les
procédés traditionnels en Europe sont souvent, nous l'avons vu, deux à trois
fois supérieurs. A Formose (15) on a trouvé, dans deux lots de femmes ayant
adopté soit des procédés traditionnels (surtout le condom, la méthode Ogino
ou des spermicides chimiques), soit le stérilet, pendant une période de six
mois, un taux d'échec de 19,1 °/o années-femmes dans le premier groupe et
3.4 dans le second.
Une diffusion plus large du stérilet, dans des pays dont l'appareil médico-
social est encore très insuffisant pour permettre des examens rapprochés des
femmes, conduirait sans doute à des taux d'échec dépassant ceux trouvés jus-
(!> La proportion d'échecs diminuera sans doute jusqu'à environ 2,5 pour cent années-
femmes si, comme on le pense, on ne retient que les stérilets double S de taille С et D. Les
proportions d'échecs des contraceptifs intra-utérins seraient alors très voisines de celles de
la pilule.
(2) En cas de grossesse, le stérilet n'est pas nécessairement extrait de l'utérus. Il peut y
séjourner jusqu'à l'accouchement ou, éventuellement, la fausse-couche, sans que jusqu'ici on
ait constaté d'effets nocifs sur la mère ou sur le foetus. Aucune étude détaillée n'a cependant été
faite sur les enfants nés dans ces conditions.
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