La malnutrition chez l'enfant : les répercussions sur l'individu et la collectivité - article ; n°63 ; vol.16, pg 525-549

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Tiers-Monde - Année 1975 - Volume 16 - Numéro 63 - Pages 525-549
25 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.
Publié le : mercredi 1 janvier 1975
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Joaquin Cravioto
Elsa R. de Licardie
La malnutrition chez l'enfant : les répercussions sur l'individu et
la collectivité
In: Tiers-Monde. 1975, tome 16 n°63. pp. 525-549.
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Cravioto Joaquin, de Licardie Elsa R. La malnutrition chez l'enfant : les répercussions sur l'individu et la collectivité. In: Tiers-
Monde. 1975, tome 16 n°63. pp. 525-549.
doi : 10.3406/tiers.1975.2569
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/tiers_0040-7356_1975_num_16_63_2569LA MALNUTRITION
CHEZ L'ENFANT
LES RÉPERCUSSIONS SUR L'INDIVIDU
ET LA COLLECTIVITÉ»
par Joaquin Cravioto* et Eisa R. de Licardie
Dans les sociétés préindustrialisées, les problèmes nutritionnels se
manifestent par une série de troubles qui atteignent plus particulièr
ement les groupes « vulnérables », c'est-à-dire les nourrissons, les enfants
d'âge préscolaire, les femmes enceintes et celles qui allaitent. La nutri
tion est l'un des principaux facteurs ayant une influence sur la santé de
l'enfant, sa croissance optimum et son développement. La malnutrition
calorico-protéique constitue, avec les anémies de carence et les caries
dentaires, le trouble nutritionnel le plus fréquemment observé dans le
Tiers Monde ; la plupart des adultes ont souffert d'au moins un épisode
de malnutrition calorico-protéique modérée et un enfant sur dix a souffert
d'une grave avant l'âge de 5 ans.
Dans la littérature médicale, l'expression « malnutrition calorico-
protéique » regroupe un grand nombre de signes cliniques et biochi
miques, observés chez les enfants qui souffrent d'insuffisance chronique
de la consommation et/ou de l'utilisation d'aliments d'origine animale ;
l'apport d'aliments glucidiques est variable. On appelle kwasbiorkor et
marasme les deux formes cliniques extrêmes du syndrome.
* Directeur du Departamento de Investigacion Cientifica, Hospital del Nino, Insti-
tucion Mexičana de Asistencia a la Niňez (Mexico) (Institut mexicain d'Assistance à l'Enfance),
Insurgentes sur 3700, Mexico 22, D.F., Mexique.
(1) Cette étude a été financée en partie par « The Nutrition Foundation », « The Foun
dation for Child Développement », « The Von Monel Foundation », « The Van Ameringen
Foundation et Carnation de Mexico ».
Revue Tiers Mande, t. XVI, n° 63, juillet-septembre 75 525 JOAQUIN CRAVIOTO ET ELSA R. DE LICARDIE
L'apparition de l'une ou l'autre de ces formes avancées de malnutri
tion est liée à l'âge de l'enfant au moment du sevrage, à la date à laquelle
on introduit d'autres aliments pour compléter le lait maternel, à la valeur
calorique et à la teneur en protéines des aliments réellement consommés,
enfin à la fréquence et à la gravité des maladies infectieuses pouvant
survenir durant la période de sevrage.
Le syndrome de malnutrition calorico-protéique présente les mêmes
signes cliniques et biochimiques dans tous les pays. Les différences
régionales observées sont généralement en relation avec la présence
d'autres carences nutritionnelles, avec les modalités de sevrage et avec
la pathologie infectieuse spécifique.
La malnutrition calorico-protéique est caractéristique des catégories
socio-économiques les plus basses des populations préindustrielles ;
le système social crée des individus manutris, génération après génération,
au travers d'une série de mécanismes sociaux dont les plus importants
sont l'accès limité aux biens et services, une mobilité sociale réduite,
l'impossibilité pour l'enfant — durant les étapes cruciales de son dévelop
pement — d'épanouir pleinement ses aptitudes.
Pour illustrer le fait que la malnutrition calorico-protéique est un
résultat écologique, nous avons construit une série de diagrammes en
utilisant des données obtenues dans différentes régions du Mexique,
d'Amérique centrale, d'Amérique du Sud et d'Afrique [i]. Dans une
société où l'application de la technologie moderne est faible ou inexistante,
un fort pourcentage de la population a un pouvoir d'achat limité.
La méconnaissance de l'influence que peut avoir une mauvaise al
imentation dans l'apparition des maladies explique en grande partie les
coutumes qui régissent la répartition de la nourriture entre les divers
membres de la famille. Ainsi se trouve limitée, tant en quantité qu'en
qualité, la nourriture que l'adulte permet à l'enfant de consommer ; ceci
aboutit à la malnutrition ; celle-ci est représentée dans le diagramme par
sa manifestation la plus caractéristique chez le nourrisson : l'insuffisance
de la croissance pondérale.
Un second facteur pourrait être appelé « homéostasie écologique ».
Pour essayer de compenser un faible pouvoir d'achat, la société
exerce une forte pression pour que l'enfant abandonne précocement
l'école, d'autant plus qu'il n'existe pas de ressources consacrées à l'édu
cation. Cet abandon prématuré de l'école contribue au maintien d'une
proportion élevée d'illettrés, elle réduit la possibilité pour l'individu de
526 LA MALNUTRITION CHEZ L'ENFANT
recevoir une formation utile durant l'âge scolaire. Cette persistance de
conceptions simplistes sur la santé et la maladie, ainsi que le retard
technologique, empêchent tout progrès de l'alimentation. Cette situation
accroît la probabilité de mariage précoce avec un conjoint dont l'éduca
tion fut insuffisante, et ceci risque d'avoir pour conséquence une aug
mentation du nombre de descendants, et de faibles possibilités de fournir
à ces enfants des soins et une alimentation corrects. Dans ce type de
société la variance du nombre d'enfants par famille est en corrélation
directe (jusqu'à 80 %) avec le nombre d'années d'union conjugale [4].
La figure ci-dessous montre une autre approche : ce graphique comporte
deux points de départ différents. L'un d'eux concerne la persistance de
concepts primitifs sur la santé de l'enfant en matière d'hygiène. Cette
méconnaissance conduit à son tour, en raison des mauvaises conditions
d'hygiène au foyer et dans la communauté, à une mauvaise hygiène de la
mère (ou de la personne qui la remplace) et à une fréquence accrue des
maladies infectieuses chez l'enfant. Celles-ci favorisent directement ou
indirectement la malnutrition, car les adultes réduisent la nourriture de
l'enfant lorsqu'il a une maladie fébrile, quelle qu'en soit la cause. L'autre
point de départ résulte de la convergence de deux faits : l'inadaptation
des soins donnés à l'enfant dans les familles nombreuses peu instruites,
et les conditions d'hygiène défectueuses que l'on vient d'évoquer.
L'augmentation de la morbidité qui en résulte accroît les dépenses médic
ales, ce qui diminue encore un pouvoir d'achat déjà faible. Il est évident
que l'on peut citer facilement beaucoup d'autres causes ; toutes entraî
nent des handicaps économiques, culturels et sociaux.
Si nous considérons les facteurs étiologiques que nous venons de
décrire brièvement, il n'est pas surprenant que dans les sociétés préindust
rielles, la majorité des adultes aient souffert durant leur enfance de malnut
rition. D'une façon globale, on estime que sur les 815 millions d'enfants
âgés de moins de 14 ans qui vivront en 1975, environ 392 millions,
c'est-à-dire 4 enfants sur 10, ne recevront ni en quantité, ni en qualité
la nourriture nécessaire, et cette situation se maintiendra tant que ne
disparaîtront pas les causes qui actuellement empêchent une répartition
correcte des aliments [6, 7].
Dans les pays industrialisés le risque de mort diminue rapidement
dès que les causes périnatales de mortalité cessent d'être les déterminants
les plus importants. Après le premier mois de vie et davantage encore
après la première année, les probabilités de décès à l'âge préscolaire sont
5*7 ,
Moyens insuffisants
_ pour couvrir Technologie^ " inadéquate " Faible d'achat pouvoir, tous les besoins
Accroissement
de la probabilité ^Abandon précoce d'avoir un conjoint. -Absence de surplus de l'école ayant un niveau
de scolarité
similaire
Analphabétisme Accroissement Investissements de probabilité insuffisants de famille nombreuse dans l'assainissement et de grossesses du milieu rapprochées Diminution La nécessité ' des de possibilités recevoir d'un contrôle sanitaire
de l'environnement des informations est mal perçue adéquates Soins à l'enfant
inadéquats Persistance
de concepts
primitifs J concernant
la santé
et la maladie
■♦-Anorexie
Réduction Infection des ingestions alimentaires - entre des de traditionnelles Maintien répartition les la modalités aliments famille membres par le jeune enfant
La croissance
et le développement
mental
de l'enfant
sont déficients
Mauvaise Mauvaise hygiène familiale hygiène individuelle
t
Interrelations entre les facteurs bio-socio-culturels
et la croissance pondérale de l'enfant MALNUTRITION CHEZ L'ENFANT LA
très faibles. Ceci contraste avec les sociétés sous-développées où le
risque de mort reste élevé durant toute la première année et même durant
les deux ou trois années suivantes.
Quand on étudie les causes de décès des enfants (après la période péri
natale), on constate que les infections intestinales et respiratoires et les
maladies parasitaires apparaissent, dans les rapports officiels, comme les
principaux responsables de la mort ; la malnutrition est rarement mise
en cause. Mais on peut aisément montrer que ceci provient de la façon
dont les décès sont enregistrés.
Behar, Ascoli et Scrimshaw [8] ont fait des recherches sur les décès
durant deux années consécutives, dans quatre hameaux du Guatemala,
dans lesquels les taux de mortalité étaient représentatifs du pays. Ils ont
trouvé que sur 109 décès d'enfants âgés de moins de 5 ans, 38 correspon
daient à des situations typiques de malnutrition calorico-protéique sévère,
accompagnées d'œdème (kwasbiorkor), et deux du type sans œdème.
Ceci signifie qu'approximativement 37 % de tous les décès des enfants
de moins de 5 ans étaient sans aucun doute associés à une malnutrition
sévère. Lorsqu'on eut ajouté à ce pourcentage tous les autres cas pour
lesquels la malnutrition fut un facteur important, mais non la cause
directe du décès, on put constater que la malnutrition avait joué un
rôle important dans au moins 50 % des décès survenus à l'âge
préscolaire.
Actuellement, Д est bien connu que les décès provoqués par la
malnutrition sont généralement notés sous d'autres rubriques. Les
statistiques officielles ne mentionnent pas la malnutrition comme respon
sable des forts pourcentages de mortalité chez les enfants âgés de moins
de 5 ans, car dans la plupart des régions où la malnutrition domine, le
certificat médical de décès n'existe pratiquement pas, et la personne chargée
du registre d'état civil n'enregistre qu'exceptionnellement le terme de
malnutrition. Chez un grand nombre d'enfants atteints de malnutrition,
la mort est provoquée par des troubles du métabolisme de l'eau et des
electrolytes liés à la diarrhée [9], ou survient à la suite d'infections respi
ratoires. C'est pourquoi, même lorsqu'un certificat de décès est établi, il
indique plutôt diarrhée infectieuse ou broncho-pneumonie que mal
nutrition.
Pour déceler la mortalité due directement ou indirectement à la mal
nutrition Д faut calculer quel est l'excédent du nombre de décès enre
gistrés, par rapport à ceux attribués aux mêmes maladies et ayant atteint
529 JOAQUIN CRAVIOTO ET ELSA R. DE LICARDIE
le même groupe d'âge dans les sociétés où la malnutrition n'existe pas
en tant que problème de santé publique. Si, du taux de mortalité chez
les enfants de i à 4 ans dans un pays sous-développé, on retire le taux
correspondant à un pays où la malnutrition n'est pas importante, les
décès en excédent peuvent être raisonnablement attribués à la malnutrit
ion. Par exemple, au Mexique en 1967, le taux de mortalité préscolaire
fut de 9,2 °/oo et le taux de mortalité pour la même tranche d'âge aux
Etats-Unis fut de 0,9 ; la différence de 8,3 °/00 peut être considérée comme
due à la malnutrition ou conditionnée par elle.
En se basant sur ces considérations et nos calculs sur le coût de la vie
dans une population urbaine [10], Vega-Franco [1 1] a fait pour le Mexique
une estimation de la répercussion économique des décès causés par la
malnutrition. On peut observer sur le tableau n° 1 que 58 163 enfants
sont décédés entre 1 à 4 ans, en République mexicaine, en 1967; parmi
eux 52 524 correspondent à un excédent si on compare avec les Etats-
Unis pour le même groupe d'âge. Si on tient compte de l'espérance de
vie, des probabilités d'emploi et du taux de salaire réel, on évalue le
revenu potentiel qu'avaient pu produire les individus décédés dans ce
groupe d'âge ; on constate que le montant du déficit, vu les conditions
du Mexique en 1969, équivaudrait à 4 823,3 millions de pesos mexicains.
Les conséquences de ce gaspillage de capital humain pour un pays en
voie de développement sont considérables.
En plus de la perte du capital humain, due à l'excédent de décès
provoqué par la déficience de l'état nutritionnel, il est important de
rappeler que les individus malnutris souffrent de maladies infectieuses
plus sévères et probablement plus fréquentes que les individus bien
nourris. Ainsi, par exemple, Gordon et ses collaborateurs ont signalé que
la diarrhée dans une zone rurale du Guatemala, de février 1961 à juin 1962,
avait atteint 22,9 % des enfants bien nourris et 40 % des enfants du
même âge atteints de malnutrition du troisième degré [12].
Vega-Franco et ses collaborateurs [13] ont pu prouver que la fr
équence et l'intensité des complications bactériennes de la rougeole chez
les enfants âgés de moins de 5 ans augmentaient en fonction du degré
de malnutrition, prolongeant ainsi la durée de la maladie, accroissant
fortement le coût du traitement et le risque de décès, alors que cette
affection a un déroulement relativement bénin chez des enfants bien
nourris.
Les progrès de nos connaissances de la biochimie de la malnutrition
530 LA MALNUTRITION CHEZ L'ENFANT
et les progrès de la thérapeutique ont eu pour conséquence une diminut
ion considérable de la mortalité des malnutris, dès lors que ceux-ci
peuvent recevoir des soins médicaux.
Tableau i. — Perte économique (pour le Mexique, en ig6y)
des revenus potentiels qu'auraient produit les individus qui sont décèdes
entre leur première et quatrième année de troubles
liés, directement ou indirectement, à la malnutrition (x)
.11 J I'H Iks
I 28 409 25 679 87 698 2 252,0
2 15 I27 I3643 9282О 1206,3
3 9087 8201 97186 797.°
4 5 54О 5001 101 586 508,0
Total 58183 52524 4823,3
(x) D'après le travail de L. Vega-Franco, modifié.
(2) Estimés en fonction du taux de mortalité pour les Etats-Unis, en 1967.
(s) Estimé en tenant compte de l'espérance de vie, la probabilité d'obtenir un travail
productif, le taux de salaire et le taux d'intérêt de 4 % par an.
Le problème de la malnutrition ne se limite pas à la diminution du
nombre des décès. Le fait qu'un grand nombre de malnutris peuvent
survivre et le fait que la plupart des adultes, dans les couches socio-
économiques les plus défavorisées des pays du Tiers Monde, ont souff
ert de malnutrition plus ou moins avancée, nous forcent à nous pencher
sur les effets (permanents ou passagers) que la malnutrition peut avoir
sur la croissance et le développement mental de l'individu et sur le déve
loppement socio-économique de la collectivité.
1) Influence de la malnutrition précoce sur la croissance physique
Lorsqu'on tente de mettre en relation la malnutrition dont souffrent
les enfants et la croissance physique ultérieure, on est gêné dans l'inte
rprétation des faits par l'absence d'information sur le potentiel génétique
des enfants en observation, ainsi que par le manque de données sur la
531 JOAQUIN CRAVIOTO ET ELSA R. DE LICARDIE
qualité de la nourriture, les soins médicaux, la morbidité des enfants avant
la période durant laquelle ils ont été reconnus comme malnutris, pendant
cette elle-même, et durant les années qui suivirent la guérison.
Malgré ces limitations, propres aux recherches sur les séquelles à
long terme que peut provoquer une maladie chez les êtres humains, les
résultats obtenus dans divers groupes ethniques, comme le baganda,
le péruvien, le chilien, le sud-africain et le mexicain [14, 15, 16, 17, 18]
ont montré que les enfants ayant survécu à une malnutrition avancée
n'atteignent pas, au moins pendant plusieurs années, le poids, la taille et
la maturation osseuse d'enfants appartenant à la classe socio-économique
la plus élevée du même groupe ethnique.
Ashworth [19], en étudiant les taux de croissance des enfants de la
Jamaïque, durant la période de convalescence, a constaté que la crois
sance est très rapide au début de la guérison ; puis, à partir du moment
où le poids correspondant à la taille est atteint, l'ingestion d'aliments
diminue brusquement, et la vitesse de croissance tombe au même niveau
que celui des enfants normaux ayant le même poids et la taille
que le convalescent. Il en résulte que si l'enfant avait, en raison de sa
malnutrition, un retard de taille au moment où il a été soigné, on peut
s'attendre à ce qu'il conserve une taille inférieure à la normale pendant
plusieurs années.
Si l'on considère qu'un enfant a besoin de 81 kcal pour construire
10 g de tissu neuf contenant 1,7 g de protéines et 2,5 g de lipides [20],
11 est facile d'admettre que, vu les conditions actuelles de vie et les dispon
ibilités alimentaires de la classe socio-économique la plus basse du
monde non industrialisé, Д est peu probable que les enfants guéris qui
rentrent chez eux puissent bénéficier du régime qui leur permettrait de
réaliser pleinement les possibilités offertes par leur patrimoine génétique.
Il est important de signaler que les enfants qui souffrent de malnut
rition sévère durant la petite enfance n'ont pas, à la naissance, des
caractères anthropométriques différents de ceux des enfants de même
groupe ethnique et classe socio-économique qui demeurent « eutro-
phiques » durant toute l'enfance. Ce n'est qu'avec la malnutrition qu'appar
aît une différence, c'est-à-dire un déficit de la croissance chez les enfants
malnutris.
Quand la malnutrition se produit à la période tout initiale de la vie,
il semble qu'il suffise d'une malnutrition modérée durant quelques
semaines pour qu'elle affecte pendant longtemps la croissance physique
H* LA MALNUTRITION CHEZ L'ENFANT
de l'enfant. De Licardie et ses collaborateurs [22], après avoir observé un
groupes de nouveau-nés à terme, sans pathologie clinique, qui perdirent
du poids durant leurs quinze premiers jours de vie par insuffisance
d'allaitement maternel, constatèrent (en comparant ce groupe avec un
groupe témoin ayant eu la même durée de gestation, de même groupe
ethnique, de même sexe, poids et taille à la naissance) que les enfants
qui perdirent du poids les quinze premiers jours de leur vie, conti
nuèrent à peser moins durant la première année et à avoir des mesures
significativement plus faibles pour la taille du corps, la circonférence du
bras et l'épaisseur du tissu adipeux. On ne trouva pas de différences
significatives dans le développement mental entre les deux groupes
étudiés. Ces études chez l'être humain sont confirmées par les recherches
expérimentales réalisées sur des animaux de diverses espèces, chez lesquels
on a observé des effets permanents et très marqués sur leur dévelop
pement postérieur lorsque la déficience nutritionnelle a lieu peu de temps
après la naissance. Au contraire, quand la malnutrition se produit après
le sevrage, la croissance diminue pendant la maladie, mais après la
guérison la de l'animal redevient satisfaisante et il récupère
pleinement une taille normale [23, 24, 25].
Les études faites sur les malnutritions provoquées chez les animaux
durant la phase rapide de la croissance, lorsque le taux de synthèse
protéique et le taux de division cellulaire sont à leur maximum, ont
montré que les perturbations observées, leur caractère définitif ou
temporaire, sont en relation avec le stade de développement de l'animal,
et avec la durée et l'intensité de la malnutrition [26, 27].]
Récemment, Thomson [28] a insisté sur l'importance dans l'espèce
humaine de la notion d'une croissance physique optimum. Il a prouvé
que chez des femmes primipares âgées de moins de 29 ans, celles qui
ont la taille la plus petite ont un risque plus élevé d'accoucher par
césarienne; pour l'enfant le risque de mort périnatale par traumatisme
obstétrical est également accru. Dans le groupe de femmes ayant une
taille inférieure à 140 cm, on a pratiqué 43,6 césariennes pour 1 000 gros
sesses, alors que pour 1 000 femmes enceintes de la même classe socio-
économique, mais ayant une taille égale ou supérieure à 1 5 5 cm, on ne
pratiqua que 4,2 césariennes. Les décès périnataux dus à un traumatisme
durant l'accouchement passèrent de 2,7 °/00 enfants nés de mères mesur
ant environ 160 cm, à 8,6 °/00 chez les enfants nés de mères ayant une
taille égale ou inférieure à 150 cm.
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