Les conduites suicidaires : sélection typologique de paramètres - article ; n°2 ; vol.77, pg 417-438

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L'année psychologique - Année 1977 - Volume 77 - Numéro 2 - Pages 417-438
Résumé
Une analyse multidimensionnelle appliquée à une population de malades hospitalisés (N = 366) a permis de les classer en types de suicidants ou de non-suicidants, sur plusieurs paramètres à la fois. La méthode d'analyse, « segmentation sélect », regroupe les sujets en classes définies à la fois par les variables à expliquer et les variables explicatives. Ces classes « naturelles » se distinguent essentiellement sur les variables liées aux attitudes devant la mort. L'effet de masse des facteurs de crise provoque le choix de la réponse « suicide ». Cette approche se prête à une interprétation en termes cognitivistes.
Summary
A multidimensional analysis was done on a sample of patients in a psychiatrie open ward fN = 366) in order to cluster different types of suicidal and non-suicidal groups on the basis of a number of parameters. The statistical analysis, called « segmentation select », consists in a typo-logical selection of variables where the parameters of Jl (explanatory parameters) and the patterns of J2 (parameters to be explained) are searched for, simultaneously. The classes obtained differ essentially in the variables relating to attitudes towards death; an interpretation in terms of cognitive style is proposed.
22 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.
Publié le : samedi 1 janvier 1977
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R. Menahem
Les conduites suicidaires : sélection typologique de paramètres
In: L'année psychologique. 1977 vol. 77, n°2. pp. 417-438.
Résumé
Une analyse multidimensionnelle appliquée à une population de malades hospitalisés (N = 366) a permis de les classer en types
de suicidants ou de non-suicidants, sur plusieurs paramètres à la fois. La méthode d'analyse, « segmentation sélect », regroupe
les sujets en classes définies à la fois par les variables à expliquer et les variables explicatives. Ces classes « naturelles » se
distinguent essentiellement sur les variables liées aux attitudes devant la mort. L'effet de masse des facteurs de crise provoque
le choix de la réponse « suicide ». Cette approche se prête à une interprétation en termes cognitivistes.
Abstract
Summary
A multidimensional analysis was done on a sample of patients in a psychiatrie open ward fN = 366) in order to cluster different
types of suicidal and non-suicidal groups on the basis of a number of parameters. The statistical analysis, called « segmentation
select », consists in a typo-logical selection of variables where the parameters of Jl (explanatory parameters) and the patterns of
J2 (parameters to be explained) are searched for, simultaneously. The classes obtained differ essentially in the variables relating
to attitudes towards death; an interpretation in terms of cognitive style is proposed.
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Menahem R. Les conduites suicidaires : sélection typologique de paramètres. In: L'année psychologique. 1977 vol. 77, n°2. pp.
417-438.
doi : 10.3406/psy.1977.28208
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/psy_0003-5033_1977_num_77_2_28208de Psychologie médicale1 Laboratoire
Clinique des Maladies mentales et de V Encéphale
Hôpital Sainte-Anne
LES CONDUITES SUICIDAIRES
Sélection typologique de paramètres
par Ruth Menahem2
SUMMARY
A multidimensional analysis was done on a sample of patients in a
psychiatric open ward (N = 366) in order to cluster different types of
suicidal and non-suicidal groups on the basis of a number of parameters.
The statistical analysis, called « segmentation select », consists in a typo
logical selection of variables where the parameters of Jl (explanatory
parameters) and the patterns of J2 (parameters to be explained) are
searched for, simultaneously. The classes obtained differ essentially in
the variables relating to attitudes towards death; an interpretation in terms
of cognitive style is proposed.
INTRODUCTION
Nous entendons sous le terme de conduites suicidaires tous
les passages à l'acte à visée autodestructrice reconnus comme
tels par le sujet lui-même. Les nombreuses définitions proposées,
l'introduction de néologismes tels que parasuicide, somacide, etc.,
témoignent de l'ambiguïté du concept. Cependant, l'identifi
cation pratique d'une tentative pose en fait peu de problèmes
(sauf chez l'enfant), car la peur de la mort est toujours présente
pour les deux interlocuteurs, encore que ce soit généralement de
façon implicite (Pichot, Menahem, 1974).
1. 100, rue de la Santé, 75013 Paris.
2. Chargée de recherche au G.N.R.S.
L'Année psychologique 2/77, 417-438 418 R. Menahem
Les difficultés des recherches en ce domaine se situent à deux
niveaux : l'un théorique, l'autre méthodologique.
— La valorisation des buts pratiques, à savoir la prédiction
du risque, prédomine sur la recherche de modèles théoriques ;
on note même une certaine confusion entre les deux optiques.
— Cette confusion se retrouve au niveau des méthodes ; en
situation clinique le pronostic se fait sur la base d'éléments du
passé. La plupart des études utilisent des méthodes unidimen-
sionnelles sur des populations hétérogènes, comme s'il existait
une entité « suicide ».
— Il n'y a pas d'indépendance entre ces deux niveaux, théo
rique et méthodologique, qui sont sous-tendus par une perspec
tive statique du suicide dans le temps et dans l'espace.
Si bien que l'étude de la « suicidabilité » (Gorceix, 1968),
définie comme « le degré de pénétrance du risque suicidaire
chez un individu déterminé à un moment précis de son existence »,
nécessite au préalable :
— la construction d'un modèle théorique, et
— le choix d'un modèle d'analyse,
qui tiennent compte de la complexité et de la diversité des
conduites suicidaires.
POSITION DU PROBLÈME
Les schémas classificatoires empiriques essayant de dégager
les facteurs qui différencient les suicidants des non-suicidants,
ou qui tentent de recenser les variables qui caractérisent les
suicidants, n'ont guère contribué à clarifier la situation. La
diversité des résultats est à la mesure de l'hétérogénéité des
populations.
Une autre approche consiste à calculer les probabilités tran-
sitionnelles de risque de suicide, à l'aide d'études longitudinales.
Mais là encore, les résultats divergent d'une façon telle (allant
de 69 % à 0,2 % de risque de suicide dans l'année après une
première tentative) qu'il faut en conclure à des différences fon
damentales dans les conduites suicidaires.
Mais si l'on postule l'existence de sous-groupes de suicidants
dont les probabilités transitionnelles de risque varient, alors le
risque d'un groupe sera fonction de la composition de celui- Les conduites suicidaires 419
ci. C'est ainsi que Katschnig pose le problème (Katschnig et
Sint, 1974) : détecter des sous-groupes significatifs. Il utilise
l'analyse en clusters de Ward, sur 8 variables extraites des dos
siers de 1 040 sujets hospitalisés, après tentative de suicide, à
l'unité de réanimation de Vienne. Il trouve ainsi 7 clusters de
sujets. L'auteur pense que ces groupes renvoient à des risques
différents, mais une telle étude n'a pas été entreprise.
L'intérêt de ce travail réside dans l'utilisation d'une méthode
multidimensionnelle ; mais le choix des variables, qui sont les
informations de routine hospitalière, ne permet pas de donner
un sens à ces différents sous-groupes. Ceci d'autant moins
qu'aucun modèle théorique ne sous-tend cette recherche.
On peut adresser les mêmes critiques au travail de Kiev (1976) ;
l'absence de modèle théorique exclut toute interprétation ; il
classe ses sujets, tous suicidants, en 7 clusters typiques. L'analyse
se fait en trois étapes : analyse factorielle (plan R), technique
hiérarchique de Ward, procédé de purification (scrubbing proce
dure), pour tester l'adéquation de chaque sujet à son pattern. Enfin
une analyse discriminante permet d'établir le profil de chacun
des clusters pour 6 variables conséquentes (outcome). Les données
analysées comportent le sérieux de la tentative, l'environnement
social, le fonctionnement mental et les conflits interpersonnels.
Les 7 clusters seraient différenciés par le pronostic, le groupe
de plus haut risque étant celui des patients névrosés, avec une
Symptomatologie anxieuse ou dépressive, pris dans des conflits
interpersonnels. En dehors de l'aspect peu spécifique de cette
description, le défaut majeur est le fait du pronostic qui suppose
la constance, dans le temps, de ces variables. Par ailleurs, aucune
précision n'est donnée sur la façon dont ce est mesuré.
La prise en compte de l'interaction des variables dans ces
approches multidimensionnelles constitue un grand progrès par
rapport à la génération précédente de recherches unidimension-
nelles, mais il manque encore le modèle théorique qui donnerait
un sens à ces classifications.
C'est ce qu'a tenté R. F. W. Diekstra (1974) qui propose à la
fois un modèle théorique et une analyse multidimensionnelle.
Il se situe dans une perspective « cognitiviste d'apprentissage
social ». Le modèle est à deux niveaux :
— existence d'un état de crise comme condition nécessaire mais
non suffisante ; R. Menahem 420
— choix de la solution suicide en fonction de sa disponibilité
dans le répertoire de réponses du sujet.
Un tel modèle permet d'aller au-delà des conditions qui
mènent au suicide pour préciser les conditions du choix de cette
solution. La recherche porte sur une population de 580 malades
hospitalisés dont 109 ont fait une ou plusieurs tentatives de
suicide.
Une première série d'analyses montre l'identité de structure,
de personnalité et d'intelligence, entre suicidants et non-
suicidants. Ensuite, une technique d'analyse de variance (Son-
quist AID) montre que les facteurs de crise ne sont pas liés
directement au choix de la réponse suicide. Les prédicteurs
les plus puissants sont :
— les menaces ou tentatives antérieures ;
— les équivalents de suicide ;
— les conduites suicidaires dans l'entourage.
Ce sont bien des caractéristiques des répertoires de réponses
de l'individu ou de l'environnement.
L'approche cognitiviste, qui permet de faire la part de la per
ception qu'a le sujet de la situation, nous semble tout à fait
pertinente pour décrire les conduites suicidaires, en faire une
classification empirique.
Mais ce modèle, dont la théorisation reste à faire, est insuff
isant pour aboutir à une description qui renvoie à autre chose
qu'à elle-même
Notre propre travail se démarque des précédents à la fois
par les hypothèses et par le traitement des données.
OBJECTIFS - HYPOTHÈSES
Les difficultés pour inscrire les comportements suicidaires
dans un modèle théorique peuvent tenir, entre autres, à la façon
de poser le problème. S'il est relativement aisé de comprendre
les motivations individuelles, en cours de thérapie par exemple,
cette connaissance ne se prête pas à la généralisation. Il n'existe
pas de facteurs ou de situations suicidogènes, mais une réponse
suicide. Dire, comme le fait Diekstra, qu'il s'agit de la Les conduites suicidaires 421
la plus disponible dans le répertoire du sujet semble quelque
peu tautologique.
On pourrait postuler un « effet de masse » (cf. Lashley), c'est-à-
dire raisonner en termes quantitatifs : les variables recensées
n'ont d'effet suicidogène que par leur co-présence ou leur accumul
ation.
Nous ferons alors les hypothèses suivantes :
— certains groupements de variables permettront de différencier,
dans une population relativement homogène, les suicidants
des non-suicidants ;
— il existe plusieurs groupements de variables caractéristiques
de différents types de suicidants.
Dans le travail que nous allons exposer, ces groupes ne sont
pas définis par des paramètres a priori, mais c'est le modèle
statistique lui-même qui doit classer la population à la fois en
fonction de la présence ou de l'absence de conduites suicidaires
et sur les variables étudiées.
CONDITIONS DE L'EXPÉRIENCE
Nous allons décrire successivement :
1) La population qui a participé à cette étude.
2) Les données qui feront l'objet de l'analyse statistique, en insistant
sur les techniques dont l'élaboration est le fruit de nos travaux antérieurs.
LA POPULATION
L'échantillon se compose de l'ensemble des malades hospitalisés à
la Clinique des Maladies mentales et de l'Encéphale (Pr P. Pichot),
d'octobre 1972 à octobre 1973, soit 600 admissions. Il s'agit d'un service
d'hospitalisation libre. En excluant les hospitalisations multiples, il
reste 497 malades différents pour lesquels nous disposons des données
fournies par l'équipe psychiatrique.
La répartition des conduites suicidaires par diagnostic pour l'e
nsemble des sujets figure au tableau I.
Nous avons examiné chacun de ces patients en entretien individuel,
entre le 3e et le 7e jour de l'hospitalisation ; ce qui a ramené l'échantillon
final à 366 sujets pour lesquels nous possédons l'ensemble des para- 422 R. Menahem
Tableau I
Pourcentage des suicidants par diagnostic
0/ /o
Diagnostic Code N suicidants
Psychoses maniaco-dépressives 01 138 36,95
02 Schizophrénies
03 Délires chroniques 166 38,15
et aigus 04
10 Névroses
Etats dépressifs non psycho
tiques 13 106 35,23
Personnalités et caractères pa
thologiques 11 40 52,75
47 28,35 Divers
mètres à étudier. L'élimination des 131 autres malades tient aux causes
suivantes :
Contre-indication médicale 31 1
Refus de participer 18
Sorties contre avis médical 23
Congés personnels 48
Etrangers ne parlant pas français 11
LES DONNÉES
Dans notre perspective de mise en évidence de groupements de
variables caractéristiques de certains types de suicidants ou de non-
suicidants, la diversité des variables est de rigueur.
Nous avons retenu 11 paramètres à la fois pertinents aux hypothèses
et à la forme (4 ou 5 modalités) exigée par le mode d'analyse.
On peut les classer en trois groupes :
Les variables psychiatriques
a) Le diagnostic d'entrée traduit en chiffres, selon le code proposé
par l'INSERM ; ce diagnostic sous une forme résumée l'essentiel
des symptômes les plus apparents. Comme l'indique le tableau I, il a
été procédé à un regroupement en 5 classes, correspondant aux grandes
organisations psychotiques, névrotiques et de caractère, classiquement
décrites.
1. Malades dont l'état mental (hallucinations, délire, prostration ou
démence) exclut toute communication. Les conduites suicidaires 423
b) La BPRS (brief psychiatrie rating scale) (Pichot, 1966), échelle
d'appréciation qui comporte 18 symptômes jugés sur 7 échelons. Une ana
lyse factorielle sur les sujets a mis en évidence 6 types de profils BPRS
dans la population psychiatrique française (Pull, Pichot, 1976).
Dans un premier temps, nous avons affecté chacun de nos sujets
à un de ces types de profils :
— type 1, dépression anxieuse ;
—2, inhibée ralentie ;
— type 3, agitée ;
—4, syndrome d'hostilité-méfiance ;
— type 5, trouble de la pensée avec Symptomatologie floride ;
—6, de la pensée, désorganisation.
Les éléments de l'histoire du sujet
Dans cette rubrique figurent des données objectives de l'anamnèse
dont le retentissement sur les conduites suicidaires peut être très import
ant. Nous avons retenu :
a) Le sexe et Vâge : dans une première exploitation, nous avions cons
titué 5 groupes d'âge et aussi deux classes de sexe, masculin et féminin.
Or, le sexe, avec ses deux modalités, était privilégié par rapport aux
autres variables qui en comportaient de plus nombreuses. Ceci est
d'autant plus fâcheux que, dans notre population, les femmes sont à
la fois plus nombreuses à se faire hospitaliser, et aussi à tenter de se
suicider. Nous avons résolu le problème en regroupant sexe et âge,
soit : femmes de moins de 45 ans et femmes de plus de 45 ans et de même
pour les hommes.
b) La profession : difficile à codifier, malgré son apparence objective ;
nous n'avons pas réussi à classer le statut professionnel de façon satis
faisante, c'est-à-dire comme source de satisfaction ou au contraire de
difficultés. Nous avons gardé 4 grandes classes : professions libérales
et cadres supérieurs, cadres moyens et techniciens, ouvriers, sans pro
fession. Cette dernière classe n'est évidemment pas homogène, mais
renvoie à une absence d'intégration sociale.
c) Les relations familiales apparaissent sous trois formes :
— la situation de famille actuelle : célibataire, marié, veuf, divorcé ;
— le rang dans la fratrie : aîné, puîné, cadet, unique ;
— la séparation de l'enfant du milieu familial, quelle qu'en soit la
cause, mais en mettant l'accent sur l'âge auquel elle a lieu.
d) La religion ou plutôt l'affiliation religieuse, en distinguant
croyances et pratiques.
Variables « suicide »
Ce troisième groupe de variables est directement axé sur le risque
de suicide.
a) Echelle de projets de Beck. Les travaux de Beck (1973) ont montré 424 R. Menahem
par l'existence d'une corrélation entre le degré d'intention suicidaire
mesuré par la Suicide Intent Scale de Beck (échelle suicidaire)
et la profondeur de la dépression d'une part, et la corrélation entre
l'échelle de dépression et l'échelle de projets d'autre part, qu'une compos
ante du syndrome dépressif, la perte d'espoir (hopelessness), est un
signe plus important de risque de suicide que la dépression considérée
globalement.
Nous avons traduit cette échelle et essayé de la valider sur une
population de malades suicidants et non suicidants (N = 328) et sur
un groupe contrôle de la population générale (N = 227). Il en résulte
que :
a) ni l'âge ni le sexe ne différencient les populations, malades ou
contrôle ;
b) dans toutes les tranches d'âge, malades et contrôle diffèrent signi-
ficativement ;
c) il y a une différence significative entre suicidants et non-suicidants
tous âges confondus ; la ventilation par tranches d'âges montre
l'absence de différence pour les plus jeunes (moins de 20 ans) et
les plus âgés (plus de 46 ans) ;
d) entre contrôle et malades non suicidants, la différence est signi
ficative ; ce résultat montre que le facteur suicide n'est pas seul en
jeu.
Nous avons conservé cette épreuve malgré ce dernier résultat, pen
sant que cette variable pourrait caractériser des types particuliers de
suicidants.
b) « Risikoliste » de Pöldinger. Cette liste d'appréciation du risque
de suicide (Pöldinger, 1968) nous semble être l'un des meilleurs instr
uments d'évaluation.
Elle repose sur une série de recherches conduites à Baie sur une
population bien recensée et stable, favorisant les études catamnestiques.
Sans nous étendre sur ces recherches, menées pendant une durée de
dix ans, sur des malades mentaux psychotiques et déprimés, sur des
malades hospitalisés à la suite d'une tentative et aussi sur l'influence
des médicaments anti-dépresseurs sur la suicidabilité, on aboutit à
l'extraction empirique des 35 indices les plus fréquents chez les suicidants.
De plus, et c'est là l'aspect le plus intéressant de ce travail, la
co-occurrence des indices deux à deux est pondérée en fonction de leur
corrélation : 0, s'ils ne sont pas liés, 1, s'il y a corrélation et 2, si la
liaison est hautement significative. On obtient ainsi une note finale
qui permet d'affecter le sujet à un groupe de risque nul, moyen ou
important.
Notre propre travail avec cette liste comprend deux parties :
— Validation sur une population de 95 malades déprimés (40 dépres
sions endogènes, 55 dépressions exogènes). Les conduites suicidaires 425
Le tableau II indique les moyennes des notes obtenues à la
Risikoliste :
Tableau II
Moyenne des notes à la « Risikoliste »
Diagnostic 0 TS 1 TS TS x
Tous déprimés 61,08 80,5 104,8
Dépression exogène 69,2 101,7 endogène 42,2 63,8
0 TS absence de conduites suicidaires ;
une seule tentative de suicide ; 1 TS
TS x plusieurs tentatives antérieures.
Les différences entre absence et présence de conduites suicidaires
sont significatives dans tous les types de dépression ; dans la dépression
endogène, à risque égal, l'ensemble des notes est plus bas.
Si pour l'ensemble des déprimés l'instrument distingue bien entre
non-suicidants, primosuicidants et récidivistes, dans la dépression endo
gène, l'ensemble des notes est bas, ce qui correspond bien à la notion
clinique d'une évolution mortelle à bas bruit dont le dépistage doit se
faire sur l'absence de signes, par conséquent hors d'atteinte des tech
niques usuelles.
— Transformation de la Risikoliste en questionnaire. Certains items
de cette liste sont peu précis et peuvent donner lieu à des interprétations
diverses.
Pour en faciliter l'application dans des contextes variés, nous avons
cru utile de transformer chacun des items en une ou plusieurs questions ;
un codage permet de noter les réponses de façon à pouvoir conserver
les pondérations initiales. On arrive ainsi à une plus grande rigueur
dans l'appréciation des items. La corrélation entre liste et questionnaire
est de .92 (rho de Spearman).
Les moyennes des notes à ce questionnaire appliqué à une popul
ation de 229 malades de tous diagnostics sont consignées dans le
tableau III. Il y a une progression systématique des moyennes entre
absence de conduites suicidaires, idées exprimées de suicide, et passages
à l'acte, pour tous les diagnostics. On notera encore l'effet d'aplatiss
ement des moyennes dans la psychose dépressive.
La progression entre absence de conduites suicidaires, idées de suicide
et tentative réalisée se retrouve pour tous les diagnostics, avec la même
réserve en ce qui concerne les dépressions psychotiques.
c) Autobiographie du futur. Cette technique a été proposée par
Israeli (1939) : on demande au sujet d'imaginer ce que sera son avenir,

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