Les modèles d'analyse des comportements à risque face à l'infection à VIH : une conception trop étroite de la rationalité - article ; n°5 ; vol.48, pg 1505-1534

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Population - Année 1993 - Volume 48 - Numéro 5 - Pages 1505-1534
Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William) - Les modèles d'analyse des comportements à risque face à l'infection à VIH : une conception trop étroite de la rationalité Les recherches en sciences sociales sur la prévention de l'infection à VIH ont établi des liens entre des connaissances et des croyances sur le SIDA d'une part, des attitudes individuelles et collectives face aux personnes infectées et au risque de transmission d'autre part ; mais elles ont également mis en évidence l'ambiguïté de ces relations avec les comportements déclarés. Comme dans de nombreux autres domaines de la prévention sanitaire, les recherches ont confirmé qu'une amélioration du niveau d'information sur le risque n'est clairement pas une condition suffisante pour provoquer des modifications de comportements individuels tendant à diminuer celui-ci. En matière d'analyse des déterminants de l'exposition au risque de transmission sexuelle du VIH, la littérature internationale est demeurée jusqu'à présent dominée par le recours à des modèles psychosociologiques préexistants (Health Belief Model ou « modèles de croyances pour la santé », théorie de l'apprentissage social, etc.), qui ont notamment servi de référence à l'intervention « communautaire » de prévention mise en œuvre avec un certain succès dans la communauté homosexuelle et bisexuelle de San Francisco. L'article développe une critique des limites de ces modèles en termes d'explication et de prédiction des comportements face au risque de transmission du VIH, et s'efforce de démontrer qu'ils reposent implicitement sur une conception réductrice de la rationalité individuelle qui assimile celle-ci à la seule exposition nulle au risque et à la recherche de la sécurité absolue. Une confrontation de ces modèles psychosociologiques avec la théorie de l'utilité espérée, modélisation classique en micro-économie des comportements des agents face au risque et à l'incertitude, ainsi qu'une application empirique de cette théorie aux données de l'enquête ACSF, permet de souligner d'autres logiques sous-jacentes à la persistance d'expositions individuelles au risque de transmission sexuelle du VIH ; et d'illustrer le fait que des stratégies de non changement, ou de changement «intermédiaire», ne donnant aucune garantie réelle de protection face au risque VIH, puissent néanmoins s'avérer comme les plus cohérentes avec les rationalités effectives des individus. En conclusion, l'article suggère quelques pistes pour des analyses moins mécanistes des comportements qui seraient susceptibles de mieux tenir compte du contexte spécifique et de la dynamique temporelle dans laquelle s'inscrivent les expositions au risque d'infection par le VIH ; ces analyses pourraient utilement s'appuyer sur les développements théoriques les plus récents tant de la recherche micro-économique que la recherche psychosociologique.
Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William). - Analysing Unsafe Behaviour in Face of HIV Infection. The Limits of Rationality Social science research on the prevention of HIV infection has pointed to correlations between individuals' knowledge and beliefs about AIDS on the one hand, and their reactions - individual or collective - to infected persons and the risk of transmission, on the other. However, it has also shown that the connection between these correlations and actual behaviour has remained ambiguous. As is the case in other areas of preventive medicine, our results reinforce the view that improved information is not in itself sufficient to change individual behaviour, and thus reduce risk. The international literature that deals with the determinants of exposure to the risk of sexual transmission of HIV has been dominated by existing social-psychological models (the Health Belief Model, or social learning theory), and these models have been used with some success in the' community' implementation of preventive measures in San Fransisco's homosexual and bisexual communities. This paper points out the limitations of these models in explaining or predicting behaviour related to the risk of HIV transmission. It shows that they have relied implicitely on a reductionist notion of individual rationality, in which rationality is equated with complete avoidance of risk and with concern for absolute safety. Comparing these social- psychological models with models of expected utility - standard in the micro-economic analysis of behaviour under conditions of risks and uncertainty - and applying this theory to ACSF survey data, makes it possible to identify other underlying reasons for the persistence of individual exposure to the risk of sexually transmitted HIV, and to show that 'no- change' or 'intermediate change' strategies that do not give complete protection against HIV risks may yet prove to conform better with individual effective rationalities. Finally, the paper suggests some new directions for behavioural analyses that are less machinistic, and which would account better for the specific context and temporal dy- namics in which exposure to the risk of HIV occurs. Such analyses would benefit from the latest theoretical developments in micro-economics and social psychology.
Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William). - Los modèles de análisis de comportamientos a riesgo concernientes a la infección del virus del sida: una concepción limitada de la racionalidad La investigación en ciencias sociales sobre la prevención del virus del sida ha esta- blecido vínculos entre los conocimientos y opiniones sobre la enfermedad por un lado, y las actitudes individuales y colectivas hacia las personas infectadas y el riesgo de transmisión por otro; también han puesto en evidencia la ambigiiedad de estos vínculos en relación con los comportamientos declarados. Como ya ha sucedido en otras esferas de la prevención sanitaria, las investigaciones han confirmado que una mejor información sobre los riesgos no es una condición suficiente para la modificación de los comportamientos individuales ten- dientes a disminuirlos. En el análisis de los déterminantes de la exposición al riesgo de transmisión sexual del virus, la literatura internacional ha estado dominada por el recurso a modelos psico-sociológicos preexistentes (Health Belief Model o modelo de creencia en la salud, teoria del aprendizaje sexual, etc); estos modelos han servido de referencia para la intervención comunitaria de prevención llevada a cabo con cierto éxito en el seno de las comunidades homosexual y bisexual de San Francisco. El articulo hace una critica de los limites de estos modelos a la hora de explicar y predecir los comportamientos ante el riesgo de transmisión del virus, y prétende demostrar que están implícitamente basados en una concepción reductora de la racionalidad individual, la cual se limitaría a una exposición nula al riesgo y a la búsqueda de la seguridad ab- soluta. Una confrontación de estos modelos psico-sociológicos con la teoria de la utilidad esperada, modelización clásica del comportamiento de los agentes hacia el riesgo y la incer- tidumbre en microeconomia, y una aplicación empírica de esta teoria a los datos de la en- cuesta ACSF, permiten destacar otra logica subyacente a la persistencia de exposiciones individuales al riesgo de transmisión sexual del virus. Este procedimiento también permite ilustrar el hecho de que las estrategias que no implican cambio de actitud, о que implican un cambio intermedio, sin garantía real de protección frente al riesgo de infección, son las más cohérentes con las racionalidades efectivas de los individuos. En conclusion, el articulo sugiere algunas pistas para análisis menos mecanicistas de los comportamientos, que serian susceptibles de tener más en cuenta el contexto especifico y la dinámica temporal en la cual se inscriben las exposiciones a riesgo de infección del virus. Estos análisis podrían apoyarse en los avances teóricos más recientes tanto de la investigación microeconómica como de la investigación psico-sociológica.
30 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.
Publié le : vendredi 1 janvier 1993
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Jean-Paul Moatti
Nathalie Beltzer
William Dab
Les modèles d'analyse des comportements à risque face à
l'infection à VIH : une conception trop étroite de la rationalité
In: Population, 48e année, n°5, 1993 pp. 1505-1534.
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Moatti Jean-Paul, Beltzer Nathalie, Dab William. Les modèles d'analyse des comportements à risque face à l'infection à VIH :
une conception trop étroite de la rationalité. In: Population, 48e année, n°5, 1993 pp. 1505-1534.
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pop_0032-4663_1993_num_48_5_4113Résumé
Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William) - Les modèles d'analyse des comportements à
risque face à l'infection à VIH : une conception trop étroite de la rationalité Les recherches en sciences
sociales sur la prévention de l'infection à VIH ont établi des liens entre des connaissances et des
croyances sur le SIDA d'une part, des attitudes individuelles et collectives face aux personnes infectées
et au risque de transmission d'autre part ; mais elles ont également mis en évidence l'ambiguïté de ces
relations avec les comportements déclarés. Comme dans de nombreux autres domaines de la
prévention sanitaire, les recherches ont confirmé qu'une amélioration du niveau d'information sur le
risque n'est clairement pas une condition suffisante pour provoquer des modifications de
comportements individuels tendant à diminuer celui-ci. En matière d'analyse des déterminants de
l'exposition au risque de transmission sexuelle du VIH, la littérature internationale est demeurée jusqu'à
présent dominée par le recours à des modèles psychosociologiques préexistants (Health Belief Model
ou « modèles de croyances pour la santé », théorie de l'apprentissage social, etc.), qui ont notamment
servi de référence à l'intervention « communautaire » de prévention mise en œuvre avec un certain
succès dans la communauté homosexuelle et bisexuelle de San Francisco. L'article développe une
critique des limites de ces modèles en termes d'explication et de prédiction des comportements face au
risque de transmission du VIH, et s'efforce de démontrer qu'ils reposent implicitement sur une
conception réductrice de la rationalité individuelle qui assimile celle-ci à la seule exposition nulle au
risque et à la recherche de la sécurité absolue. Une confrontation de ces modèles psychosociologiques
avec la théorie de l'utilité espérée, modélisation classique en micro-économie des comportements des
agents face au risque et à l'incertitude, ainsi qu'une application empirique de cette théorie aux données
de l'enquête ACSF, permet de souligner d'autres logiques sous-jacentes à la persistance d'expositions
individuelles au risque de transmission sexuelle du VIH ; et d'illustrer le fait que des stratégies de non
changement, ou de changement «intermédiaire», ne donnant aucune garantie réelle de protection face
au risque VIH, puissent néanmoins s'avérer comme les plus cohérentes avec les rationalités effectives
des individus. En conclusion, l'article suggère quelques pistes pour des analyses moins mécanistes des
comportements qui seraient susceptibles de mieux tenir compte du contexte spécifique et de la
dynamique temporelle dans laquelle s'inscrivent les expositions au risque d'infection par le VIH ; ces
analyses pourraient utilement s'appuyer sur les développements théoriques les plus récents tant de la
recherche micro-économique que la recherche psychosociologique.
Abstract
Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William). - Analysing Unsafe Behaviour in Face of HIV
Infection. The Limits of Rationality Social science research on the prevention of HIV infection has
pointed to correlations between individuals' knowledge and beliefs about AIDS on the one hand, and
their reactions - individual or collective - to infected persons and the risk of transmission, on the other.
However, it has also shown that the connection between these correlations and actual behaviour has
remained ambiguous. As is the case in other areas of preventive medicine, our results reinforce the
view that improved information is not in itself sufficient to change individual behaviour, and thus reduce
risk. The international literature that deals with the determinants of exposure to the risk of sexual
transmission of HIV has been dominated by existing social-psychological models (the Health Belief
Model, or social learning theory), and these models have been used with some success in the'
community' implementation of preventive measures in San Fransisco's homosexual and bisexual
communities. This paper points out the limitations of these models in explaining or predicting behaviour
related to the risk of HIV transmission. It shows that they have relied implicitely on a reductionist notion
of individual rationality, in which rationality is equated with complete avoidance of risk and with concern
for absolute safety. Comparing these social- psychological models with models of expected utility -
standard in the micro-economic analysis of behaviour under conditions of risks and uncertainty - and
applying this theory to ACSF survey data, makes it possible to identify other underlying reasons for the
persistence of individual exposure to the risk of sexually transmitted HIV, and to show that 'no- change'
or 'intermediate change' strategies that do not give complete protection against HIV risks may yet prove
to conform better with individual effective rationalities. Finally, the paper suggests some new directions
for behavioural analyses that are less machinistic, and which would account better for the specific
context and temporal dy- namics in which exposure to the risk of HIV occurs. Such analyses wouldbenefit from the latest theoretical developments in micro-economics and social psychology.
Resumen
Moatti (Jean-Paul), Beltzer (Nathalie), Dab (William). - Los modèles de análisis de comportamientos a
riesgo concernientes a la infección del virus del sida: una concepción limitada de la racionalidad La
investigación en ciencias sociales sobre la prevención del virus del sida ha esta- blecido vínculos entre
los conocimientos y opiniones sobre la enfermedad por un lado, y las actitudes individuales y colectivas
hacia las personas infectadas y el riesgo de transmisión por otro; también han puesto en evidencia la
ambigiiedad de estos vínculos en relación con los comportamientos declarados. Como ya ha sucedido
en otras esferas de la prevención sanitaria, las investigaciones han confirmado que una mejor
información sobre los riesgos no es una condición suficiente para la modificación de los
comportamientos individuales ten- dientes a disminuirlos. En el análisis de los déterminantes de la
exposición al riesgo de transmisión sexual del virus, la literatura internacional ha estado dominada por
el recurso a modelos psico-sociológicos preexistentes (Health Belief Model o "modelo de creencia en la
salud", teoria del aprendizaje sexual, etc); estos modelos han servido de referencia para la intervención
"comunitaria" de prevención llevada a cabo con cierto éxito en el seno de las comunidades homosexual
y bisexual de San Francisco. El articulo hace una critica de los limites de estos modelos a la hora de
explicar y predecir los comportamientos ante el riesgo de transmisión del virus, y prétende demostrar
que están implícitamente basados en una concepción reductora de la racionalidad individual, la cual se
limitaría a una exposición nula al riesgo y a la búsqueda de la seguridad ab- soluta. Una confrontación
de estos modelos psico-sociológicos con la teoria de la utilidad esperada, modelización clásica del
comportamiento de los agentes hacia el riesgo y la incer- tidumbre en microeconomia, y una aplicación
empírica de esta teoria a los datos de la en- cuesta ACSF, permiten destacar otra logica subyacente a
la persistencia de exposiciones individuales al riesgo de transmisión sexual del virus. Este
procedimiento también permite ilustrar el hecho de que las estrategias que no implican cambio de
actitud, о que implican un cambio "intermedio", sin garantía real de protección frente al riesgo de
infección, son las más cohérentes con las racionalidades efectivas de los individuos. En conclusion, el
articulo sugiere algunas pistas para análisis menos mecanicistas de los comportamientos, que serian
susceptibles de tener más en cuenta el contexto especifico y la dinámica temporal en la cual se
inscriben las exposiciones a riesgo de infección del virus. Estos análisis podrían apoyarse en los
avances teóricos más recientes tanto de la investigación microeconómica como de la investigación
psico-sociológica.л
LES MODÈLES D'ANALYSE
DES COMPORTEMENTS À RISQUE
FACE À L'INFECTION À VIH :
Une conception trop étroite de la rationalité
Jean-Paul MOATTI, Nathalie BELTZER et William DAB
C'est comme d'avoir les jambes prises sous la ferraille
dans un accident de train, ça fait partie des probabilités,
celles qu'on néglige.
(J. F. Vilar, Roman Noir, 1993)
Pour provoquer une modification de comportement chez
des individus, il ne suffit pas de les informer des risques qu'ils
courent. Ce qui est vrai en matière de conduite automobile
ou de consommation de tabac est vrai aussi pour l'activité
sexuelle non protégée dans le contexte de l'épidémie de Sida.
Jean-Paul Moatti*, Nathalie Beltzer** et William Dab***
montrent que dans le domaine des pratiques sexuelles à risque,
les modèles psychosociologiques dominants, qui postulent
qu 'il est rationnel dans tous les cas de rechercher une sécurité
absolue, sont insatisfaisants. La modélisation micro-économi
que qu'ils proposent rapporte les choix (ou non choix) de pré
vention opérés par les individus à leur rationalité effective et
permet de rendre compte de la persistance de comportements l'on peut considérer comme « à risque ».
Dès la création du Programme Global de lutte contre le Sida de l'Or
ganisation Mondiale de la Santé, ses responsables ont fortement exprimé
l'idée que «l'information et l'éducation sont la clef de voûte de la pré
vention de l'infection à VIH, la transmission du virus pouvant être empê
chée par un comportement responsable adopté en connaissance de cause»
(Mann and Kay, 1988).
En réalité, les recherches de sciences sociales sur le Sida, notamment
les enquêtes sur les connaissances, attitudes, croyances et pratiques de dif-
* ** Institut Unité de Paoli-Calmettes Recherches INSERM (Marseille).^ « Epidemiologie et Sciences sociales appliquées à
l'Innovation^ médicale », U 357.
*** École Nationale de la Santé Publique (Saint-Maurice).
Population, 5, 1993, 1505-1534 1506 LES MODÈLES D'ANALYSE DES COMPORTEMENTS À RISQUE
férents groupes de populations face à l'épidémie (enquêtes KABP dans la
terminologie de l'OMS), ont rapidement «redécouvert» ce qu'une abon
dante littérature psycho-sociologique et sociologique avait déjà établi dans
d'autres domaines de l'éducation sanitaire (prévention du tabagisme, des
maladies cardio-vasculaires, contraception) : il est aisé d'établir des rela
tions entre des connaissances et des croyances d'une part, des attitudes
individuelles et collectives face à la maladie d'autre part, mais les liens
paraissent ambigus voire peu logiques, avec les comportements déclarés,
et plus encore les comportements effectifs lorsqu'ils sont directement ob
servables; et une amélioration du niveau d'information sur le risque n'est
clairement pas une condition suffisante pour provoquer des modifications
de comportements tendant à diminuer celui-ci (Moatti et Serrand, 1989).
Dans une seconde phase, les recherches se sont alors efforcées, en
«recyclant» un certain nombre de modèles psycho-sociologiques tradition
nels du changement individuel des comportements, de proposer des ana
lyses des déterminants de l'exposition au risque de transmission sexuelle
du VIH. Ces travaux, pour l'essentiel anglo-saxons, ont effectivement per
mis d'identifier un certain nombre de facteurs reliés aux conduites d'ex
position au risque, de façon utile pour l'intervention préventive (Coates,
1990). Mais leur pouvoir explicatif et prédictif des comportements paraît
limité.
Les limites de ces explications peuvent être mises en évidence en
confrontant ces modèles d'analyse des déterminants avec la théorie de l'uti
lité espérée, c'est-à-dire avec la modélisation classique en micro-économie
des rationalités individuelles face au risque et à l'incertain, dont les éco
nomistes eux-mêmes reconnaissent pourtant le caractère réducteur. Une ap
plication du modèle de l'utilité espérée à des données empiriques de
l'enquête ACSF nous permettra de souligner certaines logiques sous-ja-
centes à la persistance d'expositions au risque de transmission sexuelle du
VIH, que les modèles dominants en éducation pour la santé tendent jus
tement à ignorer.
En conclusion, sur la base de cette confrontation, ainsi que des dé
veloppements récents de la littérature internationale sur ce sujet, nous sug
gérerons quelques pistes de réflexion visant à dépasser les conceptions trop
mécanistes des déterminants des changements individuels de comporte
ments, au profit d'analyses tenant mieux compte du contexte des exposi
tions aux risques et de la dynamique temporelle (en particulier dans
l'histoire et l'itinéraire des individus) dans laquelle elles s'inscrivent.
Connaissances, croyances, attitudes De nombreuses évaluations
et comportements : l'impossible linéarité «avant-après» d'actions d'in
formation et d'éducation pour
la prévention de l'infection à VIH ont montré un impact de ces programmes
en termes d'amélioration des connaissances sur la maladie, de prise de
conscience de l'existence du risque et de renforcement des attitudes de MODÈLES D'ANALYSE DES COMPORTEMENTS À RISQUE 1507 LES
solidarité avec les personnes infectées; par contre, il s'est avéré quasi im
possible d'établir avec certitude des effets significatifs de ces interventions
sur les comportements, y compris sur les intentions déclarées de comport
ements futurs (Stoller and Rutherford, 1989).
De même, s'il a été possible de montrer que les campagnes d'infor
mation émanant des pouvoirs publics peuvent, sous certaines conditions,
créer un contexte favorable à la prévention (banalisation de l'image sociale
du préservatif, renforcement de normes collectives favorables à la solidarité
avec les personnes atteintes), il s'est avéré illusoire d'établir des relations
de causalité directe entre de telles campagnes et des modifications effec
tives des comportements (De Vroome et al., 1990; Moatti et al., 1992).
Conformément aux recommandations de l'OMS, de nombreuses en
quêtes «KABP» sur les connaissances, attitudes, croyances et pratiques
de la population générale ont été réalisées dans différents pays et groupes
de populations. En France, de telles enquêtes ont été entreprises dès 1987
à l'échelle de la région Ile-de-France, et pour la première fois sur échant
illon national représentatif de la population française de 18 ans et plus
en mars 1990, avec le soutien de l'Agence Nationale de Recherches sur
le Sida et de l'Agence Française de Lutte contre le Sida (Pollak, Dab et
Moatti, 1989; Moatti et coll., 1990). La seconde enquête nationale KABP
a été réalisée en février-mars 1992 sur un échantillon de la population
française de 18 à 69 ans, par interviews téléphoniques, selon un protocole
strictement identique et avec les mêmes enquêteurs que l'enquête ACSF,
dont elle a constitué un volet complémentaire'1 '.
En France, comme dans la plupart des autres pays, les enquêtes KABP
ont confirmé les relations entre les croyances sur les modes de transmission
du VIH et les attitudes individuelles et sociales face aux personnes at
teintes. Ainsi, les tableaux 1, 1 bis et 1 ter, extraits de l'enquête KABP
de 1992 (Moatti, Dab, Pollak et al., 1992), présentent successivement : un
score de «connaissance» bâti sur les réponses concernant les modes de
transmission du VIH pour lesquelles l'existence ou non d'un risque effectif
est scientifiquement établie; un score de «sensibilité au risque d'infection
à VIH » construit à partir des modes de transmission (ex : soins dentaires)
pour lesquels il existe une incertitude, en raison de la possibilité théorique
du risque et de sa non existence ou de son caractère infinitésimal en termes
épidémiologiques ; enfin un score de «tolérance face aux personnes infec
tées» bâti à partir de questions sur les attitudes dans la vie quotidienne
(1) L'enquête nationale KABP de 1990 avait été réalisée, comme l'enquête Ile-de-France
de 1987, selon les procédures classiques des sondages d'opinions (interviews au domicile en
«face à face» ; méthode des quotas, pour le sexe, l'âge et la profession du chef du ménage
avec stratification sur la taille de l'agglomération afin de constituer un échantillon de 916 per
sonnes représentatives de la population de 18 à 69 ans). L'enquête KABP de 1992 (n = 1927)
a été réalisée selon un protocole différent, afin d'assurer la plus stricte comparabilité avec
l'enquête ACSF. Parallèlement à l'enquête nationale, ont été réalisées simultanément dans la
région Ile-de-France une enquête téléphonique (type ACSF) et une enquête en « face à face »
avec un questionnaire KABP identique, ceci afin d'approfondir la comparaison entre les deux
méthodes de collecte. LES MODÈLES D'ANALYSE DES COMPORTEMENTS À RISQUE 1508
Tableau 1 . - Score de connaissance sur les modes de transmission du vih selon
l'âge et le niveau d'études (1)
Moyenne Test de Ecart type Caractéristiques des répondants du score signification
< 30 ans sans bac 6,32 1,24 (*) < 30 ans avec bac ou diplôme supérieur 6,90 0,99
30-49 ans sans bac 6,18 1,29 (*) ans avec bac ou diplôme supérieur 6,79 1,17
> 50 ans sans bac 5,51 1,48 (*) > 50 ans avec bac ou diplôme supérieur 1,36 6,27
Ensemble des répondants 6,28 1,35
Champ : personnes âgées de 1 8 à 69 ans
Source : enquête KABP-ACSF 1992. N = 1927.
(1) Le score va de 0 à 8 bonnes réponses sur 8 questions sur les huit modes de transmission, soit la
réponse « oui » pour rapports sexuels, drogue intra-veineuse, transfusion de sang, et la réponse « non »
pour don de sang, piqûre de moustique, hospitalisation dans le même service, en buvant dans le même
verre qu'une personne atteinte, dans les toilettes publiques.
(*) Test-t de comparaison des moyennes significatif à 0,05.
Tableau 1 bis. - Score de « sensibilité au risque de transmission du vih » selon
l'âge et le niveau d'études (1)
Moyenne du Test de significCaractéristiques des répondants Ecart type score ation^)
< 30 ans sans bac 3,84 2,37 NS < 30 ans avec bac ou diplôme supérieur 3,63 2,28
30-49 ans sans bac 4,82 2,28 NS ans avec bac ou diplôme supérieur 4,60 2,34
> 50 ans sans bac 5,52 2,19 NS > 50 ans avec bac ou diplôme supérieur 5,30 2,27
Ensemble des répondants 4,62 2,37
(1) Le score a été construit avec 0 = Non, 1 = Peut-être, 2 = Oui aux quatre questions sur la transmission
au cours de soins dentaires, séances d'acupuncture, salive ou rasoir mécanique d'une personne
contaminée. Sa valeur maximale est donc de 8 ; plus le score est élevé, plus les répondants ont tendance
à croire dans la transmission lors de ces quatre circonstances.
(2) Test-t de comparaison des moyennes.
Tableau I ter. - Score de tolérance à l'égard des personnes séropositives (i)
Tolérance Répartition des répondants
Tolérance maximale (score = 15) 52,9% moyenne (score = 11 à 14) 30,7 % faible s£ 10) 16,4%
(1) Le score a été construit à partir des réponses aux questions «si vous saviez que quelqu'un est
séropositif, accepteriez-vous de : continuer à le fréquenter/travailler avec lui/allez manger chez
lui/partir en vacances avec lui/laisser vos enfants (ou petits-enfants) en sa compagnie » avec Oui = 3 ;
Peut-être = 2 ; Non = 1 . MODÈLES D'ANALYSE DES COMPORTEMENTS À RISQUE 1509 LES
à l'égard des personnes séropositives (échelle d'interaction sociale de Kelly
et al, 1987).
La tolérance augmente avec une meilleure connaissance des modes
de transmission (ce qu'illustre le fait que le coefficient de corrélation de
Pearson entre le score de connaissance et le score de tolérance soit positif
et significatif à p < 0,001). A l'inverse, plus les répondants apparaissent
sensibles au risque d'infection dans un contexte d'incertitude ou d'ambig
uïté de l'information, c'est-à-dire plus ils ont tendance à croire dans des
modes pour lesquels l'éventualité de transmission est très faible même si
elle ne peut totalement être écartée au moins en théorie, et moins ils ont
tendance à adopter une attitude ouverte à l'égard des personnes infectées
(coefficient de corrélation entre le score de sensibilité au risque et le score
de tolérance négatif et significatif à p < 0,001).
En réalité, il faut analyser ces relations avec les attitudes en termes
de croyances, plutôt que d'assimilation en vrai ou faux de l'information
existante, les croyances résultant d'une alchimie complexe entre un plus
ou moins bon accès à l'information et une réinterprétation de celle-ci dans
le contexte de représentations sociales plus larges de la maladie. C'est ce
qu'illustre par exemple le fait qu'un nombre plus élevé de répondants de
niveau d'éducation inférieur au baccalauréat (40,9%) que de niveau égal
ou supérieur à celui-ci (31,9%) (p < 0,01) connaissent «correctement» la
possibilité de transmission materno-fœtale du VIH par allaitement maternel,
qui a été récemment établie par des publications scientifiques. Un tel fait
ne peut bien évidemment pas être attribué à une lecture plus assidue du
New England Journal of Medicine dans les milieux populaires que par les
personnes disposant d'un niveau d'éducation supérieure. Il provient plutôt
de ce que la possibilité d'une transmission par l'ensemble des fluides cor
porels (sang, sperme, mais aussi lait maternel) cadre relativement bien avec
des représentations anciennes de la contagion qui ont une forte prégnance
dans les milieux populaires, alors que les diplômés du supérieur, de leur
côté, n'ont justement pas encore été atteints par l'information nouvelle
concernant la contamination possible par le lait maternel, et qu'ils inter
prètent tout écart par rapport aux discours préventifs dominants comme
susceptibles de les faire entrer dans des attitudes de discrimination qu'ils
souhaitent rejeter.
Mais, comme on l'a dit, qu'il s'agisse de croyances ou de connais
sances sur la maladie, la plupart des enquêtes s'avèrent incapables de re
trouver au niveau des comportements les relations établies à partir des
attitudes. Les recherches en sciences sociales et comportementales et
l'action préventive elle-même se heurtent en effet à cet apparent paradoxe
d'individus persistant dans des expositions au risque de transmission du
VIH, en dépit d'une bonne connaissance de l'existence et de la nature de
ce risque, c'est-à-dire «en toute de cause». Avant de rejeter
ces comportements dans le domaine des pulsions incontrôlées ou irration
nelles, il importe de rechercher des facteurs et mécanismes explicatifs de
cette contradiction entre les savoirs et l'agir. 1510 LES MODÈLES D'ANALYSE DES COMPORTEMENTS À RISQUE
Apports et limites des modèles d'analyse Dans ce domaine, les r
echerches les plus frucdes déterminants des comportements
tueuses proviennent des à risque
cohortes constituées dans
les communautés homosexuelles de grandes villes nord-américaines, où il
a été possible de combiner un suivi médical avec une collecte régulière
de données sur des variables psychologiques, sociologiques et comporte
mentales. Elles ont contribué à identifier différentes variables associées de
façon systématique à une probabilité élevée que l'individu ait des conduites
l'exposant au risque de transmission du VIH. Le tableau 2, inspiré de
Coates et al. (1988), rappelle les principales variables dont un effet signi
ficatif propre a pu être montré sur les conduites à risques, et l'on peut
constater qu'il s'agit aussi bien de variables socio-démographiques que
psychologiques ou reliées à l'environnement social.
Ces recherches ont indéniablement éclairé l'action préventive. Elles
ont notamment contribué à l'élaboration et à la légitimation de ce qu'on
Tableau 2. - Facteurs associés à des conduites à risque de transmission sexuelle
du vih dans la littérature nord- américaine
Type de variable Type d'association
Origine ethnique Plus grande fréquence des expositions individuelles au risque
dans les minorités noires et hispaniques
Pauvreté Plus grande fréquence des expositions individuelles au risque
dans les groupes de statut socio-économique défavorisé
Age Plus grande fréquence des expositions au risque et
des séro-con versions chez les jeunes adultes et à la sortie de l'ado
lescence
Consommation de drogue L'association de la consommation de drogue et d'alcool lors de la
et d'alcool séance sexuelle augmente la fréquence des pratiques «à risque »
au cours de celle-ci
Connaissance des Association (éventuelle) à l'adoption de comportements de pré
recommandations préventives vention dans la phase initiale de l'épidémie
Croyance dans l'efficacité des Moindre fréquence des expositions individuelles au risque préventives
La perception d'une réduction de la satisfaction sexuelle et de la Perception des coûts
de la prévention difficulté de changer fait obstacle à la réduction des expositions
individuelles au risque
Perception du danger Forte perception du danger de l'infection à VIH associée à une
moindre exposition individuelle à celui-ci
Croyance dans sa propre Moindre fréquence des expositions individuelles au risque
efficacité à se conformer aux
recommandations préventives
Soutien social des « pairs » Croyance en l'adoption par les proches des recommandations pré
ventives associée à une moindre fréquence des expositions indivi
duelles au risque LES MODÈLES D'ANALYSE DES COMPORTEMENTS À RISQUE 1511
a appelé le modèle «San-Franciscain» qui a permis des modifications spec
taculaires des comportements dans la communauté homosexuelle et bi-
sexuelle de cette ville. Elles ont fondé des recommandations pratiques
auxquelles on peut attribuer, du moins en partie, le succès de ce modèle
d'intervention. Ces recommandations peuvent aujourd'hui apparaître
comme des évidences mais elles étaient loin de l'être dans le contexte
nord-américain des débuts de l'épidémie à savoir : qu'une intervention pré
ventive visant à modifier les comportements individuels ne nécessite pas
seulement de diffuser de l'information, mais également d'agir sur les mot
ivations (perception du risque, etc.); qu'elle implique non seulement l'ac
quisition de savoirs mais aussi celle de savoir-faire pratiques; qu'elle doit
s'accompagner de transformations, dans un sens favorable à la prévention,
des normes collectives dans la communauté d'appartenance des individus;
que l'intervention ne doit pas se limiter à l'échelon individuel (action des
médecins cliniciens, conseils préventifs individualisés) mais également au
niveau de populations «captives» (écoles, prisons, etc.) ainsi que de
communautés dans leur ensemble (celles-ci devant être définies cultu-
rellement ou/et géographiquement) ; que l'intervention préventive doit tenir
compte des contraintes et des cultures des individus ou des groupes aux
quels elle s'adresse en évitant, autant que faire se peut, les jugements de
valeur a priori de la part des professionnels de la santé et du travail social
qui la mettent en œuvre; enfin qu'elle doit s'appuyer du mieux possible
sur les « pairs » et les leaders non des communautés concer
nées (Coates and Greenblatt, 1989).
Cependant, vues de France, où le behaviorisme comportementaliste
a été fortement rejeté par la majorité des chercheurs en sciences sociales,
ces recherches soulèvent indéniablement plusieurs interrogations.
Au plan méthodologique, ces travaux obéissent à une démarche quasi
uniforme. Ils appliquent à une variable dépendante dichotomique (présence-
absence d'un facteur), en général l'utilisation du préservatif ou le fait
d'avoir eu au moins une pratique sexuelle «à risques» (ex : sodomie sans
préservatif) au cours d'une période donnée, les techniques statistiques de
régression logistique qui sont censées permettre de déterminer si un facteur
«explicatif» a effectivement une influence spécifique (après ajustement
sur tous les autres facteurs) sur la variable dépendante que l'on cherche
à expliquer.
Une première conséquence discutable du recours systématique à ce
type d'approche est ce que l'on peut qualifier de «biais disciplinaire» :
la tendance à insister sur tel ou tel type de variables, effectivement inté
ressantes pour expliquer des attitudes ou des comportements, peut sembler
découler avant tout des compétences et des préférences des chercheurs, en
fonction de leurs disciplines d'origine, plutôt que de l'analyse de la réalité
elle-même. Ce phénomène est d'autant plus accentué que les chercheurs
s'interrogent rarement sur les relations possibles entre les variables «pré
férées» et d'autres niveaux d'explications. Ainsi, divers travaux insistent
successivement sur le rôle explicatif des aspects psychologiques (structure

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