Contrôle du centre hospitalier intercommunal de Poissy St-Germain-en-Laye

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L'inspection générale des affaires sociales a été chargée d'une mission d'inspection du centre hospitalier intercommunal de Poissy St-Germain-en-Laye. Deux objectifs lui ont été assignés : procéder à une évaluation du fonctionnement de l'équipe de direction depuis deux ans, d'une part, réaliser un contrôle global du fonctionnement de l'établissement sur la période 2005-2009, d'autre part. Il s'agissait notamment, d'examiner les modalités de mise en oeuvre du plan de retour à l'équilibre financier et d'évaluer l'organisation interne depuis 2007.
Publié le : samedi 1 janvier 2011
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Inspection générale
Des affaires sociales
RM2010-182Z
Contrôle du centre hospitalier
intercommunal de Poissy St-Germain-
en-Laye

RAPPORT COMMUNICABLE
TOME I
Établi par

Pascal PENAUD Dr. Patricia VIENNE
Dorothée IMBAUD Anne BRUANT-BISSON
Inspecteurs et inspecteurs généraux des affaires sociales

- Juin 2010 -IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z 3
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Préambule

Un rapport de contrôle contient par essence un certain nombre de données susceptibles de
« porter atteinte à la protection de la vie privée, au secret médical et au secret en matière
industrielle et commerciale » qui ne sont donc pas communicables. En outre, il est par nature
préparatoire à une décision administrative et pendant cette période non communicable (art 2 et 6II
de la loi n°78-753 du 17 juillet 1978).

Dans ce contexte, l’IGAS a sollicité le 22 juillet 2010 la Commission d’Accès aux
Documents Administratifs pour une demande de conseils sur la communication du rapport IGAS
concernant le Centre Hospitalier Poissy Saint-Germain (CHIPS).

Dans son conseil rendu lors de sa séance du 4 novembre 2010, la commission a estimé que
« ce rapport ne présente plus le caractère d’un document préparatoire », une mission d’appui ayant
été nommée par la ministre.

La commission a par ailleurs conseillé l’IGAS sur un certain nombre d’occultations à
apporter au rapport pour le rendre communicable : il s’agit de donnés économiques, financières,
industrielles et commerciales liées à la passation de marchés ou de données nominatives, données
protégées par la loi.

La rédaction finale du rapport (T1) tient compte des remarques des personnes concernées
formulées au vu du rapport provisoire qui leur avait été adressé.

C’est pourquoi ce rapport présente un certain nombre d’occultations qui se traduisent par
un certain nombre de passages grisés dans le texte.
4 IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z
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La procédure contradictoire permet aux organismes et personnes contrôlées de faire valoir
leur point de vue. Elle suppose que l’expression de ce point de vue se fasse avec la même concision
que celle du rapport lui-même et donne lieu à des réponses précises sur les points précis évoqués.
Cela n’a pas été le cas s’agissant des réponses faites au rapport sur l’hôpital de Poissy Saint
Germain.

Aussi la procédure suivante a été retenue pour à la fois rendre compte des réponses et
produire des documents lisibles :
- Le rapport définitif (tome 1) comporte la seule rédaction finale de l’inspection prenant en
compte certaines des observations faites et présente le diagnostic et les propositions finales
de l’IGAS.
- Le tome 2 comporte les annexes définitives incluant les réponses faites et les observations
en retour de l’IGAS
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Le rapport provisoire complet a été transmis pour observations aux personnes suivantes :
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Des extraits du rapport provisoire ont été transmis pour observations aux personnes
suivantes :
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Monsieur XXXXX n’a pas adressé de réponse.



IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z 5
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Sommaire
PREAMBULE .....................................................................................................................................3
RAPPORT ...........................................................................................................................................9
INTRODUCTION...............................................................................................................................9
1. LE CHIPS BIEN IMPLANTE DANS SON TERRITOIRE DE SANTE A UN POSITIONNEMENT
STRATEGIQUE FAVORABLE ...............................................................................................................10
1.1. Son activité combine des points forts indéniables mais aussi des points faibles
incontestables, fortement liés à des défauts d’organisation des soins ........................................10
1.2. Il est confronté à une offre abondante et à un taux de fuite important................................11
1.3. Il est situé dans un environnement très concurrentiel notamment en chirurgie..................12
1.4. Sous réserve de la fiabilité des données disponibles, l’activité est globalement stable
entre 2005 et 2009.......................................................................................................................12
2. LE NOUVEAU DIRECTEUR TROUVE A SON ARRIVEE FIN 2007 UN CONTEXTE TRES
DEFAVORABLE ET UNE SITUATION PARTICULIEREMENT DEGRADEE ................................................15
2.1. La fusion imposée et la variabilité des décisions politiques sur l’avenir de l’établissement
sont une toile de fond particulièrement déstabilisante................................................................15
2.1.1. Une fusion imposée dont les objectifs ne sont pas clairement affichés.....................15
2.1.2. Fortement présents, élus et ministres ont varié sur l’avenir de l’établissement ........18
2.1.3. Une suspicion qui pèse sur la régularité des marchés................................................19
2.2. Le bilan des fusions-regroupements prévus par le projet médical 2004-2008, pourtant
globalement satisfaisant compte-tenu du contexte et des oppositions locales, n’a pas assuré
une réelle unité médicale de l’établissement...............................................................................20
2.2.1. Les conditions de sa mise en œuvre ont changé........................................................20
2.2.2. Des actions qualifiées de préalables stratégiques ont été menées à terme de façon
inégale et avec un calendrier décalé.....................................................................................20
2.2.3. Des regroupements ont été menés .............................................................................21
2.2.4. Une spécialisation des deux sites mal vécue par Saint Germain ...............................23
2.2.5. Des chantiers sensibles restent à ouvrir à l’arrivée du nouveau directeur .................24
2.2.6. La mise en place de la nouvelle gouvernance a peu avancé......................................24
2.3. L’équipe de direction ancienne et installée ne pense pas avoir démérité............................25
2.4. La situation financière est fortement dégradée en raison d’une gestion budgétaire et
financière très critiquable ...........................................................................................................26
2.4.1. Jusqu’en 2006, la direction recourt à des pratiques qui ne respectent pas les
principes de bonne gestion et de sincérité de la comptabilité. .............................................26
2.4.2. Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) 2004-2008 n’a pas été mis en
œuvre et les aides sont utilisées pour masquer la réalité du déficit .....................................26
2.4.3. La direction des affaires financières est défaillante...................................................29
2.4.4. La situation financière et bilancielle du CHIPS au 31/12/2007 est fortement
dégradée...............................................................................................................................30


6 IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z
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2.5. Parmi les nombreuses faiblesses de la gestion administrative, l’absence de pilotage
médico-économique est la plus notable par son impact sur les recettes de l’établissement .......31
2.5.1. Une absence criante de pilotage médico-économique...............................................31
2.5.2. La gestion des ressources humaines ne s’inscrit ni dans l’optique d’un pilotage de
la masse salariale, ni dans le cadre d’une gestion optimale des compétences .....................33
2.5.3. Les systèmes d’information sont un point de faiblesse majeur .................................33
2.5.4. Les procédures d’achat ne sont ni optimales ni rigoureuses......................................34
2.5.5. Nous constatons des dépassements du montant des marchés et des marchés
irréguliers.............................................................................................................................35
2.5.6. Nos autres contrôles confirment largement la faiblesse de la gestion .......................35
2.6. Une tutelle dont la fermeté est récente, va faire peser sur la nouvelle direction une forte
pression sur le volet financier .....................................................................................................36
2.6.1. L’absence de réaction de la tutelle sur la période antérieure à l’arrivée du nouveau
directeur ...............................................................................................................................36
2.6.2. …contraste avec sa présence sur le volet financier depuis lors.................................37
3. MALGRE DES REUSSITES CERTAINES, LA DIRECTION NE PRESENTE PAS, DANS LE CONTEXTE
PLUS GLOBAL DE L’HOPITAL ET DE SON ENVIRONNEMENT, LES CARACTERISTIQUES ADAPTEES
POUR REPONDRE AUX IMPORTANTS DEFIS QUE L’ETABLISSEMENT DOIT ENCORE RELEVER............37
3.1. Une réussite incontestable mais fragile : le déficit passe de 35 à 19 M€, quasi
exclusivement grâce à la facturation de l’ensemble de l’activité codée et à la diminution
drastique de la masse salariale des personnels non médicaux. ..................................................38
3.1.1. Un PREF a été signé et la mise en place des outils de pilotage médico-économique
entamée................................................................................................................................38
3.1.2. Fin 2009 le CHIPS affirme être pour l’essentiel en capacité de valoriser à 100%
son activité...........................................................................................................................40
3.1.3. La mise en place d’un pilotage de la masse salariale permet en 2009 de diminuer
les coûts de personnel non médical......................................................................................41
3.1.4. Le résultat est une amélioration nette de l’exploitation qui reste cependant fragile
dans un contexte de mise en œuvre partielle du PREF et de stagnation de l’activité ..........43
3.2. Malgré l’obtention de résultats, notamment dans l’amélioration du codage, des décisions
stratégiques restent à prendre .....................................................................................................48
3.2.1. Le directeur a des résultats à son actif qui vont améliorer le fonctionnement général
de l’établissement ................................................................................................................48
3.2.2. Des décisions sur l’organisation médicale sont à prendre rapidement ......................50
3.2.3. Un retard de plusieurs mois dans la création de nouvelles activités..........................53
3.2.4. Le directeur n’a ni avancé ni investi sur la contractualisation et la délégation de
gestion..................................................................................................................................53
3.3. L’amélioration de la gestion administrative est entamée au rythme donné par chaque
responsable de « secteur » ..........................................................................................................56
3.3.1. Le système d’information administratif a été remplacé, mais il faut sécuriser la
partie médicale.....................................................................................................................57
3.3.2. La politique d’achats n’est pas réorganisée en dépit de quelques progrès comme le
recours au RESAH...............................................................................................................57
3.3.3. Des marchés irréguliers avec une société de conseil.................................................58
3.3.4. Dans les autres secteurs, il a été noté, sur des sujets particuliers, des procédures
laxistes .................................................................................................................................58
3.4. Le management de l’établissement, parfois inapproprié est également peu fédérateur......59
3.4.1. Le management de la direction s’est avéré à plusieurs reprises inapproprié.............59
3.4.2. Le dialogue social s’est crispé, dans un contexte de communication brouillée et
d’absence de mobilisation collective ...................................................................................63
3.4.3. Le pilotage de l’activité globale (tant financière que soignante) reste « flottant »....64

IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z 7
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3.5. De forts doutes persistent sur la faisabilité du PREF..........................................................65
3.5.1. La diminution de la masse salariale (qui concerne les axes 3 et 4 mais surtout 5)
égale quasiment, dès 2009, le montant total des objectifs 2008-2011 du PREF .................66
3.5.2. La régularisation de la valorisation à 100% de l’activité existante (axe 1) est
quasiment atteinte sans que les objectifs financiers du PREF le soient...............................67
3.5.3. Le développement d’activités bénéficiaires (axe 2) pour un gain net de 16,2M€
paraît très ambitieux et peu réaliste .....................................................................................67
3.5.4. Des marges de progression sont à l’inverse envisageables .......................................68
3.5.5. Compte tenu des menaces qui pèsent sur le PREF, il est nécessaire de revoir
rapidement les fondements même du plan en lien direct avec l’ARS .................................69
4. CONCLUSION ET PROPOSITIONS...................................................................................................70
4.1. Conclusions..........................................................................................................................70
4.2. Une recommandation première : mettre l’établissement sous administration provisoire...71
4.3. Six recommandations complémentaires...............................................................................71

IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z 9
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Rapport
Introduction
[1] Né de la fusion le 1er mai 1997 de deux établissements distants de 7 kms le centre hospitalier
de Poissy Saint-Germain-en-Laye (CHIPS) connaît, depuis lors, des difficultés de fonctionnement.
Les conséquences de la fusion sur l’organisation des activités sont, depuis 1997, un sujet de conflit.
Plus récemment, l’hôpital a connu un déséquilibre financier majeur et persistant en dépit de la
signature avec l’ARHIF d’un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF).
[2] Un nouveau directeur est arrivé en octobre 2007, avec pour objectif majeur de remédier à la
situation économique difficile de l’hôpital dans la perspective du regroupement sur un site unique,
1objectif confirmé après la formalisation du plan de retour à l’équilibre financier (PREF) . Ce
changement de direction a conduit au départ de certains membres de l’ancienne équipe de
direction, dans un contexte managérial d’importantes tensions internes. Suite à l’incident qui s’est
2produit le 5 novembre 2009, au terme de l’audition d’un directeur adjoint par la MECSS , le
directeur de cabinet de Madame la Ministre de la santé et des sports a saisi l’IGAS par courrier du
10 novembre 2009 (cf. annexe 1), afin qu’il soit procédé à une inspection.
[3] Mmes Anne BRUANT-BISSON et Dorothée IMBAUD, le Docteur Patricia VIENNE et M.
Pascal PENAUD ont été désignés pour conduire cette mission.
[4] Deux objectifs nous ont été assignés: procéder à une évaluation du fonctionnement de l’équipe
de direction depuis deux ans, d’une part, réaliser un contrôle global du fonctionnement de
l’établissement sur la période 2005-2009, d’autre part. Il s’agit notamment, d’examiner les
modalités de mise en œuvre du plan de retour à l’équilibre financier et d’évaluer l’organisation
interne depuis 2007.
[5] Les investigations ont eu lieu sur place entre le 18 novembre 2009 et le 31 mars 2010. Une note
provisoire portant sur le fonctionnement de l’équipe de direction a été remise le 15 décembre 2009.
La lourdeur des investigations à mener pour couvrir une période de cinq ans, dans un établissement
bi-sites, a conduit notre commanditaire à fixer la remise du rapport provisoire rendant compte du
contrôle complet courant avril 2010.
[6] Notre méthode de travail et la liste des XXXXX142 personnes rencontrées figurent en annexe
2 ; nous avons mené des investigations approfondies sur pièces et sur place autour de cinq axes
principaux : le management général et le pilotage de l’établissement, l’analyse des activités
médicales et soignantes, les ressources humaines, le pilotage médico-économique et la situation
financière, la politique d’achats et la passation des marchés.

1 Evaluation de XXXXX-13 octobre 2008 ARHIF.
2 Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. 10 IGAS, RAPPORT N°RM2010-182Z
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[7] Si nombre de documents ont été facilement accessibles, nous avons eu des difficultés à obtenir
certains éléments. Ainsi, des pièces ont du être demandées à de multiples occasions et ont nécessité
des courriers adressés directement au directeur. Cela a été particulièrement le cas pour la
production des consultants utilisés par l’établissement dont les travaux auraient grandement facilité
notre prise de connaissance. Cela a également été le cas de la part de l’ARHIF, qui n’a pas fourni,
pour le projet de nouvel hôpital, son analyse quant à la faisabilité du projet.
1. LE CHIPS BIEN IMPLANTE DANS SON TERRITOIRE DE SANTE A UN
POSITIONNEMENT STRATEGIQUE FAVORABLE
[8] Le CHIPS est situé sur le territoire de santé 78-2 (Poissy Saint Germain Meulan) défini dans le
schéma régional d’organisation sanitaire (SROS III) 2006-2010. Ses 568.539 habitants, 42% de la
population du département, sont répartis entre 60 communes.
[9] Structure hospitalière la plus importante à l’ouest de Paris, le CHIPS est le plus gros
3établissement hors AP-HP de la région parisienne. Il dispose de plus de 1.170 lits et places ,
compte environ 4.000 agents dont un peu plus de 400 médecins (un peu moins de 3500 ETP). Ses
445 services de soins sont regroupés en neuf pôles d’activités cliniques et médico-techniques. Aux
deux sites hospitaliers principaux, à Poissy et à Saint-Germain-en-Laye, s’ajoutent des sites
périphériques dédiés aux personnes âgées ou aux patients présentant des pathologies mentales. Il
5reçoit en moyenne 1 160 usagers par jour, 365 jours par an.
[10] Son territoire de santé, très urbanisé, a la densité de population la plus forte du département. Le
taux de progression de la population est faible, mais elle est active et qualifiée, avec un
accroissement des personnes âgées de plus de 75 ans.
1.1. Son activité combine des points forts indéniables mais aussi des points
faibles incontestables, fortement liés à des défauts d’organisation des
soins
[11] Le centre hospitalier de Poissy Saint-Germain-en-Laye réalise des activités de médecine-
chirurgie-obstétrique (MCO) d’hospitalisation à domicile (HAD) en obstétrique, de service de soins
et réadaptation (SSR), de psychiatrie et d'unité de soins de longue durée (USLD). Il dispose
6également des structures relevant du champ médico-social (2 EHPAD, 1 SSIAD et 1’accueil de
jour pour malades d'Alzheimer). Les activités autorisées sont décrites en annexe 3-3.
[12] Le CHIPS représente la moitié des capacités autorisées de médecine et d’obstétrique, et d’un
tiers de celles de chirurgie du territoire. Bi-site, ses activités de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO) en font à la fois un établissement de proximité et de recours sur le territoire, mais
également une référence régionale pour plusieurs des spécialités médicales. Ses principaux points
forts sont les suivants :
 le pôle périnatalité comportant une réanimation néonatale, autorisé comme maternité de
niveau III, avec une très forte activité (environ 4500 naissances par an) ; sa vocation
universitaire est reconnue ; en lien avec le laboratoire, il réalise des activités d’assistance
médicale à la procréation à reconnaissance régionale ;
 les activités d’endocrinologie médico-chirurgicale et notamment de diabétologie ;

3 SAE 2008.
4 Le site internet de l’établissement mentionne 55 éléments, puisqu’il existe des services bi-site à chef de service unique.
5 Ce chiffre est l’addition du nombre de séjours (54 889), de consultations (270 237), de passages aux urgences (98 140),
rapportée aux 365 jours pendant lesquels l’établissement fonctionne.
6 Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et service de soins infirmiers à domicile.

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