Dépistage organisé du cancer du col de l'utérus : évaluation épidémiologique des quatre départements pilotes

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Le cancer du col de l'utérus est le huitième cancer féminin en nombre de nouveaux cas et le quinzième cancer en nombre de décès féminins. D'évolution lente, avec l'existence de nombreuses lésions précancéreuses curables, cette forme de cancer pourrait potentiellement devenir, en France, une maladie rare. Aucun dépistage systématique n'est encore proposé à l'échelle nationale. Cependant, quatre départements (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Isère et Martinique) ont mis en place des programmes de dépistage du cancer du col utérin. Ce rapport expose l'organisation de ces programmes et les méthodes mises en place pour la réalisation de l'évaluation. Les résultats sont analysés en fonction de la population d'étude, des indicateurs d'impact (taux de participation et de couverture), des indicateurs de qualité des frottis et d'efficacité (taux de cancers invasifs et de lésions histologiques précancéreuses). En conclusion, le rapport émet des recommandations pour les structures de gestion et des recommandations au niveau national.
Publié le : vendredi 1 juin 2007
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/074000399-depistage-organise-du-cancer-du-col-de-l-uterus-evaluation-epidemiologique-des
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Dépistage organisé du cancer du col de l'utérus
Evaluation épidémiologique des quatre départements “pilotes”
Rédigé par Dr Nicolas Duport, Dr Ken Haguenoer, Dr Rosemary Ancelle-Park, Dr Juliette Bloch
Sommaire
Abréviations
1. Contexte
1.1 Organisation des programmes 1.1.1 Le dépistage organisé du cancer du col utérin en Alsace 1.1.2 Le dépistage organisé du cancer du col utérin en Isère 1.1.3 Le dépistage organisé du cancer du col utérin en Martinique
2. Méthodes
2.1 Réalisation de l’évaluation
2.2 Construction des indicateurs d’évaluation
2.3 Prévalence et incidence
3. Résultats
3.1 Description de la population d'étude
3.2 Indicateurs d'impact 3.2.1 Taux de participation 3.2.2 Taux de couverture
3.3 Indicateurs de qualité 3.3.1 Pourcentage de frottis de qualité “non satisfaisants pour l’évaluation” (Bethesda 2001) 3.3.2 Pourcentage de frottis anormaux 3.3.3 Pourcentage de frottis positifs innocentés par un examen complémentaire 3.3.4 Concordance cyto-histologique
3.4 Indicateurs d'efficacité 3.4.1 Taux de cancers invasifs 3.4.2 Taux de lésions histologiques précancéreuses
4. Discussion / Conclusion
Recommandations pour les structures de gestion
Recommandations au niveau national
Références bibliographiques
Annexes
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Dépistage organisé du cancer du col de l'utérus
Evaluation épidémiologique des q atre départements “pilotes” u
Ce travail a été réalisé avec la contribution des médecins coordinateurs des structures de gestion de dépistage du cancer du col de l'utérus.
Alsace (Bas-Rhin et Haut-Rhin) :Association EVE, Dr Muriel Fender ; Isère :ODLC, Dr Anne Garnier ; Martinique :AMREC, Dr Moustapha Dieye.
Nous tenons à remercier les différentes caisses d’assurance maladie du département de l’Isère ainsi que le Dr Christine Bergeron du Laboratoire Pasteur-Cerba pour les différentes données transmises.
Nous tenons également à remercier pour la relecture de ce rapport :
Pr Marie-Cécile Vacher-Lavenu, chef du service d’anatomie et cytologie pathologiques de l’hôpital Cochin (Paris) et ancienne présidente du groupe technique national pour le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus ; Dr Daniel Lévy-Bruhl, responsable de l’Unité de surveillance des maladies à prévention vaccinale dans le Département des maladies infectieuses de l’Institut de veille sanitaire.
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Abréviations
Anomalies cytologiques : AGC: atypies des cellules glandulaires AISad:ciarocénnimenoutis ASC-H: atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas dexclure une lésion intra-épithéliale de haut grade ASC-US: atypies des cellules malpighiennes de signific ation indéterminée (lancienne dénomination ASCUS regroupait les ASC-US et les ASC-H) HSIL: lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade LSIL: lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade Lésions histologiques : AISisutocénciarmenonida:CIN 1: néoplasie cervicale intra-épithéliale de grade 1 ou dysplasie légère CIN 2 (souvent regroupée avec les CIN 3): néoplasie cervicale intra-épithéliale inte rmédiaire CIN 3utisnénpo:isalececivrelatrinépa-héitallieésèvericnulnatlecarcinomeiCIN 2/3: néoplasie cervicale intra-épithéliale de haut grade Autres termes : FCU: frottis cervico-utérin HPV: papillomavirus humain
 
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1 Contexte Le cancer du col de lutérus est le huitième cancer féminin en nombre de nou veaux cas et le quinzième cancer en nombre de décès féminins [1,2]. Un état des connaissances sur lépidémiologie du cancer du col de lutérus est disponible en ligne sur le site de lInVS : http://www.in vs.sante.fr/publications/2007/cancer_col_uterus evaluation/ [3]. Candidat idéal au dépistage par son évolution lente et lexistence de nombreuses lésions précancéreuses curables, il sagit dun cancer pouvant potentiellement devenir, en France, une maladie rare. Cependant, il reste une proportion non négligeable de femmes se faisant encore peu ou pas dépister. De plus, lessentiel des frottis (environ 90 % selon le Baromètre Cancer 2005 [4]) est réalisé par les gynécologues. La Haute autorité de santé (HAS  ex-Anaes) [5] recommande ce dépistage chez les femmes de 25 à 65 ans, selon un rythme triennal après deux frottis normaux à un an dintervalle. Dans certaines situations épidémiologiques particulières pouvant faire évoquer un risque majoré de cancer du col de lutérus (par exemple certains Départements doutre-mer), lâge de début recommandé est abaissé à 20 ans. A ce jour, il n'existe pas de programme national de dépistage organisé du cancer du col utérin. Le Plan cancer en 2003 et la Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ont réactualisé la question du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus. L'objectif 26 du Plan cancer vise à « renforcer les actions en faveur du dépistage du cancer du col de l'utérus auprès des femmes à risque ». L'objectif 48 de la loi du 9 août 2004 est de « poursuivre la baisse de lincidence de 2,5 % par an, notamment par latteinte dun taux de couverture du dépistage de 80 % pour les femmes de 25 à 69 ans ». En France, depuis les années 90, cinq départements (qua tre structures de gestion) ont mis en place un dépistage organisé du cancer du col de l'utérus. Il s'agit d'initiatives locales. Lorganisation comprend une structure de gestion chargée de la coordination au niveau local. Chaque structure de gestion a adopté une organisation différente (mode d'invitation, recueil des frottis, tranches d'âges) étant donné quil n'y avait pas de cahier des charges national (6-12). Le groupe technique national sur le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, dont la création et la composition ont été fixées par larrêté du 20 décembre 1998 (JO du 5 janvier 1999) et reconduites par larrêté du 30 avril 2002 (JO du 5 mai 2002), a rédigé en 2005 un « cahier des charges du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus » destiné aux structures de gestion. Le but de ce cahier des charges est notamment de rationaliser et homogénéiser lorganisation des structures de gestion, exista ntes ou à venir, en faveur du dépistage. Il contient un volet évaluation qui recense les indicateurs précoces dimpa ct, de qualité et defficacité nécessaires à l'évaluation des programmes existants. Ce cahier des charges ainsi que le rapport dactivité du groupe technique national sont disponibles sur le site de la Direction générale de la santé [13,14]. Ce rapport présente une évaluation globale des initiatives locales toujours en activité en 2006. Cette évaluation pourra être utile à la réflexion nationale sur une éventuelle organisation du dépistage du cancer du col de lutérus en France. Les objectifs spécifiques sont :  comparer les résultats en fonction des sites ;de   du dépistage organisé en routine. onde tester la faisabilité dune évaluati 1.1 Organisation des programmes En 2006, seules trois structures de gestion organisent le dé pistage du cancer du col de l'utérus : l'Alsace (Bas-Rhin et Haut-Rhin), l'Isère et la Martinique, le Doubs ayant arrêté son programme fin 2004.
1.1.1 Le dépistage organisé du cancer du col utérin en Alsace En Alsace, le programme a démarré en 1994 dans le Bas-Rh in et en 2001 dans le Haut-Rhin. Seules les femmes de 25 à 65 ans nayant pas effectué un frottis cervico-utérin da ns les trois ans sont invitées à faire un frottis par la structure de gestion. La base de données utilisée pour les invitations est cons truite à partir des fichiers transmis par les caisses dassurance maladie. La structure de gestion croise ensu ite ces fichiers avec la base anatomo-cytopathologique quelle a constituée à partir des données de tous les frottis des anatomo-cytopathologistes alsaciens et dune majorité de ceux qui traitent les frottis alsaciens en dehors de la région. Le croisement de ces deux sources d'information est réalisé une fois par mois avant denvoye r les invitations, qui sont adressées le mois anniversaire
 
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des femmes qui nont pas déjà réalisé un dépistage. La population cible est estimée à environ 480 000 en Alsace, 286 000 dans le Bas-Rhin, 194 000 dans le Haut-Rhin. La structure de gestion recueille ainsi les résultats de t ous les frottis de dépistage (e t des examens cytologiques et histologiques de suivi) réalisés dans la région. Il ny a pa s de possibilité de distinguer le s frottis effectués suite à une invitation des frottis de dépistage individuel puisqu il ny a pas de prise en charge à 100 % de ces frottis.
1.1.2 Le dépistage organisé du cancer du col utérin en Isère En Isère, le programme a démarré en 1991. Dès lorigine du projet, les partenaires locaux du dépistage ont proposé la prise en charge dune consultation de dépistage proposant le dépistage des cancers du sein, du côlon-rectum et du col de lutérus. Cette consultation de dépistage s'adressait initialement aux femmes de 50 à 69 ans tous les deux ans et demi. Actuellement, la structure de gestion invite tous les deux ans les femmes de 50 à 74 ans. Le but de cette stratégie d'invitation est d'avoir une population cibl e déjà concernée par les autres campagnes de dépistage et de s'appuyer sur le médecin généraliste pour élargir l'offre des « préleveurs de frottis ». La base de données dinvitation est construite à partir des fichiers transmis par les caisses dassurance maladie. Ces fichiers concernent toutes les assurées ou ayants droits appartenant à tous les régimes dassurance maladie du département. Toutes les structures d'anatomo-cytopathologie participent à ce programme et envoient à la structure de gestion une fiche de résultat pour chaque patiente du dépistage organisé. La population cible de ce dépistage est estimée à environ 142 000 femmes. La structure de gestion recueille les résultats de tous les frottis (et des examens de suivi) réalisés dans le cadre du dépistage organisé (sur invitation et pris en charge à 100 %). Les frottis réalisés dans un cadre individuel ne sont pas surveillés.
1.1.3 du cancer du col utérin en MartiniqueLe dépistage organisé En Martinique, le programme a démarré en 1991. Les femme s de 25 à 65 ans sont invitées tous les trois ans par lassurance maladie. Les femmes de 20 à 24 ans ne sont pas invitées mais ont la possibilité de bénéficier de frottis de dépistage organisé (pris en charge à 100 %) sur dema nde dun praticien. Sur une campagne de trois ans, les femmes de 50 à 65 ans sont invitées la première année, les femmes de 35 à 49 ans la deuxième année et les femmes de 25 à 34 ans la troisième année. Pour construire sa base de données, la structure de gestio n reçoit les lames de frottis du dépistage organisé qu'elle envoie elle-même aux laboratoires en charge de leur le cture. La population cible de ce dépistage est estimée à environ 120 000 femmes. La structure de gestion recueille les résultats de tous les frottis (et des examens de suivi) réalisés dans le cadre du dépistage organisé. Elle récupère également les résultats des frottis réalisés dans le cadre du dépistage individuel si ceux-ci ont été lus par un laboratoire martiniquais. Les frottis réalisés dans le cadre du dépistage organisé ét ant pris en charge à 100 %, ils peuvent être distingués de ceux du dépistage individuel au niveau des fichiers de lassurance maladie.
2 Méthodes
2.1 Réalisation de lévaluation Lévaluation porte sur la dernière campagne complète de dépistage dans les trois structures de gestion : ƒ en Alsace, elle porte sur les femmes de 25 à 65 ans ayant réalisé un frottis cervico-utérin dans la région (quelles aient été invitées ou non) entre le 01/01/2003 et le 31/12/2005 (période de 3 ans) ; ƒ en Isère, elle porte sur  étéles femmes de 50 à 74 ans ayant invitées à réaliser un frottis cervico-utérin dans le cadre du dépistage organisé entre le 01/01/2003 et le 31/12/2004 (période de 2 ans) ; ƒ En Martinique, elle porte sur les femmes de 20 à 65 ans ayant réalisé un frottis cervico-utérin dans le département (quelles aient été invitées ou non) en tre le 01/04/2002 et le 31/03/2005 (période de 3 ans). Les résultats sont présentés par dé partement puis regroupés pour la tranche dâge commune 50-65 ans.
 
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2.2 Construction des indicateurs dévaluation Une extraction informatique a été demandée à chaque structure de gestion selon un format standardisé détaillé en annexe 1. Cependant, dans la moitié des départements, lext raction nétait pas réalisable dans les délais impartis et lévaluation a porté sur des données agrégées. En Alsace, lévaluation porte sur des données individuelles issues de lextraction informatique. En Isère et en Martinique, lévaluation porte sur des do nnées agrégées sous la forme de tableaux sous Excel. Trois catégories dindicateurs dévaluation ont été constr uites (les formules sont données dans les chapitres correspondants) :  les indicateurs dimpact en rapport avec la participation et la couverture par frottis ;  les indicateurs de qualité en rapport avec la qualité du prélèvement et de la lecture des frottis ;  defficacité en rapport avec les lésions précancére uses et cancéreuses dépistées grâce aules indicateurs programme et qui sont des proxys indirect s de la mortalité et de la morbidité. Une quatrième catégorie dindicateurs, les indicateurs dor ganisation et de suivi médical des femmes, ne sont pas présentés dans ce rapport car ils nont pu être calculés sur les données agrégées ou nécessitaient un travail informatique complémentaire en Alsace. Il sagit du pourcentage de perdues de vue, au délai médian entre deux frottis de dépistage, au pourcentage de colposcopies positives non suivies dune histologie et au pourcentage de frottis de type ASC-H, AGC ou HSIL non suivis dune colposcopie-biopsie. Cette évaluation est centrée sur le dernier frottis de dépistage réalisé pendant la période dévaluation :   bien définie dans la base ; centrer lévaluation sur le estla notion de frottis de dépistage et de frottis de contrôle dernier frottis de dépistage nocculte pas lan alyse des résultats des frottis de contrôle ;  lévaluation conserve à la fois la notion desi le dernier frottis de dépistage est non satisfaisant et do it être refait, frottis non satisfaisant ainsi que le résultat du frottis refait ;  si le dernier frottis de dépistage présente deux anom cytologiques différentes, cest lanomalie de plus alies mauvais pronostic qui sera considérée dans lévaluation.
2.3 Prévalence et incidence Le terme de prévalence sapplique, par convention, au premier frottis effectué par une femme dans le programme, quelle que soit son année dinvitation, et le terme dincidence sapplique aux frottis effectués par une femme ultérieurement à savoir les 2e, 3e(et suivants) frottis dans le cadre du dépistage organisé. Lefficacité du programme est mesurée en tenant compte de ces notions : - en analyse de prévalence : les cancers détectés seront de taille et de stade variés ; - en analyse dincidence : les cancers détectés seront des nouveaux cancers survenus depuis le dernier dépistage et doncaprioridescancerspluspetitsetdemeilleurpronostic.
3 Résultats 3.1 Description de la population d'étude Les effectifs Insee, présentés dans le tableau 1, ont été calculés de la même façon pour les quatre départements afin dassurer la comparabilité des indicateurs. Ils provie nnent du recensement de 1999, corrigé par les projections Omphale correspondant, pour chaque département, à la période dévaluation.
Tableau 1 : Effectif Insee moyen de la population cible par département et classe d'âge
Effectifs par classe d'âge Tot l  a 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65 66-74 Bas-Rhin NA 35 854 40 106 40 645 39 926 38 631 35 935 27 473 27 697 NA 286 267 Haut-Rhin NA 21 406 26 518 27 503 27 485 26 862 25 502 19 700 19 464 NA 194 439 Isère NA NA NA NA NA NA 38 537 33 059 24 803 46 055 142 454 Martinique 12 282 11 289 15 552 18 069 17 239 14 482 12 487 10 236 8 546 NA 120 182 Périoded'étude:Alsace01/01/2003à31/12/2005,Isère01/01/2003à31/12/2004,Martinique:01/04/2002à31/03/2005;NA=Nonapplicable
 
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Les effectifs des femmes invitées , présentés dans le tableau 2, corresponde nt aux femmes ayant été invitées par la structure de gestion au cours de la période dévaluation à partir des fichiers de lassurance maladie transmis par toutes les caisses du département. Ces effectifs sont parfois très différents des effectifs Insee, comme peuvent le montrer les pourcentages de la population cible que représentent les femmes invitées. Le s principales raisons expliquant ces différences et les pourcentages supérieurs à 100 proviennent des doublons entr e caisses dassurance maladie et le fait que leffectif Insee est une estimation. En Alsace, la principale raison pr ovient de la stratégie dinvitation : seules les femmes nayant pas eu de remboursement pour un frottis dans les trois dernières années sont invitées.
Tableau 2 : Effectif des femmes invitées pendant la période d'étude par département et par classe d'âge et pourcentage de la population cible
Effectifs par classe d'âge Total 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65 66-74 Bas-RhinNA(9205,329)1(0266,15)41(0253,24)41(2303,29)21(1292,51)11(1314,69)4(5205,119)(5181,255)NA7(2566,45)8(%) in (H%a)ut-RhNA(5231,197)(6223,666)(6212,447)(9345,584)(8393,841)(9305,763)(4200,561)(3208,805)NA5(3270,73)4(Is%è)reNANANANANANA(418573154,12)3(310201,628)(417021,641)1(150055,70)6108,6) (9 Martinique0*127551608973566422(5374,356)1(1880,66)8(112170,034)(810618,46)NA7(9668,14)4(%) (113,0) (103,5) (40,7) (37,3) Périoded'étude:Alsace01/01/2003au31/12/2005,Isère01/01/2003au31/12/2004,Martinique:01/04/2002au31/03/2005;NA=nonapplicable*LaMartiniqueninvitepaslesfemmesde20à24ans;celelrurpsèdehargeauiseenc,tevuneiepsec-rpednobnurinteob,hencvarengynécologueoumédecintraitant.La connaissance du nombre total de frottis cervico-utérin de dépistage réalisés au cours de la période dévaluation est variable selon les départements : - en Alsace, le nombre total de femmes ayant réalisé un frottis cervico-utérin de dépistage pendant la période détude est connu par la structure de gestion ; - en Isère, la structure de gestion ne possède dinform ations que sur les frottis réalisés dans le cadre du dépistage organisé. Les quatre caisses dassurance maladie du département ont transmis à lInVS le nombre de femmes ayant bénéficié dau moins un remb oursement de frottis cervico-utérin en 2004 (une partie de lannée) et 2005. Puisque le délai de c onservation des remboursemen ts ne permettait pas dobtenir ceux remboursés en 2003 et pour lannée 2004 complète, afin de pouvoir estimer le nombre de femmes ayant réalisé un frottis en 2003 et 2004 en Isèr e, les effectifs ont été estimés en partant de lhypothèse que les effectifs varient peu dune année à lautre ; -  sur place, soit envoyés en métropole. Seuls les lusen Martinique, les frottis effectués peuvent être, soit frottis effectués et lus en Martinique sont connus de la structure de gestion, cest le cas de tous les frottis effectués dans le cadre du dépistage organisé. Tous les frottis lus en Martinique, quils soient dans le cadre du dépistage organisé ou non sont traités par le Centre hospitalo-universitaire de Fort-de-France ainsi quune structure privée en anatomie et cytologie pathologique. Les frottis de dépistage individuel effectués en Martinique puis lus en métropole ne sont pas connus. La structure de gestion estime à plus de 90 % la proportion de ces frottis envoyés au laboratoire Pasteur-Cerba. Nous avons pu récupérer les données cytologiques correspondant à la période dét ude par le laboratoire Pasteur-Cerba mais pas les résultats histologiques. Le nombre total de femmes ayant réalisé un frottis cervico-utérin de dépistage présenté dans le tableau 3 sera la somme de celles dont le frottis a été effectué et lu en Martinique et de celles dont le frottis a été effectué en Martinique et lu par le laboratoire Pasteur Cerba.
Tableau 3 : Nombre total de femmes ayant réalisé un frottis cervico-utérin de dépistage pendant la période d'étude par département et par classe d'âge
â Département Effectifs par classe d' ge Total 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65 66-74 Bas-Rhin NA 28 045 31 002 30 125 29 630 27 323 24 297 17 780 15 025 NA 203 227 Haut-Rhin NA 16 845 20 036 20 147 19 757 18 517 16 361 12 099 9 496 NA 133 258 Isère (estimé#) NA NA NA NA NA NA 24 014 22 470 17 512 20 632 84 628 Martinique 4 848 6 860 10 035 11 247 10 194 7 752 5 997 3 872 2 386 NA 63 191 Périoded'étude:Alsace01/01/2003au31/12/200,5Isère01/01/2003au31/12/2004,Martinique:01/04/2002au31/03/2005;NA=nonapplicable#Apartirdesdonnéesderemboursementdelassurancemaladieen2005.
 
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En Isère et en Martinique, il est possible de distinguer les frottis réalisés dans le cadre du dépistage organisé , ceux-ci étant pris en charge à 100 % par lassurance maladie, ce qui nest pas le cas en Alsace. Dans cette région, les effectifs présentés dans le tableau 4 correspondent au nombre de femmes ayant réalisé un frottis dans les mois suivant linvitation : dans les 3 mois (première ligne du dé partement), entre 3 et 6 mois (deuxième ligne), entre 6 et 9 mois (troisième ligne) et le nombre total de femmes ayant réalisé un frottis dans les 9 mois suivant linvitation (quatrième ligne).
Tableau 4 : ayant réalisé un frottis cervico-utérin de dépistageNombre total de femmes organisé pendant la période d'étude par département et par classe d'âge
Département20-24 3 mois (Beasst-iRmhéi#n)96mmooiisNAs Totla 3 mois 6 mois -HautmRéh#i)n9moisNA(estiTotalIsère NA
Effectifs par classe d'âge Total 25-293304-3359-40-444459-50-5455-5960-656764-2 590 ND* NA 2 507 559 516 633 332 248 ND* ND* 2 288 1818173120029988367385338 315 33936334086422953022297311566435ND* ND* ND* NA 1 376 4584NA NA NA NA NA 6 885 5 122 5 335 8 020 25 362
Martinique 1 566 2 405 3 555 2 514 1 613 1 170 1 514 781 535 NA 15 653 Périoded'étude:Alsace01/01/2003au31/12/2005,Isère01/01/2003au31/12/2004,Martinique:01/04/2002au31/03/2005;NA=nonapplicable#LeseffspectitaisépdanrgogetuotésiorfcarssladesgeânesslAecatnosestimésenconsdirénatocmmenuttesintéayaéalitérnasésd,36els 9moisaprèsenvoiduneinvitation.*ND:nondisponible:lesfemmesde50à65ansayantétéinvitéesàunedatetropprochedeladatedextractiondesdonnées.En Martinique, le nombre total de femmes ayant réalisé un fr ottis de dépistage individuel pendant la période détude est de 47 538 : 36 651 dont les frottis sont suivis par la stru cture de gestion et 10 887 dont les frottis sont lus par le laboratoire Pasteur-Cerba.
3.2 Indicateurs d'impact
3.2.1 Taux de participation Le taux de participation permet de mesurer l'adhésion de la population au programme de dépistage organisé. Ils ne concernent ici que l'Isère et la Martinique. En effet, ces ta ux n'ont de signification que si toutes les femmes de la tranche d'âge ciblée par le programme sont invitées et s'il es t possible d'identifier les frottis réalisés dans le cadre du dépistage organisé (c'est notamment le cas lorsque les invitations sont accompagnées d'un bon de prise en charge). L'Alsace ne remplit pas ces deux conditions. Deux taux de participations peuvent être construits : ƒ Le taux de participation « Insee » :  y ant fait au moins un frottis (#) en 2 ou 3ans TauxdeparticipationInsee=NbdefemmesdelatraNnochmebrde'âdgeefdeumdméepsisdteaglaepaopulationcible(Insee)(#)Froteacsnléadlasisréieuqinuésinagrogetaisépdduedrment.Seul ce taux de participation « Insee » permet de réaliser des comparaisons de participation entre départements. La population théorique Insee a lavantage dêtre estim ée de la même manière pour tous les départements.
 
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