L'Adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie : rapport au secrétaire d'Etat à la santé

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Après une présentation rapide de la démographie médicale dans les quatre spécialités médicales étudiées (anesthésie réanimation, gynécologie obstétrique, radiologie et psychiatrie), mise en évidence des problèmes d'effectifs qui vont rapidement apparaître quant au nombre global de praticiens en activité pour deux spécialités (anesthésie, gynécologie obstétrique) et quant au recrutement hospitalier pour les deux autres spécialités.
Pour remédier à la pénurie du recrutement hospitalier de médecins dans ces quatre spécialités, le rapport présente des propositions d'actions dans trois domaines :
- la démographie médicale (fixer le nombre de places du concours d'internat par spécialités ou par groupe de spécialités...),
- l'organisation hospitalière (réorganiser le tissu hospitalier, mise en place de pôles de garde),
- la gestion des médecins hospitaliers.
Publié le : dimanche 1 février 1998
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/994000733-l-adequation-entre-les-besoins-hospitaliers-et-les-effectifs-en
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Monsieur le Professeur,

Vous avez bien voulu accepter le principed'unemission relative aux quatre
disciplines pour lesquelles existent aujourd'hui des insuffisances d'effectifs dans les
hôpitaux publics : l'anesthsie, l'obsttrique, la radiologie, la psychiatrie.

Les perspectives de dmographie mdicale, compte tenu des prvisions de
dparts en retraite laissent prvoir une situation encore plus inquitante pour les
annesvenir dans ces disciplines.

Une rforme des tudes mdicales et de l'internat est ncessairepour obtenir
une meilleure rgulation duflux de spcialistes qui tienne comptedes besoins du pays
dans les diffrentes disciplines. Cependant, une telle rforme ne pourrait pas avoir
d'effets avant plusieurs annes.

Il est donc indispensable d'apporterdessolutionscourt et moyen terme aux
dficits de praticiens, quisetraduisent par des postes vacants dans certains
tablissements hospitaliers.
Jevous sauraisgr des quatre groupesde bien vouloir assurer la coordination
de travail, chargs defaire Martine AUBRY et propositions surmoi-même des les
'
mesures susceptiblesd être entreles adquation meilleureprises pour permettre une
besoins des hôpitaux et les effectifs dont peuvent disposer chacune des disciplines
concernes. Je souhaite que la rflexiondesgroupes de travail soit la plus large
possible et prenne bien en compte les disparits gographiquesqui peuvent expliquer
des difficults plus prononces pour certains tablissements.

Aprs un bref rappel du constat et de ses causes, vous vous attacherez
particulirement les professionnelsfaire rflchirsur concrtes.des propositions

J'attache une importance particulirecequeles internes soit reprsents
dans chacun de ces groupes.

La documentation Française : L'Adquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs en anesthsie-ranimation,
gyncologie-obsttrique, psychiatrie et radiologie : rapport au secrtaire d'Etat la sant / Guy Nicolas, Michle Duret.

Ilmeparaîtgalementncessairequelesreprsentantsdesmdecinslibraux,
des reprsentants des directeurs d'hôpitaux et des Agences rgionales de
l'hospitalisation ainsi que toute autre personne que vous jugerez utile puissent, selon
les modalits que vous choisirez, participercette rflexion.

Si certaines mesures proposes pourront être spcifiquesune discipline, il
me semble ncessaire que la vision globale des quatre disciplines vous permette de
dgager des solutions communes.

Pour le droulement devotre mission, vous pourrez bien entendu vous appuyer
sur les services du ministre de l'emploi et de la solidarit.

Les premiers lments de votre rflexion devront me parvenirvers la mi-
novembre et les conclusions dfinitives pour la fin de l'anne 97.

En vous remerciant encore d'avoir accept cettemission, je vous prie de croire,
Monsieur le Professeur,l'assurance de mes sentiments les meilleurs.

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gyncologie-obsttrique, psychiatrie et radiologie : rapport au secrtaire d'Etat la sant / Guy Nicolas, Michle Duret.

SOMMAIRE

- Prambule
I.LE CONSTAT PAR SPECIALITE
I.1.l'anesthsieranimation5
I.2. la gyncologie-obsttrique 9
I.3. la radiologie10
I.4. la psychiatrie1 1
II. L'ANALYSE DES PROBLEMES
II.1. les problmeslis ladmographie13
II.2. les causes liesl'exercice delaspcialit13
II.3 les causes communes15
III. LES ACTIONS PROPOSEES
III.1. les actionsenmatire de dmographie mdicale17
III.1.1. Fixerle parnombre de places du concours d'internat17
spcialits
III. 1.2. Fixer une rpartition rgionaledu nombre de D.E.S.19
III. 1.3. permettre un post-internat pour tous 20
III.2. les actions en matired'organisation hospitalire 22
III. 2.1. la rorganisation du tissu hospitalier23
III. 2.2. la mise en place de pôles de garde 25
III.3.lagestion des ressources humaines mdicales26
III.3.1.la 27gestion du corps des praticiens hospitaliers
. transformationduC.N.P.H.
. nomination des praticiens hospitaliers sur une communaut
d'tablissement ouunrseau
. permettrelerecrutementdemdecins hospitaliers contractuels
. limitationdeux mandats successifs les fonctionsdechefde
service
III.3.2. les conditionsd'exercice de l'activitmdicale 29
. les servicesprsence mdicaleconstante
. la reconnaissancedepnibilitdecertains postes mdicaux

- Conclusion
-Annexes

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gyncologie-obsttrique, psychiatrie et radiologie : rapport au secrtaire d'Etat la sant / Guy Nicolas, Michle Duret.

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PREAMBULE

La dmographie mdicale se caractrise enFrance par une forte
augmentation des effectifs du milieu des annes 1970 la findes annes 1980.
On compte au 1 er janvier 1997, 175 000 mdecins alors qu'ils n'taient
que 86 200 en 1977.
La croissance globale des effectifs va se poursuivre jusqu'aux annes
2008/2010.
Cettesituationn'estcependantpasexemptedefortesdisparits :
. disparits gographique entre les rgions,
. disparitsentre activit libralethospitalier,
. disparits entre les diffrentes spcialits mdicales.

-DISPARITES ENTRE LES REGIONSETLES DEPARTEMENTS

On compte une densit de 178,5gnralistes pour 100 000 habitants en
Provence-Alpes-Côte d'Azuret118 dansleCentre.
La diffrence est beaucoupplus marque pour les spcialistespuisqu'on
relve des densits de212,8 pour l'Ile-de-France, 194,1 pourlaProvence-
Alpes-Côte d'Azuret97,8 pour la Picardie.

-DISPARITES ENTRE MEDECINE LIBERALE ET MEDECINE HOSPITALIERE

Alors que certaines disciplines semblent plthoriques danslesecteur
libral, elles connaissent une certaine pnurie l'hôpital ; c'est le cas
notamment pour la radiologie mais galement pour la psychiatrie dans une
moindre mesure.

- DISPARITES ENTRE LES DISCIPLINES

Le numerus clausus qui fixelenombre d'tudiants autorisspoursuivre
leurs tudes mdicales au delde la fluxpremire anne permet de rguler les
globaux maisleconcours d'internatquiconstituelaseule voiedeformation des
spcialistesne permet pas, dans son organisation actuelle, d'orienter les futurs
spcialistes avec une prcision suffisante vers les lespcialits où besoins sont
les plus importants. Cette situation, si elle se maintenait, pourrait devenir source
de tension importante dans les disciplines considresmoins attractives, avec
l'augmentation du nombrededparts.

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Les mdecinsselonlestatutetlaspcialit(au1er janvier 1997

Pour le prsent rapport, l'tude a uniquement port, sur les quatre
spcialitsquiontfailt'objetdelalettredemissionmaisilest certain quela
rflexionnesaurait être limite cespcialits.
D'autre secteurs vont connaître galement des difficults,c'est lecas
notamment de certaines spcialits chirurgicales mais, danscecas,l'clatement
de la spcialit conscutif l'hyperspcialisation justifie des analyses
particulires.
Toutefois la mthodologie que ce travail a permis de dterminer pourraêtre
applique l'tudedmographique des diffrentes spcialits.
Enfinlesproblmesquionttperçuslordsel'tude: vieillissement dela
population, inadquation de la rpartition gographique des mdecins,
fminisation et vieillissement du corps mdicalp, laident pour une amlioration
delaconnaissance des besoinsde santde lapopulationetdoncde l'laboration
d'uninstrument d'valuationdeces besoins au niveau rgional.

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I - LE CONSTAT PAR SPECIALITE

I - 1 L'anesthsie-ranimation

L'anesthsie-ranimation est la spcialit mdicale quicoannu la plus
forte progression au cours des20dernires annes.

Le nombre d'anesthsistes-ranimateurs qui tait en 1981de3 639
atteignait 8 080 au 1er janvier 1997, soit une progression moyennede7,6%
par an, alors que danslemême tempslacroissance du son dans corps mdical
ensemble taitdel'ordrede4,5%.

Toutefois la progression n'a pas tlinaire aucours de cette priode,
elle a t fortede 19881981 (+10,45%par anenmoyenne), puis elle s'est
ralentie partir de 1988, pour nouveau baisser partidre raison1990, en
notamment des modifications intervenues dans les conditionsdeformationdela
spcialit.

Evolutiondesfluxd'entreenanesthsie-ranimationde19711997

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Jusqu' la rforme des tudes mdicalelsa, qualification d'anesthsie-
ranimation tait pour l'essentiel acquise parleC.E.S. d'anesthsie-ranimation
(CESAR). Depuis la loi du 23 dcembre 1982,portant rforme des tudes
mdicales, l'accs au 3me cycle spcialis n'est possible que plar voie du
concours d'internat. Les futurs anesthsistes-ranimateurs sont internes des
hôpitaux et prparentlediplôme d'tudes spcialises.

Les anesthsistes-ranimateurs reprsentent dsormais une densit de
13,8 pour 100 000 habitants, toutefois les tensions sont de plus en plus
frquentes notamment dans leshôpitaux gnraux où dneombreux postesne
sont pas pourvus.

Il faut remarquerqu' pays trangers etla diffrence de certains
notamment des pays anglo-saxons, les anesthsistes,enFrancenelimitent pas
leur pratique l'exercice enbloc opratoire ouenranimation chirurgicale, mais
ils occupent frquemment des postes dans les servicesd'urgence, les SAMU -
SMUR, les centres de traitement deladouleur ou les units de soins palliatifs.
Cepeutêtregalementdesanesthsistes-ranimateursqupirennenten
chargel'hmovigilanceoulamatriovigilance notamment.

Selon la profession, cette diversification de l'exercice professionnel
constitue une ouverture indispensable pour la spcialit dont les contrainteset la
pnibilitsont particulirement fortes, et toute limitation ces diffrentes
modalits d'exercice se traduirait par des difficults accrues et unediminution
de l'attractivit.

Ilest clair que tout changement dansceine,domas'iltait dcid, devrait
être obligatoirement prcdd'une tude approfondie sur les conditions
d'exercice et les sujtions propres laaiilpsct.

Aussi on considrera, pour les besoins de cette tude, limitaeu court
terme, que les effectifs actuels dela aux rpondre despcialit permettent
besoinsde lapopulation dans les conditions actuelles.

L'examen delasituation dmographique delaspcialit rvle des
perspectives inquitantes pour lesprochaines annes.

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L'âge dsormai est anesthsistes-ranimateursmoyen desdse45,5 anset
la rpartition par tranche d'âge dela situation d'uneprofession tmoigne
proccupante.

La pyramide des âges montre une hypertrophie des tranches d'âge
45/65 ans (60%delaprofession) au dtriment des tranches 30/40 ans (16 %).

On sait par ailleurs que l'âge moyen des dparts en retraite qui est
actuellement de 63 ans danslepriv tend diminueretque danslesecteur
public beaucoup d'anesthsistes-ranimateurs modifientleurmode d'exercice
partir de60ans.

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Aussi les perspectives de sorties qui sont faibles jusqu'en 2000 - un peu
plus de 100 par an - atteignent 200 ds2002 pour dpasser 300 en 2006.

Prvisions des dparts des anesthsistes-ranimateurs

Alors que le nombre d'anesthsistes forms parla D.E.S.voie des se situera
pendant 10 annes autour de 150 par an. Un dficit important est donc
prvisible moyen terme.

Cette situation requiert donc des mesures rapides.

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I - 2 La gyncologie-obsttrique

La spcialit compte 4 657 praticiens au 1er janvier 1997l;epourcentage
defminisation delaspcialit est de 33, 5% ;72 %exercent titre libral.

L'examen de la discipline par tranches d'âge montre qu'actuellement
23,5%des gyncologues-obsttriciens onptlusde 50ans.

Il convient de prciser que les chiffres sontplus difficiles tablir dans
cette spcialit. En effet, tous les spcialistes n'exercent pas l'obsttrique ; du
fait de la double qualification certains pratiquent exclusivementlachirurgie
gyncologique, d'autres se consacrent uniquement la gyncologieI.lest donc
difficilededterminer avecprcision ceux qui exercent l'obsttrique ;lechiffre
fourni se situe entre %.40 et 50
Par ailleursonconstate qu' partirde 55ans la majorit des obsttriciens
abandonnent cette activitets'orientent verslagyncologie dont l'exercice est
moins pnible.

Le syndicat national des gyncologues obsttriciens alanc auprs de
tous les gyncologues-obsttriciens publicsetprivs une enquête dtaille sur
leurs conditions d'exercice professionnel.

Les premiers rsultatsde cette enquête permettent d'tablir une prvision
dessortiesdelaspcialit(arrêtd'exercicetotalouarrêtdel'obsttrique)aux

chiffres suivants :
2000 : 125
2001 : 108
2002 :91
2003 : 216
2004 : 116
2005 : 295
2006 : 133
2007 : 270
soit en moyenne 170 par an.

On forme actuellement entre75 et85 gyncologues-obsttriciens an. par
Sicechiffre est maintenu,ilne permet pas d'assurer termetrs courtle
renouvellement des effectifs.

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