L'évaluation du besoin de places en CAT, MAS et FAM

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La mission de l'IGAS avait pour mandat à la fois d'enquêter sur l'évaluation du besoin de places dans les établissements spécialisés (les centres d'aide par le travail - CAT, les maisons d'accueil spécialisées - MAS et les foyers d'accueil médicalisés - FAM), à partir notamment des listes d'attente, et sur le processus de planification. Elle devait aussi apporter un éclairage sur la croissance continue de l'attribution de l' allocation adulte handicapé (AAH) au titre de l'article L.821-2 du code de la sécurité sociale. Selon les auteurs, l'évaluation du besoin de places est actuellement très problématique. En matière de planification, même si la nécessité d'élaborer des schémas constitue un exercice profitable, l'insuffisance d'outils et de travaux épidémiologiques pour évaluer les besoins constituent un obstacle majeur à un véritable exercice de planification. L'augmentation de l'AAH est par ailleurs peu suivie et étudiée par les services déconcentrés, qui sont néanmoins sensibilisés. Les propositions du rapport vont dans le sens d'un travail de recherche approfondie sur les interactions liées au L.821-2, de l'évaluation du besoin de places et d'une meilleure planification.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/044000191-l-evaluation-du-besoin-de-places-en-cat-mas-et-fam
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L’évaluation du besoin de places en CAT, MAS et FAM
Rapport présenté par :
Françoise Bas-Théron et Marc Dupont,
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales
Rapport n°2003150 Décembre 2003
- 1/4 -Résumé du rapport n° 2003150 présenté par Madame Françoise BAS-THERON et Monsieur Marc DUPONT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales
La mission de l’IGAS avait pour mandat :
- places dans les établissements (CAT, MAS etd’enquêter sur l’évaluation du besoin de FAM), à partir notamment des listes d’attente, et sur le processus de planification ; - la croissance continue de l’attribution de l’AAH au titre ded’apporter un éclairage sur l’article L.821-2 du code de la sécurité sociale1. 2 Huit départements ont été enquêtés : Ain, Essonne, Gard, Ille-et-Vilaine, Rhône, Nord3, Val-de-Marne, Yvelines. Ils représentent environ 17 % de la population adulte de 20 à 59 ans de la France. L’Ile-de-France est sur-représentée. L’enquête n’est donc pas représentative au sens statistique. La mission a rencontré d’importantes difficultés dans la collecte des données et leur synthèse (disponibilité, méthodes, dates…hétérogènes).
L’EVALUATION DU BESOIN DE PLACES EN ETABLISSEMENTS
Le termeliste d’attenterecouvre des notions disparates, propres à chaque gestionnaire d’établissement. Il y a de multiples listes dans chaque département, élaborées selon des critères différents. La communication des listes aux DDASS n’est pas la règle ; l’utilisation des listes et le choix des entrées en établissements sont à la discrétion des gestionnaires d’établissements. Seul le Nord a mis en place une liste départementale consolidée (CAT) révisée régulièrement, à partir des remontées d’informations, cadrées, des gestionnaires.
Aucune des 9 COTOREP ne procède ausuivi des décisions d’orientation, sauf les Yvelines pour l’hébergement. Les raisons invoquées pour expliquer cette situation sont l’inadaptation du système d’information ITAC et l’attente du projet OLYMPE, la pression des contraintes (respect des délais, problèmes de moyens, d’équipe médicale, réforme des sections,…).
Faute de suivi des orientations, des placements et/ou d’une liste départementale des personnes en attente, les DDASS - parfois avec leur conseil général - ont commencé à s’investir dans l’élaboration d’outils pour mieux apprécier les besoins de places : il y a donc une floraison d’outils locaux, élaborés selon des méthodes différentes et des degrés de pertinence variables.
Outre les Yvelines4, doivent être signalées pour leurs initiatives permettant d’arriver à de premiers résultats : l’Ille-et-Vilaine5, avec l’outil élaboré avec son conseil général, le Rhône6 (travaux du CREAI de Rhône-Alpes) et le Nord7. Dans ces trois départements, les données quantitatives ont été enrichies par des approches plus qualitatives (questionnaires, enquêtes).
S’agissant des projets en cours, deux départements retiennent l’attention : le Rhône avec LISA (sous l’égide de la DRTEFP) et le Val-de-Marne avec DATACEP (développé avec le conseil général par une société privée). Ces projets ont pour objectif d’assurer - de façon
                                                                1(impossibilité de se procurer un emploi).Taux d’incapacité de 50 à 79% et IPE 2élaborées ; elles sont en annexes du rapport de synthèse.8 monographies départementales ont été 32 COTOREP Lille et Valenciennes. : 4Yvelines : décisions d’orientations (MAS-FAM) non suivies d’effet : outil permanent. 5Ille-et-Vilaine : outil ponctuel : orientations décidées entre 1996 et 2000, et suites données en 2002. 6Rhône : outil ponctuel, sur la base de données 2001-2002. 7Nord : outil permanent liste départementale CAT, actualisée trimestriellement (données actualisées au 1ertrimestre 2003). MAS-FAM : enquête 2001 actualisée en mais 2002.
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- 2/4 - Résumé du rapport n° 2003150 présenté par Madame Françoise BAS-THERON et Monsieur Marc DUPONT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales permanente - le suivi des décisions d’orientation, des placements et des listes d’attente. Ils semblent prometteurs et devraient donner de premiers résultats début 2004.
Globalement, l’évaluation du besoin de places est actuellement très problématique.
Lesrésultats chiffrésrecueillis par la mission ne diffèrent pas sensiblement, en première analyse, de ceux recueillis par la DGAS.
En CAT :
Le Nord (demande très forte) et l’Essonne (demande faible, places inoccupées) étant atypiques, les personnes en attente - mesurées, selon les cas, par les listes ou les décisions d’orientation non suivies d’effets - représentent en général environ 20 à 25% de la capacité d’accueil existante des départements. Cependant, les études qualitatives (rares : Ille et Vilaine, Nord) ayant complété le simple dénombrement montrent que le besoin de places immédiat est diminué environ de moitié aux deux tiers si l’on ne retient que les personnes se déclarant, par questionnaire ou par enquête, toujours intéressées et prêtes à entrer en CAT.
En MAS et FAM :
La liste d’attente représente une part importante de la capacité actuelle, souvent au moins 50%. Faute d’outils, l’écart entre les personnes en attente (listes ou personnes orientées non placées) et le besoin de places n’a pu être apprécié, mais plusieurs indices conduisent à estimer que ce secteur est fortement déficitaire.
Les personnes bénéficiaires de l’amendement Creton :
Les chiffres collectés montrent une sensible décroissance par rapport à ceux de la DGAS pour 2002, dans les 8 départements (- 8,6%). Il est plausible que s’amorce une stabilisation ou un reflux du nombre de bénéficiaires, sous l’effet conjoint de la création de places et des directives nationales. Celles-ci font en effet de leur résorption un critère important de répartition des enveloppes ; elles sont, généralement, respectées (sauf dans le Nord, à cause de l’ampleur de la demande).
Les listes d’attente sont, de l’avis de la mission, un phénomène inéluctable, dans le contexte actuel, en raison dudéséquilibre quantitatif structurel entre la demande et l’offre de places(les décisions d’orientation des COTOREP sont très supérieures à l’offre de places). Cependant, la portée à donner aux listes doit être relativisée, le nombre de personnes inscrites ne correspondant pas à un besoin équivalent en places. En revanche, la demande d’orientation auprès des COTOREP et/ou l’inscription en liste apparaissent comme des indicateurs d’une demande de prise en charge, mais pas forcément en établissements. Un constat majeur porte en effet sur lesinadéquations: les personnes orientées non placées et/ou en listes, majoritairement jeunes, sont à domicile et aussi, souvent, en établissements du secteur sanitaire (notamment CHS) et médico-social. La question de la pertinence de certaines orientations est également soulevée, ainsi que le rôle de l’offre qui n’est pas toujours en harmonie avec les besoins des personnes. En définitive, la liste d’attente brute (sans étude qualitative complémentaire) est un indicateur rustique dans un contexte de carence importante en terme d’analyse des besoins.
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3/4 --Résumé du rapport n° 2003150 présenté par Madame Françoise BAS-THERON et Monsieur Marc DUPONT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales En matière deplanificationla nécessité d’élaborer des schémas constitue un exercice, profitable : encouragement au partenariat, notamment avec les conseils généraux - impliqués de façon variable -, moteur pour la mise en place d’outils, stimulant éventuel pour approfondir les problématiques de la prise en charge (territorialisation et proximité de l’usager, caractère global des réponses à apporter). En revanche, l’insuffisance d’outils et de travaux épidémiologiques pour évaluer les besoins constituent un obstacle majeur à un véritable exercice de planification. Celle-ci consiste donc essentiellement à distribuer les dotations selon les critères - dont la pertinence est discutée - posés par l’administration centrale : taux d’équipement, réduction des écarts, du nombre de bénéficiaires de l’amendement Creton... L’insuffisance de pilotage, d’outils et de cadrage méthodologique est déplorée par tous les acteurs.
L’augmentation de l’AAH au titre duL.821-2suivie et étudiée par les servicesest peu déconcentrés8, qui sont néanmoins sensibilisés. Le rapport rappelle les résultats des travaux déjà réalisés : liaisons avec les facteurs socio-économiques - chômage, revenu - mis en évidence par la DREES, hypothèse d’une attribution laxiste infirmée par le rapport IGAS-IGF sur l’ AAH de 1998 et une étude récente de la mission d’appui aux COTOREP. Les explications locales font, notamment, valoir la conjugaison de facteurs juridiques et réglementaires (appréciation de la notion d’IPE, incohérence entre RQTH et IPE, jurisprudences divergentes des COTOREP) et d’une demande nouvelle : la montée du handicap psychique, « raz de marée », est soulignée partout. Le L.821-2 semble aussi être, pour des personnes présentant un taux d’incapacité de 50 à 79% et fragilisées à de nombreux égards, un outil au service de trajectoires d’insertion, à l’articulation du sanitaire et du social.
Lespropositionsdonc de l’hypothèse que la croissance continue du L.821-2partent s’explique par la conjonction de l’offre (aspects réglementaires) et de la demande, et que c’est donc dans ces deux directions qu’il paraît judicieux d’avancer. S’agissant de la demande, elle est mal cernée tant au niveau individuel (parcours des bénéficiaires) que collectif (articulation entre les différents dispositifs - ou l’absence de dispositifs - dont peuvent relever les bénéficiaires du L.821-2, et l’usage qui en est fait). L’inspection conclut, comme la mission d’appui au COTOREP, à la nécessité de diligenter un travail de recherche approfondie.
S’agissant des créations de places, les plans en cours doivent être menés à leur terme, ne serait-ce que pour résorber, pour partie, les attentes. Mais il est impératif de se doter parallèlement, et vite, d’outils pour mieux préparer l’avenir et sortir du processus où l’offre actuelle détermine la demande. Dans cette perspective, la mission propose deremédier rapidement à l’absence d’outils d’observation et de connaissance des besoins:
- enquête nationale sur le vieillissement des personnes en établissements et les dispositifs susceptibles d’assurer une prise en charge en aval ; - étude de solutions alternatives aux critères actuels de répartition (taux d’équipement fondé sur la prévalence du handicap ?), et, de façon générale, encouragement aux études qualitatives, compléments indispensables des dénombrements ; - dans l’attribution des dotations, des services déconcentrés ayant mis en placevalorisation, des outils de qualité ; - mutualisation, après présentation aux services, des outils locaux en cours de développement les plus performants (LISA, DATACEP, autres éventuels à recenser), sans attendre le projet OLYMPE de refonte d’ITAC.
                                                                8L.821-2) n’a pas permis d’examiner ce point.L’absence de données chiffrées sur l’orientation en CAT (des
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- 4/4 - Résumé du rapport n° 2003150 présenté par Madame Françoise BAS-THERON et Monsieur Marc DUPONT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales Pour ce faire, lamobilisation des acteursdoit donner la priorité à :
- la réaffirmation et la concrétisation par l’Etat de son rôle de pilote et d’animateur : l’Etat doit jouer un rôle fort de fédération des ressources dispersées existantes et de cadrage méthodologique ; - l’obligation de communication par les établissements d’informations aux DDASS ; - une meilleure articulation entre les dispositifs et compétences existants : sanitaire / social, DDASS / DDTEFP (cf. rapport IGAS-IGF de 2003 sur la GRTH), association de l’assurance maladie.
En matière de répartition des compétences, la dichotomie MAS-FAM, et d’autres découpages, ont perdu partie de leur pertinence initiale en raison de l’engagement inégal des départements.
Laplace de l’usagerdans le dispositif doit être fortement réaffirmée :
- en amont, l’amélioration de l’accueil, objectif déjà fixé à juste titre aux COTOREP, doit  être accélérée, pour mieux apprécier les attentes et aider à formuler les demandes ; - l’évaluation globale - et pas seulement médicale - de la personne handicapée està terme, l’objectif à poursuivre ; le cadre organisationnel actuel des COTOREP n’apparaît cependant pas susceptible d’y répondre, sauf évolutions majeures ; - la mise en place d’uneoffre beaucoup plus souple et modulairedoit enfin constituer une priorité immédiate, par tous les moyens possibles (réglementaires, budgétaires, aide à l’ingénierie de projets…).
IGAS
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Décembre 2003
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SOMMAIRE
INTRODUCTION...................................................................................................................................................................3
PREMIER CHAPITRE : L’ÉVALUATION DU BESOIN DE PLACES À PARTIR DES LISTES DATTENTE.............................................................................................................................................................................5
1.1 LE CONTEXTE ET LA MÉTHODE.............................................................................................................................5. 1.1.1 Le rôle des COTOREP pour l’o rientation en établissements et les plans de créations de places 5 1.1.2La liste dattente : une notion qui recouvre des réalités disparates...................................................6 1.1.3 L’approche de la mission IGAS ................................................................................................................ 8 1.2 LES PROCÉDURES DE SUIVI DES DÉCISIONS DENTAORISITNO......................................01................................... 1.2.1 Revue des départements étudiés .............................................................................................................10 1.2.2 Synthèse sur les procédures.....................................................................................................................15 1.2.2.1 Une constante : l’absence d’outil permanent de suivi des orientations des COTOREP ..........................15 1.2.2.2 Des DDASS et des conseils généraux qui commencent à s’investir .......................................................15 1.2.2.3 Des gestionaires s oucieux de leurs prérogatives ......................................................................................17 1.2.2.4 Des marges de progrès importantes .........................................................................................................18 1.3 LES DONNÉES CHIFFRÉES DESLISTES DATTENTE”.........................................................................................19 1.3.1En CAT........................................................................................................................................................19 1.3.2 En MAS et FAM .........................................................................................................................................22 1.3.3Les personnes relevant de lamendement Creton................................................................................24 1.3.4Les doublons..............................................................................................................................................26 1.4 SIGNIFICATIONS ET LIMITES DE LA LISTE DATTENTE.................................27..................................................... 1.4.1 La liste, un phénomène inéluctable en raison du déséquilibre structurel entre l’offre et la demande de places ....................................................................................................................................................27 1.4.1.1 En CAT ....................................................................................................................................................28 1.4.1.2 En MAS et FAM ......................................................................................................................................29 1.4.1.3 Un décalage quantitatif qui pose des questions majeures ........................................................................30 1.4.2 La liste, indicateur d’une demande de prise en charge plus que d’un besoin de places en établissements............................................................................................................................................................31 1.4.2.1 Liste d’attente n’égale pas besoin de places en établissements ...............................................................31 1.4.2.2 La liste est l’indicateur d’une demande de prise en charge .....................................................................32 1.4.3 La liste, reflet des inadéquations............................................................................................................33 1.4.3.1 Les lieux d’attente : le domicile, l’hôpital, les autres institutions du secteur médico-social...................33 1.4.3.2 Des personnes en attente de places très majoritairement jeunes ..............................................................35 1.4.3.3 Peu de données sur le vieillissement des personnes en établissements ...................................................37 1.4.3.4 L’adéquation de l’orientation des personnes et de l’offre ........................................................................37 1.4.3.5 La gravité des situations de handicap des personnes orientées non placées ............................................38 1.4.3.6 La liste d’attente, un indicateur rustique dans un contexte de carence importante en terme d’analyse des besoins..................................................................................................................................................................39
DEUXIEME CHAPITRE : LA PLANIFICATION ....................................................................................................40 2.1 UNE FAIBLESSE HISTORIQUE QUE LES LOIS DE2002PROPOSENT DE SURMONTER..............................04........ 2.1.1Une faiblesse historique renforcée par la décentralisation, déjà soulignée...................................40 2.1.2 Les lois de janvier et mars 20002 rénovent et relancent l’observation des besoins et la planification...............................................................................................................................................................41 2.1.2.1 Le renforcement de la place des usagers ..................................................................................................41 2.1.2.2 La modernisation des procédures .............................................................................................................42 2.1.2.3 Les nouvelles missions d’observation du CNCPH, des CDCPH et du CNOSS......................................43 2.2 LES SCHÉMAS,UN EXERCICE PROFITABLE................4.4........................................................................................ 2.2.1 Un encouragement au partenariat .........................................................................................................44 2.2.2 Un moteur pour la production d’outils et d’études .............................................................................45 2.2.3 Un stimulant pour approfondir les problématiq ues de la prise en charge .....................................46 2.3 …AUX RÉSULTATS LIMITÉS74.................................................................................................................................. 2.3.1Les obstacles rencontrés dans lélaboration des schémas.................................................................47 2.3.1.1 Une insuffisance d’outils et de méthodes pénalisante, déplorée par tous ................................................47 2.3.1.2 Des systèmes d’information défaillants ...................................................................................................48 2.3.1.3 Des approches plus intuitives qu’épidémiologiques ................................................................................49
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décembre 2003
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