La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Septembre 2013

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Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement, la Cour des comptes rend public son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Dans un contexte économique dégradé et alors que la réduction du déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse s'est sensiblement ralentie en 2012, la Cour formule 82 recommandations, autour de cinq axes : enrayer la spirale de la dette sociale par un effort nettement accru de maîtrise des dépenses ; réorganiser le système hospitalier ; réaliser les économies possibles dans certaines dépenses de soins ; accentuer les efforts de certains régimes de retraite ; unifier la gestion de la branche maladie du régime général.
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LA SECURITE SOCIALE









Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale








septembre 2013



Cour des comptes
Sécurité sociale 2013 – septembre 2013
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr

SOMMAIRE
Réponses
AVANT-PROPOS .................................................................... VII
DELIBERE .................. 1
INTRODUCTION GÉNÉRALE.................................................... 3
PREMIÈRE PARTIE - LA RÉDUCTION DES DÉFICITS ET LE
FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE.............................. 11
Chapitre I - Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale :
situation 2012 et perspectives ..................................................... 13

I - Un ralentissement en 2012 de la baisse des déficits, malgré
une forte augmentation des prélèvements sociaux .................. 16
II - Un coup d’arrêt à la réduction des déficits en 2013 ............ 37
III - Une dette sociale toujours plus élevée et de moins en
moins financée .......................................................................... 46

Chapitre II - Les tableaux d’équilibre et patrimonial ................. 53

I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre
2012 .......................................................................................... 55

II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au
31 décembre 2012 .................................... 72
Chapitre III - L’objectif national de dépenses d’assurance
570 maladie en 2012 ............................................ 85
I - Un ONDAM respecté avec un taux de croissance
sensiblement infléchi ................................ 87

II - Des sous-objectifs inégalement tenus . 99

Chapitre IV - L’apport de la contribution sociale généralisée au
financement de la sécurité sociale ........................................... 113
I - Un apport majeur au financement de la sécurité sociale ... 116
II - Une complexité grandissante ............ 127
III - Une montée en puissance qui approche de ses limites ... 134
Chapitre V - La maîtrise des niches sociales : un enjeu
toujours majeur ........................................................................... 143

I - Une estimation toujours floue ............. 146

II - Des efforts de maîtrise insuffisants ... 155

III - Une stratégie de réduction du nombre et du coût des
niches sociales à mettre en œuvre résolument ...................... 165


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IV COUR DES COMPTES
Réponses

DEUXIÈME PARTIE - LA MAÎTRISE DES DÉPENSES

HOSPITALIÈRES ......................................................................... 173

Chapitre VI - La fixation de l’enveloppe de dépenses des
établissements de santé dans le cadre de l’ONDAM .............. 175
I - Une construction peu transparente .................................... 178
II - Une contrainte limitée sur la progression des dépenses .. 185
III - Une sous-estimation de l’effort nécessaire à la maîtrise de
l’activité ................................................................................... 190

Chapitre VII - Les fragilités du redressement financier des
571 hôpitaux publics ......... 199
I - Un équilibre 2012 largement circonstanciel ....................... 202
II - Une maîtrise des finances hospitalières encore limitée .... 209
III - Des restructurations à conduire plus fermement ............. 218
576 Chapitre VIII - La chirurgie ambulatoire .................................... 229
I - Une politique volontariste aux ambitions limitées .............. 231
II - Un potentiel d’économies très significatif et encore trop peu
exploité .................................................................................... 244

576 Chapitre IX - L’hospitalisation à domicile ................................ 253
I - Une place marginale et mal reconnue 256
II - Une légitimité à encore mieux étayer 268
Chapitre X - La place de l’hospitalisation privée à but non
577 lucratif .......................................................................................... 279
I - Des établissements privés intégrés au service public et
présents dans toutes les activités de soins ............................ 282

II - Une situation financière fragile .......................................... 291

III - Des atouts à mieux exploiter ............ 300

Chapitre XI - L’avenir des hôpitaux locaux .............................. 307

I - Une offre de proximité au fonctionnement original mais

fragile ...................................................................................... 310
II - Des atouts à faire valoir ..................... 321




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SOMMAIRE V
Réponses

TROISIÈME PARTIE L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE
SOINS ........................................................................................... 333
Chapitre XII - La permanence des soins ................................... 335 579
I - Une organisation durablement fragilisée ............................ 338
II - Une explosion des dépenses ............ 346
III - Un dispositif à consolider et à mieux réguler.................... 352
586 Chapitre XIII - Les dépenses de biologie médicale ................. 365
I - Des dépenses non maîtrisées ............................................ 368
II - Une réorganisation trop timide pour faire baisser les coûts376
III - Un effort impératif d’économies ........ 382
Chapitre XIV - La prise en charge par les organismes de
protection sociale de l’optique correctrice et des
audioprothèses ........................................................................... 393 590
I - Des marchés dynamiques mais opaques et peu
concurrentiels ......... 396

II - Une très faible prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire qui pèse sur les assurances maladie
complémentaires et les assurés ............................................. 403
III - La nécessité de nouveaux modes de régulation .............. 413
QUATRIÈME PARTIE - LA SOUTENABILITÉ DE CERTAINS
RÉGIMES DE RETRAITE ............................................................ 421

595 Chapitre XV - Les retraites des exploitants agricoles ............. 423
I - Un régime en fort déséquilibre ........................................... 426
II - Des pensions de retraite peu élevées ............................... 430
III - Renforcer la contributivité et sécuriser les autres
financements du régime ......................................................... 436

Chapitre XVI - Les retraites des professions libérales ........... 451 597
I - Des réformes trop limitées.................. 454
II - D’indispensables nouveaux efforts .................................... 467




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VI COUR DES COMPTES
Réponses

CINQUIÈME PARTIE - LA GESTION DE L’ASSURANCE
MALADIE DÉLÉGUÉE À DES TIERS ......................................... 479

Introduction ............................................. 481

Chapitre XVII - La gestion par des mutuelles de l’assurance
maladie obligatoire des agents publics .................................... 483 606
I - Une qualité de service très hétérogène .............................. 487
II - Un mode de gestion à reconsidérer .. 494
Chapitre XVIII - La sécurité sociale des étudiants ................... 507 610
I - Un mode de gestion singulier et peu encadré .................... 510
II - Une qualité de service très insuffisante ............................. 516
III - Des coûts élevés .............................................................. 525
A N N E X E S ............................................................................... 535
Annexe 1 - Récapitulatif des recommandations ...................... 537
Annexe 2 - Le suivi des recommandations formulées
antérieurement par la Cour ........................................................ 549
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
CONCERNÉS ............................................... 555
GLOSSAIRE ........................................... 617

















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AVANT-PROPOS
_____
Le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale
- élaboration et publication -
La Cour publie, chaque année depuis 1996, un rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale.
Prévu par les dispositions combinées des articles L.O. 132-3 du
code des juridictions financières et L.O. 111-3 alinéa VIII du code de la
sécurité sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement
afin d’accompagner le projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour l’année suivante que le Gouvernement dépose, au plus tard mi-
octobre, sur le bureau de l’Assemblée nationale et du Sénat.
Comme le rapport annuel de certification des comptes du régime
général de la sécurité sociale, il est présenté par la Cour dans le cadre de sa
mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement
pour le contrôle de l’application des lois de financement de la sécurité
sociale (article 47-2 de la Constitution).
Il comprend en particulier les avis par lesquels la Cour se prononce
sur la cohérence des tableaux d’équilibre des comptes et sur celle du
tableau patrimonial des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.
En outre, il contient une analyse de l’ensemble des comptes des
organismes de sécurité sociale soumis au contrôle de la Cour et fait une
synthèse des rapports et avis émis par les organismes de contrôle placés
sous sa surveillance. Il contribue à l’évaluation comparative des coûts et
des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux
financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé
(article L. 132-3-2 du code des juridictions financières).
La préparation du rapport est assurée, au sein de la Cour, par la
chambre chargée du contrôle de la sécurité sociale. Les chambres
régionales des comptes y contribuent pour certains thèmes relatifs à la
gestion hospitalière. En tant que de besoin, il est fait appel au concours
d’experts extérieurs et des consultations et des auditions sont organisées
pour bénéficier d’éclairages larges et variés.
Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et
l’activité de la Cour des comptes, ainsi que des chambres régionales et
territoriales des comptes et donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles
et enquêtes que l’élaboration des différents rapports publics :
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et
statutaire de leurs membres garantit que les contrôles effectués et les
conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
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VIII COUR DES COMPTES
La contradiction implique que toutes les constatations et
appréciations ressortant d’un contrôle ou d’une enquête, de même que
toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont
systématiquement soumises aux responsables des administrations ou
organismes concernés ; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après
prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des
responsables concernés.
La publication d’un rapport est nécessairement précédée par la
communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux
autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le
rapport publié, leurs réponses accompagnent le texte de la Cour.
La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des
procédures de contrôle et de publication.
Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs.
Leur rapport d’instruction, comme leurs projets ultérieurs d’observations
et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et
délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation
comprenant au moins trois magistrats, dont l’un assure le rôle de contre-
rapporteur, chargé notamment de veiller à la qualité des contrôles. Il en va
de même pour les projets de rapport public.
Le contenu des projets de publication est défini et leur élaboration
est suivie, par le comité du rapport public et des programmes, constitué du
premier président, du procureur général et des présidents de chambre de la
Cour, dont l’un exerce la fonction de rapporteur général.
Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, à la chambre du
conseil où siègent, sous la présidence du premier président et en présence
du procureur général, les présidents de chambre de la Cour, les conseillers
maîtres et les conseillers maîtres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux délibérations des formations collégiales,
quelles qu’elles soient, les magistrats tenus de s’abstenir en raison des
fonctions qu’ils exercent ou ont exercées, ou pour tout autre motif
déontologique.
*
Les rapports de la Cour des comptes sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale, comme ceux relatifs à la certification
des comptes du régime général de sécurité sociale, sont accessibles en
ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions
financières : www.ccomptes.fr. Ils sont diffusés par La Documentation
française.
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DELIBERE
_____
La Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil (formation
plénière), a adopté le présent rapport intitulé La Sécurité sociale (Rapport
2013 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale).
Le rapport a été arrêté au vu du projet communiqué au préalable aux
administrations concernées et des réponses adressées en retour à la Cour.
Les réponses sont publiées à la suite du rapport. Elles engagent la
seule responsabilité de leurs auteurs.

Ont participé au délibéré :
M. Migaud, Premier président, MM. Bayle, Bertrand,
Mme Froment-Meurice, MM. Levy, Lefas, Briet, Mme Ratte, présidents de
chambre, MM. Pichon, Picq, Babusiaux, Descheemaeker, présidents de
chambre maintenus en activité, M. de Mourgues, Mme Levy-Rosenwald,
MM. Duchadeuil, Pannier, Mme Pappalardo, M. Andréani, Mme Morell,
M. Braunstein, Mme Dayries, MM. Phéline, Barbé, Bertucci, Tournier,
Mme Darragon, M. Vachia, Mme Moati, MM. Diricq, Charpy, Davy de
Virville, Pétel, Maistre, Ténier, Lair, Mmes Trupin, Froment-Védrine,
MM. Ravier, Selles, Mme Dos Reis, M. de Gaulle, Mme Saliou Monique,
MM. Piolé, Uguen, Prat, Guédon, Mme Gadriot-Renard, MM. Zérah,
Baccou, Vialla, Sépulchre, Arnauld d’Andilly, Antoine, Mousson, Mmes
Malgorn, Bouygard, Vergnet, MM. Feller, Chouvet, Mme Démier,
MM. Clément, Boudy, Le Mer, Migus, Rousselot, Laboureix, Mme Latare,
M. de la Guéronnière, Mme Pittet, MM. Jamet, Senhaji, Mmes Fontaine,
Périn, M. Ortiz, Mmes Dujols, Bouzanne des Mazery, M. Bouvard,
conseillers maîtres, MM. Schott, Klinger, Gros, Carpentier, Blairon,
Jouanneau, Sarrazin, conseillers maîtres en service extraordinaire.

Ont été entendus :
- en sa présentation, M. Durrleman, président de la chambre chargée
des travaux sur lesquels le rapport est fondé et de la préparation du
projet de rapport ;
- en son rapport, M. Bertrand, rapporteur du projet devant la chambre
du conseil, assisté de M. Laboureix, conseiller maître, rapporteur
général du présent rapport devant la chambre chargée de le préparer ;
- en ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M. Johanet,
procureur général. Il était accompagné de M. Michaut, avocat général.

***
M. Gérard Terrien, secrétaire général, assurait le secrétariat de la
chambre du conseil.

Fait à la Cour, le 10 septembre 2013.
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2 COUR DES COMPTES
Le projet de rapport soumis à la chambre du conseil a été préparé
par la sixième chambre de la Cour des comptes, présidée par
M. Durrleman, président de chambre, et composée de MM. Picq et
Babusiaux, présidents de chambre maintenus, M. Gillette, Mmes Bellon,
Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Bonin, Diricq, Selles, Piolé,
Salsmann, Viola, Laboureix, Mme Latare, MM. de la Guéronnière, Jamet,
Mmes Fontaine et Bouzane des Mazery, conseillers maîtres,
MM. Klinger, Leclercq, conseillers maîtres en service extraordinaire.
M. Michaut, avocat général, représentait le Procureur général.
Le rapporteur général était M. Laboureix, conseiller maître, et son
adjointe était Mme Champetier de Ribes, auditrice.
Ce projet de rapport a été délibéré par la sixième chambre de la
Cour les 27 février, 13, 15, 25, 27 et 28 mars, 5, 19, 24, 26 et 29 avril, 2,
er6, 13, 15, 16, 17, 22 et 27 mai, 19 juin et 1 , 3, 5, 8 et 11 juillet 2013.
Les travaux dont ce rapport constitue la synthèse
ont été effectués :
- en tant que contre-rapporteurs par M. Picq, président de chambre
maintenu, Mmes Bellon, Lévy-Rosenwald, MM. Braunstein, Diricq,
Selles, Laboureix, Mme Fontaine conseillers maîtres, M. Leclercq,
conseiller maître en service extraordinaire ;
- en tant que rapporteurs par MM. Viola, Laboureix, de la
Guéronnière, Mmes Fontaine, Bouzane des Mazery, conseillers maîtres,
MM. Samaran, de Puylaroque, Barichard, Colin de Verdière, Chapard,
conseillers référendaires, Mme Champetier de Ribes, auditrice, MM.
Bonnet, Delaye, Domart, Mmes Gérard-Chalet, Luciolli, Métais,
rapporteurs, avec le concours de M. Calonne, Mme Daros-Plessis, M.
Scholler, experts, Mmes Apparitio, Pagliaroli, assistantes.

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