La sécurité sociale - Septembre 2007

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La première partie du rapport de la Cour des comptes est consacrée à l'examen des données financières pour l'ensemble des régimes et des branches pour l'année 2006. Malgré une augmentation de 5,4 % de l'ensemble des recettes, le déficit de l'ensemble des régimes s'élève à 10,3 milliards d'euros en 2006 contre 14,4 en 2005. Puis, la Cour présente une analyse des modalités permettant de financer le déficit. Enfin, elle procède à un examen de la construction et de la réalisation de l'ONDAM et de ses sous-objectifs. Dans la deuxième partie, la Cour des Comptes rend désormais compte des travaux qui portent notamment « sur l'évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements financés par l'assurance maladie » menés « en liaison avec les chambres régionales des comptes et intégrés dans un programme triennal ». Deux enquêtes ont ainsi été effectuées en 2006 sur la fiabilité des comptes des hôpitaux et sur les achats de médicaments à l'hôpital. Enfin, le suivi de l'application des lois de financement demandé à la Cour des comptes par la loi organique repose comme les années précédentes sur des enquêtes thématiques consacrées à la gestion des risques. Elles portent notamment sur l'assiette des prélèvements sociaux et sur les aides aux familles. Sont également abordés les thèmes de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie, certaines modalités d'exercice de l'activité et de la rémunération des médecins libéraux, la consommation de médicaments et le partage de données entre systèmes d'information. Enfin, la Cour s'interroge sur l'avenir du régime de protection sociale des exploitants agricoles.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/074000560-la-securite-sociale-septembre-2007
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COUR DES COMPTES










LA

SÉCURITÉ SOCIALE










SEPTEMBRE 2007
SOMMAIRE I
Pages Réponses
Introduction générale 1

Première partie – La situation des comptes 3 427
sociaux en 2006

CHAPITRE I
VIS SUR LES TABLEAUX D’ÉQUILIBRE A 5 427

I. L’avis de la Cour sur les tableaux d’équilibre 7
A. La nature et la portée de l’avis de la Cour 8
B. La construction des tableaux d’équilibre 9
C. Les tableaux d’équilibre de l’exercice 2006 17
D. L’avis sur la cohérence des tableaux 19
d’équilibre

II. L’évolution des comptes sociaux en 2006 21
A. L’architecture des comptes sociaux 21
B. Les évolutions retracées dans les tableaux 23
d’équilibre 2006
C. Les évolutions des fonds de financement 35

III. La contribution des tableaux d’équilibre à 38
l’analyse des comptes sociaux
A. Un outil qui permet de réaliser une analyse 38
synthétique des évolutions de l’année
B. Les limites des tableaux d’équilibre 38

Recommandations 39

CHAPITRE II
LES RÉSULTATS ET LE FINANCEMENT DES 41 428
RÉGIMES SOCIAUX

I. Les résultats financiers 43
A. Les résultats du régime général 43
B. Les résultats consolidés des régimes 44
obligatoires de base et des fonds de
financement

II. Les dettes de l’Etat envers les régimes sociaux 45
A. Les dettes inscrites dans le bilan de l’Etat 45
CII OUR DES COMPTES
Pages Réponses
B. L’état semestriel des créances et dettes 47
envers les régimes obligatoires de base

III. La couverture en 2006 des besoins de 48
financement
A. Les plafonds d’avances autorisés en 2006 48
B. Le découvert du régime général 49
C. Le financement du FFIPSA 52

IV. Les besoins de financement jusqu’en 2009 53
A. Les déficits cumulés à fin 2006 53
B. Les prévisions 2007-2009 annexées aux lois 54
de financement
C. Les déficits pris en charge par la CADES 56

V. Les réserves constituées par le fonds de 58
réserve pour les retraites (FRR)

Recommandations 60

CHAPITRE III
L’OBJECTIF NATIONAL DES DÉPENSES 61 429
D’ASSURANCE MALADIE (ONDAM)

I. L’ONDAM : vue d’ensemble 63
A. Une nomenclature en six sous-objectifs 63
B. La construction de l’ONDAM 65
C. La mise en œuvre 67

II. Les dépenses de soins de ville en 2006 72
A. Vue d’ensemble 72
B. Les économies prévues et réalisées 72
C. Les principaux postes de dépenses 75

III. Les dépenses des établissements de santé en 76
2006
A. La définition de l’ONDAM hospitalier 2006 77
B. Les réalisations 2006 86

Conclusion 89

Recommandations 89 SOMMAIRE III
Pages Réponses
Deuxième partie – La gestion des risques 91 430

CHAPITRE IV
LA FIABILITÉ DES COMPTES DES HÔPITAUX 93 430

I. Les ambiguïtés des comptes hospitaliers 95
A. Une série statistique sur les comptes des 95
hôpitaux faussée jusqu’en 2005
B. La régularité comptable contrariée par la 96
contrainte budgétaire
C. Les limites des dispositifs visant à une plus 98
grande fiabilité des comptes

II. L’occultation des déficits et des excédents 100
A. Des déficits masqués par diverses pratiques 100
B. Des excédents occultés par divers artifices 106
C. Des résultats comptables dépourvus de sens 109

III. La méconnaissance des actifs et des passifs 110
A. La connaissance imparfaite des actifs 110
immobilisés
B. Les imprécisions et incertitudes sur les 111
dettes et les créances

IV. La lente mise en place de la comptabilité 113
analytique
A. Les dispositifs prévus 113
B. Les obstacles au déploiement des analyses 114
de coût

Synthèse 116

Recommandations 117

CHAPITRE V
LES CONTRÔLES DES COREC 119 433

I. Les actions de contrôle des (COREC) 121
A. Le nombre et la diversité des organismes 121
B. Les contrôles réalisés 123
C. Le sens des avis rendus 124
D. La situation particulière de deux CGSS 126 CIV OUR DES COMPTES
Pages Réponses
II. Le suivi des organismes en signalement 128
A. Un suivi par les caisses nationales récent et 130
encore partiel
B. Les mesures correctives prises par les 131
caisses locales

Recommandations 135

CHAPITRE VI
L’ASSIETTE DES PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX 137 449
FINANÇANT LE RÉGIME GÉNÉRAL

I. Les prélèvements sociaux sur les revenus 142
d’activité
A. Les mesures pour l’emploi 142
B. Les dispositifs d’association des salariés aux 143
résultats des entreprises
C. La protection sociale en entreprise 149
D. Les compléments de salaires affectés 150
E. Les indemnités de départ de l’entreprise 152
F. Les dispositifs spécifiques à certaines 153
professions

II. Les revenus du patrimoine 155

III. Les prélèvements sociaux sur les prestations 157
sociales

IV. Les cotisations des employeurs publics 158
A. Les cotisations maladie 159
B. tisations familiales 160

V. L’enjeu financier pour les ressources du 161
régime général

Synthèse 166

Recommandations 166



SOMMAIRE V
Pages Réponses
CHAPITRE VII
LA NOUVELLE GOUVERNANCE NATIONALE DE 167 450
L’ASSURANCE MALADIE

I. La réorganisation des régimes obligatoires 169
A. La redéfinition des pouvoirs au sein du 169
régime général
B. Une meilleure coordination des régimes de 170
base

II. La redistribution des responsabilités 172
A. Un transfert de compétences de l’Etat à 173
l’UNCAM à portée limitée
B. Un renforcement des structures concourant 175
à la régulation des dépenses
C. Une association des organismes 180
nouvellement créés qui peine à s’imposer

III. L’extension du champ de la négociation 183
conventionnelle
A. Les professionnels de santé sont reconnus 183
comme acteurs essentiels de la gouvernance
de l’assurance maladie
B. L’UNCAM est délégataire du pouvoir de 184
négociation conventionnelle
C. Le rôle de l’Etat doit être mieux défini 185

Synthèse 186

Recommandations 186

CHAPITRE VIII
LES MÉDECINS LIBÉRAUX : DÉMOGRAPHIE, 187 454
REVENUS ET PARCOURS DE SOINS

I. La démographie médicale et l’organisation de 189
la médecine de ville
A. La situation démographique 190
B. La démographique médicale et 195
l’organisation du système de soins
II. Les rémunérations et les revenus des médecins 202
libéraux CVI OUR DES COMPTES
Pages Réponses
A. Qu’entend-on par « revenus » des médecins 203
libéraux ?
B. L’évolution du revenu d’activité libérale des 212
médecins sur dix ans
C. La question des dépassements d’honoraires 217
et du nouveau secteur optionnel

III. La classification commune des actes 226
médicaux
A. Les principes de la CCAM 227
B. Une application qui s’éloigne des principes 228
initiaux

IV. Le médecin traitant et le parcours de soins 232
coordonné
A. Le contexte 232
B. Les principes novateurs 234
C. La mise en place du parcours de soins 238
coordonné
D. Les caractéristiques financières du dispositif 245
à fin 2006

Conclusion 254

Recommandations 255

CHAPITRE IX
LA DÉPENSE DE MÉDICAMENTS 257 456

I. L’admission au remboursement 260
A. Les critères de l’évaluation initiale 260
B. L’évaluation des médicaments « en vie 264
réelle »
C. La transparence de l’évaluation des 268
médicaments

II. La consommation et la prescription 271
A. La consommation 271
B. La qualité de la prescription et ses 274
déterminants potentiels

SOMMAIRE VII
Pages Réponses
III. L’achat des médicaments dans les 286
établissements de santé
A. L’évolution de la dépense et des prix 287
B. La politique publique 293
C. Les pratiques des établissements 300

Synthèse 304

Recommandations 305

CHAPITRE X
LE PARTAGE DES DONNÉES ENTRE LES 307 465
SYSTÈMES D’INFORMATION DE SANTÉ

I. Les principales conditions de l’interopérabilité 310
A. L’identification des patients 310
B. L’identification des professionnels de santé 312
C. La normalisation des échanges 314
D. La sécurisation des échanges 315
E. La mise en œuvre des conditions 315
d’interopérabilité

II. Les limites actuelles du développement de 316
l’interopérabilité
A. L’atomisation du parc de logiciels 316
B. Une typologie limitée des échanges 317
formalisés entre professionnels de santé
C. Les règles relatives à la confidentialité des 318
échanges entre professionnels de santé

III. Les actions mises en œuvre par les pouvoirs 319
publics pour développer l’interopérabilité des
systèmes d’information de santé
A. Pour la médecine de ville 319
B. Pour le secteur hospitalier 321
C. Une coordination insuffisante au niveau du 325
ministère de la santé

Synthèse 327

Recommandations 328
CVIII OUR DES COMPTES
Pages Réponses
CHAPITRE XI
LES AIDES PUBLIQUES AUX FAMILLES 329

I. Les contours des aides publiques aux familles 332
A. Les aides versées par les caisses 333
d’allocations familiales
B. Les autres aides aux familles 336
C. L’effort financier global en faveur des 338
familles

II. L’évolution des prestations versées par la 339
branche famille
A. Un redéploiement en faveur des prestations 339
ciblées
B. La régulation des dépenses de la branche 342
famille

III. La compensation du coût de l’enfant 344
A. Les effets redistributifs des aides aux 345
familles
B. Certaines dépenses pourraient être 351
réexaminées

IV. La conciliation vie professionnelle/vie 355
familiale
A. Un effort financier important 356
B. La recherche d’une plus grande rationalité 362

Synthèse 366

Recommandations 367

CHAPITRE XII
L’AVENIR DU RÉGIME AGRICOLE 369 466

I. Un financement non contributif très important 371
A. La solidarité interprofessionnelle : la 372
compensation démographique
B. La solidarité nationale 373


SOMMAIRE IX
Pages Réponses
II. Une assiette sociale minorée 374
A. Des cotisations assises sur le revenu 375
professionnel
B. L’insuffisance de l’assiette sociale 376

III. Des actions de recouvrement perfectibles 381
A. Le contrôle effectué par les caisses de MSA 381
B. Le recouvrement forcé 382
C. L’aide au paiement des cotisations 383

IV. Des gains de productivité nécessaires 384
A. L’organisation de la mutualité sociale 384
agricole doit être reconfigurée
B. La gestion des caisses de MSA doit être 386
améliorée

V. Une tutelle à réformer 390
A. Le pilotage central doit être renforcé 390
B. La réforme nécessaire du rôle de la tutelle 392

Conclusion 393

Recommandations 394

Conclusion générale 395

Annexe 399

Réponses des ministres 405

Réponses des administrations et des organismes 425

Glossaire 471








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