La Stérilisation envisagée comme mode de contraception définitive : rapport

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Etat de la pratique de la stérilisation en France (les techniques, les indications, les demandes de reperméabilisation, le droit en vigueur) et examen des problèmes posés par la pratique actuelle (actes réalisés dans des conditions qui prêtent à discussion au regard du droit actuel soit à propos du consentement, soit à propos de la gravité du motif médical).& Puis, après des considérations éthiques sur la stérilisation et l'affirmation de la nécessité d'un débat public sur le sujet, présentation de réflexions et de propositions d'ordre éthique : réaffirmer sans ambiguité le principe du consentement, reconsidérer les catégories et les critères employés pour justifier une intervention stérilisante, insister sur le caractère, en principe, irréversible de l'acte de stérilisation, mettre en place des modalités de prise de décision compatibles avec le respect d'un droit à l'exercice d'une capacité de procréer, prévoir des procédures rigoureuses de règlement des conflits.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/964082900-la-sterilisation-envisagee-comme-mode-de-contraception-definitive-rapport
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Comit— Consultatif National d©Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Sant—
RAPPORT
LA STERILISATION ENVISAGEE COMME MODE DE CONTRACEPTION DEFINITIVE
L©avis du Comit— Consultatif National d©Ethique a —t— sollicit—  plusieurs reprises par des praticiens d—sireux de voir plus largement d—battues les questions d©—thique et de d—ontologie m—dicale que soul–vent certaines demandes de st—rilisation. Ceux-ci expriment leur souci des cons—quences, pour le corps m—dical et param—dical, ainsi que pour les patient(e)s, d©une —volution dans les indications de la st—rilisation qui paraît se faire en contradiction —vidente avec un cadre l—gal restrictif. En particulier, certains anesth—sistes vont jusqu© refuser d©apporter leurs soins lorsqu©ils estiment que l©intervention pr—vue n©est pas conforme  l©—tat du droit: il leur a —t— r—cemment rappel— qu©en cas d©accident majeur, les compagnies d©assurances pourraient ne pas rembourser les dommages et int—rêts —ventuels dans un proc–s pour faute technique all—gu—e, si l©intervention chirurgicale devait être jug—e illicite.
En effet, il ressort de l©interpr—tation du droit français qu©est ill—gale toute atteinte aux fonctions reproductrices d©une personne, non justifi—e par une n—cessit— th—rapeutique et pour laquelle, sauf cas d©extrême urgence, le/la patient(e) n©a pas donn— son consentement. En dehors de ces cas, certains estiment qu©il existe des raisons valables pour r—aliser des st—rilisations  vis—e exclusivement contraceptive chez des personnes qui en ont exprim— la demande et qui, apr–s information et r—flexion, prennent une d—cision libre et —clair—e. Ce point de vue paraît aujourd©hui renforc— par le fait que les progr–s techniques des m—thodes chirurgicales permettent d©envisager, au prix d©une autre intervention, la r—versibilit— —ventuelle d©une st—rilisation. Certains vont jusqu© consid—rer que la st—rilisation peut être trait—e comme une m—thode de contraception parmi d©autres. Or, il est capital de savoir si une intervention chirurgicale cr—ant un —tat d©impossibilit— anatomique de procr—er doit être envisag—e comme un acte aboutissant  un —tat temporaire ou d—finitif de st—rilit—, surtout pour la personne qui aura  donner son consentement  cette intervention.
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Dans cette optique, la st—rilisation des personnes handicap—es mentales constitue un cas particulier: en effet, la demande de st—rilisation contraceptive —mane presque toujours d©un tiers, ce qui soul–ve d©embl—e la question de la validit— du consentement de la personne directement concern—e. Les besoins des personnes handicap—es mentales en mati–re de contraception et l©opportunit— —ventuelle d©une st—rilisation posent des probl–mes complexes qui ont d—j fait l©objet d©une analyse et d©une r—flexion sp—cifique du CCNE dans son avis nÊ49 du 3 avril 1996.
Une r—ponse aux probl–mes soulev—s par les saisines ne peut être apport—e, le cas —ch—ant, que par le l—gislateur. Le CCNE estime n—anmoins remplir sa mission en apportant au d—bat que les auteurs des diverses saisines appellent de leurs voeux, une r—flexion sur les probl–mes proprement —thiques soulev—s par la pratique actuelle de la st—rilisation. Cette r—flexion fait l©objet du pr—sent rapport.
CONTRACEPTION ET STERILISATION DANS LE MONDE ET EN FRANCE
Dans toutes les soci—t—s, des pratiques vari—es t—moignent du souci intemporel d©exercer un effet sur la f—condit—; le souhait de favoriser ou de limiter les conceptions et les naissances n©est donc pas une id—e r—cente ou propre  notre temps1 le d—but de ce. Cependant, depuis si–cle, les recherches sur la fertilit—, et en particulier sur la r—gulation hormonale du cycle de f—condit— chez la femme, ont conduit  de nombreuses applications contraceptives, dont l©une des caract—ristiques principales est leur grande efficacit—. Même des m—thodes de contraception plus anciennes et moins efficaces, souvent dites de barri–re parce qu©elles visent  faire obstacle  la f—condation, ont —t— perfectionn—es. Les techniques de st—rilisation contraceptive, masculines et f—minines datent —galement du d—but de ce si–cle et ont —t— depuis sensiblement am—lior—es pour que puisse être envisag—e leur r—versibilit—. C©est ainsi qu©aujourd©hui, les personnes qui ont une activit— sexuelle et souhaitent limiter leur f—condit— disposent d©une importante gamme de moyens techniques.
Les pr—f—rences en mati–re de pratique contraceptive sont toutefois variables d©un pays  l©autre, et même d©une r—gion  l©autre dans un même pays. En effet, toute m—thode contraceptive est le produit d©une culture nationale ou locale et,  chaque —poque et dans chaque pays, la population privil—gie les techniques qui lui paraissent les mieux adapt—es (ou dans certaines circonstances, s©adapte  celles qui lui sont propos—es ou impos—es).
1Angus McLaren,A History of Contraception,Oxford, Basil Blackwell Ltd., 1990
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Selon les donn—es publi—es par les Nations Unies sur les pratiques contraceptives2 comme la m—thode aujourd©hui f—minine apparaît, la st—rilisation de contrôle de la f—condit— la plus r—pandue dans le monde: dans l©ensemble, 17% des femmes en couple et en âge de procr—er (d—finies g—n—ralement comme —tant les femmes âg—es de 15  49 ans) ont —t— st—rilis—es pour des raisons m—dicales ou dans un but contraceptif. Si l©on tient compte uniquement des pays en voie de d—veloppement, cette valeur s©—l–ve  20%. Dans certains de ces pays, la st—rilisation f—minine concerne un pourcentage tr–s —lev— de femmes (R—publique Dominicaine, 39%; Cor—e, 35%; Chine, 34%). Dans beaucoup de pays africains en revanche, le pourcentage est n—gligeable - entre 1 et 2%: en effet, les moyens contraceptifs sont, de mani–re g—n—rale, peu r—pandus dans cette r—gion du monde (ils ne concernent que 18% des hommes et des femmes en couple et en âge de procr—er). Dans les pays d—velopp—s, le pourcentage des femmes st—rilis—es en couple et en âge de procr—er est de 8%, mais dans certains pays comme le Canada ou les Etats-Unis, la st—rilisation concerne jusqu© respectivement 31% et 23% de ces femmes.
La st—rilisation masculine  but contraceptif est beaucoup moins r—pandue: dans le monde, elle ne concerne que 5% des hommes, et l©—cart dans les fr—quences entre les pays d—velopp—s et en voie de d—veloppement est moins frappant (4% et 5% respectivement). La st—rilisation masculine apparaît toutefois mieux accept—e dans des pays d—velopp—s, tels que le Royaume Uni (16%), les Etats Unis (13%), le Canada (13%) et l©Australie (10%). Quelques pays en voie de d—veloppement font —tat —galement de moyennes plutôt —lev—es: la Cor—e (12%), la Chine (10%). C©est d©ailleurs dans cette r—gion du monde (Chine, Cor—e, et Hong Kong) que l©ensemble des pratiques contraceptives est le plus largement diffus— (elles concernent jusqu© 79% des hommes et des femmes en couple et en âge de procr—er); les taux y sont même sup—rieurs  ceux des pays occidentaux.
Dans certains pays, un —l—ment d—terminant dans la faveur accord—e  la st—rilisation comme m—thode de contraception est l©absence de contrainte pour l©utilisateur, une fois la st—rilisation effectu—e, et son coût faible par rapport  d©autres techniques de contrôle de la f—condit—. La st—rilisation est, en effet, un acte unique aux effets d—finitifs et n©implique pas de prise en charge m—dicale suivie. Le fait que, dans certains pays comme les Etats-Unis, la prise en charge par une assurance maladie du coût de l©intervention ne soit pas g—n—ralis—e peut influer sur le choix dans un couple de recourir  la st—rilisation de l©homme ou de la femme - la vasectomie —tant, en effet, moins on—reuse.
L©efficacit— et la permanence de la st—rilisation en font le moyen par excellence d©arrêter d—finitivement la f—condit— : tel paraît être en tout cas le motif principal du recours massif  la st—rilisation au Canada et aux Etats-Unis, où la pilule ne joue u n rôle que dans l©espacement des naissances, jusqu© ce que soit atteint le nombre
2United Nations, Department for Economic and Social Information and Policy Analysis, Division,World Contraceptive Use 1994.
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Population
d©enfants souhait3 de nombreux—.s Toutefois, dans la France, les pays, y compris pr—f—rences portent plutôt sur les m—thodes r—versibles (le st—rilet et la pilule), y compris comme contraception d©arrêt, surtout lorsque le suivi contraceptif est pris en charge par une assurance maladie.
En France, la loi du 28 d—cembre 1967 autorise la fabrication et la vente des contraceptifs (pilule, st—rilet, pr—servatif). Ainsi, selon une enquête de l©INED r—alis—e en 1994, parmi  49 de 20 âg—es femmes de millions douze les ans, 65% avaient recours  une m—thode de contraception. 32% des femmes n©—taient pas concern—es par la contraception: elles —taient enceintes, cherchaient  concevoir, ou —taient st—rilis—es pour des motifs th—rapeutiques ou contraceptifs. Seulement 3% des femmes n©utilisaient pas de m—thode contraceptive et ne voulaient plus d©enfants. Les choix de m—thodes contraceptives des premi–res montrent une nette pr—f—rence pour la contraception hormonale (pilule), 36,8%, suivi du dispositif intra-ut—rin (st—rilet), 16,1%. Les m—thodes f—minines locales (diaphragme, tampons spermicides, etc.) sont rarement utilis—es (0,6%). Certains couples pr—f–rent l©abstinence (4,1%), en tenant compte —ventuellement de m—thodes d©observation du cycle de la femme (variation de sa temp—rature ou de sa glaire cervicale); d©autres pr—f–rent l©utilisation par l©homme d©un pr—servatif (4,6%) ou du retrait (2,6%). Contrairement  d©autres pays d—velopp—s, la st—rilisation masculine - ill—gale, il est vrai, au vu de l©—tat du droit en France - est rarement pratiqu—e.
En effet, il n©y a pas de loi sp—cifique r—gissant la pratique de la st—rilisation, mais l©interpr—tation des textes g—n—raux du droit p—nal français am–ne  conclure qu©une intervention aux cons—quences st—rilisantes n©est admise que dans le cadre d©une n—cessit— th—rapeutique. La st—rilisation  vis—e exclusivement contraceptive paraît alors en principe exclue (voir plus loin, la section sur l©—tat du droit e n France). Pourtant, d©apr–s la même enquête, confirm—e par des enquêtes aupr–s des
3Nicole Marcil-Gratton et Evelyne Nord  l©heure de Lapierre-Adamcyk, « L©Am—rique du troisi–me la r—volution contraceptive: la mont—e spectaculaire de la st—rilisation au premier rang des m—thodes utilis—es»,Espaces, Population, Soci—t—s, faut souligner2, 1989, 239-248. Il du cas la particularit— canadien: le recensement de la population de 1941 r—v—lait le maintien d©une f—condit— exceptionnellement —lev—e, proche de la f—condit— naturelle, dans des secteurs entiers de la population. La baisse de la f—condit—,  peine entam—e dans les ann—es 30, a connu au cours des trois derni–res d—cennies une chute spectaculaire, plus marqu—e que dans d©autres pays industrialis—s. Mais cette baisse apparaît comme un ph—nom–ne complexe ind—pendant du d—veloppement massif du recours  la st—rilisation. Pour ce qui concerne le rôle jou— dans cette baisse par la contraception, les m—thodes dites naturelles de r—gulation de naissances, auxquelles viendront s©ajouter plus tard les m—thodes dites de barri–res, —taient tr–s r—pandues dans un premier temps. Le recours  une contraception m—dicale (la pilule et  un degr— bien moindre le st—rilet), r—put—e efficace, commence  se d—velopper dans les ann—es 60, mais sera d—pass— par la st—rilisation dans les ann—es 70, tout au moins comme contraception d©arrêt. Ces changements de m—thodes refl–tent —galement des changements de pratiques affectant le calendrier de f—condit—: si avant les ann—es 60, la majorit— des couples ne cherchaient pas  retarder une premi–re naissance, dans les ann—es 70 il —tait devenu beaucoup plus courant de le faire. Voir Catherine de Guibert-Lantoine, "R—volutions contraceptives au Canada,Population, 361-398.46, 2, 1990, 4INED,Enquête sur les et l©emploi, situations familialesmars 1994.
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praticiens5 49 ans) sont de procr—er, presque neuf cent mille femmes en âge  (20 st—rilis—es pour des raisons m—dicales, mais aussi  la suite de demandes de nature contraceptive. Le nombre annuel de st—rilisations, toutes indications confondues, est estim—  environ 30 000 (il y a 5000 gyn—cologues-obst—triciens en France).
Toutefois, la pratique de la st—rilisation f—minine est beaucoup moins pr—valente en France qu©ailleurs: toujours en 1994, la proportion des femmes st—rilis—es, âg—es de 20  49 ans est de 7,1% (tous motifs confondus). Une enquête plus ancienne indique qu©en 1988, ce pourcentage —tait d—j de 7%. En chiffres absolus, l©—volution du nombre de st—rilisations paraît stable: le nombre de femmes st—rilis—es âg—es de 45  49 a augment— depuis 1988, mais cette augmentation est accompagn—e d©une r—gression de la st—rilisation chez les femmes âg—es de 30  44 ans, la st—rilisation des femmes jeunes (20  29) restant quasiment stable. On peut faire l©hypoth–se que la st—rilisation, qui n©a jamais —t— tr–s r—pandue, fait dans notre culture l©objet d©une r—ticence, qui s©att—nue quand approche la m—nopause.
Les chiffres de l©enquête de 1994 montrent, en effet, que la st—rilisation concerne plutôt les femmes plus âg—es. Rares sont les st—rilisations pratiqu—es sur des femmes de moins de 35 ans: elles ne repr—sentent que 0,5% des femmes âg—es respectivement de 20  24 et de 25  29 ans, ainsi que 1,5% des femmes âg—es de 30  34 ans. En revanche, la proportion des femmes st—rilis—es augmente consid—rablement au-del de cette limite: elle double en passant de la tranche de 35-39 ans (6,4%)  celle de 40-44 ans (12,7%), et  nouveau  celle de 45-49 ans (21,7%).
L©—volution de la pratique semble donc concerner principalement les femmes plus âg—es. Les chiffres refl–tent, tr–s certainement, le fait que les indications m—dicales majeures s©appliquent le plus souvent  ces femmes. Mais on ne peut —liminer l©hypoth–se que les demandes de st—rilisation contraceptive soient —galement plus nombreuses parmi les femmes entre 35 et 49 ans. On peut —ventuellement d—celer ici un effet de g—n—ration. Les femmes qui avaient 20 ans et plus dans les ann—es 70, ont eu acc–s  des techniques de contraception plus efficaces; en s©approchant de la m—nopause, elles sont —ventuellement plus r—ceptives  l©id—e d©une st—rilisation  vis—e contraceptive. Le nombre de st—rilisations pratiqu—es chez les femmes jeunes reste peu important et son —volution stable: ces st—rilisations correspondent probablement  des indications de n—cessit— th—rapeutique, et —ventuellement  des st—rilisations de personnes malades mentales ou handicap—es mentales, dont l©indication pour n—cessit— th—rapeutique paraît discutable.
5 tubaire:"La st—rilisation des Gyn—cologues et Obst—triciens Coll–ge National enquête du Journal de Gyn—cologie Obst—trique et de Biologie de la Reproduction, 1994, 23, 729-730.
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Français",
Les techniques
ETAT DE LA PRATIQUE MEDICALE EN FRANCE
La st—rilisation  vis—e contraceptive peut être masculine (vasectomie) ou f—minine (section, ligature ou obstruction par clips des trompes). Mais les conditions de sa r—alisation et les cons—quences, au cas où la personne viendrait  regretter sa d—cision de supprimer sa f—condit—, sont diff—rentes.
La vasectomie est une intervention chirurgicale simple et rapide qui se pratique sous anesth—sie locale; les techniques habituelles par occlusion des d—f—rents ont un faible taux d©—chec (de 0  2,2% de grossesses chez la femme apr–s vasectomie du partenaire)6. La r—versibilit— la technique de l©intervention est possible, mais microchirurgicale est beaucoup plus d—licate et les r—sultats, souvent al—atoires. Bien —videmment, le succ–s de l©intervention d—pend de sa r—ussite technique ainsi que de la pr—sence du sperme dans l©—jaculat (les taux de succ–s rapport—s dans les publications pouvant alors être relativement —l—v—s, de 50  85%); mais  terme le succ–s renvoie  une grossesse —volutive chez la femme suivie d©une naissance (les taux de succ–s —tant alors plus bas7).ossiunepisteIlexevresnoced—tilibt—litierafrl de l©homme (sous condition de recours  la procr—ation assist—e) par une cong—lation pr—alable du sperme; encore une fois, la r—ussite de ce proc—d— n©est effective que lorsqu©il y a une naissance  terme.
La section, la ligature ou l©obstruction des trompes constitue une intervention bien plus lourde qui n—cessite une anesth—sie g—n—rale; elle a un faible taux d©—chec (environ 1 pour cent de grossesses apr–s l©intervention). La r—cup—ration des capacit—s procr—atrices impose,  nouveau, une intervention lourde par microchirurgie avec anesth—sie g—n—rale.
Un bilan r—cent de r—sultats de reperm—abilisation tubaire dans un service exp—riment8— fait —tat d©un ans -  60 deux 80% apr–s de taux de grossesses variant chiffres comparables aux r—sultats d©—tudes plus anciennes cit—es par l©auteur. L©âge de la femme s©est r—v—l—e être le facteur le plus important dans le succ–s de l©intervention, les chiffres les plus —l—v—s concernant les femmes les plus jeunes.
6 opportunities.""Vasectomy : NewPopulation Reports,Male Sterilisation, Series D, nÊ 1992), 5 (March 23 pp. 7 comparantUn auteur, r—sultats les plusieurs de —tudes, estime que les chances d©une grossesse —volutive chez la femme, suivie d©une naissance seraient globalement de l©ordre de 1 sur 2: Hendry W.F., "Vasectomy and vasectomy reversal",British Journal of Urology, 1994,73, 337-344. Toutefois, revue une de la litt—rature r—cente sur ce sujet dans la base de donn—es Medline fait apparaître des taux de r—ussite plus bas, de l©ordre de 20  40%. 8J.B. Dubuisson, C. Chapron, reversal: "Sterilization Nos, P. Morice, F.-X. Aubriot, C. Garnier, P. fertility results,Human Reproduction,1995, 10, 5: 1145-1151.
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Toutefois, d©autres facteurs —taient —galement importants, notamment la longueur du tube restant apr–s st—rilisation et la m—thode de st—rilisation utilis—e (l©obturation par clippage offrant les meilleures chances de reperm—abilisation). Il faut souligner que ces r—sultats se rapportent au nombre de femmes effectivement op—r—es et non pas au nombre de femmes ayant demand— une reperm—abilisation: certaines femmes ont —t— exclues  la suite d©un examen pr—alable comprenant, —galement, la recherche de facteurs d©infertilit— —ventuelle chez le partenaire.
En cas d©—chec ou d©impossibilit— de recourir  une r—perm—abilisation, il reste th—oriquement l©option d©une f—condatiinonvitro.Toutefois, les chances donner de naissance  un enfant ne sont pas —lev—es et le sont d©autant moins que l©âge de la femme est plus —l—v—. De plus, cette solution pourrait être interdite par une interpr—tation de la loi du 29 juillet 1994, qui n©autorise l©assistance m—dicale  la procr—ation que pour rem—dier  des cas d©infertilit— "dont le caractp–atrheueiqoglo a —t— m—dicalement diagnostiqu—."
Il faut distinguer les techniques de st—rilisation  vis—e contraceptive des actes chirurgicaux aux cons—quences st—rilisantes (hyst—rectomie, endom—trectomie, castration) pratiqu—s pour un motif th—rapeutique (par exemple, cancer de l©ut—rus, des ovaires, ou des testicules; h—morragie cataclysmique de l©ut—rus). Ces actes chirurgicaux rel–vent du cadre d—ontologique habituel de la pratique m—dicale et ne posent pas les mêmes probl–mes que les st—rilisations de premi–re intention (voir plus loin, la section sur l©—tat du droit en France).
Les principales indications
Dans l©—tat actuel de la pratique m—dicale en France, une vis—e exclusivement contraceptive constitue rarement une indication valable de st—rilisation chez un homme ou chez une femme. Les indications g—n—ralement admises r—pondent  des crit–res d—finissant une n—cessit— th—rapeutique, voire des motifs m—dicaux s—rieux, ce qui, dans l©opinion de certains praticiens, va jusqu© inclure des consid—rations socio -psychologiques. Une probabilit— —lev—e de transmettre une maladie h—r—ditaire  sa descendance est —galement admise par certains praticiens comme motif m—dical s—rieux.
1 - Les indications m—dicales majeures
Ce sont des situations où la grossesse constitue un risque vital pour la femme: situations obst—tricales (par exemple, risques de rupture ut—rine, c—sariennes r—p—t—es); situations chirurgicales (malformations ut—rines, cancers); situations m—dicales (pathologies graves cardiaques ou m—taboliques, h—mopathies). Dans ces indications, une st—rilisation  vis—e contraceptive pratiqu—e au cours d©une intervention chirurgicale  l©insu des patientes constituerait une violation du code de d—ontologie.
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La documentation Française : La St—rilisation envisag—e comme mode de contraception d—finitive
2 - Les indications et autres consid—rations relatives  la contraception
Certains gyn—cologues estiment qu©une st—rilisation  vis—e contraceptive peut se justifier d©un point de vue m—dical lorsqu©un certain nombre de conditions sont r—unies. La st—rilisation se pratique le plus souvent sur la femme, mais dans un certain nombre de cas, le mari ou compagnon se propose ou accepte de subir une vasectomie.
Dans l©—valuation des demandes, entre un ensemble d©—l—ments: l©âge de la femme, le nombre de grossesses et d©accouchements, l©âge du dernier enfant, l©existence de pathologies mineures, l©intol—rance  l©usage prolong— d©autres proc—d—s contraceptifs (pilule, st—rilet), des ant—c—dents d©interruptions volontaires de grossesse, ainsi que des —l—ments socio-psychologiques (conditions de vie, situation du couple). On cherche ainsi  tenir compte de l©—volution du comportement des femmes, et plus g—n—ralement des couples, vis  vis de la reproduction. En effet, dans l©ensemble de la population, les grossesses interviennent de plus en plus tardivement dans la vie d©une femme. Ce fait est plus accentu— en milieu urbain:  Paris en 1980, 40% des grossesses sont survenues chez des femmes de 30 ans et plus; en 1990 ce sont 50% des grossesses (20% survenant chez des femmes de 35 ans et plus). Par ailleurs, si les tendances actuelles se poursuivent, un tiers des mariages se termineront par un divorce; quant aux unions consensuelles, elles sont encore plus fragiles. Une nouvelle union peut conduire  souhaiter une naissance qui n©—tait pas envisag—e quelques ann—es plus tôt.
Les m—decins qui acceptent de pratiquer des st—rilisations contraceptives suivent alors quelques r–gles de prudence:
- Une —valuation rigoureuse des crit–res m—dico-socio-psychologiques pouvant conduire  envisager une st—rilisation. - Une information sur les m—thodes de contraception ainsi que les contraintes et les cons—quences de la st—rilisation. - Un d—lai de r—flexion de quelques mois, la femme (ou l©homme) et le couple —tant aid—s par des conseillers qui tiennent compte des conditions de leur vie et des cons—quences psychologiques —ventuelles d©une st—rilisation. - Un consentement —crit de la femme (ou de l©homme) concern—e apr–s un libre choix inform—.
Le Coll–ge national des gyn—cologues-obst—triciens a —dict— des recommandations qui refl–tent cette pratique.
Les demandes de reperm—abilisation
Parfois, apr–s avoir subi une st—rilisation, une femme ou un homme demande dans un deuxi–me temps une intervention r—paratrice. On peut dans ces
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