Les personnes âgées dépendantes : rapport au Président de la République suivi des réponses des administrations et des organismes intéressés

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Le présent rapport propose tout d'abord un éclairage sur les diverses dimensions du défi de la dépendance auquel la société française doit répondre (problème de l'hébergement - à domicile ou en institution - ; limites des financements publics et de la solidarité familiale...). Il présente ensuite un premier bilan des réponses déjà données, en matière d'offre de services à domicile et de capacités d'hébergement en institution, et évalue les décisions prises depuis le milieu des années 1990 pour humaniser, moderniser, médicaliser les dispositifs de prise en charge et renforcer leur efficacité. Sur ce fondement, le rapport indique les efforts à accomplir pour accroître et améliorer l'offre de services aux personnes âgées dépendantes. Jugeant les financements actuels complexes, le rapport fait en outre apparaître les difficultés de financement des politiques mises en oeuvre et des objectifs récemment annoncés ainsi que les problèmes de répartition des charges entre les différentes sources de financement. La troisième partie souligne les problèmes d'organisation, de coordination et de pilotage entre les différents et nombreux acteurs institutionnels et professionnels, dans un contexte marqué par l'accentuation de la décentralisation et la création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Le rapport préconise des mesures de coordination et de simplification pour mieux prendre en compte les besoins des personnes âgées dépendantes, en particulier celui de la continuité de leur prise en charge.
Publié le : mardi 1 novembre 2005
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 Les personnes âgées dépendantes
_____________      RAPPORT AU PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE SUIVI DES RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES INTÉRESSÉS     NOVEMBRE 2005  
Sommaire
 Délibér酅…………………………………………… 
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  Introduction………………………………………………… 9 ***   Chapitre préliminaire – Le défi de la dépendance……….. 13 I L’augmentation attendue du nombre des personnes 13 âgées dépendantes….…………………………………….. II L’accroissement inévitable des coûts de la prise en 20 charge……………………………………………………… III La demande de prise en charge par la collectivit酅 21   Première partie : Accroître et améliorer l’offre de services……………………………………………… 37 Chapitre I– Le maintien à domicile…………………...……….43 I Un secteur dispers酅………………………….…….... 45 II Une offre de services très inférieure aux besoins…….. 51 III Une politique de modernisation difficile ……...………. 66 Chapitre II– L’hébergement en institution…………………….81 I L’état des lieux……………………….………………....... 82 II La réforme des EHPAD : une réforme complexe, et encore incomplètement appliquée.……………………… 88 III Le bilan …………………… ……..………………………... 99 IV Les voies possibles pour un achèvement de la réforme……………………………………………………... 125   ***
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COUR DES COMPTES 
  Page Deuxième partie – Consolider et la clarifier le financement 131 Chapitre IIIe financement……… – Les sources et les circuits d .. 135 I Une multiplicité d’acteurs et de sources de inancement……………………………………………………. 136 II Esquisse de synthèse des financements consacrés à la 153 dépendance……………….………………………………….... Chapitre IV– Les difficultés definancement…………………….167 I Le financement de l’APA……….………………… …………. 167 II Les financements de l’assurance maladie……….………… 172 III Le rôle de la CNSA……………… …………………………… 176 Chapitre V– Les perspectives de financement…………………...179 I Des problèmes majeurs à moyen et long terme……..……. 180
…………………..……….………… 193 II Des choix nécessaires… ***   Troisième partie – Améliorer la répartition des rôles entre les acteurs et mieux assurer leur coordination………. 201 Chapitre VI – Le rôle de l’Etat dans un contexte de décentralisation partielle…………………......... ...................205 I La coordination des acteurs nationaux……………………. 206 I Les instruments de suivi et de prévision……………………. 214 II Les missions des DDASS et des DRASS….……………..….. 216 Chapitre VII– Le rôle majeur du département……………..…….221 I Une organisation et des moyens très différents selon les 223 départements………………………………………….………. II Les disparités départementales dans l’attribution de l’APA……………………………… ………………………...... 225 III La qualité des planifications et des programmations....... 232 IV La place des départements dans la coordination des 239 actions au niveau local…………… …………………….......
SOMMAIRE 
  Chapitre VIII– L’articulation des systèmes sanitaire et médico-social et le rôle des caisses de sécurité sociale…………….. I L’articulation entre secteur médico-social et secteur sanitaire…………………… …………………………........... II Le cloisonnement institutionnel……..……………………. III Le rôle des caisses de sécurité sociale et des ARH……. Chapitre IX – Structurer les dispositifs autour d’un objectif prioritaire : la réponse aux attentes de la personne et la continuité de sa prise en charge …………………………. I Organiser des parcours adaptés aux besoins des ersonnes âgées dépendantes….……………………........ II Assurer la continuité des soins et de l’aide…………….. III Maintenir le lien social………………. .………………...... IV Lutter contre la maltraitance…….…..…………………….
***  Conclusion générale…………………………………………..
 
***  Annexe 1 - Méthodologie de l’enquête…………………………….. Annexe 2 - Principaux rapports parlementaires, administratifs et des juridictions financières…………………………………………. Annexe 3 - La répartition des personnes âgées dépendantes par groupes iso-ressources……………………………………………… Annexe 4 - Les coûts restant à la charge des personnes âgées dépendantes (à domicile)…………………………………………… Annexe 5 - L’aide à domicile………………………………………. Annexe 6 Présentation des différents types d’institutions et -d’établissements avec dénombrement par catégories et places offertes……………………………………………………………… Annexe 7 - Les financements………………………………………. Annexe 8 - Pilotage et planification………………………………... Annexe 9 -La prise en charge des personnes dépendantes en Allemagne, en Suède et au Royaume-Uni………………………….  Répertoire des principaux sigles et glossaire………………………...  
Réponses des administrations et des organismes intéressés 
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DELIBERE 
 
DÉLIBÉRÉ
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La Cour des comptes publie, sous la forme d’un fascicule séparé, un rapport concernant les personnes âgées dépendantes.
Conformément aux dispositions législatives et réglementaires du code des juridictions financières, la Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil, a adopté le présent rapport public.
Ce texte a été arrêté au vu du projet qui avait été communiqué au préalable, en totalité ou par extraits, aux administrations et organismes concernés, et après qu’il a été tenu compte, quand il y avait lieu, des réponses fournies par ceux-ci. En application des dispositions précitées, ces réponses sont publiées ; elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.
Etaient présents : M. Séguin, premier président, MM. Carrez, Pichon, Picq, Sallois, Babusiaux, Cretin, présidents de chambre, MM. Collinet, Delafosse, présidents de chambre maintenus en activité, MM. Chartier, Capdeboscq, Bady, Billaud, Malingre, Hespel, Richard, Devaux, Candiard, Arnaud, Descheemaeker, Bayle, Adhémar, Ganser, Martin Xavier-Henri, Monier, Schneider, Mme Cornette, MM. Lefoulon, Hernandez, Beaud de Brive, Mmes Froment-Meurice, Ruellan, MM. Cazanave, Duchadeuil, Moulin, Thélot, Lesouhaitier, Lefas, Andréani, Dupuy, Braunstein, Brochier, Delin, Mme Dayries, MM. Phéline, Coudreau, Gautier Jean, Courtois, Mme Seyvet, MM. Bonin, Vachia, Mme Moati, MM. Mollard, Diricq, Sabbe, Petel, Mme Trupin, M. Breyton, conseillers maîtres, MM. Audouin, Pascal, Lemasson, Cultiaux, Schaefer, Bille, conseillers maîtres en service extraordinaire, Mme Bazy-Malaurie, conseiller maître, rapporteur général.
Etait présent et a participé aux débats : M. Bénard, procureur général de la République, assisté de M. Van Herzele, chargé de mission.
Monsieur de Combles de Nayves, secrétaire général, assurait le secrétariat de la chambre du conseil.
 
N’a pas pris part aux délibérations : M. Couty, conseiller maître.
Fait à la Cour, le 27 octobre 2005.
 
 
Introduction
Le vieillissement progressif de la population française et l’accroissement des situations de dépendance physique et psychique qui en résulte constituent un phénomène lourd que toutes les projections démographiques confirment. La société française, comme la plupart des sociétés occidentales, va être durablement affectée par cette situation qui, directement ou indirectement, concernera tôt ou tard toutes les familles. Il s’agit d’un défi médical, social et financier encore largement sous-estimé, que seule une politique soigneusement préparée et construite peut aider à relever.
Depuis la seconde moitié des années 1990, les pouvoirs publics ont commencé à prendre la mesure de ces défis en engageant trois réformes importantes. La première vise à répondre aux besoins croissants des personnes âgées dépendantes et de leurs familles par l’instauration d’une aide financière à caractère universel, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA)1. La deuxième a pour objet de médicaliser et moderniser le parc des établissements d’hébergement. La troisième, très récente, accroît les sources de financement affectées à la prise en charge de la dépendance et du handicap en instituant une journée de solidarité et crée la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) dont le champ d’action s’étend à l’ensemble de la perte d’autonomie.
L’enquête des juridictions financières s’inscrit dans la continuité des travaux de la Cour publiés en 2003 sur la vie avec un handicap2et sur les soins médicaux aux personnes âgées3. Elle traite des problèmes liés au séjour durable des personnes âgées dépendantes à domicile et en institution.
S’agissant des institutions, elle englobe tous les établissements du secteur médico-social accueillant des personnes âgées (maisons de retraite et foyers logements) mais aussi les unités de soins de longue durée (USLD), qui tout en appartenant au secteur sanitaire, relèvent de la catégorie des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). En revanche, elle ne traite pas du séjour des personnes âgées dépendantes en milieu hospitalier.
                                                     1) Un répertoire des principaux sigles et un glossaire figurent à la fin du rapport. 2) Rapport public particulier, juin 2003. 3) Rapport sur la sécurité sociale, septembre 2003, chapitre XII.
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COUR DES COMPTES 
Deux chambres de la Cour et treize chambres régionales des comptes (CRC)4 ont conduit, en 2004, des travaux coordonnés. L’élaboration de la synthèse et les procédures de contradiction avec les responsables concernés et les pouvoirs publics ont eu lieu au premier semestre 2005.
Au niveau national, les travaux de la Cour ont porté sur le pilotage de la mise en œuvre de la politique par les administrations concernées. La Juridiction a examiné aussi l’application de la réforme de la tarification et les mécanismes d’allocation des fonds de l’assurance maladie aux établissements accueillant des personnes âgées. En ce qui concerne le maintien à domicile, elle a cherché à mesurer les résultats globaux obtenus depuis l’instauration de l’APA ; elle a fait porter également ses investigations sur l’action sociale des caisses de retraite.
Au niveau local, deux séries d’investigations ont été menées.
En premier lieu, les CRC ont procédé à des contrôles dans 27 départements métropolitains afin d’apprécier, sur un large échantillon, les conditions dans lesquelles les collectivités départementales, devenues acteurs majeurs de la politique d’aide aux personnes âgées dépendantes, se sont organisées pour répondre à leurs nouvelles missions. Plusieurs chambres régionales ont contrôlé des établissements publics accueillant des personnes âgées dépendantes ou gérant des services sociaux et médico-sociaux intervenant dans l’hébergement, dans les soins ou dans l’aide au maintien à domicile.
En second lieu, la Cour, sur la base d’un questionnaire adressé à 53 directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), services déconcentrés de l’Etat, puis d’investigations approfondies dans dix départements, a examiné le rôle des différents acteurs institutionnels au niveau local, la nature et la qualité de leurs relations et l’état actuel du pilotage et des coordinations qui en découlent. Ces travaux, et en particulier les visites et entretiens sur place, ont été effectués par des équipes communes de la Cour et de la chambre régionale compétente.
La recherche et l’analyse d’expériences et de pratiques intéressantes ou innovantes mises en œuvre dans certains départements, d’une part, l’examen de dispositifs mis en oeuvre dans des pays voisins, d’autre part, ont permis d’introduire des dimensions comparatives dans l’enquête.
                                                     4) Voir en annexe 1, la méthodologie de l’enquête.
INTRODUCTION 
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Celle-ci a, en outre, fourni l’occasion, dix ans après la publication d’un rapport des juridictions financières sur la décentralisation en matière d’aide sociale5, de réaliser un bilan des suites données aux recommandations de la Cour sur différents aspects de l’action en faveur des personnes âgées dépendantes.
Le présent rapport comporte tout d’abord (chapitre préliminaire) un état des besoins, qui permet de mesurer la nature et l’ampleur des problèmes que pose l’hébergement - à domicile ou en institution - des personnes âgées dépendantes : évolutions démographiques, évolutions -qui ne sont pas nécessairement homothétiques - des phénomènes de dépendance. Il examine également l’évolution des coûts des prises en charge et les réponses déjà données par les pouvoirs publics pour solvabiliser les personnes âgées. Il met en évidence les limites de ces financements publics et celles de la solidarité familiale. Il fournit donc un éclairage sur les diverses dimensions du défi de la dépendance auquel la société française doit répondre. Le rapport présente ensuite (1ère partie) un premier bilan des réponses déjà données, en matière d’offre de services à domicile et de capacités d’hébergement en institution. D’importants écarts apparaissent entre les résultats atteints et les objectifs affichés par les pouvoirs publics, et plus encore avec les besoins réels. Cette partie comporte aussi une évaluation des décisions prises depuis le milieu des années 1990 pour humaniser, moderniser, médicaliser les dispositifs de prise en charge et renforcer leur efficacité. Sur le fondement de ce bilan et de cette évaluation, le rapport indique les efforts à accomplir pour accroître et améliorer l’offre de services aux personnes âgées dépendantes. La 2ème partie du rapport met en évidence la complexité des financements actuels, qui rend difficile la mesure précise des efforts consentis par la collectivité nationale dans la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées. Elle fournit une récapitulation d’ensemble de ces efforts, qui n’avait jamais été tentée jusqu’ici, faisant apparaître les difficultés de financement des politiques mises en œuvre et des objectifs récemment annoncés. Elle met également l’accent sur les problèmes de répartition des charges (dont la croissance certaine dans les prochaines années accroît l’importance) entre les différentes sources de financement. En préconisant la clarification et la consolidation des financements actuels, elle souligne que la situation appelle des choix précis entre les différentes options envisageables.
                                                     5) Rapport public particulier - décembre 1995.
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COUR DES COMPTES 
Enfin, la 3ème traite des problèmes d’organisation, de partie coordination et de pilotage, à un moment où le jeu complexe d’acteurs institutionnels et professionnels très nombreux est modifié par l’accentuation de la décentralisation et la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Elle souligne que des mesures de coordination et de simplification sont nécessaires pour mieux prendre en compte les besoins des personnes âgées dépendantes, en particulier celui de la continuité de leur prise en charge.
Le vieillissement de la population française
 
 
 
Chapitre préliminaire  Le défi de la dépendance
I - L’augmentation attendue du nombre des personnes âgées dépendantes
A – Données générales
Les instruments réglementaires et statistiques français définissent comme personnes "âgées" les personnes de 60 ans et plus. Cet âge ne constitue pourtant pas un seuil pertinent dans le processus de vieillissement, et moins encore pour la dépendance qui ne concerne qu'une faible part des sexagénaires. La clef de voûte du dispositif de prise en charge des personnes âgées dépendantes est l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui peut être attribuée à partir de 60 ans.
Les personnes de soixante ans et plus, qui étaient 12,5 millions en 2000 (soit 22 % de la population), seront 17 millions en 2020 (+ 40 % en 20 ans) et près de 21,5 millions en 2040, ce qui représentera près du tiers de la population totale. Celles de 80 ans et plus, âge auquel la prévalence de la dépendance commence à augmenter rapidement, seront 4 millions en 2020 (soit 80 % de plus qu'en 2000) et 7 millions en 2040 (soit plus de trois fois plus qu’en 2000).
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COUR DES COMPTES 
Le terme de "dépendance" est explicité par la loi qui a institué en 1997 la prestation spécifique dépendance (PSD), et par celle du 20 juillet 2001 qui a créé l'APA : peuvent bénéficier de cette allocation "les personnes qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l'état nécessite une surveillance régulière".
Les notions d’actes essentiels et d’aide laissent une marge d'interprétation et ne délimitent pas les causes de la survenance de l'état de dépendance. Il n'est donc pas étonnant que le dénombrement précis de la population des personnes âgées dépendantes ne soit pas aisé, même si des mécanismes objectifs ont été mis en place dans la gestion des régimes d'aide. En outre, la réalité ne se limite pas à deux états (dépendance ou non-dépendance) : les degrés  dépendance sont très divers, et les de situations vécues varient sensiblement en fonction du type d'« acte essentiel » dont l'accomplissement est compromis (mobilité, hygiène, alimentation, conversation, vie sociale, etc.)
Un premier repère peut être fourni par l'APA elle-même : au 31 décembre 2004, celle-ci était servie à 865 000 personnes6 le et ralentissement de la progression enregistrée à la fin de la période laissait penser que la phase de montée en charge du dispositif était achevée pour une grande majorité de départements7Mais ce chiffre, à lui seul, ne peut suffire pour deux raisons. D’abord, l'attribution de l'aide repose sur une grille d'appréciation de la dépendance, la grille AGGIR, retenue en raison de sa relative simplicité (6 classes allant de la dépendance la plus forte, GIR 1, à la plus faible, GIR 6)8 parce qu'elle permet un passage aisé et des niveaux de dépendance aux niveaux d'aide. Ensuite, elle dépend de démarches volontaires des allocataires.
                                                     6) DREES, Etudes et résultats n° 388, avril 2005. 7 ) Le chiffre publié en octobre 2005 par la DREES fait état de 891 000 bénéficiaires au mois de juin 2005. 8) Cf. présentation détaillée dans le glossaire.
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