Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants

Acker Dominique, Bensadon Anne-Carole, Legrand Patrice, Mounier Céline, Inspection Générale Des Affaires Sociales

Description

Dans son rapport sur la Sécurité sociale de septembre 2010, la Cour des comptes relevait que le déficit brut des 1 040 établissements publics de santé s'élevait à 673 M d'euros (soit 1,5% de leurs recettes) en 2009 dont 651 M d'euros pour les 517 établissements soumis à la tarification à l'activité (T2A). Selon les données 2010 de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), si le nombre d'établissements publics (toutes disciplines confondues) en déficit est en hausse, le déficit 2010 global réalisé est en nette réduction. Dès lors, si la situation financière de certains hôpitaux apparaît préoccupante, tous les établissements ne connaissent pas de difficultés de cette ampleur. Dans ce contexte, l'IGAS a inscrit dans son programme d'activité une mission visant à mettre en évidence les déterminants susceptibles d'expliquer ces situations différenciées, en souhaitant mettre en valeur les succès de gestion. Le rapport montre notamment que ces succès passent par la mobilisation de l'ensemble des moyens de gestion et la mise en œuvre d'un management par la confiance autour d'objectifs partagés qui concernent autant la qualité des soins, la réponse aux besoins de santé du territoire que l'équilibre financier.

Sujets

• Hôpital
• Service hospitalier
• CHU
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 août 2012
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• Langue: Français

Extrait

Inspection générale
des affaires sociales
RM2012-046P
Management et efficience hospitalière :
une évaluation des déterminants
RAPPORT
Établi par


Dominique ACKER, Dr Anne-Carole BENSADON, Patrice LEGRAND
Membres de l'inspection générale des affaires sociales
Céline MOUNIER
Conseillère générale des établissements de santé
- Avril 2012 -IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P 3
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Synthèse
[1] Le déficit des hôpitaux publics – 673 M€ (soit 1,5% de leurs recettes) en 2009 dont 651 M€
pour les 517 établissements soumis à la tarification à l’activité (T2A) - constitue une préoccupation
forte des pouvoirs publics. La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la
sécurité sociale de l’assemblée nationale et la Direction de la recherche, de l’évaluation des études
des statistiques (DREES) ont noté une inversion de la tendance à la dégradation de la situation
financière des hôpitaux publics pour 2008 et 2009, phénomène confirmé par l’Agence technique
sur l’hospitalisation (ATIH) pour 2010. Les hôpitaux connaissent en fait des situations financières
contrastées. Dans ce contexte, l’IGAS a inscrit dans son programme de travail une mission visant à
mettre en évidence les déterminants susceptibles d’expliquer ces situations différenciées en
souhaitant mettre en valeur les succès de gestion. Cette mission a été confiée à Dominique Acker,
Anne-Carole Bensadon, Patrice Legrand et Céline Mounier, membres de l’IGAS.
[2] L’objectif poursuivi n’était ni de produire un rapport prescriptif sur les bonnes pratiques de
gestion hospitalières, ni un palmarès hospitalier. La mission a restreint son champ aux seuls
établissements publics de santé comportant une activité de court séjour compte tenu des contraintes
spécifiques qui leur sont imposées et aux modalités de financements différentes entre les secteurs
d’hospitalisation public et privé.
1. LES ETABLISSEMENTS MOBILISENT L’ENSEMBLE DE LEURS MOYENS DE
GESTION : LES DETERMINANTS
1.1. La définition du projet stratégique d’établissement
[3] La vision stratégique concernant le positionnement de l’établissement dans son
environnement apparaît essentielle. L’établissement hospitalier public n’est pas complètement
autonome dans ses choix puisqu’il doit notamment répondre aux besoins de son territoire dans le
cadre de la mission qui lui est désignée par l’Agence régionale de santé (ARS). Mais l’hôpital peut
tenter d’agir sur son environnement. Les restructurations d’activités en interne peuvent également
constituer un levier majeur d’efficience, si elles vont dans le sens d’une amélioration des prises en
charge. Beaucoup d’établissements ont fait la démarche de regrouper des activités comparables
pour atteindre une taille jugée optimale par rapport aux effectifs nécessaires (taille proche d’un
multiple de 30 lits par unités d’hospitalisation complète). Ces démarches doivent s’inscrire dans
l’objectif d’optimisation de la performance globale de l’établissement.
[4] Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une modalité d’offre indispensable à
la prise en charge des malades, porteuse d’efficience. Une double marge de progression existe, sur
les groupes homogènes de séjours (GHS) identifiés comme ambulatoires et sur ceux qu’il est
possible de réaliser en ambulatoire. Enfin, l’augmentation d’activité peut produire des résultats
contrastés. L’établissement « bien géré » cible les activités nouvelles, pour lesquelles il lui sera
nécessaire de procéder à des recrutements et en laissant pour les disciplines déjà en place, les
augmentations de recettes précéder autant que possible, celles des charges. Il doit par ailleurs tenir
compte de la survenue de ruptures notamment en termes de recrutement médical. Cette stratégie est
d’autant plus importante que les dotations en missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC) jouent de moins en moins un rôle d’amortisseur. Pour définir les
objectifs d’activité, les établissements s’appuient sur des études médico-économiques qui ne
permettent toutefois pas de lever entièrement l’incertitude. 4 IGAS, RAPPORT N°RM2012-046P
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1.2. L’amélioration de l’organisation interne
[5] La fluidité du parcours du patient est un élément déterminant de l’efficience et de la qualité
du service rendu. Des organisations et des protocoles spécifiques sont mis en place pour améliorer
la réactivité et la fluidité notamment dans la relation urgences/services cliniques. Certains ont par
exemple identifié des responsables de la gestion des lits, d’autres, pour faire face aux pics
d’activité, ont fait fonctionner, en dehors de la procédure « plan blanc », des lits de crise en
réservant des espaces susceptibles d’être mobilisés très rapidement. L’amélioration des processus
internes à l’établissement apparaît déterminante et reste un chantier sur lequel les établissements
ont encore à investir. Le système d’information de l’établissement constitue sur ce point, comme
sur d’autres, un élément décisif. De plus, la recherche de productivité sur les fonctions supports
apparaît comme une constante et l’ensemble des établissements visités ont repensé la fonction
achats en la professionnalisant afin d’augmenter la sécurité juridique des marchés et d’accroitre sa
performance, même si des marges de manœuvre demeurent. De la même façon, les établissements
visités ont tous réfléchi à l’amélioration du processus de facturation devenu majeur avec la mise en
place de la T2A et afin de préparer la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES).
1.3. L’amélioration de la performance des services cliniques et médico-
techniques passe par une mobilisation des acteurs sur le cœur de métier
[6] Assurer un recrutement médical adapté aux besoins des malades, compte tenu du
positionnement de l’établissement constitue une priorité. De façon très schématique, l’attractivité
pour le corps médical est liée à l’attractivité de la région, du territoire d’implantation de
l’établissement, à la réputation de l’établissement et à celle de l’équipe. L’impact de la composition
de cette équipe est important car il en découlera notamment le nombre de gardes à effectuer et une
incidence de la qualité du service rendu au patient qui peut être liée au temps que le médecin va
pouvoir lui consacrer. La possibilité d’exercer une activité libérale à l’hôpital contribue au
recrutement pour certaines spécialités. Il convient de s’assurer que cette activité libérale n’est pas
un obstacle à l’accessibilité financière à l’hôpital, ce qui n’est pas le cas si la réglementation est
respectée et si les délais de rendez-vous ne sont pas liés au secteur (public ou privé) de prise en
charge des patients.
[7] Enfin, la capacit