Mission Démographie médicale hospitalière

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Par lettre en date du 6 mars 2006, le Ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand, a confié au Professeur Yvon Berland, Président de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, une mission d'études et de propositions sur la démographie médicale hospitalière. Le présent rapport est articulé autour de cinq parties. La première s'est attachée à faire l'état des lieux de la démographie médicale des établissements de santé. La deuxième est consacrée aux évolutions annoncées pouvant impacter dans les prochaines années l'offre de soins des établissements de santé. La troisième apporte quelques éléments de comparaisons des établissements de santé et de la démographie hospitalière des pays européens. La quatrième est une analyse de la situation actuelle de la démographie hospitalière basée sur l'état des lieux, les commentaires de rapports récents, l'avis des professionnels de santé et l'expertise apportée par les membres de la mission. La cinquième rend compte de propositions faites par la mission pour améliorer les dispositifs existants afin de mieux répondre aux besoins de la population.
Publié le : mercredi 1 novembre 2006
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Mission
« Démographie médicale hospitalière »








Rapport présenté par le Pr. Yvon BERLAND


Membres de la mission :
Bernard BONNICI
Françoise DEBAISIEUX
Marie-Ange DESAILLY-CHANSON
Claude DEGOS
Pascal FORCIOLI
Daniel MARIE
Vincent MARSALA
Yves MATILLON
Dominique PERROTIN



Rapporteur :
Florence BRILLAUD








Septembre 2006
-1-
Sommaire du rapport
Composition de la mission ...............................................................................................................................4
Lettre de la mission ..........................................................................................................................................5
Introduction ......................................................................................................................................................7
1. Etat des lieux.................................................................................................................................................8
1.1 Les établissements de santé et leur organisation...............................................................................8
1.1.1 Les établissements de santé publics........................................................................................10
1.1.2 Les établissemenprivés..........................................................................................20
1.2 Les établissements de santé et leur répartition ...............................................................................23
1.3 Les médecins des établissements de santé........................................................................................25
1.3.1 Les effectifs par type d’établissement et par région ...............................................................25
1.3.2 Les effectifs des différents groupes de spécialités..................................................................37
1.3.3 Les postes vacants...................................................................................................................56
1.4 L’activité des établissements de santé..............................................................................................60
1.4.1 Les lits et places dans les établissements................................................................................61
1.4.2 L’activité de courte durée dans les établissements .................................................................66
1.4.3 L’activité reliée aux lits et places ...........................................................................................71
1.4.4 L’activité par région et secteur d’activité ...............................................................................74
1.4.5 L’activité reliée aux effectifs ..................................................................................................85
1.5 Les évolutions démographiques passées ..........................................................................................88
1.5.1 La démographie médicale en France au cours des vingt dernières années.............................88
1.5.2 L’évolution des effectifs salariés entre 1998 et 2005 .............................................................93
1.6 L’évolution du temps de travail des médecins salariés ..................................................................98
1.6.1 Aménagement et réduction du temps de travail.................98
1.6.2 Incitations à la mobilité.........................................................................................................102
1.7 L’impact du système de formation.................................................................................................105
1.7.1 Le cursus des études médicales ............................................................................................105
1.7.2 L’Examen Classant National est l’objet de nombreuses critiques........................................106
1.7.3 Les filières de formation de l’internat posent question.........................................................108
2. Les évolutions annoncées .........................................................................................................................110
2.1 Les évolutions démographiques......................................................................................................110
2.1.1 Les effectifs des médecins et la densité médicale vont considérablement diminuer, la
profession va se féminiser.....................................................................................................110
2.1.2 A l’horizon 2025 le secteur salarié hospitalier pourrait être moins affecté que le secteur
libéral par la diminution des effectifs de médecins. .............................................................113
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -2-
2.2 Les évolutions organisationnelles ...................................................................................................115
2.2.1 La nouvelle gouvernance......................................................................................................115
2.2.2 Le compte épargne temps .....................................................................................................115
2.2.3 La restructuration territoriale de l’offre de soins ..................................................................116
2.3 L’évolution des pratiques................................................................................................................117
2.3.1 La demande et les modalités techniques de soins se transforment et font évoluer les
ressources soignantes nécessaires.........................................................................................117
2.3.2 Les comportements relatifs au choix d’activité professionnelle et d’exercice se
transforment..........................................................................................................................118
2.4 La délicate question de l’avenir de la médecine générale ............................................................119
3. Eléments de comparaison avec des pays européens concernant les établissements de santé et la
démographie hospitalière........................................................................................................................121
3.1 Statistiques médicales globales .......................................................................................................121
3.2 Les établissements hospitaliers.......................................................................................................122
3.2.1 Nombre d'hôpitaux et de lits .................................................................................................122
3.2.2 La répartition public/privé ....................................................................................................122
3.3 La démographie médicale hospitalière ..........................................................................................123
3.4 Les enseignements tirés de ces comparaisons sont limités. ..........................................................124
4 Analyse .......................................................................................................................................................125
4.1 Un système d’information précaire conduisant à un pilotage approximatif des ressources
médicales...........................................................................................................................................125
4.1.1 Des sources d’information multiples ....................................................................................125
4.1.2 Les conséquences de la faiblesse du système d’information sur la gestion des personnels
et le pilotage des effectifs .....................................................................................................126
4.2 Les établissements de santé seront confrontés à une baisse significative des acteurs
médicaux...........................................................................................................................................128
4.2.1 La répartition des médecins entre les différents types d’établissements ..............................128
4.2.2 La répartition des acteurs entre les régions...........................................................................140
4.2.3 La répartition par spécialités.................................................................................................143
4.3 Organisation infrarégionale et interrégionale des établissements de santé................................148
4.3.1 La réorganisation infrarégionale de l’offre de soins .............................................................148
4.3.2 La logique de l’interrégion ...................................................................................................149
5- Propositions ..............................................................................................................................................151
5.1 La nécessaire mise en place d’un système d’information performant et adapté au pilotage
de la démographie des établissements de santé. ................................................................................151
5.2 Une réorganisation profonde de l’offre de soins et des établissements de santé au niveau
territorial ............................................................................................................................................151
5.3 Des missions des établissements de santé à préciser .........................................................................152
5.4 Les ARH doivent veiller à une meilleure organisation de l’offre de soins régionale........................153
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -3-
5.5 Une modification du système de formation permettant d’influencer la démographie hospitalière ...153
5.6 Une réponse à l’inadéquation entre demande de soins et offre, dans les établissements hospitaliers
par une plus grande collaboration entre les professions de santé ......................................................154
5.7 Les différences de rémunération entre les secteurs d’activités et entre les spécialités sont à prendre
en compte dans la réflexion démographique médicale......................................................................154
5.8 Une nécessaire attention à porter à l’accueil des jeunes médecins dans les établissements de santé
publics................................................................................................................................................155
5.9 Une harmonisation à apporter entre établissements publics et privés participant au service public .155
5.10 Désamorcer la bombe à retardement que constitue dans le secteur public le compte épargne temps155
5.11 Une identification clarifiée de la médecine générale dans les établissements hospitaliers ...............156
5.12 Permettre aux psychiatres des établissements de santé de se recentrer sur leur cœur de métier. ......156
Synthèse des 17 propositions .......................................................................................................................157
Liste des personnes auditionnées ................................................................................................................158
Annexes .........................................................................................................................................................160
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -4-
COMPOSITION DE LA MISSION
« DEMOGRAPHIE MEDICALE HOSPITALIERE »


Président :
Professeur Yvon BERLAND
Président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé
PrésidenUniversité de la Méditerranée – Aix Marseille II
Membres de la mission :
Monsieur Bernard BONNICI
Directeur du CH de Toulon
Professeur Claude DEGOS
Chef de service en neurologie à la Fondation de l’hôpital Saint Joseph
Docteur Marie-Ange DESAILLY-CHANSON
Présidente de la CME du CH de la Roche-sur-Yon
Madame Françoise DEBAISIEUX
DRASS de Champagne-Ardenne
Monsieur Pascal FORCIOLI
Directeur de l’ARH de Picardie
Monsieur Daniel MARIE
Directeur général du CHU de Dijon
Docteur Vincent MARSALA,
Médecin Inspecteur Régional à la DRASS Rhône-Alpes
Professeur Yves MATILLON
Chef de mission sur les professions de santé
Professeur Dominique PERROTIN
Doyen de la faculté de médecine de Tours
Rapporteur :
Madame Florence BRILLAUD
Membre de l’Inspection générale des affaires sociales
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -5-
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -6-
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -7-
INTRODUCTION
Par lettre en date du 6 mars 2006, le Ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand, a confié au
Professeur Yvon Berland, Président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé,
une mission d’études et de propositions sur la démographie médicale hospitalière pour laquelle
Mesdames Marie-Ange Desailly-Chanson, Présidente de la CME du CH de la Roche-sur-Yon, Françoise
Debaisieux, Directrice de la DRASS Champagne-Ardenne, Messieurs Yves Matillon, Chef de mission sur les
professions de santé, Dominique Perrotin, Doyen de la faculté de médecine de Tours, Claude Degos, Chef de
service en neurologie à la Fondation de l’hôpital Saint-Joseph, Daniel Marie, Directeur général du CHU de
Dijon, Bernard Bonnici, Directeur du CH de Toulon, Pascal Forcioli, Directeur de l’ARH de Picardie,
Vincent Marsala, Médecin inspecteur régional à la DRASS Rhône-Alpes, ont prêté leur concours.
1. Objet de la mission
Au terme d’un état des lieux de la démographie médicale des établissements de santé actuelle et de ses
évolutions prévisibles, la mission est invitée à formuler des propositions d’orientations nationales permettant
d’adapter ou de modifier les dispositifs existants pour répondre de manière optimale aux besoins de santé de
la population.
Le Ministre a attiré l’attention de la mission quant à :
- la répartition des établissements de santé publics ou privés sur le territoire et par région ;
- la répartition des praticiens sur le territoire par région et par spécialité ;
- la répartition du volume d’activité sur le territoire par région, par type d’établissement et par
spécialité ;
- le rapprochement des données observées dans notre pays à celles d’autres pays de l’Union
Européenne.
2. Méthodologie suivie
Le contexte dans lequel s’inscrit la mission est marqué par des évolutions démographiques importantes des
médecins qui suscitent des inquiétudes liées aux conditions et aux possibilités d’accès aux soins dans les
établissements de santé publics ou privés sur le territoire national.
La mission a souhaité s’attacher à faire un inventaire détaillé des données chiffrées disponibles au
er1 janvier 2005 pour le recensement des établissements, des acteurs médicaux et de leur activité.
La mission considérant qu’il importait de dégager un diagnostic partagé pour tracer des préconisations
réalistes, a souhaité rencontrer, dans les délais impartis, un grand nombre de professionnels de santé.
La mission s’est enfin appuyée sur les commentaires et conclusions de différents rapports récents et
notamment sur les travaux de l’ONDPS qui a pu rassembler au cours des deux dernières années des
informations issues de l’ensemble des professions de santé.
3. Plan du rapport
Le présent rapport est articulé autour de cinq parties.
- La première s’est attachée à faire l’état des lieux de la démographie médicale des établissements de
santé.
- La deuxième est consacrée aux évolutions annoncées pouvant impacter dans les prochaines années
l’offre de soins des établissements de santé.
- La troisième apporte quelques éléments de comparaisons des établissements de santé et de la
démographie hospitalière des pays européens.
- La quatrième est une analyse de la situation actuelle de la démographie hospitalière basée sur l’état
des lieux, les commentaires de rapports récents, l’avis des professionnels de santé et l’expertise
apportée par les membres de la mission.
- La cinquième rend compte de propositions faites par la mission pour améliorer les dispositifs
existants afin de mieux répondre aux besoins de la population.
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -8-
1. Etat des lieux
Le présent chapitre a pour objet de décrire la situation actuelle des établissements de santé en France. Il
aborde sept points :
• les établissements de santé et leur organisation ;
• la répartition des établissements de santé ;
• les acteurs médecins ;
• l’activité ;
• les évolutions passées ;
• l’environnement juridique ;
• le système de formation.
Chacun de ces points a pour objectif de présenter un aspect de l’organisation ou du fonctionnement de ces
établissements. Cette approche globale apparaît indispensable. En effet, la démographie des établissements de
santé ne se réduit pas au recensement du nombre de médecins exerçant en leur sein. Une telle approche
quantitative doit être complétée par une analyse du cadre juridique dans lequel ces médecins exercent ainsi
que d’une description précise de leur activité, de la répartition de la ressource entre les diverses spécialités et
sur le territoire. Ce dernier élément est traité de façon transversale dans la plupart des points abordés, la
mission accordant une attention particulière aux disparités géographiques.
Cet état des lieux a été réalisé sur la base des données de la statistique annuelle des établissements (SAE) de
la DREES. Cette enquête réalisée chaque année par la DREES a en effet pour mérite d’être relativement
complète car elle porte à la fois sur les capacités d’accueil des établissements, leurs ressources médicales et
erleur activité. Les chiffres retenus sont, sauf précision contraire, les chiffres au 1 janvier 2005. Les résultats
présentés ici, excluent les données des établissements du Service de santé des armées ainsi que celles
relatives à la catégorie des « autres établissements publics » et, dans la plupart des tableaux, celles relatives
aux « hôpitaux psychiatriques faisant office de publics » (HPP). Les informations relatives à la psychiatrie
sont rassemblées dans des chapitres spécifiques.
1.1 Les établissements de santé et leur organisation
erLes établissements de santé publics et privés analysés dans le présent rapport, sont au nombre de 3 175 au 1
janvier 2005, offrent une capacité d’hospitalisation, en hospitalisation complète, de plus de 452 230 lits et de
48 220 places en hospitalisation partielle.
Ils sont organisés selon des statuts plus ou moins souples qui réglementent la nature juridique des
établissements de façon à contribuer à la satisfaction des besoins des malades.
C’est la loi du 31 juillet 1991 qui a créé la catégorie juridique des établissements de santé se substituant
désormais à l’ancienne distinction, hôpitaux publics et cliniques privées.
Le terme d’établissement de santé recouvre, dans un même concept, deux notions différentes, définies par la
Nomenclature des établissements sanitaires et sociaux (NODESS) : l’entité juridique et l’entité géographique.
L’entité juridique renvoie à une structure institutionnelle, possédant deux organes de décision : un conseil
d’administration et une direction. Cette entité dispose d’une autonomie juridique et d’une autonomie
financière. Quant à l’entité géographique, elle correspond à un site de production des soins.
Le secteur hospitalier est composé d’une part d’un secteur public regroupant les établissements publics de
santé, d’autre part d’un secteur privé regroupant les établissements de santé privés à but lucratif et les
établissements de santé privés à but non lucratif. Ces derniers se divisent en deux catégories : les
établissements participant au service public hospitalier et ceux n’y participant pas.
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006 -9-
Les établissements de santé publics et privés disposent de missions communes fixées par la loi. L’article
L. 6111-1 du code de la santé publique précise que « les établissements de santé, publics ou privés, assurent
les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes
en tenant compte des aspects psychologiques du patient ».
« Ils participent à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et
à des actions d'éducation pour la santé et de prévention. Ils participent également à la mise en œuvre du
dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire, et organisent en leur sein la lutte contre les
infections nosocomiales ».
Les établissements de santé ont pour objet de dispenser :
• avec ou sans hébergement, des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur
phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ;
• des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à
des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion ;
• des soins de longue durée, comportant un hébergement, à des personnes n'ayant pas leur autonomie
1de vie dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien .
Les établissements, publics ou privés, qui assurent le service public hospitalier, sont soumis à de fortes
obligations. Ils dispensent aux patients les soins préventifs, curatifs ou palliatifs que requiert leur état et
veillent à la continuité de ces soins, à l'issue de leur admission ou de leur hébergement. De plus, le service
public hospitalier concourt :
• à l’enseignement universitaire et post-universitaire et à la recherche de type médical, odontologique
et pharmaceutique ;
• à la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;
• à la recherche médicale, odontologique et pharmaceutique ;
• à la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical et à la recherche
dans leurs domaines de compétence ;
• aux actions de médecine préventive et d'éducation pour la santé et à leur coordination ;
• conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services
2concernés, à l'aide médicale urgente (art. L. 6112-1 du code de la santé publique) .

1 Article L. 6111-2 du code de la santé publique
2 Article L. 6112-1 à L. 6112-9 du code de la santé publique
Mission « Démographie médicale hospitalière » septembre 2006

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