Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France

De
Après une analyse des enjeux publics de la nutrition, le rapport étudie la consommation alimentaire et l'état nutritionnel de la population vivant en France ainsi que les determinants de la consommation et des habitudes alimentaires. Ensuite il présente les connaissances actuelles sur les facteurs nutritionnels impliqués dans le déterminisme des maladies chroniques (cancers, maladies cardio-vasculaires, obésité, diabète...) et les acteurs (dispositif institutionnel, professionnels intervenant dans le domaine de la nutrition, industries agroalimentaires...) impliqués dans le champ de la nutrition. La deuxième partie du rapport présente des recommandations pour tenter de répondre aux exigences suivantes : pour la population générale, quels sont les moyens à mettre en oeuvre pour développer en France une politique nutritionnelle de santé publique cohérente ?, pour les groupes à risques quelles mesures spécifiques proposer ?
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Rapport " Pour une politique nutritionnelle de santé
publique en France "
Sommaire
TEXTE DE LA SAISINE MINISTÉRIELLE
Composition du groupe de travail des personnalités auditionnées
Avant propos
A. CONSTAT ET ENJEUX
1. LES ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE
1.1. Cancers
1.2. Maladies cardio vasculaires
1.3. Obésité
1.4. Diabète non insulino dépendant, dyslipémies
1.5. Ostéoporose
1.6. Autres problèmes de santé publique
2. CONSOMMATION ALIMENTAIRE ET ETAT NUTRITIONNEL DE
LA POPULATION VIVANT EN FRANCE
2.1. L'évolution de l’alimentation en France
2.2. L’é la consommation des différents aliments
2.2.1. Pain
2.2.2. Pommes de terre
2.2.3. Légumes secs
2.2.4. Fruits et légumes
2.2.5. Sucres et produits sucrés
2.2.6. Œufs
2.2.7. Viandes et poissons
2.2.8. Lait et produits laitiers
2.2.9. Beurre, huiles et autres matières grasses
ajoutées
2.2.10. Sel
2.2.11. Vin et boissons alcoolisées
2.3. Conséquences nutritionnelles de l’évolution de
l’alimentation
2.4. Les apports nutritionnels actuels en France et la
contribution des différents aliments
2.4.1. L’évlution des apports nutritionnels en
fonction de l’âge
2.4.2. Les apports en macronutriments et la
contribution des aliments aux apportsnutritionnels chez l’adulte
2.4.3. Comparaison des apports en
macronutriments de la population aux apports
nutritionnels conseillé
2.4.4. Prévalence de la dénutrition en France
2.5. Le niveau d'activité physique de la population en France
2.6. Les apports et le statut minéral et vitaminique de la
population en France
2.6.1. Comparaison aux recommandations des
apports en vitamines et minéraux
2.6.2. Le statut minéral et vitaminique de la
population
3. DETERMINANTS DE LA CONSOMMATION ET DES HABITUDES
ALIMENTAIRES
3.1. L'offre alimentaire et la demande des consommateurs
3.2. Les déterminants sociologiques de la consommation
alimentaire
3.2.1. Déterminants socio démographiques
3.2.2. Déterminants liés aux conditions de vie
3.3. La restauration hors foyer
3.3.1. La restauration des adultes en bonne
santé
3.3.2. La restauration scolaire
3.3.3. La restauration universitaire à caractère
social
3.3.4. La restauration dans les hôpitaux et
maisons de retraite
3.4. L’information et l’éducation nutritionnelle
3.4.1. Le rôle fondamental de la famille et
l'entourage
3.4.2. L’industrie agro alimentaire et les
professionnels de la distribution
3.4.3. Les médias
3.4.4. Le milieu scolaire
3.4.5. Les professionnels de santé
3.4.6. Les structures d'éducation pour la santé
3.4.7. Les associations de consommateurs
3.4.8. La restauration collective
4. CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LES FACTEURS
NUTRITIONNELS IMPLIQUES DANS LE DETERMINISME DES
MALADIES CHRONIQUES
4.1. Cancer et nutrition4.1.1. Les évidences épidémiologiques
4.1.2. Principaux sujets de controverse actuels
4.2. Maladies cardio vasculaires et hyperlipidémies
4.2.1. Les facteurs de risque des maladies
cardiovasculaires
4.2.2. Les facteurs nutritionnels impliqués dans
les maladies cardiovasculaires
4.2.3. La thrombose
4.2.4. Obésité, insulinorésistance, syndrome
métabolique, diabète de type
4.2.5. L'hypertension artérielle et les troubles
du rythme
4.2.6. L'alimentation et les maladies
cardiovasculaires
4.3. Obésité
4.3.1. Rôle des facteurs génétiques versus les
facteurs non génétiques
4.3.2. Rôle des apports alimentaires
4.3.3. Activité/inactivité physique
4.3.4. Le rôle combiné de sa sédentarité et des
apports alimentaires dans le gain de poids
4.4. Diabète
4.5. Ostéoporose
4.6. Problèmes nutritionnels spécifiques à des populations
particulières : conséquences en termes de santé
4.6.1. l’enfance et l’adolescence
4.6.2. Les femmes enceintes et allaitantes
4.6.3. Les personnes âgées
4.6.4. Les pesonnes hospitalisées
4.6.5. Les personnes en situation de précarité
4.6.6. La population étrangère et immigrée
4.6.7. Les personnes souffrant de troubles de la
conduite alimentaire ou suivant un régime
restrictif
4.6.8. Les personnes souffrant d’allergie
alimentaire
5. ACTEURS, STRUCTURES ET ORGANISATIONS IMPLIQUES
DANS LE CHAMP DE LA NUTRITION
5.1. Le dispositif institutionnel
5.1.1. Les différents services de l’Etat
5.1.2. L’Agence Française de sécurité sanitaire
des Aliments
5.1.3. L' Unité de Surveillance et
d’Épidémiologie Nutritionnelle de l'InVS5.1.4. L'AFFSAPS
5.1.5. Le Conseil National de l’alimentation
(CNA)
5.2. Les professionnels intervenant dans le domaine de la
nutrition
5.3. Industries agroalimentaires et professionnels de la
distribution
5.3.1. La production agricole
5.3.2. La transformation
5.3.3. La distribution
5.4 La recherche
5.4.1. La recherche publique
5.4.2. La recherche privée
B RECOMMANDATIONS
1. LES OBJECTIFS NUTRITIONNELS PRIORITAIRES DE SANTE
PUBLIQUE ET LES OBJECTIFS SPECIFIQUES
1.1. Les objectifs nutritionnels prioritaires de santé publique
1.2. Les objectifs nutritionnels spécifiques
2. LES OUTILS DE SANTE PUBLIQUE
2.1. Des Apports Nutritionnels Conseillés régulièrement
actualisés
2.2. Un guide alimentaire national largement diffusé
3. LES MESURES ET ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE DESTINEES
A L'ENSEMBLE DE LA POPULATION
3.1. Mesures politiques influençant les consommations
alimentaires, la qualité nutritionnelle des aliments ou l’activité
physique
3.2. Programme d’information et d'éducation autour des
objectifs nutritionnels
3.3. Actions en milieu scolaire et universitaire
3.4. Action au niveau de la restauration collective et des lieux
de travail
3.5. Implication des industriels de l’agro alimentaire
3.6. Action au niveau du système de soins
3.7. Mise en place à la Direction Générale de la Santé d'un
Comité d'Appui pour la mise en place et le suivi de la politique
nutritionnelle
3.8. Action au niveau des supports artistiques, culturels,
sportifs et des personnalités politiques
4. MESURES ET ACTIONS DE SANTE PUBLIQUE DESTINEES A
DES GROUPES SPECIFIQUES4.1. Lutte contre la carence en fer au cours de la grossesse
4.2. Amélioration du statut en folates des femmes en âge de
procréer, notamment en cas de désir de grossesse
4.3. Promotion de l'allaitement maternel
4.4. Amélioration du statut en fer, en calcium et en vitamine D
des enfants et adolescents
4.5. Amélioration du statut en calcium et en vitamine D des
sujets âgés
4.6. Lutte contre la dénutrition des personnes âgées
4.7. Lutte contre les déficiences vitaminiques et minérales
chez les sujets âgés en grande situation de précarité
4.8. Lutte contre les déficiences vitaminiques et minérales sur
les sujets suivant des régimes restrictifs
4.9. Personnes allergiques
5. DEVELOPPER DES ACTIONS DE FORMATION
5.1. Les formations médicale et paramédicale
5.2. La formation des enseignants, des formateurs, des relais…
5.3. Laation des professionnels de l’industrie agro-
alimentaire
5.4. La formation des " diététiciens "
6. PROMOUVOIR LA RECHERCHE EN NUTRITION HUMAINE
7. DISPOSER DE MOYENS DE SURVEILLANCE DE L'ETAT
NUTRITIONNEL DE LA POPULATION
7.1. Mise en place de collecte de données
7.2. Améliorer les tables de composition des aliments
8. EVALUATION
CONCLUSION
SYNTHÈSE
BIBLIOGRAPHIETEXTE DE LA SAISINE MINISTÉRIELLE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Le ministre de l’Emploi Le Secrétaire d’État à la Santé
et de la Solidarité et à l’Action Sociale
CAB.CC/ML PARIS, le 17 MAI 1999
Monsieur le Président,
De nombreux facteurs environnementaux ont démontré leurs effets néfastes
sur la santé des populations. L’alcoolisme, le tabagisme, la précarité sont ainsi
considérés comme des déterminants majeurs de l’état de santé des personnes vivant
en France et font l’objet de diverses interventions de santé publique. En revanche,
l’impact sur la santé de l’évolution des habitudes nutritionnelles est encore peu
évalué.
Les habitudes nutritionnelles sont avant tout le reflet de traditions séculaires mais des
changements profonds dans ces habitudes ont été induits par l’industrialisation, la
mondialisation du commerce et l’évolution des modes de consommation.
La France, comme les autres pays méditerranéens est caractérisée par une
prévalence des maladies cardiovasculaires inférieures à celle des pays nord-
américains et d’autres pays européens. Afin de maintenir et de mieux comprendre
cette situation, nous souhaitons que le Haut Comité de Santé Publique étudie les
liens entre habitudes nutritionnelles et état de santé, en s’attachant plus
particulièrement aux points suivants :
• Quel est l’impact réel des habitudes alimentaires aux différents âges de la vie
sur l’état de santé ?
• Dans quels domaines, le niveau de preuve scientifique justifie d’orienter ces
habitudes alimentaires ?
• Dans quelles situations est il scientifiquement justifié et éthiquement
acceptable de supplémenter le contenu des aliments en micro nutriments ?
Cette supplémentation peut elle être utile ou dangereuses ?
• Quelle est la qualité de l’information disponible en France sur le contenu en
nutriments et micro nutriments des aliments offerts à la consommation. Le
rôle des différents acteurs : pouvoirs publics, industriels, consommateurs, est
il satisfaisant en terme de santé.
Monsieur Gilles BRUCKER
Vice-Président du Haut Comité de
Santé Publique
8, avenue de Ségur
75700 PARIS
Nous vous demandons également, en fonction des résultats de ces travaux de
préciser les outils d’investigation clinique et de suivi épidémiologiques nécessaires à
l’évaluation des conséquences sur la santé des produits alimentaires obtenus à l’aide
de technologies innovantes.
Les questions posées au Haut Comité de Santé Publique dans cette saisine ne
concernent pas le domaine de la sécurité alimentaire, en particulier infectieuse,
toxique ou allergique, placée sous la responsabilité de l’Agence de Sécurité des
Produits Alimentaires.Pour mener à bien vos travaux, vous bénéficierez de l’appui des experts de la
Direction Générale de la Santé et de la Direction Générale de l’Alimentation qui seront
mobilisées pour préparer le thème sur les relations entre nutrition et santé, lors de la
Présidence française de l’Union Européenne en 2000.
Nous vous remercions de bien vouloir nous faire parvenir un premier état de vos
conclusions avant le 30 novembre 1999.
Nous vous prions de croire, Monsieur le Président, à l’assurance de nos sentiments
les meilleurs
Martine AUBRY
Bernard KOUCHNER
Composition du groupe de travail et personnalités auditionnées
Présidents
Anne Tallec (HCSP)
Jean François Bloch Lainé (HCSP)
Rédacteurs du rapport
Serge Hercberg (INSERM, ISTNA/CNAM, USEN/InVS)
Anne Tallec (HCSP)
et les
Membres du groupe de travail
Michel Chauliac (DGS)
Sébastien Czernichow (AFSSA)
Serge Hercberg (INSERM, ISTNA/CNAM, USEN/InVS)
Denis Lairon (INSERM)
Ambroise Martin (AFSSA, INSERM)
Luc Méjean (INSERM, ENSIAA)
Thanh Le Luong (DGS)
Marie Thisse (ministère de l’Agriculture)
Coordination :
Marc Duriez (HCSP)
Emmanuelle Lebrun (interne de santé publique)
Personnalités auditionnées et/ou ayant fourni une contribution écrite
Arnaud Basdevant (CHU Hôtel Dieu, Paris)
Anne-Marie Berthier (Kellogg’s)
Anne Bernabeu (UFCS)
Francis Bornet (Erydania Beghin Say)
Dominique Boutte (médecin, Armentières)
André Briend (IRD, ISTNA/CNAM)
Eric Bruckert (CHU Pitié Salpetrière)
Valérie Busson (Astra Calvé)
Thierry Constans (CHU Tours)
Béatrice Cotelle (CFES)
Hubert Cuaz (Candia)
Nicole Darmon (INSERM, ISTNA/CNAM)
Patriceon (Hôpital Nord , CHU de Marseille)
Pierre Ducimetiere (INSERM)
Monique Ferry (CH Valence)
Claude Fischler (CNRS, EHE)
Pilar Galan (ISTNA/CNAM)
Mariette Gerber (INSERM)
André Kozlovski (Candia)
Brigitte Laurent (Alliance 7)
Jean Michel Lecerf (Institut Pasteur de Lille)
Bruno Lesourd (Hôpital d’Ivry)
Louis Monnier (CHU de Montpellier)
Pierre Meunier (INSERM)
Claude Michaud (CODES du Doubs)
Jean Michel Oppert (CHU Hôtel Dieu, Paris)
Eric Postaire (Danone)Paul Preziosi (ISTNA/CNAM)
Marie Claude Romano (ministère de l’Éducation nationale)
Elio Riboli (CIRC)
Nadia Slimani (CIRC)
Dominique Turck ( Comité de nutrition de la Société française de
pédiatrie)
François Tuffreau (ORS Pays de la Loire)
Philippe Vague (CHU de Marseille)
Pierre Valeix (ISTNA/CNAM)
Bruno Vellas (CHU de Toulouse)
Philippe Verger (INRA)Avant propos
Jusqu’à une période récente, les relations entre l’alimentation et la santé ont été
perçues au travers des grandes maladies de carence nutritionnelle. L’évidence de
cette relation reposait sur les grands tableaux cliniques qui accompagnaient les
famines et les déficits alimentaires majeurs, ou les carences spécifiques qui ont
émaillé l’histoire de l’humanité. Le manque de protéines était responsable des formes
cliniques évidentes du Kwashiorkor ; le manque d’énergie de celles du marasme ; les
carences en vitamine C du scorbut ; celles en vitamine B1, du béri-béri,…
Au cours des dernières décennies, en France comme dans l’ensemble des autres
pays industrialisés, une situation d’abondance s’est développée (excepté pendant la
durée des deux guerres mondiales), favorisant la disparition des grandes maladies de
carence encore présentes en Europe et en Amérique du Nord au début de ce siècle,
et toujours largement répandues dans les pays en voie de développement. C’est ainsi
que les aspects les plus évidents de la relation entre l’alimentation et la santé se sont
apparemment estompés dans les pays industrialisés, alors qu’ils demeurent
dramatiquement présents dans de nombreuses parties du monde.
Les enjeux de santé publique qui résultent des relations entre nutrition et santé et
auxquels doit faire face un pays comme la France, en cette fin du 20ème siècle sont
d’une tout autre nature : l’inadaptation des apports alimentaires ne peut en règle
générale être considérée comme la cause directe des maladies qui y sont aujourd’hui
les plus répandues, mais l’alimentation (et l’état nutritionnel qui en résulte) participe
de façon active au déterminisme de ces affections.
Le caractère multifactoriel de ces pathologies (cancers, maladies cardio vasculaires,
ostéoporose, obésité,...), qui représentent un poids considérable en termes de santé
publique, est en effet parfaitement établi aujourd’hui. Des facteurs physiologiques,
génétiques et de nombreux facteurs d’environnement interviennent dans leur
initiation, leur développement ou leur expression clinique. Parmi les facteurs
d’environnement, l’alimentation est aujourd’hui considérée comme jouant un rôle
essentiel.
S'il est difficile de mesurer précisément le poids relatif des facteurs alimentaires dans
le déterminisme des maladies, de nombreux arguments suggèrent qu’il est important.
Ainsi, dans le cas des cancers, une analyse réalisée par Doll et Peto au début des
années 80 suggérait que l'alimentation contribuait pour 30 à 40 % des cancers chez
l’homme et pour 60 % des cancers chez la femme (Doll et Peto, 1981). Cette
estimation peut certes être discutée, mais ces chiffres permettent de prendre
conscience de la place importante des facteurs alimentaires dans le déterminisme
des maladies chroniques. Ce point est d’autant plus essentiel que l’alimentation est
un phénomène sur lequel les possibilités d'intervention existent en termes de santé
publique et de prévention.
Au cours des 30 dernières années se sont accumulés, au niveau international, de très
nombreux travaux scientifiques de type mécanistique, clinique et épidémiologique qui
ont permis d’identifier et de documenter un certain nombre de facteurs de risque et de
protection liés à la nutrition intervenant dans le déterminisme de diverses maladies
chroniques qui constituent aujourd’hui des problèmes majeurs de santé publique.
L’ensemble de ces recherches a permis d’aboutir aujourd’hui à de véritables
consensus internationaux sur l’implication de ces facteurs et sur la nécessité, selon
les cas, de chercher à les réduire ou de favoriser leur promotion.
Ce rapport dresse tout d’abord un état des lieux de la situation actuelle, en analysant
notamment :
les enjeux majeurs de santé publique que représentent les maladies chroniques dans
lesquelles sont impliqués les facteurs nutritionnels ;

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