Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du Règlement par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur la prise en charge des urgences médicales

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En dépit des progrès observés dans le système français de prise en charge des urgences médicales, réformé et renforcé dans le cadre du Plan urgences 2003-2008, le rapport met en évidence les difficultés rencontrées dans ce domaine : pénurie de médecins en zones rurales, accroissement de demandes de soins non programmés, vieillissement de la population... En amont des urgences, le rapport estime que la mise en application du nouveau système de permanence de soins, susceptible de réduire l'afflux de patients, n'est pas encore assurée de façon efficace, notamment à cause d'un manque de médecins et d'une information insuffisante de la population. Ces structures de permanences de soins devraient s'appuyer principalement sur les maisons médicales de garde. Sur l'accès aux urgences, le rapport souhaite que se poursuivent les efforts de réduction des temps d'attente et de passage des patients afin d'assurer une meilleure prise en charge des patients, spécialement celle des populations fragiles qui devraient faire l'objet d'une organisation adaptée. Enfin, en aval des urgences, il propose de mieux organiser la sortie des patients et d'effectuer une articulation entre les structures des urgences et les autres services hospitaliers. Il insiste aussi sur le fait que la prise en charge des patients des urgences, en dehors de l'hôpital, soit organisée précocement (retour à domicile, hospitalisation à domicile, accès à un établissement d'aval ou d'hébergement). Il estime enfin nécessaire de poursuivre l'organisation en réseau des structures, services et établissements impliqués dans la prise en charge des urgences. De très nombreux comptes-rendus d'auditions illustrent ce rapport.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/074000222-rapport-d-information-depose-en-application-de-l-article-145-du-reglement-par-la
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N° 3672
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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 7 février 2007.




RAPPORT D’INFORMATION


DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement



PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES


sur

la prise en charge des urgences médicales

ET PRÉSENTÉ
PAR M. GEORGES COLOMBIER

Député.
___




— 3 —






SOMMAIRE
___

Pages

INTRODUCTION.............................................................................................................. 11
I.- EN AMONT DES URGENCES : RÉDUIRE L’AFFLUX DE PATIENTS EN
CONSOLIDANT LE DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS.................................... 13
A. LE NOUVEAU DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS N’EST PAS
ENCORE MIS EN ŒUVRE PARTOUT DE FAÇON EFFICACE ................................ 13
1. Le Plan urgences 2003-2008 a pourtant misé sur la permanence des
soins pour désengorger les urgences.............................................................. 13
a) Une réponse à l’accroissement des urgences et au désengagement des
médecins libéraux de la permanence des soins................................................. 13
b) Un dispositif reposant sur le volontariat des médecins et sur une
organisation départementale des gardes .......................................................... 15
2. Sur le terrain, l’efficacité du nouveau dispositif de permanence des
soins est inégale ................................................................................................ 17
a) On observe des disparités importantes dans la taille des secteurs de garde
et le nombre de médecins par secteur............................................................... 17
b) Le volontariat ne suffit pas à remplir tous les tableaux d’astreinte.................... 19
c) Les modalités de régulation des appels et d’effection des actes ne sont pas
satisfaisantes dans certains départements ........................................................ 23
d) Le coût du nouveau dispositif de permanence des soins s’avère plus élevé
que prévu......................................................................................................... 25
B. L’EFFICACITÉ DU NOUVEAU DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS
CONNAIT DES DIFFICULTÉS LIÉES À LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE, AU
PILOTAGE DU DISPOSITIF ET AU MANQUE D’INFORMATION DE LA
POPULATION........................................................................................................... 26
1. Les contraintes résultant de la démographie médicale compliquent la
mise en œuvre du nouveau dispositif de permanence des soins dans
certaines zones.................................................................................................. 26
a) Dans les zones rurales, la densité médicale rend difficile le recrutement de
médecins pour assurer la permanence des soins............................................... 26
b) Les jeunes médecins semblent moins enclins que leurs aînés à accepter les
contraintes d’une participation à la permanence des soins............................... 30
2. La complexité du pilotage du dispositif de permanence des soins
complique sa mise en œuvre et son utilisation par la population.................. 32 — 4 —
a) La multiplicité des intervenants institutionnels complique le pilotage du
nouveau dispositif de permanence des soins..................................................... 32
b) L’articulation du pilotage de la permanence des soins de ville avec celui
de l’aide médicale urgente doit être améliorée................................................. 36
c) Le dispositif de permanence des soins doit être mieux coordonné avec les
dispositifs analogues applicables à d’autres professionnels de santé................ 38
d) Les financements de la permanence des soins sont en voie de simplification ..... 39
3. La population est mal informée sur le fonctionnement du nouveau
dispositif de permanence des soins................................................................. 40
a) Bien que l’information des patients conditionne le bon fonctionnement du
dispositif de permanence des soins, celui-ci reste largement méconnu du
public .............................................................................................................. 40
b) Un effort d’information du public et de simplification des voies d’accès à
la permanence des soins paraît indispensable .................................................. 41
C. LE DISPOSITIF DE PERMANENCE DES SOINS DOIT OPTIMISER LA
COMPLÉMENTARITÉ ENTRE LES DIFFÉRENTES OFFRES DE SOINS
PRÉSENTES SUR LE TERRAIN .............................................................................. 42
1. Le dispositif de permanence des soins doit exploiter au mieux les
complémentarités entre la médecine de ville et l’hôpital................................ 43
a) Mettre en cohérence les systèmes de régulation des médecins libéraux, des
SAMU et des Services départementaux d’incendie et de secours....................... 43
b) Exploiter au mieux la complémentarité entre tous les acteurs de la prise en
charge des soins pour effectuer les actes relevant de la permanence des
soins ................................................................................................................ 54
c) Mieux coordonner les différents services qui assurent des transports
sanitaires......................................................................................................... 62
d) Promouvoir des synergies dans la prise en charge pré-hospitalière des cas
relevant de l’aide médicale urgente.................................................................. 65
2. Pour pallier les contraintes résultant de la démographie médicale, le
maillage sanitaire du territoire doit être consolidé et de nouveaux
modes d’exercice professionnels expérimentés ............................................. 67
a) La politique de maillage sanitaire du territoire doit être poursuivie.................. 68
b) De nouvelles modalités d’exercice professionnel peuvent être
expérimentées .................................................................................................. 72
D. LE DÉVELOPPEMENT DE MAISONS MÉDICALES DE GARDE CONSTITUE
L’AXE PRINCIPAL DE LA CONSOLIDATION DES STRUCTURES DE
PERMANENCE DES SOINS..................................................................................... 78
1. La formule de la maison médicale de garde connaît un succès
croissant mais recoupe des structures de différentes natures ...................... 78
a) Un succès croissant.......................................................................................... 78
b) Une très grande hétérogénéité d’organisation et de fonctionnement ................. 78
2. Il ressort des expériences actuelles que la formule de la maison
médicale de garde constitue une « solution préparant l’avenir » .................. 83 — 5 —
a) Le bilan des maisons médicales de garde est largement positif ......................... 83
b) Au vu de ce bilan, on peut distinguer trois types de maisons médicales de
garde utiles...................................................................................................... 87
3. Le financement des maisons médicales de garde présentait jusqu’à
présent un caractère expérimental................................................................... 87
4. Les maisons médicales de garde doivent s’inscrire dans un cadre
réglementaire consolidé et suffisamment souple pour permettre de
tenir compte des spécificités locales................................................................ 89
a) Établir un pilotage opérationnel des maisons médicales de garde cohérent
avec le pilotage de la permanence des soins..................................................... 89
b) Simplifier la création et la gestion des maisons médicales de garde.................. 90
c) Définir un cadrage national et des recommandations guidant les missions
régionales de santé dans le pilotage des maisons .............. 91
II.- AUX URGENCES : POURSUIVRE LES EFFORTS DE RÉDUCTION DES TEMPS
D’ATTENTE ET DE PASSAGE DES PATIENTS................................................................ 95
A. LE DÉSENGORGEMENT DES STRUCTURES DES URGENCES NE PASSE
PAS NÉCESSAIREMENT PAR UN ACCROISSEMENT DE LEURS MOYENS ..... 95
1. Les structures des urgences ont déjà bénéficié d’importants renforts
de moyens dans le cadre du Plan urgences 2003-2008................................ 95
a) Un renforcement des effectifs des différentes structures de médecine
d’urgence ........................................................................................................ 95
b) D’importants investissements ........................................................................... 97
2. L’accroissement des moyens ne suffit pas à désengorger les
structures des urgences.................................................................................... 100
a) Selon la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, il n’y aurait
pas de corrélation entre la performance des urgences et leur niveau de
ressources, sauf en matière de séniorisation de l’effectif médical ..................... 100
b) Les urgences sont confrontées à une démographie médicale et
paramédicale contraignante ............................................................................ 103
c) Le périmètre des urgences ne doit pas être élargi inconsidérément ................... 105
d) Selon les urgentistes, la tarification à l’activité n’inciterait pas à consentir
des efforts de désengorgement des structures d’urgence................................... 107
3. L’organisation des urgences doit favoriser l’implication des services
d’hospitalisation dans la prise en charge des urgences................................. 111
a) Le renforcement progressif des services d’urgences a eu pour corollaire
une désaffection des autres services pour la prise en charge des urgences ....... 111
b) L’organisation de la prise en charge des urgences doit favoriser
l’implication des spécialistes des autres services.............................................. 111
4. La prise en charge des urgences doit être mieux répartie entre le
secteur public et le secteur privé...................................................................... 113
a) Le secteur privé à but non lucratif développe ses capacités d’accueil et de
traitement des urgences ................................................................................... 113 — 6 —
b) Le recours aux structures privées à but lucratif n’entraîne de surcoût ni
pour le patient, ni pour l’assurance maladie .................................................... 115
c) Les structures des urgences des cliniques privées à but lucratif pourraient
être davantage sollicitées par les centres 15..................................................... 116
B. UNE MEILLEURE ORGANISATION DES URGENCES PERMET UNE
RÉDUCTION SIGNIFICATIVE DES TEMPS D’ATTENTE ET DE PASSAGE
AINSI QU’UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS.......................... 117
1. Certaines méthodes de travail permettent de réduire les temps
d’attente et de passage des patients ............................................................... 117
a) La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers a identifié de
« bonnes mesures organisationnelles » tendant à mieux gérer l’accueil des
patients aux urgences....................................................................................... 117
b) Les mesures de réorganisation du travail des personnels médicaux .................. 122
c) Les mesures tendant à améliorer l’articulation entre les urgences et les
plateaux techniques ......................................................................................... 124
d) Les dispositifs de consultation non programmée à l’entrée des urgences .......... 126
e) Les procédures visant à accélérer le transfert des patients hors des box
d’examen ......................................................................................................... 126
2. L’organisation des structures des urgences doit être adaptée à la prise
en charge des demandes à caractère social. ................................................. 128
a) Les structures des urgences sont de plus en plus sollicitées pour prendre en
charge des personnes dont les demandes ne relèvent pas seulement de la
médecine.......................................................................................................... 128
b) Le traitement des demandes d’actes médico-judiciaires aux urgences
nécessite une organisation spécifique............................................................... 130
C. LA PRISE EN CHARGE DES POPULATIONS FRAGILES DOIT FAIRE
L’OBJET D’UNE ORGANISATION ADAPTÉE........................................................... 132
1. L’organisation de la prise en charge des urgences pédiatriques semble
efficace................................................................................................................ 132
a) La prise en charge des urgences pédiatriques est organisée dans une
filière spécifique .............................................................................................. 132
b) Cette organisation paraît satisfaisante.............................................................. 134
2. La prise en charge des urgences psychiatriques est organisée de
façon à prendre en compte les spécificités de ces patients .......................... 135
a) Une prise en charge spécifique des urgences psychiatriques est organisée
à partir des structures des urgences................................................................. 135
b) L’organisation de la prise en charge des urgences psychiatriques doit
reposer sur un meilleur partenariat entre les structures des urgences, les
médecins généralistes et les services de psychiatrie ......................................... 136
3. La prise en charge des personnes âgées aux urgences n’est pas
toujours organisée de façon satisfaisante ....................................................... 138
a) Les personnes âgées constituent une population aux besoins sanitaires très
spécifiques....................................................................................................... 138 — 7 —
b) L’organisation de la prise en charge des patients âgés ne tient pas
suffisamment compte de leurs besoins sanitaires spécifiques ............................ 143
c) Il est envisagé de structurer une filière spécifiquement gériatrique de prise
en charge des urgences.................................................................................... 148
d) L’organisation de la prise en charge des personnes âgées ne doit
cependant pas être excessivement spécialisée................................................... 151
III.- EN AVAL DES URGENCES : MIEUX ORGANISER LA SORTIE DES PATIENTS ...... 153
A. LA SORTIE DES URGENCES POSE DES PROBLÈMES D’ENGORGEMENT
PRÉJUDICIABLES AUX PATIENTS ......................................................................... 153
1. La sortie des urgences constitue un goulot d’étranglement qui participe
à l’engorgement ................................................................................................. 153
a) Un double constat : des phénomènes de stagnation et des cas de retours
précoces aux urgences ..................................................................................... 153
b) Une double conséquence : un engorgement des urgences, sans
amélioration de la prise en charge des patients................................................ 154
2. Cet engorgement est dû en partie à une mauvaise articulation des
urgences avec l’environnement sanitaire et social ......................................... 155
a) On constate une inadéquation entre l’offre de lits hospitaliers et les
besoins des patients issus des urgences ............................................................ 155
b) Les urgences ne sont pas suffisamment en contact avec leur environnement
sanitaire et social............................................................................................. 157
B. L’ARTICULATION ENTRE LES STRUCTURES DES URGENCES ET LES
AUTRES SERVICES HOSPITALIERS DOIT ÊTRE MIEUX ORGANISÉE................. 158
1. Dans le cadre du Plan urgences, les capacités d’hospitalisation en
aval des urgences ont été augmentées........................................................... 159
a) Le Plan urgences consacre des moyens importants au renforcement des
capacités d’hospitalisation en aval des urgences.............................................. 159
b) Ces lits d’aval doivent rester disponibles pendant toute l’année........................ 159
2. L’articulation entre les structures des urgences et les services
d’hospitalisation peut être améliorée par des mesures
organisationnelles.............................................................................................. 160
a) La nouvelle gouvernance hospitalière va dans le sens d’une meilleure
intégration des urgences à l’hôpital ................................................................. 160
b) Des mesures organisationnelles peuvent faciliter l’hospitalisation des
patients en aval des urgences........................................................................... 162
c) Il faut encourager l’admission directe des patients dans les services
d’hospitalisation ainsi que les « circuits courts » depuis l’accueil des
urgences .......................................................................................................... 167
C. LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DES URGENCES EN DEHORS DE
L’HÔPITAL DOIT ÊTRE ORGANISÉE PRÉCOCEMENT .......................................... 170
1. Le retour du patient à son domicile .................................................................. 170
a) Organiser la transition entre soins hospitaliers et soins à domicile................... 170 — 8 —
b) Poursuivre le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD)................. 173
2. Le transfert du patient vers un établissement d’aval ou d’hébergement....... 174
a) L’articulation entre les établissements de santé et les établissement
d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) devrait être
approfondie ..................................................................................................... 175
b) L’articulation entre les services de soins aigus et les structures de SSR
pourrait être améliorée .................................................................................... 176
D. L’ORGANISATION EN RÉSEAU DES STRUCTURES, SERVICES ET
ÉTABLISSEMENTS IMPLIQUÉS DANS LA PRISE EN CHARGE DES
URGENCES MÉRITE D’ÊTRE POURSUIVIE ET APPROFONDIE ........................... 179
1. Le développement de réseaux informatiques tend à renforcer les liens
entre les urgences et leur environnement sanitaire et médico-social........... 179
a) Le Plan urgences mise sur l’informatisation des structures des urgences
pour « connecter les urgences avec leur environnement » ................................ 179
b) Des systèmes d’information ont été créés pour faciliter la recherche de lits
d’aval par les personnels des structures des urgences...................................... 179
2. La réforme des urgences entreprise par les décrets du 22 mai 2006
passe par la mise en réseau de toutes les structures de médecine
d’urgence............................................................................................................ 185
a) Obligation est faite aux structures des urgences de participer à un « réseau
de prise en charge des urgences ».................................................................... 185
b) La mise en place de « réseau de prise en charge des urgences »
reconfigure le maillage sanitaire du territoire et le renforce ............................ 187
c) Les conditions de fonctionnement des structures des urgences assurant
moins de 8 000 passages par an doivent cependant faire l’objet d’un
traitement particulier....................................................................................... 189
d) La recomposition du maillage du territoire en structures des urgences
nécessite une bonne organisation des transferts de patients ............................. 192
3. La réforme des urgences met en œuvre des processus d’évaluation et
de certification des structures........................................................................... 193
PROPOSITIONS DE LA MISSION................................................................................ 197
CONTRIBUTION DES MEMBRES DE LA MISSION APPARTENANT AU
GROUPE SOCIALISTE .................................................................................................. 211
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 213
ANNEXES ........................................................................................................................ 221
ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION .............................................................. 223
ANNEXE 2 : DÉPLACEMENTS DE LA MISSION........................................................... 225
ANNEXE 3 : COMPTES-RENDUS DES AUDITIONS..................................................... 255 — 9 —
Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) : Mme Élisabeth
Beau, directrice, accompagnée de MM. David Le Spégagne et Maxime
Cauterman (12 septembre 2006) ............................................................................ 255
Inspection générale des affaires sociales (IGAS) : MM. Roland Ollivier et
Philippe Blanchard, inspecteurs Inspection générale de l’administration
(IGA) : M. Xavier Prétot, inspecteur (12 septembre 2006) .................................. 267
Association des médecins urgentistes hospitaliers de France (AMUHF) :
Docteur Patrick Pelloux (12 septembre 2006)....................................................... 278
SUD (Fédération santé-sociaux) : Mme Marie-Christine Fararik et M. Patrick
Nicolaon (19 septembre 2006)................................................................................. 288
FO (Fédération des personnels des services publics et des services de
santé) : MM. Daniel Dutheilm et Pascal Lebrun (19 septembre 2006).............. 294
CFDT Santé : Mme Yolande Briand, secrétaire générale, et M. Michel
Rosenblatt, directeur d’hôpital (4 octobre 2006) ................................................... 300
CFE-CGC : Docteurs Marc Angebault et Philippe Aillères (10 octobre 2006)....... 308
CFTC-Santé et sociaux : MM. Michel Rollo, secrétaire général, Yannick
Lartigue et Yves Boudan (18 octobre 2006) .......................................................... 319
UNSA-Santé : MM. Willy Kalb, secrétaire général, et Mohammed Ahmidan
(18 octobre 2006)........................................................................................................ 329
Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins (DHOS), docteur Jean-Yves Grall, conseiller général des
établissements de santé, chargé plus particulièrement du champ de
l’urgence et de la permanence des soins, et Mme Véronique Billaud, chef
du bureau de l’organisation générale de l’offre régionale de soins
(24 octobre 2006) 339
Conseil national de l’Ordre des médecins : Docteurs André Deseur et Patrick
Bouet, (25 octobre 2006) .......................................................................................... 354
Fédération de l’hospitalisation privée : Docteurs Roger Ken Danis et Martine
Binois, (25 octobre 2006) 367
Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) : M. Michel Combier
(8 novembre 2006)...................................................................................................... 378
Espace généraliste (EG) : MM. Laurent Brechat, Georges Jung, Pascal
Lamy, Jean-Michel Mathieu, Hubert Moser et Mme Guillemette Reveyron-
Therme (8 novembre 2006)...................................................................................... 383
Fédération des médecins de France (FMF) : MM. Yves Rigal et Jean-Claude
Régi (8 novembre 2006) ........................................................................................... 396
MG France : MM. François Michel, Pascal Menguy (MG Urgences) et
Dominique Monchicourt (Régulation libérale de Paris)) (8 novembre
2006) ............................................................................................................................. 404
SAMU de France : M. Marc Giroud, président (21 novembre 2006) ...................... 409
Collectif interassociatif sur la santé (CISS) : Mme Françoise Antonini, MM.
Nicolas Brun et Thomas Sannié (28 novembre 2006) ......................................... 422
Syndicat des médecins libéraux (SML) : M. Roger Rua (29 novembre 2006) ...... 431
Association Santé-Urgences : MM. Philippe Cazaux et de M. Jean-Pascal
Jédrec (29 novembre 2006) ..................................................................................... 439 — 10 —
Fédération hospitalière de France (FHF) : M. David Causse, Mmes Andrée
Barreteau et Marie-France Wittmann (5 décembre 2006)................................... 448
CGT Santé : Mme Nadine Prigent et M. Christophe Prudhomme,
(6 décembre 2006)...................................................................................................... 456
Syndicat national des urgentistes de l’hospitalisation privée (SNUHP) : MM.
Frédéric Groseil et Emmanuel Sarrazin (6 décembre 2006)............................... 462
Fédération nationale des transporteurs sanitaires (FNTS) : M. Thierry
Schifano, président, et Mme Odile Tassi (19 décembre 2006)........................... 467
Syndicat national des médecins, chirurgiens spécialistes, biologistes et
pharmaciens des Hôpitaux publics (SNAM-HP) : Professeur Roland
Rymer, président, docteur André Elhadad, vice-président, docteur Patrick
Plaisance, chef du service des urgences à l’hôpital Lariboisière, et
professeur Jean-Pierre Pruvo, chef du service de neuroradiologie du
CHU de Lille (19 décembre 2006)........................................................................... 476
Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH) : MM. Philippe Blua et
Jérémy Secher, (20 décembre 2006) ..................................................................... 490
Consultation médico-judiciaire d’Évry : M. Denis Guichard,
(20 décembre2006)..................................................................................................... 498
SOS Médecins : Docteurs Patrick Guérin, Serge Smadja, Émile Hobeika,
Dominique Ringard et Emmanuel Barra, (20 décembre2006)............................ 504
Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privée à but non
lucratif (FEHAP) : Docteurs Hélène Logereau et Jérôme Antonini
(9 janvier 2007)............................................................................................................ 512
Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Bourgogne : M. Michel
Ballereau, directeur (10 janvier 2007)..................................................................... 522
M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités (16 janvier 2007) ....... 538
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) :
M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général, et M. Jean-Pierre
Robelet, directeur de l’organisation des soins (16 janvier 2007)........................ 550
Société française de médecine d’urgence (SFMU) : Docteur Patrick
Goldstein, président (17 janvier 2007).................................................................... 559
Fédération nationale des sapeurs-pompiers (FNSP) : Médecin-colonel Jean-
Yves Bassetti, colonel Éric Faure, lieutenant-colonel Gérard Julou
(17 janvier 2007) ......................................................................................................... 569
ANNEXE 4 : GLOSSAIRE.............................................................................................. 581




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