Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du Règlement par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées

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Sur les 12,1 millions de personnes âgées de plus de 60 ans, 800 000 à 950 000 font l'objet d'une perte d'autonomie moyenne ou sévère. Parmi elles, un tiers vit en établissement. Ce rapport constate la multiplicité des acteurs institutionnels engagés dans le secteur de l'hébergement des personnes âgées (CCAS, opérateurs du secteur public, du secteur associatif non lucratif, du secteur privé commercial), les différentes structures d'hébergement, leur tarification et leurs modalités de prise en charge (établissements médico-sociaux, établissements sanitaires...), l'hétérogénéité des coûts et des modes de financement des nouvelles constructions et des opérations de rénovation. Il présente les attentes des financeurs, des opérateurs et des résidents et propose des dispositifs pour mettre en place une réduction des coûts d'hébergement à la charge des résidents et envisage des financements supplémentaires.
Publié le : lundi 1 mai 2006
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Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/064000482-rapport-d-information-depose-en-application-de-l-article-145-du-reglement-par-la
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N°3091  ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 mai 2006 R A P P O R T D  I N F O R M A T I O N DÉPOSÉ en application de larticle 145 du Règlement
PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES en conclusion des travaux de lamission d évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale
sur
le financement des établissements d hébergement des personnes âgéesET PRÉSENTÉ
PARMMEPAULETTEGUINCHARD, Députée. ________
 3 SOMMAIRE
___ Pages INTRODUCTION.............................................................................................................. 7 I.UNCONSTAT:LIMPORTANCEDUNOMBREDESACTEURSINSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE SECTEUR DE L HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES ET LA FORTE DISPARITÉ DES CONDITIONS DE FINANCEMENT................................................................................................................. 11
A. LA MULTIPLICITÉ DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DES ÉTABLISSEMENTS DHÉBERGEMENT................................................................................................... 11
1. Labsence de source de financement des investissements spécifiquement dédiée...................................................................................... 12 a) La participation de lÉtat à travers les contrats de plan État-région et la CNSA............................................................................................................... 12
b) La libre politique des collectivités territoriales à travers l action diversifiée des départements et des communes................................................. 13 c) Les aides éventuelles des caisses de sécurité sociale et de retraite.................... 14 2. De multiples opérateurs aux statuts juridiques divers.................................... 15 a) Les centres communaux daction sociale (CCAS)............................................. 15 b) Les opérateurs du secteur public...................................................................... 16 c) Les opérateurs du secteur associatif à but non lucratif...................................... 16
d) Les opérateurs du secteur privé commercial.................................................... 17
B. STRUCTURES DHÉBERGEMENT, TARIFICATION ET MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE................................................................................................. 17
1. Les différents types détablissements dhébergement pour personnes âgées.................................................................................................................. 19 a) Les établissements médico-sociaux................................................................... 19 b) Les établissements sanitaires............................................................................ 20 2. Une tarification récemment réformée et des modalités de prise en charge diversifiées............................................................................................. 21
a) La tarification applicable dans les EHPAD...................................................... 21 b) Les modalités de prise en charge des tarifs facturés aux résidents.................... 25 C. LIMPOSSIBLE RECENSEMENT DES TARIFS DES STRUCTURES DHÉBERGEMENT................................................................................................... 25 1. Des tarifs extrêmement variables..................................................................... 26
 4 
2. Aucune centralisation des données relatives à la composition des tarifs..... 27
D. LES COÛTS ET LES MODES DE FINANCEMENT ACTUELS DES NOUVELLES CONSTRUCTIONS ET DES OPÉRATIONS DE RÉNOVATION NE SONT PAS HOMOGÈNES.................................................................................. 28 1. Coûts des travaux de construction et daménagement dun établissement pour les opérateurs................................................................... 28 2. Lenchevêtrement des modes de financement des investissements constitue un véritable maquis........................................................................... 29 a) Le financement par la caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA)............................................................................................................ 29
b) Les subventions des collectivités territoriales : départements et communes....... 30 c) Les prêts des caisses de sécurité sociale et de retraite....................................... 30 d) Laide à la pierre et ses avantages connexes..................................................... 31
e) Les opérateurs du secteur commercial.............................................................. 35
3. Tentative de présentation de la fiscalité applicable aux opérateurs selon leur statut juridique.................................................................................. 35 II.- LES ATTENTES DES FINANCEURS, DES OPÉRATEURS ET DES RÉSIDENTS....... 37 A. AMÉLIORER LA CONNAISSANCE........................................................................... 37 1. Doter ladministration dun système de suivi de lévolution des coûts dhébergement................................................................................................... 37 2. Connaître loffre et les besoins......................................................................... 38 B. ÉVALUER LES COÛTS DINVESTISSEMENT.......................................................... 39
C. ENCOURAGER DAUTRES COMPORTEMENTS DANS LA FAÇON DE SOIGNER................................................................................................................. 43
1. Une répartition des charges de personnel soignant trop schématique et, dans la pratique, détournée......................................................................... 44 2. Un exemple de formation du personnel à retenir............................................ 47
D. POURSUIVRE LA COOPÉRATION ET LA COORDINATION ENTRE LE SECTEUR SANITAIRE ET LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL................. 48 1. Les dispositifs de planification sanitaire existent et évoluent......................... 48 a) Les recommandations des circulaires favorisent létablissement de passerelles entre les secteurs sanitaire et médico-social................................... 48 b) Ces recommandations sont reprises dans les schémas régionaux dorganisation sanitaires (SROS)..................................................................... 49
2. Lamélioration de la fluidité des services à offrir pourrait passer par des « références de bonnes pratiques » visant une prise en charge globale de la personne âgée.......................................................................................... 50 a) Les interrogations de la mission rejoignent les questions débattues au sein du groupe de travail de lInspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le devenir des USLD.................................................................................. 50
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b) La mission préconise la mise en uvre de « références de bonnes pratiques »....................................................................................................... 51
III.-LESDISPOSITIFSÀMETTREENPLACEPOURRÉDUIRELECOÛTD HÉBERGEMENT À LA CHARGE DES RÉSIDENTS ET LES FINANCEMENTS SUPPLEMENTAIRES ENVISAGEABLES......................................................................... 55
A. DÉGAGER DES MARGES DE MANOEUVRE FINANCIÈRES GRÂCE À UNE OPTIMISATION ET UNE RECONVERSION DE LOFFRE GÉNÉRALE DE SOINS ET DACCUEIL.............................................................................................. 55 B. RÉDUIRE LE COÛT DHÉBERGEMENT FACTURÉ AUX RÉSIDENTS.................... 56 1. Réorganiser le contenu des sections tarifaires des EHPAD.......................... 56 2. Adapter la réglementation relative aux normes de sécurité........................... 57 3. Relancer les crédits daide à la pierre ou daide au producteur..................... 58 4. Assouplir certaines règles comptables et financières..................................... 59
a) Amortir les subventions dinvestissement pour neutraliser limpact de lamortissement obligatoire des biens sur le prix de journée............................ 59 b) Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à placer leurs excédents de trésorerie............................................................................ 60 5. Harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux EHPAD........... 61
C. AMÉLIORER LES RESSOURCES DES PERSONNES ÂGÉES CONSACRÉES À LEUR HÉBERGEMENT......................................................................................... 64
1. Étendre les aides personnelles au logement................................................... 65 a) Rappel des conditions dattribution des aides au logement............................... 65 b) Revoir les conditions dattribution de lAPL aux conjoints résidant tous deux en maison de retraite ou vivant dans des établissements ou logements différents.......................................................................................................... 67
c) Étendre le dispositif de lAPL aux résidents de tous les établissements dhébergement................................................................................................. 67 2. Quel avenir pour laide sociale à lhébergement (ASH) ?............................... 69 3. Faut-il développer lassurance dépendance individuelle ?............................. 71 4. Quelles perspectives pour le prêt viager hypothécaire ?............................... 72 5. Mesures fiscales................................................................................................. 73
D. ENVISAGER UNE ÉVOLUTION DES RESPONSABILITÉS DES DÉPARTEMENTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE LHÉBERGEMENT............... 75 1. Les effets dune politique volontariste des départements en direction des personnes âgées........................................................................................ 75 2. Le champ des responsabilités des départements va en toute logique continuer à évoluer............................................................................................ 76
E. POURSUIVRE LEFFORT DE SOLIDARITE NATIONALE......................................... 77
1. Linéluctable prise en charge financière par la collectivité............................. 78
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2. Le choix des modes de prise en charge financière relève dun arbitrage politique.............................................................................................. 78
CONCLUSION................................................................................................................. 81
LES ORIENTATIONS SUGGÉRÉES PAR LA MECSS.............................................. 83
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 85
ANNEXES........................................................................................................................ 89
ANNEXE 1 :Composition de la MECSS...................................................... 89
ANNEXE 2 :Liste des personnes auditionnées......................................... 91
ANNEXE 3 :Comptes rendus des auditions............................................... 95
ANNEXE 4 :Déplacements de la mission................................................... 293
ANNEXE 5 :Glossaires.................................................................................. 295
ANNEXE 6 :Évolution de lobjectif national des dépenses dassurance maladie (ONDAM) de 1999 à 2005............... 297
ANNEXE 7 :Répartition des départements en fonction de leur taux déquipement en structures dhébergement et du taux de places en attente de financement.................................... 301
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I N T R O D U C T I O N
Létude confiée à la mission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales portait sur « le financement des établissements dhébergement des personnes âgées ».
La France, comme les autres pays industrialisés occidentaux, se trouve confrontée au vieillissement de sa population et au problème de la dépendance. Selon les estimations de la direction de la recherche, des études, de lévaluation et des statistiques (DREES), sur les 12,1 millions de personnes âgées de plus de 60 ans, 800 000 à 950 000 feraient lobjet dune perte dautonomie moyenne ou sévère. Parmi elles, un tiers vit en établissement. Ces chiffres donnent la mesure de lattention particulière qui doit être portée à cette population. Les politiques publiques doivent à la fois couvrir les besoins daide et daccompagnement des personnes les plus âgées en perte dautonomie  au nombre desquels le problème de lhébergement , préserver le libre choix de leur mode de vie et veiller à leur solvabilisation.
Dans le cadre de ce sujet, vaste et complexe, la mission a été conduite à sintéresser tout particulièrement à la question du montant et du contenu des coûts dhébergement pesant sur les personnes âgées et leurs familles. En effet, il est apparu de façon réitérée au cours des auditions que ces coûts pouvaient être très sensiblement alourdis par la répercussion des charges liées aux investissements immobiliers.
Ainsi, au-delà de la question générale des capacités dhébergement des personnes âgées et de leur mode de financement, lobjet du présent rapport a été de comprendre les mécanismes constitutifs du coût de séjour en maison de retraite et de proposer des mesures permettant de le contenir. Trop souvent, le « reste à charge » facturé aux familles par les établissements dhébergement réduit de façon inacceptable le « reste à vivre » des personnes âgées.
En l'espace de cinq mois, la MECSS a procédé à près de trente auditions et tables rondes publiques(1), au cours desquelles elle a pu entendre l'ensemble des acteurs impliqués dans le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées. La mission a également effectué deux déplacements : un premier à Bruxelles, destiné à comprendre les raisons de l'attrait des structures d'hébergement belges pour les Français ; un second au centre hospitalier intercommunal de Marmande-Tonneins (Lot-et-Garonne), où sont pratiqués des
(1) Les comptes rendus de ces auditions et tables rondes sont annexés au présent rapport.
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soins particulièrement performants dans une unité pour personnes âgées atteintes de la maladie dAlzheimer.
La MECSS partage en grande partie les préoccupations de la Cour des comptes, exprimées dans son rapport public particulier de novembre 2005 sur « Les personnes âgées dépendantes », lequel a constitué une référence constante pour le présent rapport.
Elle a également travaillé à partir des documents collectés lors des auditions et, sur ce point, la mission a particulièrement apprécié la collaboration fructueuse établie avec la Direction générale de laction sociale (DGAS) du ministère de la santé et des solidarités, dont les réponses écrites aux diverses questions de la mission ont permis daboutir à plusieurs propositions.
Enfin, la MECSS a pu être informée, en temps réel, des travaux du groupe de projet du Centre d'analyse stratégique (ancien Commissariat général du Plan) sur la prospective des équipements et services pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes, dont le rapport devrait être prochainement publié. Ces travaux ont permis denrichir la réflexion de la mission.
Si la mission a davantage orienté ses travaux sur la question plus particulière du financement de linvestissement en établissement, elle nen est pas moins restée très attentive aux enjeux, plus larges, de la prise en charge globale de la dépendance pour les opérateurs et les personnes âgées. À cet égard, les interlocuteurs de la mission ont très souvent souligné laspiration des personnes âgées à un plus grand bien-être dans leur maison de retraite. Ils ont également souligné la volonté des pouvoirs publics de faire jouer le principe de précaution en multipliant les normes de sécurité. Les auditions ont également permis de constater un réel manque de personnels pour assister les personnes âgées, mais aussi de véritables difficultés à les recruter et à les fidéliser, dans la mesure où ils doivent être mieux formés et rémunérés.
La mission est donc très soucieuse de voir prises en compte les voies damélioration quelle propose, concernant notamment la mise en place dun système dinformation efficient, ainsi que la qualité des soins aux personnes.
En outre, elle estime dautant plus indispensable doptimiser les financements de lhébergement des personnes âgées, que la Cour des comptes a considéré, dans son rapport, que lensemble des ressources  en incluant celles dont dispose la Caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA) pour les personnes âgées dépendantes  sont insuffisantes pour couvrir les besoins en soins et en hébergement estimés dici 2020.
La mission précise que, si elle na pas pu intégrer dans ses travaux de réflexion sur la problématique de la barrière dâge qui désavantage, en matière de prestations, les personnes âgées par rapport aux personnes handicapées, elle considère que cette question du rapprochement de la prise en charge du handicap
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et de celle des pathologies liées au grand âge doit être réglée le plus rapidement possible.
Enfin, il résulte des travaux de la mission que si laménagement de certains dispositifs, de même que la mise en place de moyens spécifiques, sont susceptibles de réduire le coût de lhébergement en établissement pour les personnes âgées, des ressources devront nécessairement être affectées ou transférées à ce domaine, compte tenu de laugmentation prévisible des besoins et cela, quelle que soit lévolution des capacités contributives des résidents.
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I. UN CONSTAT : L IMPORTANCE DU NOMBRE DES ACTEURS DAN LE DE INSTITUTIONNELSENGAGÉSSSECTEURL HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES ET LA FORTE DISPARITÉ DES CONDITIONS DE FINANCEMENT
La liste des personnalités auditionnées détenant compétences et informations en matière dhébergement des personnes âgées dépendantes témoigne de la diversité des acteurs intervenant dans ce secteur : services de lÉtat, caisses de sécurité sociale et de retraite, collectivités territoriales, gestionnaires et salariés détablissements hospitaliers, détablissements publics autonomes, détablissements privés associatifs non lucratifs, détablissements privés commerciaux Une telle situation empêche toute vision claire des compétences et aboutit à de regrettables disparités dans les conditions de financement.
A. LA MULTIPLICITÉ DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE FINANCEMENTDESINVESTISSEMENTSDESÉTABLISSEMENTSD HÉBERGEMENT
La question de la dévolution de la compétence dinvestissement a été systématiquement posée lors des auditions et les réponses recueillies ont été contrastées.
Les services de lÉtat  dont la direction générale de laction sociale (DGAS) et la direction générale des collectivités locales (DGCL)  ont indiqué que, juridiquement, la responsabilité de linvestissement incombait aux départements.
Ils ont cependant précisé que le responsable direct de linvestissement  pour la construction comme pour les achats de mobilier  était, bien entendu, létablissement, personne morale de droit public ou privé. Cela étant, le département, qui établit le tarif hébergement (il établit aussi le tarif de la dépendance, lÉtat prenant en charge le coût des soins), tient compte des amortissements et des frais financiers consécutifs aux investissements dans la composition du prix de journée. Le payeur principal est donc la personne âgée hébergée qui doit régler le tarif hébergement.
Les responsables des directions des affaires sociales des conseils généraux des Vosges, des Landes et du Nord que la mission a interrogés ont, quant à eux, répondu que la compétence dans ce domaine nétait ni dorigine législative, ni dorigine réglementaire, mais relevait de la politique « volontaire et volontariste » quils avaient engagée.
Ainsi, la situation est caractérisée par labsence de désignation claire et impérative de lautorité compétente, une réalité qui tient sans doute en grande partie à la difficulté darticuler la décentralisation dans le champ social. M. Michel
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