Rapport d'information déposé (...) par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la prévention sanitaire

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Si l'espérance de vie à la naissance en France figure parmi les plus élevées au sein de l'Union européenne, le taux de mortalité prématurée, défini comme la part des décès intervenus avant 65 ans dans le total des décès, reste très importante. Tel est le constat de départ du présent rapport d'information qui observe que le système de santé français semble privilégier la prise en charge des soins au détriment du préventif et des actions d'éducation à la santé. Après trois mois d'audition et avec l'assistance de la Cour des comptes, la MECSS identifie plusieurs difficultés : des priorités trop nombreuses et mal identifiées, une absence de pilotage tant national que local, une coordination insuffisante entre les acteurs qui concourent à la prévention, une diffusion parcellaire des données de santé. Pour pallier ces difficultés, la MECSS fait 36 recommandations, dont la mise en oeuvre d'une nouvelle loi quinquennale de santé publique avançant quatre priorités (la lutte contre le tabac, l'alcool, la sédentarité et la surcharge pondérale), l'institution d'un délégué interministériel à la prévention sanitaire rattaché au Premier ministre pour mettre en oeuvre ces priorités, le renforcement de la mission d'évaluation des expériences locales et de coordination confiée aux agences régionales de santé (ARS), etc.
Source : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/124000091-rapport-d-information-depose-par-la-commission-des-affaires-sociales-en
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N° 4334 ______
ASSEMBLÉENATIONALECONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 8 février 2012 RAPPORTDINFORMATIONDÉPOSÉ en application de larticle 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES en conclusion des travaux de lamission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale surla prévention sanitaire,
ET PRÉSENTÉ PAR M. Jean-Luc PRÉEL, Député. 
 3  SOMMAIRE ___
Pages
INTRODUCTION.............................................................................................................. 7 I.- DE VASTES AMBITIONS PORTÉES PAR DE MULTIPLES ACTEURS POUR DES RÉSULTATS DÉCEVANTS....................................................................................... 11 A. UNE POLITIQUE PUBLIQUE AMBITIEUSE.............................................................. 11
1. Les frontières incertaines de la prévention...................................................... 11
a) Des définitions évolutives................................................................................. 11 b) Un aboutissement législatif............................................................................... 12 2. Laffirmation dune approche intégrée.............................................................. 14
a) Des objectifs ambitieux : une population responsabilisée, des inégalités sociales et territoriales face à la maladie réduites............................................ 14 b) Une opposition entre soins et prévention dépassée : la prévention comme investissement.................................................................................................. 16 B. UN FOISONNEMENT DACTEURS........................................................................... 19 1. Des interventions multiples............................................................................... 20 a) LÉtat............................................................................................................... 20 b) Les intervenants de la santé au travail.............................................................. 23
c) Les collectivités territoriales............................................................................. 25 d) Lassurance maladie........................................................................................ 27 e) Les complémentaires santé............................................................................... 30 f) Les professionnels de santé............................................................................... 31 g) Les associations............................................................................................... 32
2. Des compétences mal identifiées..................................................................... 33
a) Au sein de lÉtat............................................................................................... 33
b) Dans le monde professionnel............................................................................ 35 c) Entre lÉtat et les collectivités territoriales....................................................... 36
d) Entre lassurance maladie et les complémentaires santé................................... 37
3. Les agences régionales de santé : un espoir malgré une mise en place difficile................................................................................................................. 37
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C. DES RÉSULTATS DÉCEVANTS............................................................................... 40 1. Des priorités mal identifiées, car trop nombreuses......................................... 40
2. Une évaluation malaisée, des données cloisonnées...................................... 41 3. Des exemples : le cancer, les maladies infectieuses, lhypertension artérielle............................................................................................................... 43 a) Le cancer......................................................................................................... 43 b) La recrudescence de maladies infectieuses....................................................... 45 c) La question de lhypertension artérielle............................................................ 45
II.- POUR UNE POLITIQUE DE PRÉVENTION PILOTÉE, COORDONNÉE ET INNOVANTE...................................................................................................................... 47 A. UN PILOTAGE AFFIRMÉ.......................................................................................... 47
1. Le pilotage politique........................................................................................... 47
2. Un pilotage territorial.......................................................................................... 49 B. UNE COORDINATION RENFORCÉE....................................................................... 51 1. Améliorer la complémentarité des acteurs....................................................... 51
a) Au sein de lÉtat............................................................................................... 51 b) Entre les professionnels de santé et lÉtat et lassurance maladie..................... 52 c) Entre les régimes obligatoires dassurance maladie et les complémentaires santé................................................................................................................ 59 2. Faciliter les échanges de données................................................................... 61 C. UNE INNOVATION ASSUMÉE.................................................................................. 64 1. Repenser certaines actions traditionnelles...................................................... 64
a) Le dépistage..................................................................................................... 64
b) Les vaccinations............................................................................................... 65
c) La lutte contre les addictions et lobésité.......................................................... 66
d) La promotion des bilans de santé personnalisés................................................ 67
2. Développer des actions déducation et de promotion de la santé................. 68 3. Lutter contre les inégalités................................................................................ 72 a) Sociales............................................................................................................ 72 b) Territoriales..................................................................................................... 73
4. Promouvoir la médecine prédictive.................................................................. 74 a) Un espoir......................................................................................................... 74
b) Des réserves..................................................................................................... 75
LISTE DES 36 PROPOSITIONS DE LA MISSION...................................................... 77
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CONTRIBUTION DE MME JACQUELINE FRAYSSE ET DES DÉPUTÉS DU GROUPE DE LA GAUCHE DÉMOCRATE ET RÉPUBLICAINE (GDR).................. 81
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 83
ANNEXES........................................................................................................................ 105
ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION............................................................... 107
ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES.............................................. 109
ANNEXE 3 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS..................................................... 113
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I N T R O D U C T I O N
Lexamen des statistiques retraçant létat de santé de la population française met en évidence une situation paradoxale.
Par exemple, si lespérance de vie à la naissance en France figure parmi les plus élevées au sein de lUnion européenne, le taux de mortalité prématurée, défini comme la part des décès intervenus avant soixante-cinq ans dans le total des décès, reste très importante. Ainsi, en 2010, lespérance de vie à la naissance atteignait quatre-vingt-quatre ans pour une femme et soixante-dix-huit ans pour un homme(1). Pour sa part, le taux de mortalité prématurée sélevait, en 2008, à 20,7 % du total des décès en moyenne et à 27,5 % pour les hommes(2). Ce hiatus entre ces deux situations illustre la priorité donnée par notre système de santé à la prise en charge des soins au détriment du préventif et des actions déducation à la santé.
La prévention, parent pauvre de la politique de santé publique ?
Orienté dabord vers le curatif, notre système de santé négligerait le préventif.
Par ailleurs, il est difficile de mesurer précisément le montant des dépenses consacrées à la prévention dans lensemble des dépenses de santé.
La dernière étude globale sur le sujet, réalisée par lInstitut de recherche et de documentation en économie (IRDES), qui remonte à 2002, évaluait le coût de la prévention à 6 % des dépenses de santé. Selon la Cour des comptes, les estimations oscillent entre 1 et 10 milliards deuros(3), tandis que la direction de la recherche, des études, de lévaluation et des statistiques (DREES) du ministère chargé de la santé(4)avance la somme de 5,9 milliards deuros. Il faut regretter, à ce titre, labsence de document de politique transversale sur la prévention sanitaire annexé au projet de loi de finances.
Cest dans ce contexte que la Mission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a proposé, en décembre 2008, à la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, de poursuivre et achever ses travaux sous la XIIIe législature par cette question importante de la politique de santé publique quest la prévention sanitaire.
Elle a pu, pour ce faire, bénéficier de lexpertise préalable de la Cour des comptes, qui a confié à sa sixième chambre le soin de réaliser une étude sur le (1)Létat de santé de la population en France, ministère chargé de la santé, 2011.(2) Chiffres de lInstitut de recherche et de documentation en économie (IRDES). (3) Communication de la Cour des comptes doctobre 2011. (4) « Les comptes nationaux de la santé en 2010 ; dépenses de prévention organisée (individuelle ou collective) »,Études et résultats de la DREES, 2011.
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sujet. Votre Rapporteur tient, à cette occasion, à remercier la Cour pour sa disponibilité et sa précieuse collaboration.
La Cour des comptes, dans sa communication doctobre 2011 relative à la prévention sanitaire remise, sur le fondement de larticle L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières à la Commission des affaires sociales et transmise à la MECSS, a pu ainsi mettre en évidence plusieurs points :
 une absence de pilotage des politiques menées en matière de prévention ;
 des priorités peu hiérarchisées et mal évaluées ;
 une absence de coordination entre de multiples intervenants ; en effet, de nombreux et divers acteurs concourent à la prévention : professionnels de santé dont les médecins dans le cadre du colloque singulier avec leurs patients, assurance maladie et complémentaires santé dans le cadre de campagnes dinformation ou de bilans de santé, mais aussi collectivités territoriales qui agissent sur des déterminants de la santé comme le logement, les transports, les cantines scolaires ou encore lenvironnement ;
 une incertitude sur le montant des dépenses consacrées à la prévention dans lensemble des dépenses de santé.
La MECSS a également procédé à laudition de nombreux experts, responsables de lassurance maladie, de complémentaires santé, directeurs dagences régionales de santé (ARS), élus, directeurs dagences sanitaires, représentants des professions de santé et responsables de ladministration ainsi quun membre du Gouvernement.
Elle a étudié les priorités assignées aux politiques de prévention et sest penchée sur les différentes approches retenues et les actions menées par les multiples acteurs intervenant dans ce domaine.
La prévention a élargi son champ daction : faire de la prévention, cest avant tout préserver le capital santé de chacun et bien sûr vacciner, dépister, accompagner des patients souffrant de maladies chroniques, mais cest aussi encourager une éducation à la santé qui passe à la fois par les professionnels de santé, lécole et le monde du travail.
Sans doute, le système de santé français souffre dun manque de culture de la prévention. Sans doute, les moyens financiers consacrés à cette politique sont insuffisamment mobilisés. Mais, surtout, en la matière, le problème français tiendrait à une absence de pilotage, à des priorités mal identifiées, à une coordination insuffisante entre les acteurs qui concourent à la prévention, ainsi quà des actions transversales insuffisantes aggravées par le caractère parcellaire des données de santé.
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Cest pourquoi, votre Rapporteur recommande de redéfinir un pilotage exercé au niveau national mais aussi au niveau territorial, daméliorer la complémentarité entre les différents acteurs, de renforcer les actions transversales, notamment dans le domaine de la santé au travail et de la santé scolaire, et dassurer une plus grande fluidité dans les échanges des données de santé.
Par ailleurs, la prévention au quotidien doit privilégier des approches innovantes, tout en améliorant ses actions traditionnelles.
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I.- DE VASTES AMBITIONS PORTÉES PAR DE MULTIPLES ACTEURS POUR DES RÉSULTATS DÉCEVANTS
A. UNE POLITIQUE PUBLIQUE AMBITIEUSE
1. Les frontières incertaines de la prévention
Après plusieurs évolutions de sa définition théorique, la prévention a été inscrite dans le code de la santé publique en 2002.
a) Des définitions évolutives
Conçue au départ comme une démarche visant à éviter lapparition de pathologies, la prévention a évolué vers une acception plus large de promotion de la santé.
Selon lOrganisation mondiale de la santé (OMS), la prévention sanitaire se définit comme lensemble des mesures prises pour éviter lapparition, le développement ou la complication dune maladie. Elle établit une classification en trois groupes :
la prévention primaire destinée à réduire lincidence dune maladie en agissant sur les causes, la vaccination y contribue ;
la prévention secondaire qui vise à détecter la maladie, dont le dépistage ;
 la prévention tertiaire qui tend à diminuer les récidives, les complications et les séquelles de la maladie.
Face à lévolution des pathologies actuelles dans laquelle le facteur comportemental joue un rôle important, cette approche, inadaptée, a été remise en cause.
En 1983, M. Robert Sirkosky Gordon(1) a proposé une autre définition plus globale, davantage tournée vers la population. Il distingue ainsi :
 la prévention universelle, destinée à lensemble de la population qui rassemble les grands principes dhygiène ou éducation pour la santé. Lidée est de responsabiliser la population et de permettre que chacun devienne un acteur de sa santé ;
(1) «An Operational Classification of Disease Prevention»inPublic Health Reports, 1983.
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