Rapport d'information déposé par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur l'épidémie à virus chikungunya à La Réunion et Mayotte

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L'infection par le virus Chikungunya est une arbovirose, c'est-à-dire une infection transmise par les moustiques. En 2005, le chikungunya a frappé la région de l'Océan Indien, touchant les Comores, Mayotte et l'île Maurice, puis l'île de La Réunion où il a provoqué une crise sanitaire d'une ampleur inégalée : 165 000 personnes ont été touchées par l'épidémie à La Réunion et 40 000 à Mayotte soit environ 30 % de la population et ce finalement avec une très grande rapidité. En effet, après un premier pic épidémique limité au printemps 2005, à La Réunion, en quelques semaines - de la fin décembre 2005 au début janvier 2006, l'épidémie a littéralement explosé. Au plus fort de la crise, en février, on estimait à 45 000 le nombre de nouveaux cas hebdomadaires. Cette flambée épidémique a mis à l'épreuve, le système de veille sanitaire, le système de soins et l'organisation de la gestion de la crise. La mission s'est attachée, au travers de l'analyse du déroulement de cette crise à en dégager les enseignements pour l'avenir afin d'essayer d'éviter qu'une telle situation ne se reproduise.
Publié le : samedi 1 juillet 2006
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N° 3242
______ ASSEMBLÉENATIONALECONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 4 juillet 2006. RAPPORTDINFORMATION DÉPOSÉ en application de larticle 145 du RèglementPAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALESsur lépidémie à virus chikungunya à La Réunion et à MayotteET PRÉSENTÉ PARM. BERTHOAUDIFAX Député. ___
 3 SOMMAIRE___
Pages
INTRODUCTION.............................................................................................................. 9 I. RESTER D UNE EXTRÊME VIGILANCE........................................................................ 10 A. LÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION ET À MAYOTTE NEST TOUJOURS PAS TERMINÉE................................................................................... 10 1. Lépidémie reste active à La Réunion et à Mayotte........................................ 10 2. Les risques de reprise de lépidémie à la fin de lannée 2006 sont sérieux................................................................................................................ 11
B. LÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA SEST INSTALLÉE DANS LA RÉGION................ 11
C. ON NE PEUT IGNORER LE RISQUE DAUTRES MALADIES INFECTIEUSES ÉMERGENTES OU RÉÉMERGENTES.................................................................... 12 1. Lépidémie de dengue de 2004 : un signal dalarme resté sans réponse............................................................................................................... 12
2. Les risques potentiels liés à dautres maladies émergentes ou réémergentes devront être pris en compte..................................................... 13 II. RENFORCER ET ÉLARGIR LE DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE.......................... 15 A. LAMPLEUR DE LÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION : UNE « DÉSASTREUSE SURPRISE »............................................................................... 15 1. Le déroulement de lépidémie en 2005 et en 2006......................................... 15 a. Un premier pic épidémique, en mai 2005, dampleur relativement modeste....... 15 b. La persistance de lépidémie pendant lhiver austral........................................ 15 c. La flambée épidémique entre fin décembre 2005 et début janvier 2006............. 16
2. Un constat : limprévisibilité de la flambée épidémique à La Réunion entre décembre 2005 et janvier 2006.............................................................. 17
a. Une surprise partagée devant lexplosion de lépidémie.................................... 17 b. Les causes exactes de cette flambée épidémique restent encore à déterminer....................................................................................................... 18 3. La réaction des pouvoirs publics tout au long de lépidémie.......................... 19 B. LES LIMITES DU DISPOSITIF DE SURVEILLANCE................................................. 20
1. Le dispositif a permis la détection précoce des premiers cas et la surveillance épidémique.................................................................................... 20
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a. La détection des premiers cas : dates clefs........................................................ 20 b. La surveillance de lépidémie à compter du 10 mai 2005.................................. 21 c. La mise en place progressive dun suivi des hospitalisations............................. 22 2. Un dispositif qui a peiné à remplir lensemble de ses missions..................... 23 a. Un fonctionnement « lourd et complexe à gérer au quotidien »......................... 23 b. Un dispositif de veille qui a perdu pied quand lépidémie a explosé.................. 25 c. Des signaux dalerte qui nont pas été entendus................................................ 26 d. Labsence denquête de séroprévalence jusquen février 2006.......................... 28 C. MAYOTTE : UNE ÉPIDÉMIE DIFFICILEMENT ESTIMÉE EN RAISON DU CONTEXTE LOCAL.................................................................................................. 28 D. UNE SURVEILLANCE À RENFORCER ET À ÉLARGIR........................................... 30 1. Affiner la surveillance......................................................................................... 30 a. Préciser la répartition géographique des cas.................................................... 30 b. Adapter la surveillance aux spécificités rencontrées......................................... 31 c. Mieux impliquer les professionnels de santé et faciliter le recueil des données........................................................................................................... 31 2. Élargir la surveillance......................................................................................... 32 3. Passer du suivi à lanticipation.......................................................................... 33 a. Mieux évaluer le risque pour mobiliser les moyens adéquats............................. 34 b. Mettre au point de nouveaux outils................................................................... 35 III. LEVER LES INCONNUES SUR LA MALADIE ET LE VIRUS....................................... 37 A. UNE MALADIE DÉCOUVERTE PAS À PAS.............................................................. 37
1. Des connaissances fragmentaires ou difficilement accessibles.................... 37
2. Lidentification de formes cliniques inattendues.............................................. 38 a. Les formes graves............................................................................................. 39 b. Les formes récidivantes ou chroniques.............................................................. 40 c. Lidentification de cas de transmission materno-foetale.................................... 41 d. La question des formes asymptomatiques.......................................................... 42
B. UNE MALADIE QUI PEUT CONDUIRE AU DÉCÈS.................................................. 43 1. Les premiers décès associés au chikungunya................................................ 43 2. La mise en évidence dune surmortalité liée au chikungunya........................ 44 C. LES ENJEUX DE LA RECHERCHE.......................................................................... 44 1. Les questions posées par le virus et la maladie.............................................. 44 2. Le traitement : des essais prometteurs............................................................ 46 3. La production dun vaccin.................................................................................. 48
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a. La « requalification » du vaccin américain....................................................... 48 b. La recherche dun nouveau vaccin.................................................................... 49 c. La sérothérapie................................................................................................. 49
IV. PÉRENNISER LES EFFORTS DE DÉMOUSTICATION............................................... 51
A. MENER UNE POLITIQUE EFFICACE ET CONTINUE DE DÉMOUSTICATION........ 51
1. Un service de lutte antivectorielle qui nétait plus en mesure de remplir sa mission........................................................................................................... 51 a. La constante décroissance des effectifs du service de lutte antivectorielle......... 51 b. Une action traditionnellement orientée contre le paludisme............................. 53 c. Linsuffisance des connaissances sur le vecteur................................................ 54
2. Une forte mobilisation conduite dans lurgence............................................... 55 a. La mobilisation des premiers renforts............................................................... 55 b. Le passage au traitement systématique.............................................................. 56 c. Une forte mobilisation et des moyens importants développés sur le terrain....... 57 d. Les contraintes d action d..... 58 une urgence........................................................ 3. Renforcement de la lutte antivectorielle à Mayotte......................................... 60 4. Passer de la lutte antivectorielle à la démoustication..................................... 61 a. Mettre en place un service permanent suffisamment doté et formé..................... 61 b. Développer la recherche sur le vecteur et les moyens de lutte........................... 64 B. MOBILISER ET SENSIBILISER LA POPULATION.................................................... 66 1. La protection personnelle.................................................................................. 66 2. La lutte individuelle contre les moustiques...................................................... 67 a. Linscription dans la durée de la mobilisation communautaire......................... 67 b. La sollicitation des relais communautaires....................................................... 68 c. Lorganisation dateliers « Combi ».................................................................. 69 C. ÉVALUER LES OPÉRATIONS DE LUTTE ANTIVECTORIELLE............................... 70 1. Lindispensable évaluation des populations de vecteurs............................... 70 2. Le suivi des conséquences environnementales des pesticides.................... 71 a. Le débat sur les insecticides.............................................................................. 71 b. Le programme dévaluation de limpact environnemental................................. 73 V. METTRE EN PLACE UNE STRATÉGIE DE COMMUNICATION................................... 75 A. LA RUPTURE AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ...................................... 75
B. UNE INFORMATION DEVENUE SYSTÉMATIQUEMENT SUJETTE À CAUTION........... 76 1. La contestation généralisée.............................................................................. 77 a. Lampleur de lépidémie................................................................................... 77
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b. La gravité de la maladie................................................................................... 78 c. L tion des pouvoirs publics............................................................................ 78 ac 2. Des messages devenus inaudibles.................................................................. 79 C. LANCER UNE CAMPAGNE DE SENSIBILISATION DE GRANDE AMPLEUR.......... 80
VI. AIDER LA RÉUNION ET MAYOTTE À SURMONTER LES CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES DE LA CRISE......................................................................................... 81
1. Une économie qui a, dans lensemble, assez bien résisté aux conséquences de lépidémie............................................................................ 81 2. Le tourisme réunionnais en crise...................................................................... 82 3. Un dispositif daide opérationnel, mais sous utilisé......................................... 82 4. Mieux aider les salariés confrontés à la maladie............................................ 83 VII. COORDONNER ET DÉVELOPPER LES RÉPONSES À L ÉPIDÉMIE........................ 85 A. SE DOTER DE PLANS DURGENCE SANITAIRE..................................................... 85 1. Un outil de coordination de laction............................................................... 86 2.  permettant de dégager les moyens supplémentaires............................ 88 a. Lorganisation de la filière de soins.................................................................. 88 b. La mobilisation et la coordination de la lutte contre les vecteurs...................... 89 3.  et doté dun volet communication................................................................ 90 B. LE CENTRE DE RECHERCHE SUR LES MALADIES ÉMERGENTES..................... 91 1. Un projet ambitieux et innovant........................................................................ 92 2. Larticulation de la veille et de la recherche..................................................... 93
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION..................................................................... 95
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 97
ANNEXES........................................................................................................................ 101 COMPOSITION DE LA MISSION.................................................................................. 103 DÉPLACEMENT DE LA MISSION................................................................................. 105 COMPTES-RENDUS DES AUDITIONS......................................................................... 107 M. Hervé ZELLER, responsable du Centre national de référence des arbovirus à lInstitut Pasteur de Lyon(16 mars 2006)................................... 109 M. Paul REITER, directeur de lunité insectes et maladies infectieuses à lInstitut Pasteur de Paris(16 mars 2006)...................................................... 117
M. Philippe LAMOUREUX et M. Michel DÉPINOY, directeur général et directeur adjoint de lInstitut national de prévention et déducation pour la santé (INPES)(16 mars 2006).................................................................... 127
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M. Gilles DUHAMEL (IGAS), mission dappui à la lutte contre lépidémie de chikungunya à La Réunion(16 mars 2006).............................................. 137 M. Thierry TROUVÉ, directeur délégué aux risques majeurs à la direction de la prévention, de la pollution et des risques du ministère de lécologie et du développement durable, accompagné de M. Hervé VANLAER, sous-directeur des produits et des déchets(21 mars 2006)......................................................................................................... 145 M. Didier FONTENILLE, directeur de lunité de recherches sur la caractérisation et le contrôle des populations de vecteurs à lInstitut de recherches pour le développement (IRD) de Montpellier(22 mars 2006)................................................................................................................... 153 M. Richard SAMUEL, directeur des affaires politiques, administratives et financières du ministère de lOutre-Mer, accompagné de M. Jean MAFART, directeur de cabinet(22 mars 2006)............................................. 165 M. Didier HOUSSIN, directeur général de la santé, accompagné de Mme Martine LEQUELLEC-NATHAN, sous-directrice des pathologies et de la santé et de Mme Jocelyne BOUDOT, sous-directrice de la gestion des risques des milieux à la Direction générale de la santé (DGS) au ministère de la santé et des solidarités(22 mars 2006)............................... 177 M. Christophe PAUPY, M. Dominique GOMBERT et Mme Isabelle QUATRESOUS, membres de la mission dappui à la lutte contre lépidémie de chikungunya à La Réunion de lInspection générale des affaires sociales (IGAS)(23 mars 2006)........................................................ 185 Professeur François BRICAIRE, chef du service des maladies infectieuses et tropicales à lhôpital de la Pitié-Salpêtrière, et M. Antoine FLAHAULT, président de la cellule nationale de coordination de la recherche sur la maladie du chikungunya(23 mars 2006).......................................................... 197 M. Gilles BRÜCKER, directeur général de lInstitut national de veille sanitaire (InVS)(23 mars 2006)...................................................................... 209 M. Michel VAN DER REST, directeur du département scientifique du Vivant au Centre national de la recherche scientifique (CNRS) (23 mars 2006)................................................................................................... 221 M. Xavier DE LAMBALLERIE, médecin spécialiste en virologie médicale à lhôpital de la Timone, et M. Vincent LOTTEAU, immunologiste, directeur de recherche à lINSERM de Lyon(5 avril 2006).......................... 225 M. le médecin-colonel Jean-Paul BOUTIN, chef du département dépidémiologie et de santé publique à lInstitut de médecine tropicale du service de santé des armées(5 avril 2006).............................................. 241 M. Rémi FOUSSADIER, directeur de lentente interdépartementale de démoustication Rhône-Alpes, M. Olivier BARDIN, directeur opérationnel adjoint de lEID Méditerranée, et M. Francis SCHAFFNER, responsable du service entomologie(6 avril 2006)............. 257 M. André YÉBAKIMA, entomologiste, centre de démoustication du conseil général de la Martinique(11 avril 2006)............................................ 275 M. Jean-François GIRARD, président de lInstitut de recherche pour le développement (IRD)(11 mai 2006)............................................................... 283
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M. Pierre FORMENTY, chef de la mission de lOrganisation mondiale de la santé (OMS) d'évaluation des flambées de chikungunya et de dengue survenues dans la région occidentale du sud de l'Océan Indien (mission à La Réunion, Maurice et Madagascar du 19 février au 6 mars 2006)(11 mai 2006)............................................................................
M. François BAROIN, ministre de lOutre-mer(15 juin 2006)...........................
M. Xavier BERTRAND, ministre de la santé et des solidarités(15 juin 2006)...................................................................................................................
GLOSSAIRE...............................................................................................................
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I N T R O D U C T I O N
Linfection par le virus Chikungunya est une arbovirose, c'est-à-dire une infection transmise par les arthropodes, et dans ce cas par les moustiques. Elle a été décrite pour la première fois en Tanzanie en 1952, ce qui lui a valu son nom qui signifie en swahili « qui marche courbé en avant », évocateur des symptômes de la maladie qui provoque une fièvre intense et des arthralgies diffuses.
Linfection a depuis continué à évoluer sur un mode épidémique dans les continents africain et asiatique.
En 2005, le chikungunya a frappé la région de lOcéan Indien, touchant les Comores, Mayotte et l'île Maurice, puis l'île de La Réunion où il a provoqué une crise sanitaire dune ampleur inégalée : 165 000 personnes ont été touchées par lépidémie à La Réunion et 40 000 à Mayotte soit environ 30 % de la population et ce finalement avec une très grande rapidité. En effet, après un premier pic épidémique limité au printemps 2005, à La Réunion, en quelques semaines  de la fin décembre 2005 au début janvier 2006, lépidémie a littéralement explosé. Au plus fort de la crise, en février, on estimait à 45 000 le nombre de nouveaux cas hebdomadaires.
Cette flambée épidémique a mis à lépreuve, le système de veille sanitaire, le système de soins et lorganisation de la gestion de la crise.
La mission sest attachée, au travers de lanalyse du déroulement de cette crise à en dégager les enseignements pour lavenir afin dessayer déviter quune telle situation ne se reproduise.
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I. RESTER D UNE EXTRÊME VIGILANCEPlus dun an après les premiers cas dinfection, il est aujourdhui indispensable de tirer le bilan de la crise sanitaire majeure que La Réunion a traversée afin dêtre mieux armés face au risque que représentent pour la région les maladies infectieuses à vecteur, et particulièrement les arboviroses.
En effet, dune part, on ne saurait conclure hâtivement que lépidémie est complètement terminée à La Réunion et à Mayotte  dautant quelle sest installée dans la région du sud-ouest de lOcéan Indien depuis plus dun an  et, dautre part, on ne peut ignorer le risque que représentent dautres maladies infectieuses émergentes ou réémergentes dans cette zone géographique.
A. L ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION ET À MAYOTTE N EST   TOUJOURS PAS TERMINÉE
1. L épidémie reste active à La Réunion et à Mayotte
Après le pic épidémique de la fin janvier 2006, lépidémie, à La Réunion, a connu une diminution rapide tout au long du mois de février et au début du mois de mars. À partir de la mi-mars, elle a commencé à stagner, le nombre hebdomadaire de cas nouveaux restant élevé, de lordre de 1 200 à la fin du mois de mai.
La première baisse sensible a eu lieu entre les 5 et 11 juin 2006 avec 500 nouveaux cas. La semaine, du 12 au 18 juin, le nombre de nouveaux cas est légèrement plus faible, de lordre de 400. Sous réserve de la consolidation des données, il serait de 600 pour la semaine du 19 au 25 juin.
Ce chiffre est en fait dun ordre de grandeur comparable au pic épidémique de mai 2005 (450 cas par semaine) et reste supérieur à celui atteint en 2005, à la veille de lhiver, à lissue du premier pic épidémique (250 cas nouveaux par semaine début juin). Or, à la fin de cette période, bien que partant dun niveau inférieur, lépidémie sest poursuivie après lhiver austral. Cette comparaison doit inciter à la plus grande prudence, la population encore susceptible dêtre infectée restant suffisante pour quun phénomène épidémique se reproduise. De plus, si lépidémie est maintenant surtout active dans louest de lîle qui a été la dernière touchée, de nouvelles zones démergence continuent à apparaître sur lensemble du territoire.
À Mayotte, la situation est sensiblement la même. Tous les intervenants rencontrés par la mission y font part de leur crainte dune reprise de lépidémie à la fin de lannée 2006. Depuis la mi-mars, lépidémie marque le pas mais elle nest pas éteinte pour autant et la saison des pluies est particulièrement propice à la multiplication des moustiques.
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2. Les risques de reprise de l épidémie à la fin de l année 2006 sont   sérieux
La persistance de la circulation du virus dans ces deux îles est préoccupante. En effet, le deuxième facteur à prendre en compte, au-delà de la persistance du phénomène épidémique, est celui du taux dimmunisation atteint par la population réunionnaise, même si, en labsence de projection chez lhomme1, il est toujours difficile de prédire à partir de quelle proportion dimmunisation la population est à labri dune nouvelle épidémie.
Le taux dattaque au sein de la population de La Réunion sétablissait en juin 2006 à environ 30 %. Selon la cellule de coordination de la recherche sur la maladie de chikungunya, une population touchée à hauteur de 30 à 40 % reste à haut risque de résurgence lors de lété suivant. Ainsi, à lissue de la première évaluation du taux de prévalence qui laissait supposer labsence de formes asymptomatiques, il a été estimé que 80 % de la population réunionnaise pouvait être atteinte.
Lépidémie à Mayotte sest révélée finalement beaucoup plus proche de celle de La Réunion que lon ne le pensait au vu des statistiques de la CIRE (Cellule interrégionale dépidémiologie Réunion-Mayotte) puisque, finalement, on a pu établir quun quart de la population y a été touchée.
Enfin, la prudence est dautant plus de mise pour lété 2006 que lon ne connaît pas le mécanisme qui a permis le maintien du virus chikungunya une fois la saison la plus humide terminée : cycle sylvatique, maintien du virus dans les ufs des moustiques infectés ou circulation chez lhomme.
Ces incertitudes rendent difficiles les prévisions sur la poursuite de lépidémie mais, en tout cas, une forte inquiétude reste très largement partagée : celle dune reprise épidémique à la fin de lannée 2006, compte tenu du nombre de cas encore recensés actuellement et du fait que les deux tiers de la population nont pas encore été touchés.
B. L ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA S EST INSTALLÉE DANS LA RÉGION  
Le virus chikungunya a été détecté pour la première fois dans lOcéan Indien au début de lannée 2005 quand sest déclarée une épidémie aux Comores.
On sait aujourdhui quune importante épidémie a eu lieu en Afrique de lEst, plus précisément au Kenya, en 2004. Lanalyse des souches virales isolées chez des malades de La Réunion et des Seychelles par lInstitut Pasteur2 montre
1montré quen dessous dun taux dimmunisation de 70 %,Des études réalisées chez le singe en Afrique ont des épizooties darboviroses étaient encore possibles dans cette population animale. 2Genome microevolution of chikungunya viruses causing the Indian Ocean outbreak. PloS medecine, 23 mai 2006
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