Rapport d'information déposé (...) par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales en conclusion des travaux de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire

Bernier Marc, Familiales Et Sociales, Assemblée Nationale. Commission Des Affaires Culturelles

Description

Dans un nombre croissant de nos territoires, qu'il s'agisse d'espaces ruraux ou de zones urbaines sensibles, l'accès à un médecin, un chirurgien-dentiste ou une infirmière devient de plus en plus difficile, notamment aux horaires de la permanence des soins. De plus, dans ces territoires comme dans certaines villes, il est tout aussi difficile d'obtenir une consultation spécialisée dans un délai raisonnable. À l'inverse, dans les zones sur-dotées en offre de soins, les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels sont parfois tels, que les patients rencontrent de véritables difficultés financières d'accès aux soins. Ainsi, force est de constater que les Français ne sont pas égaux dans l'accès aux soins. Si aucune mesure n'est prise à court terme, ces difficultés s'aggraveront, du fait de la pénurie de professionnels de santé qui résulte d'une gestion très restrictive des numerus clausus dans les années 1980 et 1990. Tels sont les constats du présent rapport qui, dans la perspective de l'examen du projet de loi annoncé sur l'organisation des soins, projet « hôpital, patients, santé, territoires », formule trente propositions d'action visant à : donner aux pouvoirs publics les moyens de piloter efficacement le niveau et la répartition de l'offre de soins, afin de garantir aux Français un égal accès aux soins de premier recours ; structurer l'offre de « soins de premier recours » de façon efficace, efficiente et attractive pour les professionnels de santé ; adapter les formations médicales et paramédicales aux besoins de santé des territoires.

Sujets

• Santé publique
• Médecine générale
• Professionnel de la santé
• Médecin
• Médecin spécialiste
• Numerus clausus
• Hôpital
• Clinique
• Formation
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 octobre 2008
• Nombre de lectures: 15
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

N°1132
______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 30 septembre 2008.




RAPPORT D’INFORMATION


DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement



PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES


En conclusion des travaux de la mission d’information
sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire


ET PRÉSENTÉ


PAR M. MARC BERNIER,

Député.
___





— 3 —





SOMMAIRE
___

Pages

INTRODUCTION ............................................................................................................. 9
I.- FAUTE D’UN PILOTAGE EFFICACE DE L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER
RECOURS, LES INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS S’ACCROISSENT ........................ 11
A. LA RÉPARTITION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS, DE PLUS EN
PLUS INÉGALE, CRÉE DES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX SOINS DE
PREMIER RECOURS QUI VONT S’AGGRAVER À COURT TERME ....................... 11
1. Malgré un niveau d’offre de soins encore globalement élevé, les
inégalités d’accès aux soins s’accroissent...................................................... 11
a) Des difficultés d’accès aux soins liées à l’éloignement géographique des
professionnels de santé : on voit apparaître de véritables « déserts
médicaux » ...................................................................................................... 12
b) Des difficultés d’accès aux soins dans des délais raisonnables : la
permanence des soins reste fragile et les files d’attente s’allongent.................. 20
c) Des difficultés financières d’accès aux soins..................................................... 21
d) Les Outre-mers connaissent des difficultés particulières................................... 24
2. Les difficultés et les inégalités dans l’accès aux soins de premier
recours pourraient s’aggraver à court terme................................................... 27
a) Avec le vieillissement de la population et la forte prévalence des maladies
chroniques, la demande de soins pourrait augmenter....................................... 27
b) Le potentiel démographique des professions de santé doit diminuer d’ici
2025, du fait de la mauvaise gestion des numerus clausus dans les années
1980 et 1990.................................................................................................... 28
c) Dans les zones déficitaires en offre de soins, les praticiens sont souvent âgés
et leur remplacement n’est pas assuré.............................................................. 33
d) Les restructurations hospitalières ont pour effet de concentrer les plateaux
techniques dans les centres urbains ................................................................. 34
B. LES POUVOIRS PUBLICS NE DISPOSENT PAS D’OUTILS EFFICACES DE
RÉGULATION DE L’OFFRE DE SOINS PRIMAIRES ............................................... 36
1. L’offre de soins de premier recours ne fait pas l’objet d’un pilotage
cohérent.............................................................................................................. 36
a) Il n’existe pas de définition juridique des soins de premier recours, ni de la
médecine générale de premier recours............................................................. 36
b) Le pilotage de l’offre de soins de premier recours est cloisonné ....................... 40 — 4 —

2. La liberté d’installation de certains professionnels de santé libéraux
complique la régulation de leur répartition territoriale, compte tenu de
l’évolution de leurs modes d’exercice .............................................................. 43
a) Certaines professions de santé bénéficient d’un régime de liberté
d’installation, ce qui nuit à l’équilibre de leur répartition géographique.......... 43
b) Les attentes des jeunes praticiens sont de moins en moins compatibles avec le
mode d’exercice traditionnel de la médecine générale dans les zones sous-denses... 45
c) Une large part des diplômés de médecine générale n’exerce pas la médecine
générale de premier recours ............................................................................ 47
d) L’encadrement relativement faible de l’accès au secteur 2 favorise la
concentration des médecins dans certaines zones du territoire......................... 49
3. Les formations médicales et paramédicales ne sont pas organisées en
fonction des besoins de santé.......................................................................... 49
a) Le numerus clausus des études médicales n’est pas suffisamment modulé en
fonction des besoins de santé ........................................................................... 51
b) Les étudiants ne sont pas amenés à découvrir l’exercice omnipraticien
libéral avant de choisir leur spécialité, ce qui empêche de susciter des
vocations pour la médecine générale ............................................................... 51
c) Le mode de répartition des étudiants entre les différentes spécialités ne
permet pas aux pouvoirs publics de maîtriser la répartition du flux
d’internes de médecine générale ni leur répartition géographique. .................. 52
d) La filière universitaire de médecine générale est encore trop peu structurée..... 56
e) Des observations semblables peuvent être faites à propos d’autres cursus
d’études menant à des professions de santé...................................................... 57
4. Les mesures incitatives prises jusqu’à présent pour réguler la
démographie médicale ne suffisent pas à éviter l’aggravation des
inégalités d’accès aux soins ............................................................................. 58
a) Des mesures complexes, consistant surtout en diverses incitations
financières....................................................................................................... 58
b) Des mesures qui reposent sur des zonages instables et parfois peu pertinents... 62
c) Des mesures peu connues, utilisées par peu de professionnels et avec de
forts soupçons d’effet d’aubaine ...................................................................... 64
II.- PROPOSITIONS POUR UNE STRATÉGIE D’AMÉNAGEMENT DE L’OFFRE DE
SOINS DE PREMIER RECOURS SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE........................... 67
A. RENFORCER LES OUTILS DE PILOTAGE DE L’OFFRE DE SOINS DE
PREMIER RECOURS ET ASSURER LEUR COHÉRENCE ...................................... 67
1. Édicter des normes quantifiées d’accès aux soins ......................................... 67
a) Aujourd’hui, l’accès aux soins ne se définit qu’en termes relatifs...................... 67
b) Fixer des objectifs quantifiés d’accès aux soins ................................................ 68
2. Rendre plus pertinente la territorialisation des politiques
d’aménagement de l’offre de soins de premier recours................................. 69 — 5 —

a) Réviser le zonage des aides à l’installation et au maintien des
professionnels de santé .................................................................................... 70
b) Articuler différents échelons territoriaux dans les politiques d’organisation
de l’offre de soins ............................................................................................ 73
c) Compléter les dispositifs d’aide reposant sur un zonage par des aides visant
à structurer un maillage................................................................................... 76
3. Renforcer la cohérence et l’efficacité du pilotage territorial de l’offre de
soins de premier recours .................................................................................. 77
a) Piloter conjointement les soins ambulatoires, l’offre hospitalière et les
s