Profil, formation et devenir professionnel des internes

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UNIVERSITÉ DE CAEN
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FACULTÉ DE MÉDECINE


Année 2007 N°


THÈSE POUR L’OBTENTION

DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE
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Présentée et soutenue publiquement le

par

Monsieur BADARELLE Yohan

Né le 29 mai 1976 à Alençon



TITRE DE LA THÈSE :

Profil, formation et devenir professionnel des internes
de médecine générale de la faculté de médecine de Caen
(1992-2002).



Président : Monsieur le Professeur X. LE COUTOUR
Membres : Monsieur le Professeur J-L. GERARD
Monsieur le Professeur C. MARCELLI
e Professeur J. LUET
Mademoiselle le Docteur M-E. BIGNON « Directrice de thèse »
Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 0 sur 177 Sommaire

1. Introduction ...........................................................................................................p. 5

2. Contexte général et institutionnel ........................................................................p. 7
2.1 La médecine générale .......................................................................................p. 8
2.1.1 Caractéristiques de la médecine générale
2.1.2 La médecine générale en crise
2.1.2.1 Les causes de cette crise
2.1.2.1.1 Le rôle de la société
2.1.2.1.2 Le rôle des institutions
2.1.2.1.3 Le rôle des médecins eux-mêmes
2.1.2.2 Les conséquences de cette crise
2.1.2.2.1 L’évolution démographique
2.1 ...
Nombre de pages : 177
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UNIVERSITÉ DE CAEN ------------- FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2007 N° THÈSE POUR L’OBTENTION DU GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE --------------- Présentée et soutenue publiquement le par Monsieur BADARELLE Yohan Né le 29 mai 1976 à Alençon TITRE DE LA THÈSE : Profil, formation et devenir professionnel des internes de médecine générale de la faculté de médecine de Caen (1992-2002). Président : Monsieur le Professeur X. LE COUTOUR Membres : Monsieur le Professeur J-L. GERARD Monsieur le Professeur C. MARCELLI e Professeur J. LUET Mademoiselle le Docteur M-E. BIGNON « Directrice de thèse » Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 0 sur 177 Sommaire 1. Introduction ...........................................................................................................p. 5 2. Contexte général et institutionnel ........................................................................p. 7 2.1 La médecine générale .......................................................................................p. 8 2.1.1 Caractéristiques de la médecine générale 2.1.2 La médecine générale en crise 2.1.2.1 Les causes de cette crise 2.1.2.1.1 Le rôle de la société 2.1.2.1.2 Le rôle des institutions 2.1.2.1.3 Le rôle des médecins eux-mêmes 2.1.2.2 Les conséquences de cette crise 2.1.2.2.1 L’évolution démographique 2.1.2.2.2 L’évolution organisationnelle 2.2 Les différents modes d’exercice professionnel de la médecine générale..........p. 14 2.2.1 La diversité d’exercice de la médecine générale 2.2.2 Le remplacement libéral 2.2.3 La collaboration libérale 2.2.4 L’installation libérale 2.2.5 Le salariat 2.2.6 L’exercice mixte (libéral et salarié) 2.3 La Basse-Normandie .........................................................................................p. 17 2.3.1 La géographie 2.3.2 La population 2.4 La formation médicale....................................................................................... p. 18 2.4.1 L’université et la formation médicale initiale 2.4.1.1 Le cursus universitaire en médecine générale 2.4.1.2 Le numerus clausus 2.4.1.3 L’internat et les épreuves classantes nationales 2.4.1.4 Le diplôme d’état de docteur en médecine Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 1 sur 177 2.4.1.5 Le Département de Médecine Générale de la faculté de médecine de Caen 2.4.2 La formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles 2.4.2.1 La formation médicale continue 2.4.2.2 L’évaluation des pratiques professionnelles 2.5 La démographie médicale..................................................................................p. 24 2.5.1 Etat des lieux de la démographie médicale française 2.5.1.1 Le recensement des médecins 2.5.1.2 Les effectifs des médecins 2.5.1.3 Les projections démographiques 2.5.1.4 Les facteurs d’évolution de la démographie médicale 2.5.1.4.1 Le vieillissement du corps médical 2.5.1.4.2 La féminisation de la profession médicale 2.5.1.4.3 Les inégalités géographiques de répartition des médecins 2.5.2 Impact sur l’offre de soins 2.5.3 Caractéristiques professionnelles des jeunes médecins généralistes 2.5.4 La démographie médicale en Basse-Normandie 2.5.4.1 Une forte pénurie médicale 2.5.4.2 Les effectifs 2.5.4.3 La répartition géographique 2.5.4.4 Les nouveaux médecins généralistes installés en Basse-Normandie 2.6 Les besoins de soins ..........................................................................................p. 39 2.7 Le cadre de l’exercice de la médecine générale ................................................p. 40 2.7.1 Le déficit de la Sécurité Sociale 2.7.2 La permanence des soins 2.7.3 L’éducation sanitaire de la population 2.7.4 Les mesures pour lutter contre la pénurie médicale 2.7.4.1 Le plan « Démographie des professions de santé » 2.7.4.2 Ce qui existe déjà 2.7.4.3 Ce qui pourrait arriver 2.7.4.4 La politique de santé en Basse-Normandie Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 2 sur 177 3. Méthode..................................................................................................................p. 49 3.1 Le questionnaire 3.2 La population 3.3 L’analyse 4. Résultats .................................................................................................................p. 53 4.1 Constitution de l’échantillon étudié...................................................................p. 54 4.2 Les données sociodémographiquesp. 56 4.2.1 L’âge 4.2.2 Le sexe 4.2.3 La commune de résidence 4.2.4 La situation matrimoniale 4.2.5 Le nombre d’enfants 4.2.6 L’activité professionnelle du conjoint 4.3 La formation médicale.......................................................................................p. 61 4.3.1 L’externat 4.3.2 Le résidanat 4.3.3 La thèse 4.3.4 Les formations complémentaires 4.3.5 La formation médicale continue 4.4 Le parcours professionnel post-universitaire.....................................................p. 72 4.4.1 Le remplacement libéral 4.4.2 L’installation libérale 4.4.3 Le salariat du secteur public 4.4.4 Le salariat du secteur privé 4.4.5 L’absence d’activité 4.4.6 Les autres activités 4.5 La situation professionnelle actuelle .................................................................p. 79 4.5.1 Répartition des médecins répondants 4.5.1.1 Selon l’activité 4.5.1.2 Selon le sexe 4.5.1.3 Selon le temps de travail 4.5.1.4 Selon le département d’exercice Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 3 sur 177 4.5.2 Les remplaçants libéraux 4.5.3 Les installés 4.5.4 Les salariés 4.5.4.1 Les salariés du secteur public 4.5.4.2 Les salariés du secteur privé 4.5.5 Les « sans activité médicale » 4.6 L’avenir professionnel.......................................................................................p. 92 4.6.1 L’avenir professionnel médical 4.6.1.1 Le changement d’activité médicale 4.6.1.2 L’arrêt de l’activité médicale 4.6.1.3 Les formations complémentaires envisagées 4.6.2 L’avenir professionnel extra-médical 4.6.3 La « collaboration salariée » 5. Discussion...............................................................................................................p. 98 5.1 Synthèse des principaux résultats......................................................................p. 99 5.2 La méthode ........................................................................................................p. 100 5.3 Les données sociodémographiques ...................................................................p. 101 5.4 La formation médicale.......................................................................................p. 105 5.5 Le parcours professionnel post-universitaire.....................................................p. 110 5.6 La situation professionnelle actuelle .................................................................p. 112 5.7 L’avenir professionnelp. 119 5.8 Synthèse des propositions..................................................................................p. 122 6. Conclusion..............................................................................................................p. 126 7. Bibliographie..........................................................................................................p. 129 8. Liste des abréviations............................................................................................p. 145 9. Annexes ..................................................................................................................p. 148 Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 4 sur 177 INTRODUCTION Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 5 sur 177 La médecine générale, tout comme les autres spécialités médicales, traverse une période difficile en France. Le sujet est d’actualité et fait l’objet de nombreuses publications. D’un côté, la demande de soins et de temps médical est en constante progression. Le vieillissement et l’accroissement de la population mais aussi l’évolution des comportements dans la société en sont les principaux responsables. De l’autre côté, l’offre médicale stagne et va décroître de façon importante dans les années à venir. Le non renouvellement des effectifs lié à un numerus clausus restreint dans les années quatre-vingt-dix se conjugue à l’évolution des comportements professionnels pour expliquer ce phénomène. La médecine générale est au premier plan de cette crise démographique et la question de l’égalité d’accès aux soins de premier recours pour la population sur tout le territoire français est posée. La Basse- Normandie ne fait pas exception. Elle fait déjà partie des régions françaises qui ont une faible densité médicale et les projections démographiques annoncent une aggravation de la situation. Localement, des zones déficitaires en offre de soins ont d’ores et déjà été identifiées par les missions régionales de santé (Annexe 4 : carte 2). Pour remédier aux difficultés présentes et à venir, une des pistes consiste à mieux connaître les étudiants en médecine et les jeunes médecins. L’analyse de leur profil et la prise en compte de la vision qu’ils ont de leur futur exercice professionnel pourraient permettre d’adapter celui-ci et de le rendre plus attractif. Le travail qui suit est la superposition de cette idée à la médecine générale en Basse-Normandie. Une enquête épidémiologique basée sur un questionnaire a été adressée aux dix dernières promotions de médecins généralistes qui ont effectué leur troisième cycle des études médicales à la faculté de médecine de Caen (des années universitaires 1992-1993 à 2001-2002). Dans un premier temps, nous dresserons un état des lieux de la situation médicale : la médecine générale et ses difficultés, la Basse-Normandie et ses caractéristiques, la démographie médicale actuelle et à venir, la formation médicale initiale et continue, les principales difficultés du système de santé en France et les différentes mesures prises pour lutter contre la pénurie médicale. Ensuite, nous exposerons les résultats de l’enquête et dresserons le profil des jeunes médecins généralistes bas-normands : leur formation, leur parcours professionnel, leur situation actuelle et l’avenir professionnel qu’ils envisagent. Enfin, à la lumière de ces résultats, nous proposerons plusieurs solutions afin de résoudre les difficultés pointées, de la formation médicale initiale aux modalités d’exercice professionnel. Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 6 sur 177 CONTEXTE GENERAL ET INSTITUTIONNEL Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 7 sur 177 2.1. La médecine générale 2.1.1. Caractéristiques de la médecine générale Les qualificatifs de la médecine générale sont nombreux : médecine de famille, médecine de soins primaires, médecine de premier recours, médecine de proximité, médecine de synthèse et de la continuité, médecine globale de l’individu… Ces différentes appellations reflètent bien la complexité de la médecine générale et l’étendue de son champ d’intervention. La médecine générale s’enracine d’abord dans l’approche globale des sujets. Elle n’est pas la compilation d’une partie des autres disciplines mais une entité à part entière centrée sur l’individu, à l’intérieur de son environnement (familial, social, culturel) et privilégie la démarche clinique par rapport à l’intervention technique. La médecine générale n’est donc pas pluridisciplinaire mais interdisciplinaire, véritable chef d’orchestre du système de soins. Le médecin généraliste, de par sa proximité et sa disponibilité, est bien souvent le premier contact, « la porte d’entrée » dans le système de soins. Il construit une relation de confiance avec le patient et inscrit cette relation dans la durée. Il est le coordinateur et le gestionnaire de la santé des patients. 2.1.2. La médecine générale en crise [72, 21] On assiste depuis quelques années à une crise identitaire des médecins généralistes. Elle résulte en partie de l’éclatement du modèle normatif idéal du médecin et de la relation médecin – patient prévalant jusqu’alors. En effet, la profession de médecin généraliste évolue rapidement avec émergence d’un nouveau modèle professionnel aux contours mal définis et dans lequel les médecins généralistes se cherchent. Ainsi, l’écart croissant chez les médecins entre leur représentation initiale (valorisation sociale par le dévouement et l’implication pour laquelle la vocation était forte) et la représentation actuelle du « métier » de médecin est source de tension. Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 8 sur 177 2.1.2.1. Les causes de cette crise [60] 2.1.2.1.1. Le rôle de la société La médecine n’a pas échappé à l’évolution actuelle de la société vers une société de consommation. La santé est devenue un droit et un produit de consommation courante. Les exigences des patients en terme de proximité, de disponibilité, de sécurité, de performance, de confort et d’écoute se sont accentuées. La relation médecin – patient s’en est trouvée modifiée. Le médecin de famille soigne toujours mais il doit de plus en plus « négocier » avec des patients avertis. En effet, grâce notamment au développement des techniques de l’information, le savoir est de plus en plus partagé. Selon une étude de l’ Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) de Bretagne, un médecin généraliste sur deux pense que l’exercice de la profession est devenu plus difficile et l’opinion qu’ils ont de leurs patients a évolué : qualifiés de coopérants et fidèles en début de carrière, les patients sont aujourd’hui qualifiés d’exigeants et informés [41]. De plus, le respect et la confiance qu’inspiraient autrefois le médecin ne sont plus la règle. On assiste de plus en plus aujourd’hui au nomadisme médical des patients, à l’augmentation des poursuites judiciaires, à l’insécurité de l’exercice. L’image du médecin généraliste s’est ainsi banalisée, vulgarisée. Le métier de médecin généraliste ne bénéficie plus de son aura, de sa notabilité. Tout en restant un « beau métier », les contraintes inhérentes à la pratique (horaires importants, charge de travail) et l’évolution du métier (de sa perception et de son contenu) ne font plus recette auprès des jeunes générations. 2.1.2.1.2. Le rôle des institutions La profession médicale a longtemps bénéficié d’une part importante d’autonomie. Ce n’est plus forcément le cas aujourd’hui. Le contrôle de l’Etat et de la société se fait de plus en plus prégnant, sorte de « mise sous tutelle » qui n’est pas sans provoquer des tensions au sein de la profession. Cette perte d’autonomie professionnelle est surtout marquée pour les médecins généralistes et se situe à différents niveaux. Les relations avec les pouvoirs publics et l’Assurance Maladie sont, du fait du déficit budgétaire et de la volonté de transparence, chronophages et anxiogènes [41]. Les charges et contrôles administratifs s’accroissent Thèse de médecine générale - Yohan BADARELLE - Page 9 sur 177
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