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Publié le : jeudi 21 juillet 2011
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n° 158 - Octobre 2010
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Les franchises ont-elles modifié les comportements d’achats de médicaments 
idénam ambiahopina, arc erronnina, rdes
Les franchises de 0,5 € sur les boîtes de médicaments, mises en place le 1erjanvier 2008, avaient notamment pour objectif d’inciter les individus à réuler leur consommation de médicaments éanmoins, la somme prélevée par boîte étant la même uels ue soient la nature du médi cament, le niveau de ressources et l’état de santé des individus, cette chare financière pèse plus fortement sur les individus malades ou à faibles revenus et peut les contraindre à renoncer à des soins utiles fin d’apporter un premier éclairae sur ces hpothèses, une analse a été menée à partir de données déclaratives de l’nuête santé protection sociale  2008
12  des enuêtés déclarent avoir modifié leurs achats de médicaments suite à la mise en place des franchises e comportement est influencé par le niveau de revenu et l’état de santé  la probabilité de déclarer avoir modifié ses achats est de  points plus élevée che les individus anant moins de 80 € par mois, comparés à ceu anant plus de 1 1 € par mois, soit un uasidoublement de cette probabilité lle est plus élevée de 2 points che les individus souf frant d’une patholoie chroniue, comparés au autres ne différence similaire est observée entre les individus déclarant un état de santé moen, mauvais ou très mauvais comparés à ceu ui se déclarent en bonne santé
Desleuispboueem   rlfranchises1errtcfised sboeju-stinraaurten vsaels esmAsserdtl sabispone rest de, des  n ajvnei r02801irs publes pouvod ontie  d sci àse hcsirfnaec smédioon-sp rss lecta l ee tsnoecitealrp uaemli trsensmiolugér reletic rler ins gearou pts e àhcuad  eernive2  à  sont appliquées sur rance maladie pour plusieurs catégories fessionnels de santé auquels celui-ci a1 L’autre objectif est de déaer des éconoies de soins  0, € sur les boîtes de médica- recours et objectif se rattache eplicite-poed snieàn iln a eac ronntssa ccroésset icesuse ceirucs étl rué an fi fdeiaoc ale ments et les soins d’auiliaire et 2 € sur les ment à la problématique du risque moral iosnses nod aritéliola ou iers.ifatlial ptt eoctnuld ehlla eidaerncla  lrecae transports sanitaires e montant cumulé celle-ci présuppose qu’une couverture 2 Cf. ossier de presse du Projet de loi et de de ces franchises est plafonné à 0 € par élevée des dépenses de santé par l’Assu-ansi desouc 02L : «80   etn iosnopser tasilibafinanitursoé alciPe eecd tnal ecé an pour l’ensemble des prestations concer- rance maladie obligatoire et complémen- un dieicffereotép de nc ndetnasl éesne ed s es chap nées n sont eonérés les individus âgés taire incite les individus à consommersouis à la franchise correspondent à des chaps de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la trop de soins ou des soins trop chers auéd edculiarties ppensiudanne trèe sel oc aosntia donée cadietn snee tsu  neeple ouverture maladie universelle complé- regard de leur utilité  ceci entraîne unepuisue en rance 0  des consultations se mentaire - ainsi que les femmes perte de ressources pour d’autres biensetne trniune par nnanordo snisio son ed nsairtce he césbreuo  uateld doub le soitce enceintes à partir de leur siième mois ou services et donc une perte de bien-européens. » de grossesse, mais pas les individus en être collectif aul, 18 es franchisesa uteurs référents: bidenachopinahoo.fr Affection de longue durée A visent à imposer au individus un certainonninirdes.freprr
I n s t i t u t d e r e c h e r c h e e t d o c u m e n t a t i o n e n é c o n o m i e d e l a s a n t é
LES FSESIHCNAR ONT-ELLES MODIFIÉ LES COMPORTEEMTNS DACHATS DE NTMESMÉCADI?
êDtree  cer efmaibt,o luerss éfersa npcahri slees s nce opnetruavtes ntd paas-s Lerutsed oc arevué ntsae ncrasu parentsicam méddsamè eystsl  eREPÈRES s« urreasnpcoen sabcloesm »p3él sti dtéan sreain.tmeavant et après 2008Cette étude s’inscrit dans le cadre des recherches de l’Irdes concernant le rôle Dans le ca d méd ce raison-de l’assurance santé sur l’efficience et l’équité s u icament,du système de santé. Elle vise à analyser l’effet ar edes franchises sur les achats de médicaments tnoeumt endta sbuosrcite l plsuusieurs interrogations : tLaiAl ssduer anmcée dmicaalamdeine tcs oumvraei su nd le gm aénvieènr-e en s‘appuyant sur les données déclaratives d, i ppose que les indivi- incomplète. Les sommes laissées à lade l’Enquête santé protection sociale 2008. dus sont des consommateurs éclairésElle constitue un premier éclairage qui sera qui choisissent leur consommation de charge du patient sont de deux natures :complété par une analyse plus poussée médicaments au regard du coût des soins les tickets modérateurs et les franchises.de l’évolution des consommations de soins et de leur utilité. Or, le choix du traite-avant et après la mise en place des franchises, ment adéquat revient en grande partie Avant 2008, l’Assurance maladie n’appli-viales données de remboursement. au professionnel de santé ; c’est essentiel- quait que les tickets modérateurs. Ceux-ci lement lui et non le patient qui détermine sont calculés sous la forme d’une fraction crits (Arnould et Rattier, 2008), quasi-la nature des soins et leur quantité. De du tarif du médicament, fraction d’autant ment tous les contrats de couverture com-plus, à supposer que le patient puisse plus faible que le service médical rendu du plémentaire santé privés remboursent le intervenir sur sa prescription, il est médicament est important : elle est de 0 % ticket modérateur pour les médicaments a prioridans l’incapacité de juger de l’uti- pour les médicaments à vignette blanche à vignette blanche et une large majorité lité de son contenu. En ce sens, l’efficacité barrée, considérés comme « indispensables (86 %) couvre le ticket modérateur pour du dispositif pose question. Par ailleurs, et très coûteux », 35 % pour les médica- les médicaments à vignette bleue. En les franchises font peser un effort finan- ments à vignette blanche, 65 % pour les revanche, un peu moins de la moitié des cier plus important sur les individus en médicaments à vignette bleue, et 85 % contrats (47 %) couvre les médicaments à mauvaise santé et ceux dont le revenu est pour les médicaments à vignette orange. vignette orange. La CMU-C, quant à elle, faible (graphique 1). Ces populations ris- Ces derniers, supprimés en 2008, ont été couvre intégralement les tickets modéra-quent donc de ne pas acheter l’ensemble réintroduits en 2010. Les individus en teurs pour l’ensemble de ses bénéficiaires des médicaments prescrits, faute de ALD, qui étaient au nombre de 9,4 mil- et des vignettes. moyens financier suffisants. lions fin 20074, sont exonérés du tic-ket modérateur lorsque les médicaments Depuis 2008, l’Assurance maladie laisse L’objectif de cette étude est d’apporter un prescrits sont en lien avec l’affection. également à la charge des individus âgés éclairage concernant l’effet des franchises L’assurance complémentaire santé, qui de 18 ans et plus la franchise. Cette sur les comportements déclarés d’achats de concerne plus de 9 Français sur 10 (88 % somme fixe de 0,5 € par boîte de médica-médicaments chez les personnes concer- par le biais d’un contrat privé et 6 % par le ments représente, en moyenne, 0,3 % du nées par ce dispositif. Nous examinons biais de la CMU-C), couvre généralement prix des boîtes de médicaments à vignette notamment si cet impact a été plus impor- les tickets modérateurs pour les contrats à blanche barrée, 4,5 % pour celles à tant pour les personnes à faible revenu et vignette blanche et bleue. Selon l’enquête vignette blanche, 9,2 % pour celles à celles ayant un mauvais état de santé. de la Drees sur les contrats les plus sous- vignette bleue et à 10,8 % pour celles à vignette orange (avis du Hcaam sur le G1Taux de personnes ayant déclaréteerpas s pauvcoel r sse ,hcsil ueoprurt, r paont ne sdém,tnemaci. 9)00 2anfrs Le introduction des franchises,s avoir modifié lesuerlso an clhe artesv deen um péadri cuanmiteé ndtse  scuointse oàm lmationponsablits « re ierrp-ése»  ,uqartnd stocratscontdes s rè tlat enntse étirojam ednarg  (99 % des contrats selon l’en uête de la Taux d'individusDrsur ees .qsos lu ps)itcrustnoc selsel star 14,3 % 14 2 % ,
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870 - 1 166  1 167 - 1 485  1 486 - 1 996  Revenu mensuel par unité de consommaƟon
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Champ:Individus âgés de 18 ans et plus, hors bénéficiaires de la CMU-C et femmes enceintes depuis 6 mois au moins. Données :Enquête santé protection sociale 2008.
Questions d’économie de la santé n° 158 - Octobre 2010
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3 être « responsable », un contrat de couverture Pour complémentaire santé ne doit pas rembourser les franchises médicales, les participations forfaitaires ainsi que les majorations de ticket modérateur résultant du non-respect du parcours de soins. Il doit en revanche rembourser tout ou partie des tickets modérateurs pour les séances de médecin, la pharmacie à vignette blanche et la biologie dans le cadre du parcours de soins. Les contrats non responsables sont soumis à la taxe sur les conventions d’assurance (7 % de la prime). 4 Rapport d’information de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales déposé en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale sur les affections de longue durée (ALD).
Ainsi, avant 2008, une part importante des médicaments était intégralement cou-verte par le système d’assurance santé, les tickets modérateurs étant souvent pris en charge soit par le dispositif des ALD5, soit par les couvertures complémentaires santé privées. L’introduction des franchises en 2008 a réduit la couverture globale du médicament chez les adultes puisqu’à l’ex-ception des personnes couvertes par des contrats non responsables, de la CMU-C et des femmes enceintes, les individus de 18 ans et plus ne sont pas remboursés de ce type de reste à charge.
L’effet attendu des franchises selon le revenu et l’état de santé Afin de comprendre l’effet des franchises sur les comportements d’achats de médi-caments des individus soumis à ce dispo-sitif, nous nous basons sur le modèle éco-nomique décrit dans l’encadré Méthode. Selon ce modèle, la part maximale du
LES ANCHFRISES ONT-ELLES MODIFIÉ LES POOMCTSENEMRT DACHATS DE CDIÉMMANEST?
budget que chaque individu peut allouer Néanmoins, l’intensité de l’effet du revenu aux médicaments dépend de son état de va dépendre de l’utilité que les individus santé, et est égale à un tauxθ aux médicaments : si cette uti-(h). Cette accordent part maximale reflète l’utilité écono- lité est faible, l’effet du revenu sera peu ou mique6 significatif, et l’ensemble des individus pasque l’individu accorde aux médi-caments : plus l’utilité est élevée et plus la modifiera ses consommations. Les patients part du budget que l’individu est prêt à y se restreignent donc aux consommations consacrer est importante ; en particulier, qu’ils jugent utiles. Sous réserve que l’uti-elle augmente lorsque l’état de santé h lité du patient coïncide avec l’utilité médi-de l’individu se détériore. En ajoutant cale, l’effet obtenu est celui attendu par le une dépense supplémentaire par boîte de régulateur au regard de son objectif d’ef-médicaments achetée, la franchise est sus- ficience. Si, en revanche, l’utilité accor-ceptible de faire passer l’effort financier de dée aux médicaments est élevée, l’effet du l’individu au-delà de cette part maximale : revenu sera marqué : seuls ceux disposant l’individu est alors contraint de réduire sa consommation de médicaments. 5 consommations de médicaments sont Les ue lesfortement concentrées sur les individus en ALD.  Nous pouvons faire l’hypothèse qAinsi, en 2002, ceux-ci généraient 49 % de la ifinndaivnicdièurse sd iosnpto suannet  pdleu s fafiobrltees  prreosbsoaubirlciteés  .pe0n0s5e) Dd,e  2msé dAiLc (alteno gmeérénus mel r ud aacHemboursaaments rl  eériglbsep ra de modifier leurs consommations de soins6 L’utilité économique est considérée ici plutôt que suite à la mise en place des franchises,ahcstd edm ta samenédicune ts, ediu ne nirpepices lom crtluitilétm déicale car elle g puisqu’un même montant de franchise al siofpircserpff eonti. éetuecpoenem rdet eu lpeDéannd engendre un effort financier d’autantsè  rrtvére sa ûtl ue rogsee  ted croyancde leursnass ,ecociann plus important que le revenu est faible.ertnfiéfdpeutlle e ,stnemacidém slet anrnceoncicéde.aled eul ilitm ét
MÉTHODE Modèle économique utilisénon médicales. Elle est d’autant plus élevée que tensité de la réduction de consommation de médi-Du fait de lAssurance maladie obligatoire et, éven-lviédtuats  dnea scahnèttée nht  dlee sl ibnodîitveisd ud ee stm déédigcraadmée. nLtes s pirnedsi--accacmorednetsn tv aa udxé pmeénddircea mdee nltust, ilictée sqt-uàe- dlierse  idned ivθi(dh)u s : tuellement, de la couverture complémentaire santé, les individus font face à un prix réduit pour chaque crites par le mér dreecsitne  quà condition que le poids plus cette utilité est faible et moins la décision de boîte de médicament. Ce coût résiduel, le reste fdiinsapnocsiietiro dn eà  lpeauyer : ca R h)θ(gue a roccohàen /e rtcn is ioeéfirae leduirnsoms cono samitdéciedm  etsenamecff ast rap eétnever elu : lindividu au enf roetp orab-  .R(θ)h.ur à leréu r dà ec hmarégdiec, aesmt ennotts,é  xc ap ir xapna t pelr boîte n note xEn. ot nO-im démon eldes teoî bdee br0 la quantité de médicaments prescrits bilité de modifier ses consommations, quel que soit son niveau de ressources. Au contraire, plus l’utilité cmaamlaednites , oαb lilge attaoiurxe  dheo rsc ofruavnecrhtiusrees  peta r δ llAes stuaruax ndcee  lpa arm lies e meénd epclianc ee t dqeus ef rleasn cinhidsievis.d uAs parcèhs èltae nmt isaev aennt  est élevée et plus la décision de réduire la consom-e de f anchises, l’individu va maintenir sa mation de médicaments est liée au revenu : seuls les couverture par l’Assurance maladie complémen- plac s r individus n’ayant pas les moyens budgétaires suffi-ttiaoirnen (etlo), ufs l lees doenutax netn  dpeo furracnecnhtiaseg ee td Fu  ltea rpilf acfoonnvde dne- cmoanxsiommalme aqtiuoinl  iensct hparnêgt éàe  puanyieqr upeomuer nlta  siq luaa snotitmé mxe0 sants pour assumer le surcoût lié aux franchises vont m modifier leurs consommations. franchises (respectivement égaux à 0,5 € et 50 €). demeure supérieure au reste à charge augmenté de l Le second effet, celui de l’état de santé sur la cAovaunvte r2ts0 0p8a, r caa franc1(α-δ-.)ihes: ( f)p+x. P .x ruo selidni (1= -δ-αp.).E  .0=δ  nirtaenémé,ntsae umolpenc s novidun 0≤ R.θ(h) lorsque x0 de médicaments, est complexe..f ≤ F consommation revanche, pour les individus couverts le contrat (1-α-δ).p. x0≤ R.θ(h)-F lorsque x0 côté, plus l’état de santé se dégrade et plus D’un.f > F la somme que l’individu est prêt à consacrer à ses rcehmarbgoe ulrasise sée pn arg léAnsésruarl ainncteé gmraallaedmiee notb lileg atroeisrtee  dàe  En revanche, lindividu va réduire ses con somma-médicaments est élevée. Dun autre côté, plus létat 1-α-δ 0. tions si : de santé se dégrade et plus la quantité de médica-sorte que = ments prescrits est grande. Tant que le plafond de A 50 € n’est pas atteint, le montant cumulé de fran-près 2008, au coût précédent s’ajoute la franchise. lors e chise augmente lorsque l’état de santé se dégrade. Deux cas de figures sont possibles. Dans le premier ((1-α-δ).p+f). x0> R.θ(h) qu x0.f ≤ F s ’individu n’ Si ce montant cumulé croît moins fortement que la ca, laδ pas dépassé le plafond F (x.f  F) et (1-α-δ).p. x0> R.θ(h)-F lorsque x0.f > F à payer, la probabilité de modifier ses disposition dviodnuc  dcéa).p+f).= ((1-α- ndii-cad  ls,s elnoceD .x sna d ;fanoocsnap rpase plse ld  eàn e savd pé,l inetru eéqt epeasr trilceuL arppoque e f sulbianatulp t eémnod emtnidac cont samatisom- noitalunasiudér dontiorop plae tn sacemd aesarhatsacmédi de charge vaut cae cas in. Dans ld géaredastn éesatéte  dl elle ,esrevruet : sxuedcaf  drtreu undpae nerde .F = (1-α-δ).p.x+rt eduae  tevun s’accroît. Le résultat dépend donc de l’effet marginal Pour décrire la manière dont cette évolution des part de l’utilité que les individus accordent aux de l’état de santé sur la quantité de médicaments restes à charge modifie les consommations de soins, médicaments. Ainsi, l’individu aura d’autant plus prescrits x0et sur l’utilité θ(h) ainsi que du niveau de nous supposons qu’il existe une part maximale du tendance à réduire ses consommations de médi- revenu R. Lorsque le plafond de 50 € est dépassé, le revenu R que les individus acceptent d’allouer à leurs caments que son revenu est faible. En effet, toutes montant cumulé de franchise se stabilise alors que médicaments. Cette disposition à payer, notée θ (h), choses égales par ailleurs, la contrainte budgétaire la disposition à payer continuea priorià augmenter. reflète l’utilité apportée par les médicaments rela- d’un individu au revenu faible arrive à saturation La probabilité que l’individu modifie ses achats de tivement aux autres consommations médicales ou avant celle d’un individu plus riche. Néanmoins, l’in- médicaments tend donc à diminuer.
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