Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée - Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée - Rapport version longue

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Documents Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée - Rapport court (213,11 Ko) Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée - Rapport version longue (2,61 Mo) Questions / Réponses : Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée (71,49 Ko) Mis en ligne le 07 nov. 2007 La prescription des psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs pour l’essentiel) constitue un problème de santé majeur et complexe, particulièrement chez les personnes âgées. Afin d’améliorer les pratiques de prescription et l’usage des psychotropes, la HAS a réuni des professionnels de santé et des institutionnels, en étroite collaboration avec le ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Les travaux conduits depuis 2006 ont permis d’établir un état des lieux des situations cliniques de prescription des psychotropes chez la personne âgée et de proposer un ensemble d’actions concertées pour les deux années à venir. La prescription des psychotropes, un problème de santé majeur et complexe En France, la consommation des médicaments psychotropes est excessive et tend à se banaliser, particulièrement chez les personnes âgées. On estime qu’au-delà de 70 ans, une personne sur deux consomme de façon prolongée des médicaments anxiolytiques ou hypnotiques (benzodiazépines). Les femmes consommeraient deux fois plus de psychotropes que les hommes. De nombreux travaux soulignent qu’actuellement, en France, il n’est pas fait bon usage des psychotropes tant en ce qui concerne la prescription que la consommation. Chez la personne âgée, les problèmes portent essentiellement sur : - une surprescription et une consommation prolongée des benzodiazépines (médicaments anxiolytiques et hypnotiques) dans les troubles du sommeil et de l’anxiété, alors que les risques liés à ces médicaments sont supérieurs aux bénéfices ; - une surprescripton de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures (fréquents chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer par exemple) ; - à l’inverse, une prescription insuffisante d’antidépresseurs chez la personne âgée réellement dépressive. Une concertation nationale pour améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée A l’invitation de la HAS, de nombreux partenaires professionnels (ordre des médecins, ordre des pharmaciens, médecins généralistes, gériatres, psychiatres, pharmacologues, neurologues, sociétés savantes, organismes agréés pour l’évaluation des pratiques, …), et institutionnels (DGS, DGAS, DHOS, Afssaps, InVS, INPES, CNAM TS, RSI, MSA, FNMF, OPEPS), ont décidé de coopérer et de mutualiser expériences, compétences et actions, pour améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée. Ainsi a été appliquée de façon pilote une méthode participative d’aide à la décision basée sur un état des lieux des connaissances, des initiatives déjà menées (retours d’expérience) et des pratiques réelles, dans le but de proposer des actions concertées prenant en compte les nombreuses actions en cours ou programmées. Ces propositions d’actions sont envisagées sur deux ans avec un suivi commun d’indicateurs à disposition des partenaires, et ciblé sur des actions significatives. Améliorer les quatre situations à l’origine de la majorité des prescriptions, avec un suivi ciblé sur six actions phares Les propositions sont articulées autour : 1. des actions à mener en regard des principales situations de prescription (troubles du sommeil, dépression, signes anxieux, troubles du comportement) ; 2. de mesures générales ciblant les personnes âgées, les professionnels ou les psychotropes ; 3. des projets de recherche à conduire pour combler les besoins en terme de connaissance. La mise à disposition de données de suivi par les différents partenaires dont l’assurance maladie permettra d’établir un tableau de bord général pour évaluer l’impact du programme d’action. Au titre des actions phares sont proposées : - trois programmes auprès des professionnels de santé : « optimisation de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (notamment des psychotropes) » en médecine générale en lien avec les pharmaciens ; « dépression du sujet âgé » en établissement d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes et en ambulatoire ; « bientraitance » en établissement, intégrant les troubles du comportement de la maladie d’Alzheimer ; - une campagne grand public à propos de l’insomnie et des somnifères, de l’anxiété et des anxiolytiques ; - un travail d’homologation des classes pharmacothérapeutiques pour améliorer les logiciels d’aide à la prescription ; - le suivi d’un programme de recherche sur les psychotropes et le sujet âgé. Un certain nombre de ces actions, conçues de façon concertée avec leurs opérateurs, au regard de l’existant et du prévisionnel de chacun, sont déjà en cours en 2007 ou sont programmées. Ainsi, des recommandations sur les modalités d’arrêt des benzodiazépines chez le sujet âgé sont apparues nécessaires dès le début de la réflexion, et la HAS a engagé immédiatement leur production afin de les mettre à disposition dès les conclusions des travaux. Ce dispositif est complété par des propositions d’actions nouvelles. Mis en ligne le 07 nov. 2007

Sujets

• Gériatrie
• Dossier
• Conférence
• Médecine

Informations

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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

DÉMARCHE PARTICIPATIVE DE LA HAS






AMÉLIORER LA
PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Propositions d’actions concertées




OCTOBRE 2007




AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE

page

RESUME 3



METHODOLOGIE PARTICIPATIVE

DEMARCHE GENERALE 7

ANALYSE DE LA PROBLEMATIQUE DE SANTE 8
ÉLABORATION D’ACTIONS CONCERTEES COORDONNEES

SUIVI OPERATIONNEL 11



APPLICATION :
« AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE »


PARTICIPANTS & CALENDRIER DES REUNIONS 13


ACTIONS D’AMELIORATION CONCERTEES COORDONNEES
§ ACTIONS GENERALES 15
§ ACTIONS RELATIVES AU X TROUBLES DU SOMMEIL 16
§ ACTIONS RELATIVES A LA DEPRESSION 17
§ X SIGNES ANXIEUX 18
§ ACTIONS RELATIVES AUX TROUBLES DU COMPORTEMENT 19
§ ACTIONS RELATIVES A LA RECHERCHE 20


SUIVI OPERATIONNEL
§ DONNEES DE SUIVI DISPONIBLES 21
§ ACTIONS PHARES 22


RAPPORTS DES GROUPES DE TRAVAIL POUR L’ELABORATION DES ACTIONS
§ TROUBLES DU SOMMEIL CHEZ LE SUJET AGE 24
§ DEPRESSION ET SIGNES ANXIEUX CHEZ LE SUJET AGE 52
§ TROUBLES DU COMPORTEMENT CHEZ LE SUJET AGE 78
§ PHARMACOLOGIE DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE 87
§ INITIATIVE – RETOURS D’EXPERIENCE 90


RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL DES RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE CLINIQUE
§ MODALITES D’ARRET DES BENZODIAZEPINES ET MEDICAMENTS
APPARENTES CHEZ LE PATIENT AGE 128


LISTE DES ABREVIATIONS 153
Version longue _octobre 2007 2 AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE


















RESUME
Version longue _octobre 2007 3 AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE


RESUME

L’usage des psychotropes chez le sujet âgé en France est inapproprié et souvent délétère
La prescription des psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs pour l’essentiel)
constitue un problème de santé majeur et complexe, particulièrement chez les sujets âgés. De nombreux travaux (dont le
rapport de l’OPEPS en 2006) soulignent les mésusages des psychotropes et la nécessité d’actions ciblées, notamment sur
la population très exposée et vulnérable des sujets âgés.
Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. Au total, 20 % des 10 millions de
personnes âgées consomment de façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques, alors que les risques liés à ces
médicaments sont supérieurs aux bénéfices lors d’une utilisation chronique, qu’il s’agisse des troubles du sommeil ou des
troubles anxieux. Il existe une surprescription délétère de neuroleptiques dans les troubles du comportement dits
« productifs », fréquents chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée. Les psychotropes sont
ainsi à l’origine d’une iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive, etc.), iatrogénie en grande partie
évitable, car plus de la moitié des traitements ne serait pas indiquée. À l’inverse, la prescription des antidépresseurs chez le
sujet âgé réellement dépressif est souvent insuffisante en termes de mise sous traitement, de dose ou de durée, ce qui
augmente le risque suicidaire (1 700 morts par an par suicide, chez les plus de 75 ans en France), aggrave les troubles
somatiques, augmente la consommation de soins et accroît la mortalité.
Les retours d’expérience des professionnels de santé, engagés dans l’évaluation et l’amélioration de leurs
pratiques ont rapporté un grand nombre d’initiatives des médecins et autres acteurs de santé sur ces sujets, traduisant une
préoccupation partagée de cette problématique. Dans ce contexte, la HAS a proposé d’accompagner une réflexion de tous
les acteurs, s’appuyant sur les situations cliniques, pour rechercher des solutions concrètes et applicables au quotidien au
bénéfice des patients.

Une concertation nationale pour améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé
À l’invitation de la HAS, de nombreux partenaires professionnels (ordre des médecins, ordre des pharmaciens,
médecins généralistes, gériatres, psychiatres, pharmacologues, neurologues, sociétés savantes, organismes agréés pour
l’évaluation des pratiques, etc.), et institutionnels (DGS, DGAS, DHOS, Afssaps, InVS, INPES, CNAM TS, RSI, MSA,
FNMF, OPEPS), ont décidé de coopérer et de mutualiser expériences, compétences et actions, pour améliorer la
prescription des psychotropes chez le sujet âgé. Ainsi a été appliquée de façon pilote une méthode participative d’aide à
la décision basée sur un état des lieux des connaissances, des initiatives déjà menées (retours d’expérience) et des
pratiques réelles, dans le but de proposer des actions concertées et coordonnées prenant en compte les nombreuses
actions en cours ou programmées. Ces propositions d’actions sont envisagées sur deux ans, avec un suivi commun
d’indicateurs à disposition des partenaires et ciblé sur des actio ns significatives.

Quatre situations sont à l’origine de la majorité de ces prescriptions
Les plaintes relatives au sommeil sont courantes, mais ne correspondent pas forcément à une insomnie, surtout
chez le sujet âgé. Les insomnies avérées ne justifient de toute façon pas d’un traitement au long cours par benzodiazépines
ou composés « Z », qui ont des effets délétères. Cependant, les plaintes relatives au sommeil sont source d’une forte
consommation de ces médicaments.
La dépression, fréquente chez le sujet âgé, est fortement liée aux affections somatiques, à l’environnement et aux
évènements de la vie de la personne âgée. Le traitement antidépresseur, qui devrait être associé à la prise en compte de
ces éléments, n’est souvent pas prescrit, faute de diagnostic, et trop de benzodiazépines sont administrées, alors qu’elles
ne sont pas efficaces pour traiter la dépression.
Les signes anxieux sont également un fréquent motif de consultation du sujet âgé, cachant en réalité souvent une
dépression. Dans tous les cas, les benzodiazépines ont peu de place dans la prise en charge, et en particulier en utilisation
prolongée. Or, il existe une surprescription de benzodiazépines à visée anxiolytique en France.
Version longue _octobre 2007 4 AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE

Les troubles du comportement, dits « productifs » survenant dans la maladie d’Alzheimer (et pathologies
apparentées) – cris, agitation, agressivité, déambulation –, conduisent à une surprescription de neuroleptiques, très délétère
et non indiquée. Les troubles du comportement lors d’un épisode aigu de confusion constituent également une situation
pourvoyeuse de prescription délétère de psychotropes chez le sujet âgé.

Un panel d’actions est proposé pour améliorer ces 4 situations, avec un suivi ciblé sur 6 actions phares
Les propositions sont articulées autour (1) des actions à mener en regard des principales situations de prescription
(troubles du sommeil, dépression, signes anxieux, troubles du comportement) ; (2) de mesures générales ciblant les
personnes âgées, les professionnels ou les psychotropes ; (3) des projets de recherche à conduire pour combler les besoins
en termes de connaissance. La mise à disposition de données de suivi par les différents partenaires, dont l’Assurance
maladie, permettra d’établir un tableau de bord général pour évaluer l’impact du programme d’action.
Au titre des actions phares, sont proposées :
§ trois programmes auprès des professionnels de santé : « optimisation de la prescription médicamenteuse chez le
sujet âgé (notamment des psychotropes) » en médecine générale en lien avec les pharmaciens ; « dépression du sujet
âgé » en EHPAD et en ambulatoire ; « bientraitance » en établissement, intégrant les troubles du comportement de la
maladie d’Alzheimer ;
§ une campagne grand public à propos de l’insomnie et des somnifères, de l’anxiété et des anxiolytiques ;
§ un travail d’homologation des class