Comment éviter les réhospitalisations évitables des personnes âgées - Fiche points clés et solutions - Comment éviter les réhospitalisations évitables des personnes âgées

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Description

Mis en ligne le 28 juin 2013 Cette fiche précise les conditions optimales de prise en charge aux trois étapes de la transition entre les établissements hospitaliers et la ville : pendant l’hospitalisation, au moment de la sortie et après la sortie.Elle met l’accent sur :le repérage dès l’admission des patients à haut risque de réhospitalisation,la préparation de leur sortie en lien avec leur médecin traitant,la mise à disposition des documents de sortie le jour même de la sortie les rôles respectifs de l’équipe de soins primaires et de la coordination d’appui dans le suivi post-sortie. Cette fiche précise les conditions optimales de prise en charge aux trois étapes de la transition entre les établissements hospitaliers et la ville : pendant l’hospitalisation, au moment de la sortie et après la sortie. Elle met l’accent sur : Mis en ligne le 28 juin 2013

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• Publié par: haute-autorite-sante-outil-d-amelioration-pratiques-professionnelles
• Publié le: 01 avril 2013
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• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français

Extrait

POINTS CLÉS SOLUTIONS& ORGANISATION DES PARCOURS
Comment éviter les
réhospitalisations évitables
des personnes âgées ?
Cette fche cherche à préciser les points suivants : les
modalités du repérage des patients à haut risque de réhos-Les patients âgés de plus de 75 ans sont fré-
pitalisation, la sélection d’interventions ayant un effet durable quemment hospitalisés et souvent de façon non
et un impact potentiellement favorable sur les coûts, les rôles programmée.
respectifs de l’équipe de soins primaires et de la coordina-
L’hospitalisation est un marqueur de risque de la tion d’appui dans le suivi post-sortie, la défnition de la durée
survenue d’événements défavorables dans les de la période de suivi spécifque après la sortie.
semaines et mois qui suivent, parmi lesquels des
réhospitalisations évitables.
► Les points clés
Organiser la transition entre l’hôpital et
1le domicile ● L’amélioration de la transition entre l’hôpital et le
domicile réduit le risque de réhospitalisation pré-L’organisation de la transition hôpital-domicile désigne toutes
coce des personnes âgées.les interventions qui ont pour objectif, pendant et après une
hospitalisation, d’éviter la rupture de continuité des soins et ● Pour atteindre cet objectif il est indispensable de
de réduire la survenue d’événements de santé défavorables, combiner plusieurs actions aux trois étapes de la
incluant les réhospitalisations évitables. transition : pendant l’hospitalisation, au moment
de la sortie et après la sortie.Une réhospitalisation évitable est défnie comme une hospi -
talisation non programmée, en lien avec le séjour hospitalier ● Le repérage précoce des patients à risque de
précédent et survenant dans les 30 jours suivant la sortie. réhospitalisation est indispensable, selon des
Son caractère évitable suppose que la situation aurait pu modalités identiques dans chaque établissement
être contrôlée par d’autres moyens en soins primaires, ainsi
● Les patients repérés à risque doivent être évalués que grâce à des recommandations inscrites dans le courrier
au plan médical et social et bénéfcier d’un plan de sortie de l’hospitalisation précédente.
personnalisé de soins et d’aides (PPS)
● Le compte rendu d’hospitalisation et les docu-
ments de sortie doivent être remis au patient le jour Une priorité à traduire dans les faits de la sortie.
Le suivi d’une cohorte de patients français âgés de plus de
● Les interventions débutées à l’hôpital doivent être
75 ans observe un taux de réhospitalisations non program- continuées à domicile.
mées à 30 jours de 14 % (Laniece 2008).
● Le suivi après la sortie relève de la responsabilité
La proportion de réhospitalisations évitables a été estimée à
de l’équipe de soins primaires et repose en priorité
23 % de la totalité des réadmissions (van Walraven 2012). Il
sur des visites à domicile.
est diffcile de repérer ces réhospitalisations au plan macro-
● En cas de complexité sociale, médicale ou logis-épidémiologique mais il a été montré une corrélation entre le
tique des « navigateurs » peuvent intervenir en taux de réhospitalisations évitables et le taux total de réhos-
appui.pitalisations (Halfon 2006).
● La période de suivi de 30 jours peut être étendue à Aux États-Unis, la réduction des réhospitalisations est
90 jours pour mieux tenir compte du rôle des soins depuis 2012 une priorité, qui se traduit par des mesures
ambulatoires et évaluer des interventions plus réglementaires et incitations fnancières pour les établisse -
durables.ments hospitaliers (Burton 2012, Bradley 2012). Sa mise en
application est cependant l’objet de débats.
1. La transition hôpital-domicile pour les patients nécessitant des soins palliatifs et la transition avec les EHPAD ne sont pas abordés ici et font l’objet de fches spécifques.
Juin 2013globale de la situation du patient et non seulement sur ► Une intervention efcace et son âge ou sa pathologie. Les scores de comorbidité
paraissent trop peu performants ou trop complexes probablement efciente
pour être utilisés en pratique clinique. Il n’existe pas de
modèle unique de prédiction suffsamment fable : il est
Plusieurs études, nord-américaines pour la plupart, proposé de se baser sur la présence des critères sui-
montrent avec un bon niveau de preuve que l’amélioration vants, qui sont associés à un risque élevé de réhospita-
de la transition entre l’hôpital et le domicile réduit le risque de lisation précoce :
réhospitalisation précoce des personnes âgées et atteintes
une hospitalisation en rapport avec une insuffsance
de pluripathologies. Ce résultat est robuste et peut proba-
cardiaque, une pneumonie ou une exacerbation de blement être transposé en France.
BPCO, un syndrome coronaire aigu ;
La réduction du taux de réadmissions à 30 jours varie entre un « syndrome gériatrique » selon la présence d’un de
18 et 50 % selon les études et les comorbidités. Cette réduc- ces facteurs : dénutrition, dépression, chute, confu-
tion peut être observée jusqu’à 6 à 12 mois. Le recours aux sion mentale, escarre ;
services d’urgences peut être réduit dans les mêmes pro- l’existence d’une dépendance préexistante à l’hospi-
portions et dans certaines études la durée de séjour est talisation selon l’anomalie d’au moins une activité de la
réduite d’environ 10 %. vie quotidienne (AVQ), en particulier d’une incapacité à
se nourrir soi-même de survenue récente ;Cette amélioration de la transition est présumée avoir un
un antécédent d’hospitalisation non programmée de-impact favorable sur les coûts grâce à une moindre utilisation
puis 6 mois ;de l’hôpital. Elle ne permet pas en règle générale d’améliorer
la survie des patients mais peut réduire leur risque d’institu- une situation sociale (précarité, isolement) défavorable.
tionnalisation et de déclin fonctionnel.
En présence de deux ou plus de ces facteurs, il est néces-
Cela a été montré chez des patients atteints de comorbidi- saire d’évaluer le patient et d’élaborer un plan personnalisé
tés variées ; les résultats les plus favorables ont été obtenus de soins (PPS) et d’aide pour organiser la transition à son
chez les patients hospitalisés pour insuffsance cardiaque. domicile, en complément du PPS élaboré par l’équipe de
soins primaire s’il a été fait.Plusieurs actions ont démontré une réduction du risque
de réhospitalisation des personnes âgées. Cependant la Le score TRST (Triage Risk Screening Tool), est validé en
complexité des interventions utilisées ne permet pas de service d’urgences pour prédire le risque élevé de réhospita-
déterminer quelles actions sont effcaces en particulier. lisation et d’événements défavorables s’il est ≥ 2. Il peut être
L’intervention des travailleurs sociaux a fait l’objet de peu réalisé en quelques minutes par un non- médecin. Il com-
d’études. Les 2/3 des interventions effcaces utilisent pour porte 5 items :
superviser la transition et suivre les patients après la sortie ● troubles cognitifs ;
des « navigateurs », qui sont dans la majorité des cas des
● troubles de la marche, des transferts ou chutes récentes ;
infrmières spécialisées.
● polymédication (> 5 médicaments par jour) ;
La mise en œuvre d’une seule action ou d’actions limitées ● antécédents d’hospitalisation depuis 90 jours ou d’ad-
à l’hôpital ne sufft pas en règle générale à réduire le risque mission aux urgences depuis 30 jours ;
de réhospitalisation et il est nécessaire d’associer plusieurs ● anomalie antérieure à l’hospitalisation d’au moins d’une
interventions pour atteindre cet objectif. Les interventions ADL ou isolement social selon l’