Photochimiothérapie extracorporelle - Photochimiothérapie extracorporelle- Texte court

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Description

Mis en ligne le 19 mai 2010 La Photochimiothérapie extracorporelle (PCE) est un acte thérapeutique effectué en 3 étapes consistant à prélever chez un patient par aphérèse les cellules mononucléées autologues, à les irradier par lumière UV-A en présence d'une molécule photoactivable, le 8-methoxypsoralène (encore appelé méthoxalène, 8-MOP) puis à les réinjecter au patient.En France, deux types de procédures existent selon les dispositifs utilisés pour la réalisation de la PCE. L’une est réalisée en utilisant un appareillage unique, en une seule opération; il s’agit du système fermé (encore appelé « système en ligne » par les professionnels). L’autre est réalisée en utilisant deux appareillages différents (séparateur cellulaire et irradiateur) ; il s’agit du système ouvert (encore appelé système dissocié, ou « système multi support » par les professionnels). L’évaluation a eu pour objectif de déterminer les indications principales de la PCE ainsi que ses conditions de réalisation selon les 2 procédures actuellement pratiquées en France. Mis en ligne le 19 mai 2010

Sujets

• Blood transfusion
• Maladie auto-immune

Informations

• Publié par: haute-autorite-sante-maladies-systeme-immunitaire
• Publié le: 01 mars 2010
• Nombre de lectures: 28
• Licence : En savoir +
  Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
• Langue: Français

Extrait

 

 

PHOTOCHIMIOTHERAPIE EXTRACORPORELLE  

TEXTE COURT DU RAPPORT D’EVALUATION TECHNOLOGIQUE

Mars 2010

Service évaluation des actes professionnels  

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : [phone] – Fax : [phone] –rf-sastn.e:ptthah.www//  N°SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

 

 

Photochimiothérapie extracorporelle – Texte court

  Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr        Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : [phone] – Fax [phone]  

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé enmars 2010.    © Haute Autorité de Santé –2010   

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L’

EQUIPE  

Ce document a été réalisé par Mme le Dr Sophie BLAN CHARD, docteur ès sciences, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme M ireille CECCHIN, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS. L’organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mmes Pascale CORRE et Stéphanie BANKOUSSOU.  _________________________________ Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : [phone] Fax : [phone] Courriel : [e-mail]

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences   Service documentation et information des publics Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD

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T ABLE DES MATIERES  

L’EQUIPE.........................................................................................................................3   LISTE DES ABREVIATIONS ............................................................................................ 5   LEXIQUE..........................................................................................................................6   TEXTE COURT DU RAPPORT D’EVALUATION : « PHOTOCHIMIO THERAPIE P RE ................ ............... 7 EXTRACOROLLE »...................................................................  

Haute 

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L ISTE DES ABREVIATIONS  

ABM AGREE  CMN CSH EFS ES GVHD  LCCT MF NP PCE RPC SS              

: : : : : : : : : : : : :            

Agence de la biomédecine Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Cellules mononuclées Cellules souches hématopoïétiques Établissement français du sang Établissement de santé graft versus host disease -maladie du greffon contre l’hôte Lymphomes cutanés à cellules T Mycosis Fongoïde Niveau de preuve Photochimiothérapie extracorporelle Recommandations pour la pratique clinique Syndrome de Sezary            

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L EUQEXI  

Aphérèse  (hémaphérèse) 

         

                       

Opération qui consiste à prélever du sang d'une per sonne, à en soustraire soit du plasma, soit des cellules sangui nes au moyen d'un séparateur de cellules, et à restituer à cette pers onne les composants sanguins non retenus, ceux-ci ayant préalablement r eçu un traitement reconstituant approprié. Il existe deux types majeurs d'aphérèse selon la na ture du composant sanguin que l'on veut soustraire : la plasmaphérèse et la cytaphérèse. Ce dernier type se subdivise lui-même en trois types : la leucaphérèse, l'érythraphérèse et la thrombaphérèse.        

                         

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TEXTE COURT DU RAPPORT D ’ ALEVONTIUA :   « PHOTOCHIMIOTHERAPIE EXTRACORPORELLE »

INTRODUCTION  Le 20 septembre 2007 la Commission de la Transparence a rendu un avis favorable à la prise en charge de la spécialité pharmaceutique UVADEX (Therakos) utilisée dans la photochimiothérapie extracorporelle (PCE). Cette évaluation a montré l’absence de prise en charge de l’acte médical correspondant,. La HAS s’est autosaisie pour émettre un avis sur la pertinence de son remboursement par l’Assurance Maladie. L’évaluation a eu pour objectif de déterminer les indications principales de la PCE ainsi que ses conditions de réalisation selon les procédures actuellement pratiquées en France. Elle a concerné les pathologies qui ont fait l’objet du plus grand nombre de publications : – lymphomes cutanés à cellules T (LCCT) ; – maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) ; – rejet de greffe. De nombreuses études ont fait état d’une utilisation limitée de la PCE avec des résultats potentiellement intéressants dans d’autres pathologies, mais qui sont de faible niveau de preuve car il s’agit de séries de cas de très faible effectif. Ont été exclues de l’évaluation les situations cliniques potentielles en attente de résultats plus complets, en particulier : – dermatologie : sclérodermie, lichen plan érosif, psoriasis, maladies bulleuses, lupus érythémateux systémique, eczéma atopique ; – de Crohn, arthrite auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, m aladie maladies psoriasique, sclérose en plaques, diabète de type 1 ; – infections ngioplastie, autres : prévention de resténose coronaire après a virales… .   CONTEXTE   La PCE est un acte thérapeutique effectué en 3 étapes consistant à prélever chez un patient par aphérèse les cellules mononuclées autologues, à les irradier par lumière UV-A en présence d'une molécule photoactivable, le 8-methoxypsoralène (encore appelé méthoxalène, 8-MOP) puis à les réinjecter au patient. En France, deux types de procédures existent selon les dispositifs utilisés pour la réalisation de la PCE : – est réalisée en utilisant un appareillage unique, en une seule opération; il l’une s’agit du système fermé (encore appelé « système en ligne » par les professionnels) ; – es différents (séparateur l’autre est réalisée en utilisant deux appareillag cellulaire et irradiateur) ; il s’agit du système ouvert (encore appelé système dissocié, ou « système multi support » par les professionnels).  

   

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Données de pratique française La Société Française de la Photochimiothérapie Extr acorporelle chargée de centraliser des données sur la pratique de la PCE a recensé en 2008 15 centres français pratiquant la PCE, en système dissocié ou fermé. Le nombre de séances a progressé pendant les 4 dernières années avec 2051 séances en 2004 et 3206 séances (222 patients traités) en 2007. La pratique de la PCE par système dissocié a été légèrement supérieure à celle par système fermé pendant ces 4 années et a concerné 54 % des procédures et près de 59 % des patients en 2007. Réglementation et prise en charge En matière de prise en charge et de réglementation, le contexte réglementaire est différent selon l’utilisation de l’agent photoactivable du 8-MOP : –  soit lorsqu’il est utilisé encet agent a un statut de spécialité pharmaceu tique, système fermé ; – il a un statut de produit thérapeutique annexe, lorsqu’il est utilisé en système soit ouvert ; la PCE a alors un statut de thérapie cellu laire et les centres qui la pratiquent doivent obtenir une autorisation. L’acte de photochimiothérapie extracorporelle n’est actuellement pas pris en charge par la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), ce quelle que soit sa modalité de réalisation en système ouvert ou système fermé.

  METHODE   L’évaluation de cette technologie a été réalisée par l’analyse critique de la littérature et le recueil de l’avis d’experts réunis en groupe de travail (13 membres). Les noms des experts ont été proposés par les sociétés savantes. La recherche documentaire (2007-2009) a identifié 1 099 publications. Une première sélection sur résumé a été effectuée et a conduit à la sélection de 201 publications. Une deuxième sélection a été réalisée sur la base des critères suivants : – de PCE, système hniques études comparatives des tec : d’inclusion critères fermé ou ouvert ; études descriptives rapportant les résultats sur l’un ou l’autre des systèmes ; avec des effectifs > 7, rapportant des résultats sur des critères techniques, d’efficacité ou de sécurité ; – études portant critères d’exclusion : biologiques ; sur les méc anismes publications incluses dans les recommandations ou dans une méta analyse ou revue systématique ; publications antérieures aux recommandations ; études correspondant à des rapports de faisabilité technique ; résultats préliminaires d’une étude publiée intégralement depuis ou ayant d onné lieu à plusieurs publications ; publications présentant des données chiffrées incomplètes ou incohérentes, impossibilité de recalculer les données, manque d’informations sur les effectifs pris en compte dans certaines parties de l’analyse ; études d’effectif < 7 si non incluses dans une recommandation ou revue systématique. Finalement, 29 publications ont été retenues dans le rapport pour l’analyse. L’analyse critique de la littérature retenue est fondée sur 5 recommandations de bonnes pratiques professionnelles, 1 rapport d’évaluation, 3 revues systématiques descriptives, 20 études dont 2 essais contrôlés ran domisés et 4 études comparatives.  

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Sur les 5 recommandations sélectionnées, 3 ont concerné la PCE, 2 ont concerné la prise en charge des lymphomes cutanés à cellules T. La plus récente des recommandations a été émise en 2008. La qualité mét hodologique de ces recommandations a été évaluée par 3 évaluateurs indépendants selon la grille d’évaluation, AGREE,Appraisal of Guidelines Research and Evaluation.

A partir des résultats de l’analyse des études, la position des experts, a été recueillie lors d’une réunion de travail, le 07 juillet 2009, en particulier concernant les indications, les protocoles, les conditions de réalisations de la PCE. Le rapport incluant l'analyse critique de la littérature et l’avis des experts, a été examiné par la Commission évaluation des actes professionnels (CEAP). Au vu de ce rapport, le Collège de la HAS a demandé une information complémentaire sur les conditions de réalisations auprès de l’Etablissement Français du Sang (EFS). Les résultats de cette consultation sont reportés dans la partie données complémentaires et dans la partie conclusion générale.

  RESULTATS DE L’EVALUATION L’analyse a été effectuée par pathologie : LCCT, GVHD et rejet de greffe. Les critères de jugement de l’évaluation ont été les suivants : – et contre-indications dans les études analysées ; indications – techniques (système utilisé) ; critères – critères d’efficacité : Taux de réponse (complète, partielle, absence),   

 Taux d’épisodes de rejet de greffe,  combinés ou Effet aitements de la PCE sur l’éventuelle diminution des tr sur les délais d’introduction des traitements concomitants,  Survie,

 (nombre de séances, fréquence, durée de traitement), Protocole – critères de sécurité incidents de réalisation ou arrêts de procédure en raison : d’un mauvais accès vasculaire, infections, douleurs, hypotension Pour chaque critère, la recherche d’une réponse a été menée par ordre décroissant de niveau de preuve 1 études randomisées, études de cohortes comparatives(NP) : et rétrospectives puis non comparatives. L’analyse a été rendue difficile pour les raisons suivantes : – Faible niveau de preuve de la littérature (études randomisées, non non comparatives, rétrospectives, comparaison historique de sous groupes) – des patients inclus dans les études (critères d’inclusion, stades Hétérogénéité et formes de la maladie, définition des cas) – Hétérogénéité des protocoles de traitement (nombres de séances, fréquence, durée globale, date de début du traitement PCE) ;

– osuppresseurs, : immun Hétérogénéité des traitements concomitants corticostéroïdes, association ; – des critères de jugements qui peuvent être variables ou même Hétérogénéité non définis.

                                                1    desle l’analyse de la littérature et gradation  GuideVoir niveau de preuve scientifique (niveau I à IV), recommandations, ANAES, 2000.  

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L’analyse a donc été fondée sur une littérature en quantité et qualité très hétérogène. Les résultats sont à interpréter avec prudence en absence de données comparatives. Cependant, ces résultats sont en faveur de l’efficacité et de la sécurité de la PCE. Ils sont présentés individuellement pour chaque pathologie. Lymphomes cutanés à cellules T Dans l’indication de LCCT, l’analyse de la littérat ure a été fondée sur 5 recommandations récentes, un rapport d’évaluation, 1 revue systématique descriptive, 1 étude non comparative rétrospective. – lala recommandation de 2008, identifiée comme plus récente, une  Selon amélioration des scores cutanés a été démontrée avec des taux de réponse à la PCE compris entre 20 % (27 études, n=527) pour les réponses complètes et 63 % (30 études, n=689) pour les réponses globales (associant réponse complète et partielle). Ces taux varient en fonction du stade et de la gravité de la pathologie (1 revue systématique descriptive). Le délai moyen de réponse au  traitement est de 5 à 6 mois (1 recommandation). – la survie, les résultats sont contradictoires (absence d’amélioration ou Pour amélioration statistiquement non significative) et il n‘a pas été mis en évidence d’effet sur la survie par des études prospectives et contrôlées. – lors d’un traitement Une augmentation du taux de réponse a été rapporté e combiné, PCE + interféron alpha dans 3 études (NP IV). Dans autres 2 études (NP IV), les taux de réponse étaient similaires ou légèrement supérieurs entre les sous groupes, PCE en monothérapie ou combinée à plusieurs traitements (interféron alpha, et/ou bexarotène et/ou rétinoïdes, et/ou GM-CSF) Il n’a pas été identifié d’études contrôlées ou randomisées concernant l’intérêt d’associer la PCE à d’autres thérapeutiques médicamenteuses. En accord avec la littérature, les experts ont indiqué que l’introduction de la PCE dans la thérapeutique améliorait la rémission des signes cliniques, la rémission des signes hématologiques. Une amélioration de la qualité de vie a été également rapportée dans le traitement des LCCT érythrodermiques pour lesquels il n’existe pas de traitements curatifs aux stades avancés. En conclusion, la PCE est indiquée dans les formes érythrodermiques de LCCT (littérature et avis d’experts). Les critères d’éligibilité sont les suivants: un LCCT érythrodermique stade III ou IVA (critère majeur), avec un ou plusieurs critères mineurs suivants : présence confirmée de clones T circulants, et/ou taux de cellules Sézary circulantes > 10 % des lymphocytes circulants et/ou ratio CD4/CD8 > 10. Dans cette indication, la PCE est utilisée comme th érapeutique adjuvante, en complément des stratégies thérapeutiques habituelles. La place de la PCE aux stades précoces du LCCT reste controversée. La PCE n’est pas indiquée pour les stades non érythrodermiques (littérature, avis experts). Le choix du nombre et de la fréquence des séances dépend de l’évolutivité, de la masse tumorale et de la réponse du patient au traitement (littérature, avis experts). Selon les centres, le nombre de séances varie de 2/mois à 10/mois (protocole intensif).   Le traitement est habituellement réalisé pendant 6 mois et comprend une évaluation intermédiaire de la réponse à 3 mois en vue du maintien de la procédure, de sa modification ou de son arrêt en l’absence de réponse (littérature, avis experts). Dans la majorité des cas, en l’absence d’efficacité (PCE en combinaisons avec différents traitements) la durée maximale du traitement est de 1 an (avis d’experts).

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Des données comparatives seraient nécessaires pour confirmer les résultats extraits de la littérature notamment sur l’existence d’effets sur la survie et pour préciser la place de la PCE dans la stratégie de prise en charge. Maladie du greffon contre l’hôte Dans l’indication de la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD), l’analyse de la littérature a été fondée sur 3 recommandations récentes, 1 revue systématique descriptive, 1 essai contrôlé randomisé, 1 étude comparative et 3 études non comparatives.  –été rapportée dans les GVHD, aiguës et amélioration des scores cutanés a  Une chroniques, avec atteintes cutanées, muqueuses ou hépatiques (littérature et avis d’experts). La réponse maximale intervient pour la GVHD aigüe dans les premières semaines de traitement. Elle est plus tardive (entre le 3ème et le 4ème mois) pour la GVHD chronique. Les taux moyens de réponse globale (associant réponse complète et partielle) étaient compris entre 63 et 68 % (1 recommandation, 23 études, n=521). Cependant, dans l’étude comparative randomisée (NPI, n = 99) ; la réduction du score cutané dans le groupe avec PCE était statistiquement non significative. Ce qui suggère que l’amélioration du score cutané pourrait ne pas être considérée comme le seul critère d’efficacité de la PCE,. – PCE présente un impact sur le traitement immunosuppresseur se traduisant La par une réduction des posologies de corticostéroïdes, traitements standards (littérature, avis d’experts). Plusieurs études (1 étude NPI n = 99, 2 études NPIV, n = 149) ont rapporté la diminution des doses de corticostéroïdes comprise entre 25 et 50 % (p = 0,04) dans 1 étude (NP I). Une amélioration globale incluant à la fois amélioration du score cutané et réduction des corticostéroïdes (> 50 %) a été rapportée par 1 étude NP I (n = 99). La PCE est donc indiquée dans les GVHD aigües et chroniques, de grades extensifs ou sévères, réfractaires ou dépendants des traitements corticostéroïdes initialement recommandés, ou en cas d’effet indésirable des traitements immunosuppresseurs (littérature et avis d’experts). Dans cette indication, la PCE est utilisée comme th érapeutique adjuvante, en complément des stratégies thérapeutiques habituelles (littérature, avis experts). Selon les experts, la pratique de la PCE est de plus en plus importante dans le traitement curatif et préventif de la GVHD. Le choix du nombre de séances et de la fréquence du traitement dépend des manifestations cliniques de la GVHD chronique ou aigüe, de l’évolutivité, et de la réponse du patient au traitement (littérature, avis d’experts). –cas de la GVHD chronique, le protocole appliqué habituellement est Dans le  de 1 à 2 séances/ semaines pendant 3 mois, suivi d’un traitement d’entretien avec maintien ou espacement progressif (avis d’experts). En cas de progression ou d’absence totale réponse à 3 mois, le traitement est interrompu. – ifcas de la GVHD aigüe, un traitement intens le  Dans et précoce est prescrit (littérature, avis d’experts). Le protocole habituellement appliqué est de 2 à 3 séances/semaine pendant 1 mois et peut être augmenté à 5 séances/semaine selon l’état du patient. Lorsque la phase aigüe de la GVHD est contrôlée, le traitement est adapté (association de corticoïdes et PCE) au cas par cas (avis d’experts).  Des données comparatives seraient nécessaires pour confirmer les résultats dégagées par la littérature et les recommandations actuelles en particulier pour la GVHD aigüe et ainsi que pour préciser la place de la PCE dans la stratégie de prise en charge.

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