Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses – Rapport d'évaluation - Place de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique) dans le traitement de pathologies non cancéreuses : la névralgie du trijumeau - Texte court du tome V
Description
Mis en ligne le 28 déc. 2011 Ce travail a eu pour but de déterminer si l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques peut constituer une modalité thérapeutique dans le traitement de pathologies non cancéreuses. Cette question a été étudiée dans cinq de ces maladies ; elles constituent près de 90 % des cas d’utilisation de l’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (pour les maladies non cancéreuses) dans les pratiques actuelles. Chacune de ces maladies a donné lieu à la rédaction d’un document : les méningiomes (Tome I), les adénomes hypophysaires (Tome II), les schwannomes vestibulaires (Tome III), les malformations artérioveineuses (Tome IV) et la névralgie du trijumeau (Tome V). Le rapport d’évaluation comprend également un Tome VI consacré à l’évaluation médico-économique Mis en ligne le 28 déc. 2011
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| Publié le | 01 novembre 2011 |
| Nombre de lectures | 32 |
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| Langue | Français |
Extrait
TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE
PLACE DE L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES
TOME V:LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU
Novembre 2011
Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique
Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxi ques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome V
L’argumentaire scientifique de cette évaluation
Ce texte court est téléchargeable sur www.has-sante.fr
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
ÉQUIPE
Pour la partie clinique, le texte court a été réalisé par Mme ZEGHARI-SQUALLI, chef de Nadia projet au Service évaluation des actes professionnels, sous la responsabilité de M. Denis-Jean DAVID, adjoint au chef de service, et de MmeSun-Hae LEE-ROBIN, chef de service. Pour la partie médico-économique, le texte court a été réalisé par MmeAnne-Isabelle POULLIE, économiste de la santé, chef de projet au Service évaluation économique et santé publique, sous la responsabilité de M. Olivier SCEMAMA, adjoint au chef de service et de Mmehtreni e Ca RUMEAU-PICHON, chef de service. Une partie de l’évaluation concernant l’analyse des données publiées et l’enquête de pratiques a été réalisée avec la contribution des prestataires externes : pour la littérature scientifique et médicale, Mme Agnès la CHARLEMAGNE de la société CEMKA-EVAL et pour partie économique, M. Stève BENARD de la société ST[È]VE CONSULTANTS. La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de MmeSylvie LASCOLS, sous la responsabilité de MmeChristine DEVAUD, adjointe au chef de service, et de MmeFrédérique PAGES, chef de service. L’organisation des réunions et le travail de secrét ariat ont été réalisés par Mme Stéphanie BANKOUSSOU et MmeSabrina MISSOUR. _________________________________ Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35 Courriel :octnca.tf.etnas-sah@paesr
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
TABLE DES MATIÈRES
ÉQUIPE...................................................................................................................................3 TEXTE COURT DU RAPPORT D’EVALUATION « PLACE DE L’IR RADIATION INTRACRANINNE EN CONDITIONS STEREOTAXIQUES (RADIOCH IRURGIE ET RADIOTHERAPIE STEREOTAXIQUE) DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCEREUSES TOME V : LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU ».......................5................
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
TEXTE COURT DU RAPPORT D’ÉVALUATION « PLACE DE L’IRRADIATION INTRACRÂNIENNE EN CONDITIONS STÉRÉOTAXIQUES (RADIOCHIRURGIE ET RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE)DANS LE TRAITEMENT DE PATHOLOGIES NON CANCÉREUSES TOME V:LA NÉVRALGIE DU TRIJUMEAU»
INTRODUCTION Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques L’irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques (IICS) comprend : la radiochirurgie stéréotaxique (RC), qui consiste à délivrer une dose élevée en une session unique et la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée (RTSIF), qui consiste à délivrer une dose totale fractionnée sur plusieurs séances d’irradiations en doses réduites. Les principaux types d’appareils utilisés pour l’ir radiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques se différencient principalement par leurs sources de rayonnement, photon X ou photons gamma. Leksell Gamma Knifela radiochirurgie stéréotaxique : il utilise des(GK) : est un système dédié à photons gamma émis par de multiples sources de rayo nnement du cobalt 60, et dont les faisceaux convergent vers un foyer unique. Les accélérateurs linéaires: émettent des photons X, ils peuvent être utilisés pour l’IICS et pour la radiothérapie conventionnelle. Pour l’IICS les différents types d’accélérateurs linéaires qui peuvent être utilisés sont : - l’accélérateur linéaire adapté ; - l’accélérateur linéaire dédié ; - le CyberKnife. Demande et champ d’évaluation L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), suite à divers accidents d’exposition de patients à des doses excessives de rayonnements, a saisi la HAS afin d’évaluer l’efficacité et la sécurité des deux modalités de traitements (radiochirurgie et RTSIF) ainsi que celles des différentes techniques d’irradiation, photons X ou photons gamma, dans les indications non cancéreuses. Concernant la description des pratiques en France, les données sont issues de l’analyse des données de la base PMSI et de l’enquête exhaustive réalisée par la HAS. Peu de patients sont traités par IICS pour des pathologies intracrâniennes non cancéreuses (1 516 patients en tout pour l’année 2009), et seuls quelques centres regroupent la quasi-totalité des traitements. Les méningiomes, les adénomes hypophysaires, les schwannomes vestibulaires, les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) et les névralgies du trijumeau représentent 90,6 % de ces pathologies. Selon la pathologie, la proportion de patients trai tés par IICS (radiochirurgie et RTSIF confondues) est variable : elle est de 0,94 % pour l’adénome hypophysaire, de 6,80 % pour le
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
méningiome, de 9,34 % pour la névralgie du trijumeau, de 17,4 % pour les MAV et de 30,50 % pour le schwannome vestibulaire. Les principales indications non cancéreuses retenues dans le cadre de cette évaluation sont donc : - les méningiomes ; - les malformations artério-veineuses ; - les schwannomes vestibulaires ; - les adénomes hypophysaires ; - les névralgies trigéminales. Chacune de ces indications fait l’objet d’un rapport d’évaluation spécifique. Le présent document est consacré à la névralgie du trijumeau. Dans ce contexte pathologique qui fait appel à la neurochirurgie fonctionnelle, la seule modalité d’irradiation admise est la radiochirurgie, la radiothérapie stéréotaxique fractionnée ne sera par conséquent pas traitée dans ce rapport. Névralgie du trijumeau La névralgie du trijumeau se caractérise par une douleur intense, brutale, à type de broiement ou de décharge électrique, qui évolue par salves qui durent de quelques secondes à quelques minutes. Cette douleur se situe dans le territoire du nerf trijumeau (5enerf crânien). Le territoire douloureux est fonction de la branche sensitive du nerf qui est atteinte : - maxillaire supérieur pour la branche moyenne ou nerf maxillaire (cas le plus fréquent) ; - maxillaire inférieur pour la branche mandibulaire ; - périorbitaire pour la branche ophtalmique. Dans de nombreux cas, il existe des zones gâchettes, c'est-à-dire des zones dont la stimulation va déclencher la crise (mastication, rasage en particulier). Les névralgies du trijumeau sont classées en deux groupes : -essentielles ou idiopathiques ues: caractérisées par l’absence de signes neurologiq associés, les examens de neuro-imagerie ne permettent d’identifier une cause que dans au plus 15 % des cas ; -sreaindcoseaccompagnent une maladie ou une lésion sous-jacente (tumeur, sclérose: qui en plaque, traumatisme ou postinfectieuses (zona, syphilis), et qui représentent environ 20 % des cas des névralgies du trijumeau. La névralgie du trijumeau est plus fréquente chez la femme (3 femmes pour 2 hommes), et son incidence augmente avec l’âge, avec une moyenne d’âge de survenue dans la sixième décade. Suivant les publications, l’incidence rapportée de la névralgie du trijumeau varie entre 5 et 27 pour 100 000 habitants et par an. Une enquête, conduite au sein d’une base de données de médecine générale aux Pays-Bas, entre 1996 et 2006, retrouve une incidence de la névralgie du trijumeau de 12,6 pour 100 000 personnes-années et une augmentation avec l’âge de 6,8 pour 100 000 personnes-années entre 18 et 29 ans et de 30,6 pour 100 000 personnes-années au-delà de 80 ans. La maladie a un impact fort sur la qualité de vie des personnes atteintes.
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
La névralgie essentielle du trijumeau n’est en général ni sensible aux traitements antalgiques usuels, ni à la morphine. Le traitement médical de référence est un antiépileptique : la carbamazépine ou d’autres antiépileptiques. En cas d’intolérance, d’effets secondaires ou de manque d’efficacité des antiépileptiques, le traitement peut faire appel à certains neuroleptiques tels que lévopromazine ou halopéridol, ou certains anxiolytiques ou antidépresseurs (clomipramine ou amitryptiline). Dans les névralgies secondaires, l’efficacité des traitements médicaux n’est pas démontrée. Le traitement neurochirurgical des névralgies du trijumeau fait appel à plusieurs techniques : -les méthodes percutanées; percutanée du nerf trijumeau, thermolésion de glycérol dans la citerne trigéminale, injection microcompression par ballonnet du ganglion de Gasser ; -l’abord chirurgical conventionnel direct, qui consiste principalement en la décompression vasculaire microchirurgicale (intervention de Jannetta), agissant sur le conflit vasculo-nerveux au niveau de l’émergence du nerf trijumeau dans l’angle ponto-cérébelleux ; -la radiochirurgie. Ces trois techniques ont fait la preuve de leur efficacité, avec des durées d’efficacité plus ou moins longues selon la technique. Il semblerait qu’une plus longue durée d’efficacité soit obtenue avec les techniques de décompression vasculaire microchirurgicale par rapport aux autres techniques. Objectifs de l’évaluation 1 - Évaluer les bénéfices de la radiochirurgie dans le traitement de la névralgie du trijumeau selon les principaux critères de jugements suivants : le contrôle de la douleur et la qualité de vie. 2 - Évaluer les risques en termes d’incidence des effets indésirables post-traitement. 3 - Comparer la balance bénéfice-risques si les données le permettent, entre : - la radiochirurgie et les traitements conventionnels de référence ; - les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires, CyberKnife).
MÉTHODE D’ÉVALUATION La méthode utilisée pour ce rapport d’évaluation s’ est appuyée sur l’analyse critique des données de la littérature scientifique et sur la position de professionnels réunis dans un groupe de travail. Analyse de la littérature L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire en langue française et anglaise, effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques (période de recherche : janvier 2005mars 2011). Pour l’évaluation de l’efficacité et la sécurité de la radiochirurgie dans le traitement de la névralgie du trijumeau, 41 articles ont été sélectionnés, dont la majorité correspond à des séries
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
de patients traités par Gamma Knife (32 articles), 3 études décrivent des séries traitées par accélérateur linéaire et 6 études des séries traitées par CyberKnife. Concernant la comparaison de la radiochirurgie aux autres méthodes chirurgicales invasives, 9 articles, dont 5 comparent la radiochirurgie par Gamma Knife à la technique de décompression vasculaire microchirurgicale, une étude compare la radiochirurgie par Gamma Knife à l’injection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée et 3 études comparent la radiochirurgie à plus de deux techniques à la fois. Sur le plan méthodologique, les études qui évaluent l’efficacité et la sécurité comprennent 4 études prospectives et 37 études rétrospectives qui sont en majorité descriptives, portant sur des séries monocentriques non contrôlées. Elles présentent dans leur ensemble des limites méthodologiques qui ne permettent pas de conclure avec un niveau de preuve élevé. Les études sont très hétérogènes, notamment en ce qui concerne des populations étudiées, la cible irradiée, la dose d’irradiation, la méthode d’évaluation et des scores utilisés, du mode d’analyse des perdus de vue et de la durée de suivi des patients. Les études qui comparent les différentes techniques de traitement le font soit sur des données observationnelles rétrospectives, soit sur des séries prospectives non randomisées, présentant des biais de sélection en termes de différence : d’âge, d’état de santé, de durée de suivi entre les groupes, d’effectifs. Toutes ces séries comparatives sont de faible niveau de preuves. Consultation des professions et spécialités concernées La position des professionnels de santé a été recueillie au sein d’un groupe travail, constitué à partir d’une liste d’experts fournie par les différ ents organismes représentatifs des professionnels. La synthèse des données de la littérature a été présentée et discutée lors de la réunion du groupe de travail constitué de 17 experts. L’avis des experts a été recueilli et reporté dans le document final, après validation de tous les membres présents.
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE L’analyse des données de la littérature montre que l'âge médian des patients se situe entre 52 et 75 ans. Selon les études, l’antériorité de la maladie est comprise entre 5 et 10 ans en moyenne ou en médiane. Les patients sont tous en échec d’un traitement médical préalable. La radiochirurgie est réalisée soit après échec du tra itement médical, soit après échec d’un traitement chirurgical ou percutané, le taux de patients avec chirurgie antérieure dans les études varie de 22 à 60 %. La durée moyenne ou médiane de suivi des patients varie de 12 à 76 mois. L’efficacité du traitement est évaluée principalement sur le critère de contrôle de la douleur qui est défini par « un soulagement de la douleur sans nécessité de traitement médicamenteux antalgique ». Il est le plus souvent exprimé de man ière qualitative (contrôle excellent ou rémission complète, contrôle bon ou rémission partielle). Les résultats présentés dans les études sont exprimés en termes de pourcentage de patients ayant répondu au traitement. La qualité de vie est très peu évaluée, seules 3 études rapportent des données de qualité de vie, en général l’outil utilisé pour évaluer ce critère est le SF-36 ; une étude française utilise pour évaluer la qualité de vie un outil plus spécifique de l’épilepsie, «the Epilepsy surgery inventory ».
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
Efficacité de la radiochirurgie Radiochirurgie par Gamma Knife Dans les études analysées, les doses médianes ou moyennes utilisées pour le traitement par Gamma Knife varient de 80 à 90 Gy. Les taux de rémission complète (ou réponse excellente) sont obtenus chez 32 à 92 % des patients, selon les études et les taux de contrôle bon ou partiel chez de 50 à 97 % des patients. Le soulagement de la douleur est en général rapide. Il est acquis dans un délai de 6 jours à 6 mois, mais son taux semble en revanche diminuer dans le temps. Le taux de rechutes décrit dans les études varie de 5 à 52 %, avec un délai médian se situant entre 6 et 48 mois. À l’analyse des études, les facteurs qui semblent influencer les résultats en termes de contrôle de la douleur sont en premier lieu le type de névralgie. Les névralgies trigéminales typiques répondent généralement mieux au traitement radiochirurgical que les névralgies atypiques ou la névralgie du trijumeau qui s’inscrit dans le cadre d’une sclérose en plaque. Plusieurs études montrent également un meilleur contrôle de la douleur avec la radiochirurgie lorsqu’il n’y a pas eu de traitement chirurgical préalable. Suivant les études, l’effet de la dose sur l’efficacité ne semble pas être clairement établi. Selon certains auteurs, plusieurs facteurs peuvent être à l’origine d’un succès thérapeutique : une dose élevée au niveau de la cible rétrogassérienne (80 à 90 Gy), une dose faible (< 15 Gy) au niveau du tronc, un petit volume de traitement du nerf ipsilatéral, une petite distance entre le milieu de l’isocentre et l’émergence anatomique du nerf. En ce qui concerne les résultats en termes de qualité de vie, ils sont rapportés uniquement dans quatre études qui montrent toutes des améliorations significatives sur la majorité des critères (douleur, santé globale, vitalité, fonctionnement s ocial, fonctionnement émotionnel, santé mentale). Radiochirurgie par Gamma Knife en deux sessions Les résultats d’efficacité de la radiochirurgie par Gamma Knife en deux sessions sont rapportés dans quatre études. Les données montrent que la deuxième session est réalisée généralement après un délai médian de 17 à 19 mois, en particulier chez des patients ayant eu des résultats insuffisants ou une rechute après une première sess ion de Gamma Knife. Les doses d’irradiation utilisées sont plus faibles lors de la deuxième session, de manière à ne pas dépasser un maximum de 150 Gy en dose totale d’irradiation. Les études montrent qu’il est possible d’avoir une efficacité supplémentaire avec la deuxième session, mais les chiffres de rémission complète obtenue ne dépassent pas 40 %. Radiochirurgie par CyberKnife Dans les études de radiochirurgie par CyberKnife, le traitement est réalisé avec une dose maximale médiane variant de 73,5 à 78 Gy, avec des longueurs de nerf traitées de 3 à 8 mm. L’efficacité est rapportée pour les névralgies essentielles dans 3 études, le taux de contrôle excellent est de 67 à 90 %, chez des patients ayant ou non reçu un traitement chirurgical. Deux études rapportent les résultats d’efficacité o btenus chez des patients traités par radiochirurgie n’ayant pas eu de chirurgie préalable, le taux de contrôle excellent est de 27 et 88 % respectivement. Le faible taux de contrôle de la douleur rapportée par l’une des études (27 %) s’explique par une période de suivi médiane des patients plus longue (23 moisvs6 mois pour l’autre étude), ce qui souligne la perte d’efficacité dans le temps, L’efficacité est obtenue en quelques jours à quelques mois (4 à 6 mois). Le taux de rechutes varie de 15 à 33 % avec un délai qui varie de 4 à 9 mois.
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Concernant les facteurs qui semblent influencer l’e fficacité, une seule étude rapporte de meilleurs résultats chez les patients qui ont un angle d’émergence du nerf du trijumeau à partir du tronc cérébral compris entre 150 et 170 degrés par rapport à l’horizontale. Il n’a pas été démontré de différence d’efficacité en fonction de la dose maximum, ni de la dose marginale, ni de la longueur de nerf traité. Il n’y a pas de données de qualité de vie décrites dans les études de radiochirurgie par CyberKnife. Radiochirurgie par accélérateur linéaire L’efficacité de la radiochirurgie par accélérateur linéaire est rapportée dans 3 études qui utilisent toutes des outils de mesure différents pour évaluer la douleur, les résultats sont exprimés en termes de contrôle de la douleur. Un contrôle excellent ou complet est obtenu chez 49 à 67 % des patients. L’efficacité est atteinte dans un délai médian d’environ 1 mois (rapporté dans 2 études). Le taux de rechutes varie entre 16 et 46 % et une seule étude présente un délai médian de rechute qui est de 12 mois. Une seule étude retrouve, en analyse univariée et m ultivariée, la sensibilité au traitement anticonvulsivant comme facteur associé au succès du traitement. Il n’y a pas de données de qualité de vie décrites dans les études de radiochirurgie par accélérateur linéaire. Sécurité et complications Dans les séries sur la radiochirurgie par Gamma Kni fe ou par Cyberknife, la principale complication rapportée est l’engourdissement facial, avec une fréquence qui varie de 43 à 76 %, suivant les séries analysées. Il est décrit en général comme léger à modéré ou non gênant (dans près de ¾ des cas), et apparaît le plus souvent chez des patients chez qui un contrôle de la douleur a été obtenu. Dans les études sur la radiochirurgie par accélérateur linéaire, l’engourdissement facial n’est pas mentionné. D’autres complications telles les des dysesthésies, hypoesthésies ou hyperesthésies, qui peuvent être notifiées indépendamment de l’engourdissement facial, sont répertoriées dans les études. Elles apparaissent avec une fréquence qui varie de 4 à 49 % avec le Gamma Knife, de 2 à 27 % avec le Cyberknife et de 8,5 à 66 % dans les séries de radiochirurgie par accélérateur linéaire. Dans la majorité des études, le degré de sévérité de même que le caractère transitoire ou permanent des complications ne sont pas renseignés. Dans les séries de radiochirurgie par Gamma Knife, plusieurs études montrent qu’une dose d’irradiation élevée et/ou l’utilisation de plusieu rs isocentres augmenteraient le taux de complications, sauf une seule étude qui ne retrouve pas d’augmentation des complications avec des doses supérieurs à 85 Gy. Deux études rapportent que l’utilisation de méthodes de ciblages spécifiques ou deplugspermet de diminuer le taux de complications. Avec le CyberKnife, une équipe a montré que des doses élevées au niveau du tronc cérébral sont associées à un risque plus élevé d’anesthésie faciale (p = 0,01), une autre rapporte un lien entre la survenue d’un engourdissement, la longueur du segment de nerf traité et la dose reçue, une troisième rapporte une fréquence d’engourdissement plus importante quand la longueur de nerf traité augmente. En ce qui concerne le risque de cancer radio-induit après radiochirurgie, à l’analyse de l’ensemble des séries (28 séries Gamma Knife, 3 séries Linac et 6 séries CyberKnife), aucune cancérisation secondaire n’est relevée et aucune tumeur radio-induite n’est décrite, quelle que
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Irradiation intracrânienne en conditions stéréotaxiques : la névralgie du trijumeau Texte court du Tome IV
soit la technique. Il est cependant important de noter que très peu d’études portent sur des suivis suffisamment longs pour pouvoir voir apparaître ce type de tumeur.
Comparaison des traitements Il n’a été identifié dans la littérature aucune étude qui compare les différents appareils de radiochirurgie (Gamma Knife, accélérateurs linéaires et CyberKnife). Radiochirurgie vusresdécompression vasculaire microchirurgicale Quatre études prospectives de faible niveau de preuves comparent la radiochirurgie par Gamma Knife à la décompression microvasculaire. Les résul tats semblent être meilleurs avec la décompression microvasculaire, le contrôle initial étant obtenu chez de 58 % à 77 % des patients avec la radiochirurgie, et chez 68 % à 100 % des patients avec la chirurgie. Cependant, plus de complications sont enregistrés chez les pat ients traités par décompression microvasculaire (fuite de LCR, infection, complicat ions générales), en comparaison à la radiochirurgie pour laquelle la complication principale est l’engourdissement facial, le plus souvent peu gênant. Radiochirurgie vreussinjection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée Une seule étude rétrospective non comparative, compare le traitement par radiochirurgie à l’injection rétrogassérienne de glycérol par voie percutanée. Le taux de contrôle de la douleur rapporté pour la radiochirurgie est de 92 % au terme d’un suivi moyen de 29 mois, contre 86 % avec l’injection rétrogassérienne de glycérol au terme d’un suivi moyen de 34 mois (différence non significative). Le taux de rechutes est respectivement de 41 % et 53 % pour la radiochirurgie et l’injection rétrogassérienne de glycérol, mais le soulagement de la douleur est moins rapide pour la radiochirurgie, 3 semaines contre 24 heures pour l’injection rétrogassérienne de glycérol. Comparaisons de plus de deux techniques Une seule étude compare la radiochirurgie à toutes les autres techniques (la thermocoagulation, l’injection percutanée de glycérol et la décompression microvasculaire), sur la base d’une série rétrospective de 800 patients suivis sur une période de 1 à 32 ans et d’une revue de la littérature non exhaustive et avec une méthodologie non précisée. Cette étude conclut qu’en termes de soulagement, la radiochirurgie est moins efficace que les autres techniques, mais que son avantage principal est le plus faible concernant le taux d’événements indésirables. Place de l’IICS dans la stratégie thérapeutique Concernant la définition de la place de la radiochirurgie dans la stratégie thérapeutique, aucune donnée bibliographie ne permet actuellement de préciser clairement la place de la radiochirurgie stéréotaxique dans le traitement de la névralgie du trijumeau. Ce traitement devant toujours être décidé de manière pluridisciplinaire avec une analyse du bénéfice attendu et des risques des différentes options thérapeutiques. En 2009, sur la base d’avis d’experts et sur une analyse d’une littérature de faible niveau de preuves, l’International Radiosurgery Association a émis un consensus d’experts sur la (IRSA) pratique de la radiochirurgie dans le traitement de la névralgie du trijumeau typique, les principales recommandations sont les suivantes : - les patients, présentant une névralgie du trijume au typique chez qui un traitement médicamenteux adéquat n’a pas permis une amélioration, peuvent se voir proposer un traitement par radiochirurgie ; en particulier les patients âgés ou les patients qui présentent
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